Păstrarea naștere la femeile gravide cu boli de inima

Probleme cardiace sunt de aproximativ 0,2-3% dintre femeile gravide, iar în 25% din cazuri, cauza de deces a femeilor gravide este de boli de inima. In timpul sarcinii, există schimbări semnificative hemodinamice: creșterea volumului de sânge cu 40%, fluxul sanguin uterin și 500 ml / min la livrare (șunt de rezistență mică) și scade semnificativ vasele de rezistență în mare și cercuri mici de circulație. La aceasta se adaugă autotransfusion contractile uterine 300-500 ml la reducerea și chiar 500-1000 ml în perioada postpartum timpurie. Debitul cardiac în a doua jumătate a sarcinii și perioada postnatală timpurie este crescut la 3-3,5 L / min. Pierderea de sânge medie în timpul nașterii vaginale de 500 ml, iar la nastere, cezariana si gemenii - 1000 ml. Livrarea poate fi complicată de anemie, preeclampsie, chorioamniotita, hemoragiile, care, împreună cu terapia tocolitice crește în mod semnificativ sarcina asupra inimii.
Având în vedere toți acești factori, precum și pentru a oferi rezultatul cel mai favorabil în genuri bolii cardiace de întreținere a acestora ar trebui să fie efectuată de către o echipă formată din obstetrician, cardiolog, anestezist si pediatrie. O astfel de cooperare este necesară, deoarece se estimează că mai mult de jumătate din decese ar fi putut fi prevenite în prealabil, luând în considerare riscurile pentru pacient, medicii calificați și avantajele și dezavantajele unei metode de livrare. Trebuie amintit faptul că cele mai multe dintre modificările hemodinamice apar la sfârșitul primului trimestru de sarcină, și lipsa rezervei cardiovasculare poate avea loc chiar în această etapă.

Principiile de bază ale managementului muncii la pacienții cu boli de inima

O echipă de specialiști

• cardiolog
• Obstetrician-ginecolog
• pediatru
• anestezist

măsuri

• ferule
• Monitorizarea permanentă ECG
• controlul sângerării
• oxigen Cottage
• monitorizarea fetală
• cateter arterial
• poziție înclinată
• Poziția de pe partea stângă
• analgezie adecvată
• Filtre cateter intravenos
• Prevenirea trombozei
• Prevenirea endocardită infecțioasă
• Livrarea până la sfârșitul săptămânii 39th, dacă este posibil
• Mai devreme de livrare prezentat în preeclampsie sau a opri creșterea fetală
• postnatală

În plus față de crearea unui grup de experți pentru gestionarea muncii la femeile cu boli cardiovasculare ar trebui să ia anumite măsuri generale, inclusiv gestionarea durerii, modul strict, monitorizarea ECG continuă, cabana oxigen, filtre pe cale intravenoasă, în cazul în care există manevră de sânge. În plus, mamele sunt recomandate poziție înclinată sau pe partea stângă, monitorizarea fetală, prevenirea trombozei si endocardita infectioasa. Confuzia apare adesea asupra utilizării antibioticelor ca măsură profilactică, ceea ce conduce la utilizarea lor excesivă și inutilă. Colegiul American de Cardiologie si American Heart Association au stabilit în mod clar că prevenirea este recomandat pentru femeile cu boli însoțite de intermediar și cu risc ridicat, sub rezerva unei eventuale bacteriemie. Provocarea pentru obstetricieni si cardiologi este ca fiecare nastere va fi însoțită de „complicații“.
defecte Din nefericire, mulți pacienți sunt combinate, cum ar fi prolapsul de valva mitrală cu regurgitare prin valva tricuspidă sau stenoza valvei mitrale (de obicei reumatoidă), cu insuficiență ventriculară dreaptă. În acest ultim caz, problema este de a menține debitul cardiac scăzut datorită umpluturii limitate a ventriculului stâng și în același timp, să nu fie lăsat să se reverse atriul stâng supraîncărcat. Astfel de situații necesită o echipă experimentată, o evaluare profundă a ecocardiogramelor și, uneori, utilizarea agenților inotrop în inimă. Deși tahiaritmiile poate însoți orice defect, acesta este de obicei exprimat în special prin creșterea atrii. Aceste condiții apar de obicei în defect atrial septal (ASD), insuficiența mitrală și infarctul miocardic. Fibrilația atrială trebuie tratați cu digoxină, care are și un efect inotrop. Cu toate acestea, amiodarona ar trebui, dacă este posibil, să fie evitată din cauza riscului de hipotiroidism fetal. Atunci când tratamentul principal tahiaritmii ventriculare rămân blocante. Dacă în timpul sarcinii pacientul a lua aceste medicamente, ele pot și ar trebui să fie alocate în timpul nașterii și perioada postpartum.
A crescut de coagulare a sângelui, stază venoasă la nivelul membrelor inferioare și repaus la pat în al doilea și al treilea trimestru de sarcină crește riscul de tromboza sa fie redusa prin utilizarea de ciorapi de compresie, heparina cu greutate moleculară mică sau pneumatică. cianotic defecte cardiace sunt cele mai periculoase, în ceea ce privește dezvoltarea trombozei. Managementul pacienților cu valve artificiale este o chestiune discutabilă. Trebuie să cântărească beneficiile warfarină în exces de activitate heparină și riscul posibil de embriopatie warfarină. În final, pacienții cu sindrom Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, coarctație de aortă (chiar și după o intervenție chirurgicală) sau Takayasu aortita stratificarea riscului si ruptura aortica.
Aplicarea blocajului simpatic cu analgezie epidurală poate scădea rezistența vasculară sistemică și crește fluxul venos și blocantele reducerea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Combinația acestor instrumente reduce sarcina pe peretele aortic in timpul de livrare. Propranolol este utilizat pe scară largă și nu afectează activitățile generice. Cezariana este de preferat, dar dacă este selectată naștere vaginală, se recomandă utilizarea vidului sau forceps.
În ceea ce privește viciile cu un debit cardiac fix, există două categorii principale care pot conduce la un rezultat nefavorabil: cele în care să evite hipovolemie (hipertensiune pulmonara, stenoza aortica si cardiomiopatie hipertrofică), și cele în care principala amenințare este edem pulmonar (mitrala stenoza, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofică).
Atunci când cel mai mare risc este hipovolemie ar putea avea nevoie de monitorizare centrală hemodinamice, în scopul de a menține presiunea de umplere. Operația cezariană trebuie să efectueze numai indicații obstetricale sub anestezie epidurala sau generala, evitand analgezie spinală. În cele din urmă, trebuie avut grijă pentru a minimiza reacțiile vasovagale și pierderea de sânge în timpul nașterii pe cale vaginală (de exemplu prin vacuum).
A doua categorie de boli, cu un debit cardiac fix trebuie să se concentreze pe reducerea riscului de edem pulmonar cu debitul cardiac adecvat. Astfel de pacienți sunt necesare (3-blocante și centrală de monitorizare hemodinamică pentru a menține presiunea de pană în vasele pulmonare la 14-20 mm Hg. Art. Medici cu experienta frecvent utilizate epidurala, poziția de livrare operativă vaginală și o porțiune de cap ridicată a patului imediat după închiderea naștere.
Acum trebuie să ne concentrăm asupra sindromul Eisenmenger. În perioada prenatală, rezistența vasculară redusă crește probabilitatea unui cerc mare și gradul de descărcare de sânge de la dreapta la stânga. Scăderi de perfuzie pulmonară, rezultând în hipoxemie apare starea de deteriorare a mamei și a fătului și apoi. Eforturile trebuie direcționate către menținerea unei stări stabile a sistemului cardiovascular, astfel materi- necesita oxigenare maximă pentru a evita hipotensiunea. Monitorizarea centrală crește riscul, dar nu se adaugă nici o informație la acei pacienți, presiunea pulmonară și sistemică sunt interconectate printr-un defect septal ventricular (complex Hei zenmengera). Informații complete obținute prin monitorizarea tensiunii arteriale sistemice și saturația de oxigen din sange. cateter venos central permite o estimare aproximativă a debitului cardiac. Potrivit rapoartelor, livrare abdominale sub anestezie generala poate reduce stresul cardiovasculare si metabolice cererii, a minimiza descărcarea de sânge de la dreapta la stânga, așa că salvează o femeie de la efort fizic, și să ofere o stare mai bună a fătului. Cu toate acestea, datorită faptului că fiziopatologia decompensare acută la pacienții cu sindrom Eisenmenger, în unele cazuri, nu este absolut clar, nici o preferință dată, fie cezariana sau nastere vaginala.
Într-un raport publicat recent de 13 sarcini la 12 femei cu sindrom Eisenmenger, a raportat trei cazuri de deces a femeilor (23%): două în timpul sarcinii și una după livrare. In acest grup de odihnă relativ favorabil rezultat atribuit pat in al doilea trimestru, terapie cu oxigen, si profilaxia heparinei planificata cezariană sub anestezie generală. Șapte sarcini sa încheiat în condiții de siguranță. Unul dintre sugari au fost defect septal ventricular.
Mortalitatea generală în timpul sindromului Eisenmenger părinte variază între 30 și 60%. Într-un comentariu clasic al Gleicheret. Se observă că, pentru mortalitatea maternă vaginale livrare a fost de 39%, iar la cezariana - 75%. Sindromul Eisenmenger este un defect septal ventricular, aparent, are un risc mai mare de deces decât acest sindrom cu persistența canalului arterial sau defect septal atrial. In plus fata de hipovolemie si hemoragie, si 43% din decesele femeilor la nastere sunt asociate cu boala tromboembolică. Utilizarea tratamentului profilactic cu heparină în timpul nașterii chestionat mai devreme într-o publicație, dar se crede că terapia cu heparină, terapie cu oxigen si repaus la pat imbunatati rezultatele pentru mama si fat. Nu există studii clinice mari și organizate pentru a confirma sau infirma aceste dispoziții nu a fost de atunci, din fericire, numărul de pacienți este prea mic. cunoscute publicații disponibile că moartea subită poate să apară în decurs de 6 săptămâni de la naștere. Analiza acestor cazuri sugerează apariția atacului „vasovagal“, însoțită de vazodepressiey sistemică și reținerea sau creșterea rezistenței vasculare pulmonare la un nivel care a existat înainte de sarcină. Naștere la aceste femei contribuie la sânge preferențial expulzat din ventriculul drept in aorta direct, ocolind plamani. Tratamentul începe cu finalizarea sarcinii.