Tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare la femeile gravide

În ciuda faptului că formulările moderne oferă o supraviețuire mai lungă și de a facilita starea de sănătate și a pacienților, dar trebuie amintit că tratamentul medicamentos este pur paliativă. Datorită naturii complexe a acțiunii acestor medicamente, ele sunt în cele mai multe cazuri, administrate la pacienți într-o multidisciplinare centre specializate cu birourile de hipertensiune pulmonară, în cazul în care există condiții și personal instruit oferă supravegherea pacienților, precum și monitorizarea eficacității tratamentului și, dacă este necesar, se schimba. Specificitatea tratamentului este determinată de mai mulți factori: severitatea bolii si de severitatea simptomelor, tipul de hipertensiune pulmonară, pentru a primi medicamente scumpe si raspuns acut la administrarea unui vasodilatator.

Alegerea unui vasodilatator

cateterism cardiac pe dreapta, cuprinzând determinarea unui răspuns la vasodilatatoare pulmonare, este o componentă cheie a diagnosticului de hipertensiune pulmonară. După parametrii hemodinamici de bază și de a confirma diagnosticul de hipertensiune pulmonara, vasodilatator pulmonară precapilare administrată pacientului (inhalat epoprostenol de oxid nitric sau intravenoasă) și înregistrarea răspunsului maxim. Aproximativ 50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară care răspund rapid la administrarea unui vasodilatator (adică, ele au o reducere a presiunii medii arteriale pulmonare mai mare de 10 mm Hg. V. Si sub 40 mm Hg. V.) reclamații Notă scădere și satisface supraviețuirea tot mai mare de viață în timpul tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu. Cu toate acestea, doar 10-12% dintre pacienții răspund la administrarea acută a vasodilatatoare. Practic, nici unul dintre pacienții cu boală a țesutului conjunctiv sau boli cardiace congenitale nu răspunde brusc pentru a testa introducerea de vasodilatatoare. Pacienții care aparțin, în conformitate cu clasificarea OMS, clasa IV, sau pacienții care suferă de insuficiență ventriculară dreaptă severă, nu răspund la tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu, astfel încât acestea nu trebuie să dețină proba. Astfel de pacienți trebuie să fie tratate prin mijloace alternative.
Din 1996, Oficiul de Food and Drug Administration a aprobat pentru utilizare clinică la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară cinci medicamente.

cu epoprostenol

Prostaciclină - vasodilatator endogen potent și inhibitor al funcției plachetare este sintetizat în celulele endoteliale din acid arahidonic prin irostatsiklinsintazy enzimei. La pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară a relevat un deficit de prostaciclina. Sarea de sodiu epoprosteno la, un analog sintetic al prostaciclinei, îmbunătățește toleranța la efort, pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a parametrilor hemodinamici la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară idiopatică, și la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară cauzată de sclerodermie, și crește speranța de viață a pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară idiopatică . Frecvența de supraviețuire la pacienții tratați cu epoprostenol este egal cu 85-88, 70-76 și 63% pentru primul, al doilea și al treilea an, respectiv (a se compara cu o rată de supraviețuire de așteptat atunci când netratate -. 59, 46 și respectiv 35%).
Tratamentul cu epoprostenol (flolanom) este complexă și costisitoare. Deoarece timpul de înjumătățire este de câteva secunde, acesta trebuie să fie administrat prin perfuzie continuă în vena centrală cataterizează. Medicamentul este instabil la temperatura camerei, astfel încât este necesar să se schimbe frecvent soluția în dozatorul (nu mai puțin de trei ori pe zi), sau să se răcească, care pompa dozator obkladyvayut pungi cu gheață. Pacientul în timpul administrării medicamentului la riscul de efecte secundare. Pentru comune efecte secundare epoprostenol includ dureri de cap, înroșirea feței, dureri la nivelul maxilarului, diaree, greață, dermatită și disconfort dureroase la nivelul picioarelor. Infectia poate aparea in cateter introdus vena centrala. încetarea bruscă Tsnfuzii poate provoca o creștere bruscă a presiunii arteriale pulmonare, și moarte subită. În ciuda unei relaxări a simptomelor, speranța de viață a crescut ușor, și toleranța la efort (care este determinată de distanța pe care pacientul poate merge pe o suprafață plană, timp de șase minute) îmbunătățit foarte skromno- același lucru se poate spune despre parametrii hemodinamici. Îmbunătățirea stării unora, dar în nici un caz majoritatea pacienților, se datorează stabilizarea suspensiei și progresia, împreună cu insuficiență ventriculară dreaptă asociată. Unii experți cred că efectul de durată se realizează prin inhibarea proliferării celulelor endoteliale, ceea ce duce la remodelarea favorabila a vaselor pulmonare. De asemenea, sa emis ipoteza efect inotrop favorabil al medicamentului.

Trepostinil

Trepostinil (Remodulin) - este un analog al prostaciclina, cu un timp de înjumătățire mai mare de trei ore. Preparatul este stabil la temperatura camerei, astfel încât acesta poate fi administrat hypodermically folosind o pompă mică, care nu este necesară gheață obkladyvat. Medicamentul este furnizat în formă gata de utilizare (nu este necesar de fiecare dată planta într-un solvent ca epoprostenol). Comparativ cu placebo, imbunatateste toleranta la efort, depus la testele de sase minute de mers pe jos, îmbunătățește calitatea vieții și îmbunătățește parametrii hemodinamici, dar, în general, efectul pozitiv este foarte limitat. La doze mari la pacienții cu efect de severă este boala mai pronunțată. Efectele secundare Trepostinila sunt aceleași ca și cele epoprostenol. În plus, unii pacienți au dureri la locul de injectare, care limitează doza și nu permite să-l aducă la o valoare care produce un efect benefic. Ca urmare, acest medicament este, de asemenea, recomandat pentru administrare intravenoasă. Trepostinila costa aproape la fel ca și costul epoprostenol.

iloprost,

Al treilea analog prostacicline - iloprost (Ventavis) - este un aerosol pentru inhalare. Cu această metodă de administrare a medicației ajunge la alveolele ventilate, extinde arteriole pulmonare locale, îmbunătățind astfel raportul ventilație-perfuzie. schimbarea clasei funcționale Iloprostul, îmbunătățește capacitatea de efort și hemodinamica pulmonare. Efectele secundare includ roșeață, dureri de cap și, la unii pacienți tuse. Relativ scurta durata medicației necesită zilnic de șase până la nouă inhalații care durează 5-15 minute fiecare pentru a obține o îmbunătățire clinică susținută. Administrarea concomitentă de iloprost din alte vasodilatatoare pulmonare, cum ar fi sildenafilul potențează efectul crește și durata acestuia.

Video: Tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile gravide

bosentan

Bosentan (traklir) - este un antagonist al receptorilor endotelinei neselectiv, care blochează acțiunea endotelinei-1 (ET-1), un vasoconstrictor puternic și mitogen musculaturii netede asupra receptorilor de endotelina subtipurile A și B (ETA și ETV). Efectul terapeutic al vasoconstricției bosentan este cauzată de slăbirea și scăderea gradului de niveluri crescute ale hipertrofiei vasculare induse de endotelină-1 în plasma pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară, și mediat probabil acest receptor pe celulele musculare netede ale peretelui vascular. La fel ca prostanoidele clinice Efectul medicament vasodilatator este modestă la pacienții cu diagnosticul stabilit de hipertensiune arterială pulmonară, dar în studiile clinice de bosentan sa dovedit a mări distanța pe care pacientul se întinde peste șase minute, în comparație cu distanța parcursă la pacienții care au primit placebo în plus, există o schimbare favorabilă în clasa funcțională a bolii. O parte din efectele benefice de droguri, probabil, poate explica ingibiruyushim impactul asupra proceselor de proliferare si fibroza, care stabilizează boala și furnizează remodelare inversă. Efectele secundare ale bosentan includ sincopa, înroșirea pielii și o creștere dependentă de doză în transaminaze, indicând faptul că efectul toxic al medicamentului asupra ficatului. interacțiunea bosentan Revealed cu gliburidă (glibenclamidă) tsiklosporinom- bosentan și inhibă, de asemenea, acțiunea contraceptivelor hormonale. Administrarea simultană a bosentan sildenafil crește concentrația în plasmă, dar, de asemenea, reduce concentrația de sildenafil. Medicamentul este prescris în tablete pentru administrare orală, de două ori pe zi. Lunare testelor funcționale hepatice trebuie efectuate. Medicamentul este, de asemenea, foarte scump.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) este un inhibitor al fosfodiesterazei-5 ranforsare indirect efectele vasodilatatoare ale oxidului nitric (N0). Oxidul de azot - este un vasodilatator endogen, format din L-arginină prin sintaza oxidului de azot (NOS) în celulele endoteliale. Funcția principală a oxidului de azot este în reglarea rezistenței vasculare bazale. Celulele musculare netede ale vasculare oxid peretelui nitric stimulează conversia GTP în GMP ciclic (cGMP), care este un al doilea mesager care declanșează o cascadă de membrană și reacțiile intracelulare care conduc la o scădere a ionilor de calciu de intrare în celulele musculare netede și stimulând astfel vasodilatație. Nivelele intracelulare de cGMP-reglementate esteraze fosfodi, catalizând conversia acesteia la 5-HMF. Inhibitorii-ing în principal fosfodiesterazei-5 (PDE5) în vasele pulmonare vor spori, prin urmare, efectul oxidului nitric asupra lor. Sildenafilul este un inhibitor potent și specific al fosfodiesterazei-5, utilizat pentru tratamentul disfuncției erectile, deoarece PDE5 este prezent în corpul cavernos. Sildenafil crește distanța parcursă de pacienți în șase minute și netezește simptomele hipertensiunii arteriale pulmonare. După aprobarea utilizării acestui medicament în tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare dozajul a fost schimbat (20 mg), și a fost numit „revatsio“. Revatsio ia de trei ori pe zi.

tratament suplimentar

De regulă, pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară care primesc warfarină în doze terapeutice mari pentru a atinge valoarea raportului normalizat internațional de 2,0-2,5. anticoagulant pe termen lung este justificată de rezultatele a două studii retrospective care arata efectele benefice ale unui astfel de tratament asupra supraviețuirii, probabil din cauza mici profilaxia trombozei vas in situ. Inotrop digoxin tratamentul prezentat cu insuficiență ventriculară dreaptă concomitente și diuretice sunt adesea prescrise pentru tratamentul supraîncărcării volumului intravascular, edem periferic, ascita, și stagnare în ficat. Hipoxemie datorită unei scăderi a capacității de difuzie, debit cardiac scăzut și o scădere a saturației de oxigen a sângelui venos amestecat, reducerea raportului ventilație-perfuzie, precum și de la dreapta la șuntului stânga de sânge prin deschiderea ovală neacoperită pot necesita terapie cu oxigen.

Video: Hipertensiune - Presiune crescută la femeile gravide [Hipertensiune arterială și sarcina]

tactici de tratament
Recomandări pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară sunt descrise în liniile directoare publicate de Colegiul American de Medicilor-Lung.

Efectele hemodinamice asociate hipertensiunii pulmonare si a sarcinii
Modificări normale hemodinamice adaptive în timpul sarcinii sunt influențate de coexistente de rezistență ridicată într-un cerc mic și, în același timp, nu influențează acesta din urmă, ceea ce duce la instabilitate hemodinamic și crește riscul clinic.

Modificări hemodinamice cauzate de sarcină
Într-o sarcină normală provoacă schimbări profunde în hemodinamica materne. reorganizarea adaptivă a sistemului cardiovascular incepe in primul trimestru de o sarcină normală și continuă până în perioada postpartum. Volumul sânge matern crește progresiv până la o valoare maximă de 40% deasupra sursei vrac se întâmplă cu al treilea trimestru, datorată în primul rând creșterea volumului circulant plasmatic cu 45-50% și crește masa de celule roșii din sânge în circulație cu 20-30%. Prin douăzeci și cincea săptămână a creșterii volumului sanguin duce la o creștere a debitului cardiac cu 30-50%. Datorită efectului combinat al acțiunii sarcinii hormoni, prostaglandine și care circulă cu rezistență redusă la straturi vasculare placentară rezistența vasculară este redusă cu 20-30%, ceea ce conduce la o creștere suplimentară a debitului cardiac prin reducerea postsarcinii ventriculului stâng. La 1/32 săptămâni a ritmului cardiac și, într-o măsură mai mică, volumul de accident vascular cerebral atinge o valoare maximă de la nivelul inițial superioare 10-30% și a rămas la acest nivel până la debutul travaliului. In timpul contracțiilor de muncă și durere de livrare si uterin duce la creșterea tensiunii arteriale și o creștere a volumului de accident vascular cerebral. Imediat după naștere încetarea de compresie a venei cave inferioare și primirea unor cantități mari de sânge din contracțiile uterine conduce la o creștere suplimentară a debitului cardiac. Pentru cea mai mare parte, aceste modificări hemodinamice rezolvate în termen de două săptămâni de la livrare.
În plus, în inima în timpul schimbărilor structurale sarcinii. Proporțională cu modificarea volumului sanguin circulant din stânga crește volumul atriumului. Dimensiunea crescută-diastolică a ventriculului stâng, în timp ce dimensiunea sistolic final este ușor redusă ca urmare a modificărilor în contractilității miocardice și reducerea postsarcinii. Stanga grosimea peretelui ventricular este crescut cu 28% în greutate din stânga ventriculară - 52%, ceea ce scade extensibilitatea a ventriculului stâng.

Efectul sarcinii normale pentru modificările hemodinamice din hemodinamica modificat pathologically unui mic cerc
Unele modificări hemodinamice care apar in mod normal in timpul sarcinii, contribuie la mortalitatea femeilor gravide cu leziuni vasculare pulmonare. Creșterea progresivă a volumului de sânge circulant duce la o cantitate excesivă de încărcare a ventriculului drept, care se confrunta deja o presiune de suprasarcină, și poate provoca insuficiență cardiacă dreaptă aparent clinic. Creșterea masei ventriculului stâng și deplasarea septului ventriculului stâng prin cavitatea de expansiune a extins datorită tulburărilor de suprasarcina presiunii cronice ventriculului drept agravează funcției diastolice a ventriculului stâng.

Video: Hipertensiunea arterială este curabile - gradul de hipertensiune pulmonara

Influenta hemodinamicii pulmonare anormale asupra hemodinamicii sistemice în timpul sarcinii
Înfrânt vasculare pulmonare limiteaza capacitatea organismului de a crește fluxul de sânge ca răspuns la apariția și cursul sarcinii. Această înfrângere a ventriculului drept crește performanța și reduce debitul cardiac, care cresc sensibilitatea la hipotensiune arterială sistemică și presiunea de perfuzie inadecvată a organelor vitale și sistemul circulator al fătului. Dacă există o intracardiac manevră de la stânga la dreapta (adică, la pacienții cu defecte congenitale și sindromul Eisenmenger) reducerea rezistenței vasculare sistemice în timpul sarcinii crește evacuarea sângelui de la dreapta la stânga (datorită reducerii raportului Qp / Qs) și conduce la agravarea hipoxemie și, în consecință, a crescut vasoconstricție pulmonară.
Spre deosebire de ventriculul stâng, miocardul ventriculului drept alimentat cu sânge în principal în timpul sistolei, la gradientul de presiune dintre endocardului si aorta in timpul sistolei. Când hipertensiune pulmonară, acest gradient de scade, suferind astfel ventriculul drept fluxul coronarian. Ischemia rezultată a ventriculului drept conduce la disfuncție sistolică și o nouă reducere a aportului de sange fetal la organele vitale.
În timpul travaliului și hipotensiune sau tahicardie de livrare care apar din cauza hipovolemie rezultată din hemoragie sau de reacție vosovagale la durere, poate exacerba pierderea de presiune a existat inițial și ischemia ventriculară dreaptă. Astfel de schimbări bruște în hemodinamica poate duce la infarct cardiac subit moartea sau aritmie ventriculară a ventriculului drept. acidoză metabolică, care are loc în a doua etapă a travaliului, poate crește și mai mult gradul de rezistență vasculară pulmonară. In plus, din cauza sarcinii starea hipercoagulabilitate poate duce la embolie pulmonară, tromboza sau vaselor mici diseminate in situ și pentru a crește și mai mult presiunea în artera pulmonară, sau chiar infarct pulmonar.
Efecte de interferență adverse ale hipertensiunii arteriale pulmonare și normale în restul modificărilor hemodinamice adaptive cauzate de sarcină, prezintă un risc grav pentru pacienții la care complicații în această situație poate crește ca un bulgăre de zăpadă. Aceste modificări apar uneori atât de brusc, încât pentru ei este dificil sau imposibil de urmat.