Diagnosticul de embolism pulmonar la femeile gravide

Manifestările clinice variază de la LE nespecific la catastrofale. În publicațiile anterioare, a raportat că 2/3 din cazuri au fost fatale, decesul a survenit în decurs de o oră de la debutul simptomelor. Pentru a salva vieți trebuie să acționeze foarte repede.

Aproximativ jumătate dintre pacienții cu TVP, PE clar nu, și mulți pacienți cu tromboză venoasă sunt embolism pulmonar asimptomatice. Problema este că plângerile de dificultăți de respirație apar frecvent în timpul sarcinii. Avem nevoie de o mai mare prudență în ceea ce privește LE, în cazul în care o mamele gravide sau noi apar simptome respiratorii inexplicabile, mai ales în cazul în care acestea apar dintr-o dată. Scurtarea respirației - cea mai frecventă plângere și dificultăți de respirație este cel mai frecvent semn obiectiv.

sindroame clinice

Low LE
În esență, LE nu este niciodată mic, deoarece poate fi un vestitor de o embolie mare și letală. Simptomatologia poate fi omisă în cazul în care există semne de TVP. Cele mai frecvente simptome - o dificultăți de respirație, disconfort în piept, sau durere, la fel ca în pleurezie, și o tuse uscată. În absența simptomelor fizice de atac de cord poate fi complet absent sau limitat la anxietate, respirație rapidă și tahicardie.

infarct pulmonar
Durerea bruscă în piept, care seamănă cu durerea de pleurezie, urmată de dificultăți de respirație și, uneori, hemoptizie indică o posibilă embolie pulmonară, atâta timp cât nu va fi exclus. În urma unei examinări poate detecta mobilitate redusă a afectat jumătate a toracelui. Un număr considerabil de pacienți detectat dureri în piept, probabil cauzată de inflamarea pleurei parietale. Durere în piept, care seamănă cu durerea de pleurezie, noi nu ar trebui să dea o infecție în cazul în care nu există febră și purulenta spută. Emboli sunt de obicei mici, distal și bazale. Infarctul miocardic are loc la câteva zile după embolizarea. Apoi, există febră, leucocitoză și modificări pe radiografia toracică.

embolie pulmonară masivă subacută
Slăbiciune sau leșin prezent cu dificultăți de respirație n reținere poate indica subacute LE, și însoțite de durere, ca în pleurezie, tuse uscată, hemoptizie sau febra, precum și orice combinație a acestor simptome. leșin intermitent poate fi singurul simptom, în cazul în care aceasta este cauzată de o obstrucție tranzitorie de ieșire din embolismul ventriculului drept, care se poate deplasa apoi. Pentru slăbiciune sincopa pot urma atunci când încearcă un efort fizic atunci când parțial astupate ventricul drept este în imposibilitatea de a menține producția normală, iar tensiunea arterială scade în timpul exercițiului.
Simptomele fizice sunt adesea foarte mici. Semnele clinice de insuficiență cardiacă dreaptă acută sunt uneori neclare. Pentru tahipnee fi cel mai adesea tahicardie. Presiunea din vena jugulară poate fi crescută, posibil pulsație îmbunătățită din stânga a sternului, iar al treilea sunet inimii (ritm galop) și un ton de bifurcat al doilea. Lumina este, de obicei, curat, dar poate fi șuierătoare focal, atunci când agentul activ de suprafață este pierdut în acele segmente în care nu există nici o perfuzie. În această etapă, furnizarea de noi emboli va, cel mai probabil, în absența semnelor acestora letalnym- de cord pulmonar acut rezolvat după una sau două zile.

Video: Hipertensiunea în timpul sarcinii | cronice, gestational, preeclampsie

sindroame clinice

• embolie pulmonară acută mică
• infarct pulmonar
• embolie pulmonară masivă subacută
• embolie pulmonară masivă
• Repetate embolie pulmonară
• embolism traversat
• Netromboticheskaya embolism

embolie pulmonară masivă
Pacientul, a cărui condiție părea a fi destul de satisfăcătoare, există o bruscă colaps, șoc, paloare, transpirație rece, conștiința deconectat sau de circulație se oprește. La pacienții cu conștiință conservate și hiperpnee tahipnee combinate cu perfuzie periferica slaba. durere in spatele sternului poate fi confuz. Lumina, de obicei, curat, cu aer de transport bun. Ocazional LE poate provoca bronhospasm la pacienții cu astm. Pulsul rapid și slab, iar tensiunea arterială este menținută numai în poziția culcat pe spate. Pulsul poate fi, în mod paradoxal, atunci când umplerea volumului ventriculului stâng și accident vascular cerebral cade pe inspirație. presiunii venoase este crescut, dar nu poate fi detectat clinic, deoarece pacientul este, și datorită eforturilor sale de respirație. Un sunet treia inima se aude galopului, dar închiderea valvei pulmonare apare ușor (fără accent, ca de obicei). Acesta poate fi omisă dacă presiunea diastolică în ventriculul drept se ridică la nivelul tensiunii arteriale diastolice în artera pulmonară. În cazurile mai puțin severe, al doilea ton de inima bifurcată. Puteți auzi murmurul sistolic tricuspidiană, dar de multe ori nu este, pentru că presiunea și fluxul de sânge în ventriculul drept nu este întotdeauna suficientă pentru a provoca turbulență sonoră. Toate tonurile calde și zgomotele sunt înăbușite, în care circulația sângelui se deteriorează. Când circulația este oprită, menținută în mod normal ritm sinusal (activitate electrica persistenta).
RS02 scăzut poate fi combinat cu P02 scăzut, uneori, din cauza unei centrale de descărcare de sânge de la dreapta la stânga în foramen ovale deschis. Acest lucru poate duce la un accident vascular cerebral concomitent, care va domina tabloul clinic. Combinația de hipoxemie cu hipocapnia si alcaloza respiratorie este întotdeauna o suspiciune de embolism pulmonar, dar hipoxemie nu se întâmplă întotdeauna.

Repetate embolie pulmonară
La pacienții cu dificultăți de respirație și semne de hipertensiune pulmonara pot fi repetate episoade de embolie pulmonară, sau în cazul în care nu există nici o istorie, scanare a relevat defecte de perfuzie pe scara larga.
trombofilie Chance, dar uneori examinare dezvaluie boli autoimune cu sindromul lupus sau sindromul Behcet, si hipertensiune pulmonara este mai degraba rezultatul unei tromboza arterei pulmonare in situ, decât embolie. In cazuri rare, angiografie pulmonară sau RMN relevă stenoza multiplă a ramurilor arterei pulmonare.

embolism traversat
Creșterea presiunii în atriul drept facilitează trecerea de emboli paradoxal în cazul în care este deschis de deschidere ovală. accident vascular cerebral sever sau embolie sistemică neașteptată ar trebui să trimită un gând să găsească sursa în inimă și poate cauza un suspect emboliyu- paradoxal, în acest caz, ar trebui să fie căutat embolie pulmonară concomitentă și TVP.
Ecocardiografia cu injectarea unui ecran special în timpul manevrei Valsalva va consolida descărcarea de sânge de la dreapta la stânga cu trecerea de contrast prin intermediul defectului și apariția în atriul stâng. Metoda este mai sensibil, în cazul în care cercetarea se desfășoară transesofagială. Dacă foramen de brevete detectate după embolie sistemică ovale, este necesar să se efectueze închiderea hardware.

Netromboticheskaya embolie pulmonară
lichid amniotic, grăsime, tumora sau de aer poate embolize plămâni. embolism Grasimea este posibil după fracturi osoase masive. hipertensiune pulmonara progresiva poate rezulta din embolie microembolismelor multiplă atunci când horionkartsinoma. Uneori se dezvoltă după ani de sarcină normală sau avort. În cazul în care există o suspiciune clinică, trebuie să luați un test de sarcină. Aer embolie este o complicație care apare în timpul cateterism venos central, și este necesară prudență deosebită atunci când presiunea este crescută în atriul drept, și o gaură ovală este deschisă. Cantitatea mică de aer, care are o toleranță la dreapta, poate duce la consecințe devastatoare, intrând în circulația sistemică.
embolismul lichid amniotic, de obicei, asimptomatice și de multe ori apare după naștere, dar uneori se produce o prăbușire bruscă în timpul sau după nașterea copilului, mai ales după livrare chirurgicală la femeile cu o sarcina multipla. Este recunoscut din cauza coagulopatiei vasculare diseminata, care de obicei urmează.

strategia de diagnosticare

Strategia de diagnosticare depinde de hemodinamica stare inițială. Dacă suspectați o PE este necesar pentru a confirma sau exclude.
În cazul în care starea generală a pacientului este satisfăcătoare și este stabil hemodinamic, este timp pentru studii de formare a imaginii. Suspiciunea se bazează pe probabilitate clinică, iar diagnosticul se face după principalele teste și investigații instrumentale.
Întârziind diagnosticul trebuie să fie menținută la un nivel minim, în cazul în care pacientul are nevoie de reperfuzie imediată. În acest caz, nu există nici un moment pentru a efectua studii de imagistica, cu excepția ecocardiografie de urgență. În stare de șoc cardiogen ilustrat imediat tratament de reperfuzie. Ecocardiografia joacă, de asemenea, un rol central în identificarea diagnosticului la pacienții la care nu există nici un șoc, dar din cauza dilatării ventriculului drept are instabilitate hemodinamică și prognostic nefavorabil.

teste de bază
Principalul test este determinarea gazelor sanguine, EKG și radiografie toracică. Acestea pot fi o valoare informativa pentru diagnostic, dacă este corectă, dar oferă informații despre starea generală și se lasă să se excludă o serie de alte boli.

gazele sanguine
Testul este un instrument util, dar non-specifice. Rezultatele sale pot corespunde normei. gradientului normal de oxigen-alveolare arterială nu exclude embolie pulmonara, dar declinul în P02 la pacient într-o stare satisfăcătoare este de mare importanță, în special în combinație cu un nivel scăzut RSOg Dacă este posibil, o probă de sânge arterial trebuie să fie luate în poziția așezat pacientului.

electrocardiogramă
ECG poate detecta ventriculului drept overdrive sensul acelor de ceasornic de rotație, dreapta-inversarea undei T, joasă tensiune, precum și dreptul de axa VI RSR în plumb și, uneori, blocada bloc de ramură dreaptă pachet.

ECG embolie pulmonară

• Inversarea undei T în III, aVF și conduce piept dreapta
• Axa dreapta și rotirea în sens orar, dinte S dominant în plumb V5
• în RSR plumb V1, blocada completă a blocului de ramură dreaptă (rar)
• joasă tensiune în derivațiile membrelor.
• Qs în derivațiile III și aVF

Radiografiile piept
De obicei normal, dar în insuficiența respiratorie și circulatorie severă aproape de normal X-ray face suspecta o embolie pulmonară masivă. Radiografia este utila pentru a exclude alte boli pulmonare, cum ar fi pneumonia sau pneumotorax. Se poate identifica modificări nespecifice, cum ar fi atelectazia focale bazale sau lichid în cavitatea pleurală, și, uneori, unul dintre semnele clasice ale masive centrale LE - umbra conic, care apare din cauza focale sau segmentală oligemii miocardic (Gau Westmark simptom).

D-dimer
Aceasta descompunere a produselor de fibrină-cheag. Ei indică fibrinolizei în curs de desfășurare. Acest test poate fi efectuat rapid, iar acum este utilizat pe scară largă. niveluri normale de D-dimerii elimina tromboemboli rapid, dar sarcina în sine crește concentrația de D-dimer în plasmă peste nivelul normal, a cărui limită superioară este de 500 ng / ml.
Numerele normale în diferite etape ale sarcinii au fost stabilite recent prin evaluarea cantitativă a 50 de femei gravide sanatoase, cu o metodă de FDA a aprobat ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). nivelurile D-dimer au fost crescute în timpul sarcinii și depășesc 500 ng / ml la 50, 75 și 100% din femei în primul, al doilea si al treilea, respectiv. Acest studiu a constatat că niveluri mai mari de 700, 1000 și 1430 ng / ml, cu o probabilitate de 50% pentru fiecare trimestru aberant, dar sunt necesare cercetari suplimentare pentru a putea să se bazeze pe aceste cifre.
Nivelurile crescute de D-dimer nu este specifică, dar dacă concentrația lor este normal, permite să se stabilească o probabilitate mică LE și elimina complet utilizarea acestuia fără tehnici imagistice. În cazul în care starea de sănătate a femeilor gravide nivelul de creștere a D-dimer asupra analizei anterioare, este suspectat embolism pulmonar și necesită cercetări suplimentare.

Metode de examinare imagistică

ecocardiografie
Ecocardiografia este insuficient utilizat într-o situație de urgență, deși este cea mai rapidă metodă de diagnostic în aceste condiții. Metoda nu este invaziva si este asociat cu expunerea la radiații. disfuncție ventriculară dreapta se găsește în aproximativ o treime din pacienții cu embolism pulmonar acut. Amploarea și severitatea disfuncției sistolice de dilatare au o importanță atât terapeutica si de prognostic si sunt cel mai important factor pentru predicția mortalitate in spital. Ecocardiografia este de obicei disponibil pentru departamentele de personal de urgenta si terapie intensiva, cardiologi si obstetricieni care văd pacientul într-o stare de șoc și cu recentele simptome misterioase, și semnificația acestei metode va crește pe măsură ce dispozitive portabile vor face parte din practica de rutina.
Deși definiția disfuncției ventriculare drepte nu sunt suficient de specifice și nu prea contează atunci când se examinează o populație mare de femei gravide sănătoase în populația studiată a pacienților vârstnici cu o incidență crescută a bolilor concomitente, devine foarte important. Uneori, ecocardiografie dezvăluie cardiomiopatie, care nu au putut fi suspectate punct de vedere clinic, în special cardiomiopatie generice, însoțită de o rată ridicată de detecție a cheagurilor de sange intraventriculară care pot provoca pulmonare sau a emboliei sistemice.
Cu alte cuvinte, extinderea inexplicabilă a ventriculului drept, reducerea funcției și sângele prin regurgitare tricuspidiană de multe ori sunt descoperiri neașteptate în acei pacienți care se plâng de amețeli șuierătoare doar mici, tranzitorii și slăbiciune, și care nu au nici o primejdie evidentă. Bombat a septului interventricular în ventriculul stâng în timpul diastolei indică o creștere a volumului ventriculului drept. Uneori, în atriul drept plutitor embol-vierme, ciocnindu și împingerea a valvei tricuspide, sau răspândirea în ventriculul sau în artera pulmonară. Atunci când ecocardiografie transtoracică arterele pulmonare centrale nu sunt vizibile, aveți nevoie de un acces transesofagială.

Ecocardiografia transesofagiană are astfel de avantaje ecocardiografie transtoracică strălucitoare ca viteza de execuție, dar nu are nevoie de pregătire sau cooperare cu radiologi. Acesta identifică artera pulmonară principală, dreapta și partea proximală a arterei pulmonare stâng și orice cheaguri sau defecte de umplere.

Compresia Doppler venos ultrasonografie
Venele Pierdere în conformitate cu compresie indica tromboza venoasa profunda. În timpul compresiei de creștere a fluxului sanguin este absent sau redus. Acesta este testul de diagnostic primar pentru TVP, deoarece nu este invaziv si este complet inofensiv pentru făt. Testul este foarte sensibilă și specifică pentru vena femurală tromboza, dar este nesigur in izolat tromboza venoasa iliace (predominant în timpul sarcinii), si diagnosticarea cu ultrasunete a piciorului venos tromboză inferior izolat necesită o expertiză specială.

Aproximativ jumatate din pacientii cu ecografiei embolism pulmonar dezvaluie nici un semn de TVP. Rezultatele normale cu ultrasunete nu exclud TVP, dar indică în mod indirect detectarea PE. Cu toate acestea, în al treilea trimestru, ca urmare a compresiunii venelor iliace femural uterul gravid poate primi rezultate fals pozitive.

Ultrasonografie în timp real
Puteți vizualiza comună și vena poplitee vena femurală și pentru a le identifica în trombii, cheaguri in timp ce ecogenicitate variază în funcție de durata existenței lor. Pentru ultrasunete în timp real, folosind echipament standard, procedura este ușor de efectuat, poate fi efectuată în mod repetat și în combinație cu compresie. Această metodă nu detectează o tromboză venoasă iliace izolată.

contrast venografie
Această metodă este rezervată pentru cazurile cu dovezi contradictorii ecografic la pacienții cu o probabilitate mare clinice de TVP, dar în absența L E. este rareori indicat în timpul sarcinii, dar, alternativ, puteți introduce heparină.

ventilația pulmonară și scanarea perfuziei folosind (scanare de ventilație-perfuzie)
perfuzie pulmonară prin scanare
Acest studiu arata la LE, în primul rând. Aceasta se realizează prin injectarea de tehnețiu-99m (^99mTc) conectat la microagregatele albumină umană. distribuirea de scanare a etichetei radioactiv este realizată cu ajutorul unui aparat de fotografiat gamma. doza de radiație primită de făt este minim. Dacă nu este detectată nici o schimbare, PE este exclusă în timpul scanării. Din păcate, o scanare rezultatele anormale nu poate confirma diagnosticul, deși modificările nespecifice sunt mai puțin frecvente la pacienții gravide decât la pacienții mai în vârstă grupe de vârstă. defecte de perfuzie mari cu radiografiile normale sunt cel mai probabil rezultatul embolism pulmonar. Astfel, necesitatea unui studiu de ventilație pulmonară folosind scanarea este eliminată. clasificarea inițială PIOPED a fost revizuită și o încercare de a crea un nou (PISAPED) pentru a evita rezultate contradictorii.
studiu ventilație pulmonară prin scanare
Pentru această utilizare inhalate ksenona- 133 (133Xe) sau kripton-81t (s""Kr). Când scanarea este detectată perfuzie pulmonară anormală și ventilația pulmonară este corectă, se consideră că există o probabilitate ridicată de PE. Anomalii de ventilație și perfuzie cu modificările corespunzătoare, disponibile pe X-ray probabil cauzată de o infecție. Anomalia care poate releva studiul de ventilație pulmonară prin scanare, mai ales în cazul în care testul este întârziată, - un plămân atelectazia acele segmente care sunt perfuzate arterele ce conțin embolii. Atelectazie apar la câteva zile după embolizarea. Doza de radiații este aceeași ca și în studiul perfuziei pulmonare folosind scanarea.

îndoieli Exprimate că studiul de ventilație pulmonară prin scanarea este o metodă valoroasă pentru interpretarea datelor de scanare de perfuzie decât radiografia toracică.

Spiral CT
Dupa mai precise scanere CT elicoidale, popularitate ca metodă primară de examinare pentru diagnosticul de embolie pulmonara a crescut. Preferința se datorează faptului că studiul de ventilație pulmonară și scanare perfuzie utilizând oferă în continuare o mulțime de rezultate contradictorii atunci când se examinează pacienții vârstnici cu boli concomitente, care găsesc de multe ori „risc intermediar de embolism pulmonar.“ Aceste rezultate sunt deosebit de probabil să apară în cazul în care sunt detectate anomalii pe radiografia toracică. Erori în studiul de ventilație pulmonară și scanare perfuzie utilizând mai puțin probabil ca în timpul examinării pacienților tineri, și, prin urmare, tineri și sănătoși femeile gravide.
Spiral scanare CT dă un rezultat pozitiv final sau negativ, dar dezvăluie mai puțin fiabil decât embolism pulmonar segmentală central sau capitaluri proprii. Prin urmare, un rezultat negativ de cercetare nu se poate exclude subsegmental periferică izolată LE sau să fie un motiv de respingere a tratamentului anticoagulant.
Metoda are două dezavantaje: expunerea pacientului și utilizarea de contrast de iod, o doză care devine fruct. Atunci când radiația spirală CT doză mai mică decât scanarea de ventilație-perfuzie, nici un mesaj hipotiroidism la făt.

Video: tromboză venoasă profundă tratament de diagnosticare moderne

Imagistica prin rezonanta magnetica
Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) cu gadoliniu este in prezent in precizie corespunde pulmonare MRI plus angiografii- pentru a evalua funcția ventriculară. În acest caz, pacientul nu este expus la radiații, nu se aplică un contrast radioactiv, orice risc nu este prezent, dar inspecția nu este întotdeauna posibil să se pună în aplicare în regim de urgență și nu este întotdeauna disponibil.
Aplicarea ca CT și RMN-ul poate fi extins pentru a căuta TVP, dar nu are sens, în cazul în care embolism pulmonar detectat. Ea nu are nevoie de nici CT sau RMN în cazul TVP a extremităților inferioare este detectată prin ultrasunete.

Angiografie lumina
plămâni angiografie în timpul sarcinii este în siguranță cu ecranare atentă a stomacului, dar este rareori indicată, cu excepția cazului când este parte a tratamentului de embolism pulmonar masiv, o pune viața în pericol. Metoda este considerată standardul de aur, dar este însoțită de rata de mortalitate, care este de 0,5%, este complicată punct de vedere tehnic, iar rezultatele adesea dificil de interpretat, în ciuda bună calitate a imaginii, deoarece nu există întotdeauna aproape radiolog calificat. Securitatea și acuratețea metodei a crescut în mod semnificativ, datorită injecțiilor selective, tehnologia digitală și creșterea. Sub rezultate normale angiografie poate renunța la tratament anticoagulant.