Glaucom primar cu unghi deschis: tratament, simptome, prognosticul, cauzele

Glaucom cu unghi deschis: o clasificare bazată pe mecanismul de reducere a fluxului

Cauzele de glaucom primar cu unghi deschis

Deși etiologia glaucom cu unghi deschis poate fi variat, în 60-70% dintre pacienți afla cauza exactă nu este posibilă.

fiziopatologia

PIO poate fi atât a crescut și au fost în limite normale.

glaucom normotensivi. Acești pacienți au o probabilitate mai mare decât media pentru populație, există boli vasospastice (migrena, boala Raynado).

Simptome si semne de glaucom primar cu unghi deschis

IOP poate fi în limitele normale sau mai mare, dar măsoară aproape întotdeauna IOP în ochi va fi mai mare cu mai multe schimbări semnificative la nivelul nervului optic.

Modificări caracteristice ale nervului optic în glaucom includ:

• modificarea dimensiunii excavarea a discului optic,
• subtiere a jantei neurosenzoriale,
• indentare sau adâncitură a jantei,
• Hemoragia fibrele nervoase strat, nu zona restricționată ONH (peripallyarnye, petesii)
• extindere verticală a săpăturilor discului optic,
• navele sinuoase ale papilare și a zonelor peripapulară.

În unele cazuri, diagnosticul de glaucom poate fi furnizat, bazată exclusiv pe subțierea jantei neurosenzoriala-a lungul timpului, chiar și în prezența PIO compensate și câmpul vizual intacte. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, diagnosticul inițial implică încă schimbarea câmpului vizual.

Dimpotrivă, înfrângerea porțiunii proximale a căilor conductoare ale pierderii vederii este de obicei exprimat în cadranele sau emisfere fără a trece meridianul vertical.

Diagnosticul de glaucom primar cu unghi deschis

• Studiul câmpurilor vizuale.
• Ophthalmoscopy.
• Măsurarea IOP.
• Diagnosticul diferențial cu alte neuropatii optice.

Diagnosticul se bazează pe examinarea. Cu toate acestea, alte optikoneyropatii pot produce, de asemenea, rezultate similare.

dinamică a frecvenței de monitorizare poate varia de la una sau câteva săptămâni la ani.

Diagnostic: ophthalmoscopy, gonioscopy, verifica câmpuri vizuale, măsurarea IOP.

Pentru a confirma diagnosticul de GPUD utilizat evaluarea morfologică a discului optic. Pe măsură ce boala progresează suplimentate apariție bovine paracentrale, extinderea spotului orb, Bjerrum arcuită scotoame, Rennes pas nazale. Diagnosticul precoce al glaucomului promovează utilizarea testului de efort.

Tratamentul primar glaucom cu unghi deschis

• reducerea PIO de 20-40%.
• Farmacoterapie (analogi de prostaglandine, beta-blocante, cum ar fi timolol).

Pierderea vederii din cauza glaucomului este ireversibil. presiune țintă este de obicei 25-40% mai mică decât originalul. Daunele considerabile cauzate de glaucom, presiunea mai scăzută este luată ca punct de referință obiective. În cazul în care prejudiciul progresează, presiunea aproximativă scade, iar tinta numit un tratament suplimentar de droguri. În prima etapă de tratament implică de obicei medicamente.

În cazul în care presiunea de droguri terapie prin obiective nu pot fi atinse cu laser este deținut sau o intervenție chirurgicală tradițională (incisional). La un nivel foarte ridicat de PIO, tratamentul poate începe imediat cu o intervenție chirurgicală.

Tratamentul medicamentos. Astăzi, există un număr mare de medicamente glaucom. Analogii de prostaglandine cel mai frecvent utilizate, urmat adrenoblokatory (în particular timolol). Alte grupuri de dozare includ ₂-agoniști selectivi, colinomimeticelor și inhibitori ai anhidrazei carbonice. Inhibitorii anhidrazei carbonice orale sunt eficiente, dar utilizarea lor este limitată de efectele secundare.

Pacienții care aplică agenți antiglaucom locali ar trebui să poată să împingă capacul pentru ocluzia punctul lacrimal, din moment ce acest lucru ajută la reducerea absorbției sistemice a preparatelor și manifestarea ulterioară a efectelor secundare concomitente. Cu toate acestea, eficiența acestei metode pusă la îndoială în mod periodic. Pacienții care nu pot tolera picături insufle direct pe conjunctiva, se poate pune o picătură în colțul medial al ochiului, apoi întoarce capul spre partea, astfel încât lichidul pătrunde în ochi.
De multe ori, pentru a evalua eficacitatea medicul prescrie medicamente ea numai într-un ochi, iar dacă se observă inspecția ulterioară (de obicei în decurs de 1-4 săptămâni) ameliorare, tratament similar este dat pentru al doilea ochi.

Tratamentul chirurgical. Chirurgia glaucom primar cu unghi deschis si glaucom cu tensiune joasă cuprinde trabeculoplasty laser, chirurgie filtrare si glaucom drenaj posibila implantare sau menținerea tsiklodestruktsii.

Laser neodim yttrium-aluminiu-granat In trabeculoplasty selectivă cu laser (SLT) este utilizat este o frecvență dublă puls. În perioada timpurie după ALT și tratamente SLT la fel de eficiente.

chirurgie de filtrare Procedeul chirurgical cel mai frecvent utilizat este dozat (trabeculectomie).

Versiunile mai noi ale operațiunilor sunt viscocanalostomy, canaloplasty și trabeculectomii care deține folosind un aparat „Trabektom“. Prin aceste operații, în loc să creeze o fistulă între camera anterioară și spațiul subconjunctival, extensia este realizată din canalul Schlemm (viscocanalostomy, canaloplasty) sau porțiunea îndepărtată a rețelei trabeculare ( „Trabektom“ -hirurgiya). Trabeculectomy ramane standardul de aur al operațiilor de filtrare, dar noi metode implică o mai mare siguranță pentru pacient. În această etapă, cercetarea privind eficiența noilor tehnici pe termen lung.

Scopul tratamentului glaucomului - menținerea nevoilor individuale adecvate ale funcției vizuale, cu efecte secundare minime și fără a le întreaga durată de viață estimată a pacientului la un cost acceptabil de tratament.

Tactica de tratament al GPUD implică trei obiective principale:

• reducerea PIO mai mică decât nivelul proiectat „în condiții de siguranță“, care poate preveni progresia bolii;
• menținerea și eventual creșterea presiunii de perfuzie la ochi;
• neuroprotecție.

În prezent, medicamente utilizate pe scara larga, cu laser, chirurgie și combinații ale acestora. Înainte de începerea terapiei antihipertensive trebuie colectate toate dovezile necesare pentru diagnosticul de glaucom, inclusiv rezultatele măsurătorilor IOP multiple pentru a determina nivelul de valoarea sa maximă, evaluarea sistematică a discului optic și câmpul vizual. Acesta joacă un risc important rol elucidare progresiei de glaucom (varsta, istoricul familial, rasa, presiunea de perfuzie, hipotensiune arterială, vasospasm, migrena, hipercolesterolemie, diabet, miopie peste 4,0 D, grosimea corneei, etc.), precum și comorbidități și medicamente pentru a le trateze, care determină în mare măsură alegerea dreptul de medicamente ochi.

La alegerea unei strategii de tratament este necesară pentru a evalua impactul tratamentului prescris pentru fiecare pacient în mod individual ochi.

La proiectarea terapiei optime ar trebui luate în considerare:

• efect asupra hidrodinamicii ale ochiului (ar trebui să depună eforturi pentru a reduce IOP în mod eficient folosind numărul minim de droguri);
• 24 de ore controlat nivelul de reducere a PIO;
• Contraindicațiile utilizării;
• tolerabilitatea tratamentului;
• absența acomodării (tahifilaxie);
• frecvența aplicării dorite;
• aderenta pacientului la tratament.

Medicamentul ideal antihipertensiv trebuie să îndeplinească o serie de cerințe:

• reducerea maximă a IOP în monoterapie,;
• reducerea uniformă a PIO în timpul zilei;
• lipsa de tahifilaxie;
• creșterea fluxului sanguin în ochi;
• Efectele neuroprotectoare;
• Mod de minim instilare;
• lipsa efectelor secundare sistemice și locale;
• container convenabil.

Pentru a atinge obiectivul de parametri trebuie să depună eforturi pentru a utiliza numărul minim de droguri. Tratamentul incepe cu monoterapie medicament de prima alegere în ineficiență (sau intoleranță) este înlocuit cu un alt medicament sau de a primi o combinație de medicamente folosind a doua alegere.

Terapia neuroprotector. medicamente cu acțiune directă sunt folosite la toți pacienții cu glaucom, sunt în mod optim alternarea acestor medicamente în timpul anului. medicamente de selecție de acțiune indirectă trebuie să se bazeze pe individ și caracteristicile clinice ale bolii într-un anumit pacient. Astăzi, nu există nici un medicament cu neuroprotectoare dovedit multi-center, controlat cu placebo, studiu dublu-orb a efectelor.

In prezent, se lucrează la elaborarea metodelor de administrare a factorilor neurotrofici în corpul vitros - factorul neurotrofic glial derivat din celule produse de derivat din creier factor neurotrofic, factorul neurotrofic ciliar, un factor de creștere neurogen, neurotrofina, și factorul de creștere asemănător insulinei.

Erori și numirea nerezonabil în terapia glaucom cu unghi deschis

• numire terapie exces ca o strategie eronat tratament pornind de la primele stadii de glaucom.
• Reducerea PIO insuficientă, de exemplu, la limita superioară a normei statistice (corespunzătoare presiunii nu este ținta), variații semnificative în terapia diurn hipotensiv intraoculare poate duce la progresia bolii. În procesul de glaucomatoase răspuns bilateral hipotensiv la tratamentul dreapta și din stânga ochii pot fi diferite. În consecință, lipsa eronată a unei monitorizări permanente a eficienței tratamentului și întârzierea în luarea unei decizii cu privire la o intervenție chirurgicală a epuizării posibilităților de terapie de droguri.
• Înainte de a începe să se atribuie „toleranță maximă“ la laser sau tratamentul chirurgical al pacientului, sau așa cum este acum obișnuiește să se spună, „cel mai acceptabil“, „cel mai potrivit“ tratament - nu mai mult de trei medicamente în două flacoane. Trebuie amintit că, dacă tratamentul este redus la 1-2 per instilare zi, aderența este de 70% și creșterea frecvenței recepției de picături de 3-4 ori pe zi, reduce probabilitatea de medic-pacient efectuarea sarcinilor la 50 și respectiv 40%. medicamente antiglaucomatoase, în special cele care conțin clorură de benzalconiu, este de dorit să anuleze 2 săptămâni înainte de operație hipotensiv, în scopul de a minimiza cicatricile post-operatorie. Dar chiar și în timp util de anulare a 2-3 medicamente antihipertensive au fost utilizate timp de un an sau mai mult, garantează succesul operațiunilor în aproximativ 45% din cazuri, datorită activității fibroblastic excesive a ochiului care acoperă țesuturi. Pentru comparație, probabilitatea de sinustrabekulektomii succes la pacienții fără tratament anterior este de 80-90%. Utilizarea prostaglandinelor și după fakotrabekulektomii facoemulsificarii nu conduce la îngroșarea semnificativă a retinei în regiunea maculară. Este o dorință medic de eroare pentru a schimba combinația de medicamente, în cazul în care se ajunge la „presiune țintă“, neuropatie optică glaucomatoase progresează la terapia maximă acceptabilă și medicamente prescrise intolerante pacient si / sau aderenta scazuta.
• Toți pacienții cu glaucom măsurarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace este obligatorie. În plus, trebuie calculată presiunea de perfuzie, egală cu diferența tensiunii arteriale diastolice și IOP. presiune Perfuzia este mai mic de 60, și mai ales de 50 mm Hg. Art. Este nevoie de o monitorizare deosebit de atentă a terapiei antihipertensive, precum și măsuri care vizează creșterea tensiunii arteriale.
• În cursul tratamentului trebuie să ia în considerare posibilitatea de dependenta de droguri. Pentru prevenirea unei posibile tahifilaxie produse de înlocuire periodică sau utilizarea resurselor combinate.
• Trebuie amintit despre efectul de „spălarea“ în timpul aplicării a două medicamente antihipertensive: reducerea intervalului dintre instilare la 30 de secunde scade eficiența primului medicament de 45% - 2 min - 17%, 5 min - permițând primul medicament pentru a penetra tesutul ochiului cu puțin sau nici o pierdere.
• Când GPUD cu aplicarea IOP normale timolol nedorite ca atare în patogeneza glaucom joacă un rol semnificativ perfuzie ONH și scăderii nocturne a tensiunii arteriale. Având în vedere acești factori, se preferă utilizarea betaxolol selectiv -adrenoblocker datorită efectului său pozitiv asupra fluxului sanguin la nivelul discului optic și analogii de prostaglandine (care mai bun control IOP noapte) decât adrenoblokatorov neselectiv (care reduc viteza fluxului sanguin timp de noapte). În cazul în care pacientul este de a lua antihipertensivele sistemice, se acordă prioritate numirea de blocante ale canalelor de calciu. Este extrem de important IOP de monitorizare și (monitorizare Holter) BP. Monoterapia este adesea ineficientă, și ca tratamente de sămânță, în cele mai multe cazuri, este necesar să se recurgă la combinații fixe, cu un efect maxim hipotensiv. Deoarece terapia topică de medicament este de multe ori ineficient, este recomandabil să se planifice alternativele de tratament potrivite (argonlazernaya sau trabeculoplasty selectiv, adesea însoțită de o reducere semnificativă a PIO). Medicamente care îmbunătățesc elevul poate provoca o creștere a presiunii intraoculare ca urmare a eliberării suplimentare de pigment. Când utilizați miotikov și după cu laser iridotomy periferice pentru a elimina eliberare inversă bloc pupilar scăderilor de pigment, și o reducere a IOP. Tratamentul chirurgical este folosit mai frecvent decât în ​​GPUD, în special în populația de sex masculin. Utilizarea pe termen lung a medicamentelor pentru tratamentul glaucomului, în special clorură de benzalconiu, poate provoca și / sau exacerba suprafața existentă a bolilor oculare, cum ar fi RESS DMZH și alergii cronice, care au o incidenta mult mai mare a pacienților cu glaucom decât în ​​populația generală.
• Trebuie subliniat faptul că nu toți pacienții sunt sensibile la conservanții și nu toate efectele secundare locale observate cu utilizarea de medicamente antihipertensive, induse de conservanți. O mare atenție este acordată pacienților cu boli ale suprafeței oculare glaucomului și preexistente sau cei care au RESS sau iritarea ochilor au evoluat în cursul tratamentului.
• efect nedorit clorurii de benzalconiu este de a reduce probabilitatea de succes a operațiunilor hipotensive clasice.