Examinarea electrofiziologice a inimii

Un val electric

Pulsul de excitație este generată la nivelul membranei celulare prin generarea potențialului de acțiune. Depolarizare o celulă determină o scădere a potențialului restul celulelor vecine negativ, prin care se ajunge la o valoare de prag, și depolarizare are loc. Forma, orientarea și prezența conexiunilor fantă între celulele miocardului provoca depolarizarea instantanee a transferului, care poate fi descris ca un val de depolarizare. După depolarizare a celulei nu poate fi depolarizată până din nou, până când, după o anumită perioadă de timp este nevoie pentru a recupera celulele, așa-numita perioada refractară. Celulele capabile de depolarizat, numite excitabile și incapabil - refractar.

In sinus sursa de excitație val ritm folosit nodul sinusal intre atriu si ventricul sunt transmise prin nodul atrioventricular. Generarea de impulsuri (și frecvența cardiacă) este reglată de sistemul nervos vegetativ și sânge circulant catecolamine. În cazul în care tahiaritmiile prezentul regulament este încălcată, și, în consecință, ritm cardiac deranjat.

Blocarea

Undele electrice sunt distribuite atât timp cât există celule excitabile în calea lor. Bariere Anatomic, cum ar fi inelul de valva mitrala, tubulare Viena, aortă, etc, nu conțin cardiomiocite și, prin urmare, împiedică propagarea undelor. Acest fenomen se numește blocada permanentă de conducere, deoarece acest bloc este întotdeauna prezent o altă sursă importantă de blocadă conducție fixe sunt celule moarte, de exemplu, pe site-ul de cicatrice după infarct miocardic.

ablatia Cateter de aritmii: Video

Atunci când blocajul este prezent numai în anumite circumstanțe, vorbesc despre blocada funcțională. Un exemplu este ischemie, în cazul în care celulele miocardului sunt deteriorate și își pierd capacitatea de a efectua excitație. Această unitate funcțională previne propagarea undei inverse, deoarece celulele care sunt în spatele valului de inmultire excitație refractar temporară și nu a trecut de excitație retrograd. Alte cauze funcționale blocadei - cianoză, infarct de rupere la tracțiune, frecvență sau direcție val.

Mecanismul de aritmii

Izolați 3 mecanisme independente:

• Creșterea automatismul.
• Re-intrare (mecanism de „reintrare“ lungime de undă de excitație).
• Activitatea de declanșare.

mecanisme de aritmii

Creșterea automatismul

În cazul în care grupul de celule miocardice este depolarized mai rapid decat nodul sinusal, ei vor acționa ca o sursă de unde de excitație, realizat pe parcursul miocardului. Această concentrare poate fi fie în atrii și ventricule. Dacă este în atrium, acesta inhibă nodul sinusal. Deoarece celulele sunt de obicei situate în același loc, numit tahicardie focală. În locurile în care cardiomiocite adesea susceptibile de a schimba dimensiunea / forma, sau la presiune ridicată, transporta porțiuni confluență vene (cavă, plămân), în atrium, pieptene terminale regiune sinusului coronar al nodului atrioventricular, inelul mitrală și valvele tricuspide, ventriculii scurgere tractului.

Mecanismul de reintrare ( «reintrare“ val de excitație)

Aceasta reprezintă peste 75% din formele clinice de aritmii. Motivul - răspândirea necontrolată a undei de excitație în fundal a miocardului excitabil. Pentru dezvoltarea de re-intrare (reciprocă) tahicardie ar trebui să existe cel puțin două moduri în jurul regiunii de conducere afectata. Cel mai bun exemplu - VT datorită recirculării pulsului în jurul cicatricei în ventriculul stâng.

1. Cicatricea de tesut - site-ul blocadă, în jurul valorii de impulsurile normale din nodul sinusal pentru a trece miocardului sănătoasă (A). Prin deteriorate impulsuri țesutului miocardic de călătorie lent (B). S-a obținut 2 căi conductoare separate.
2. Imediat în spatele pulsul din nodul sinusal trebuie ventricular extrasistole, care trece prin porțiunea A, dar este blocată în porțiunea B, încă refractar după un ritm sinusoidal anterior.
3. Cu toate acestea capăt distapny porțiunea B sunt deja capabile de puls de excitație și trece înapoi prin porțiunea B, a cărei conductivitate a revenit în cursul perioadei pentru care impulsul a ajuns la capătul proximal. Porțiunea B a scade rata pulsului, în timp ce porțiunea celulară A din nou capabil să efectueze și impuls excitației.

Astfel, formate porțiuni de undă reintrare care sprijină continuu excitație în miocard.

Activitatea de declanșare

Acesta combină caracteristicile atât a mecanismelor de mai sus. Provocate spontan postdepolyarizatsiey (automat) care apar la faza 3 (postdepolyarizatsiya timpurie) sau la faza 2 (tardiv postdepolyarizatsiya) potențial de acțiune. Astfel de postdepolyarizatsii adesea cauzate de extrasistole și indutsiruktsiyamm ca o tahicardie re-intrare. Când postdepolyarizatsiya atinge un nivel de prag, sau un grup format potențial de acțiune unică. Postdepolyarizatsiya pot fi cauzate de ischemie, medicamente care prelungesc intervalul QT, deteriorarea celulelor sau un conținut scăzut de potasiu. Conform acestui mecanism, dezvoltat de tip tahicardie „piruetă“ și aritmii din cauza toxicității digoxinei.

studii electrofiziologice

Cele mai eficiente în diagnosticul tahicardiei. În cazul în care diagnosticul a fost confirmat sau suspectat în mod serios, această procedură este combinată cu ablatie cateter in tratamentul aritmiei. Trebuie remarcat faptul că, pentru studiile electrofiziologice măsoară de obicei, lungimea ciclului cardiac (în milisecunde) în loc de ritm cardiac, de exemplu, 60 minute egal cu 1000 ms, 100 pe minut egal cu 600 ms, 150 pe minut egal cu 400 ms.

Mapping (cartografiere) activitatea electrică a inimii

Studiul electrofiziologic cred în mod greșit procedura complexă. În esență, aceasta este înregistrarea impulsurilor cardiace, la fel ca în ritm sinusal, sau aritmie, sau ca răspuns la diferite zone ale ritmul cardiac. ECG oferă o mare parte din aceste informații, deoarece în timpul studiilor electrofiziologice înregistrate 12-plumb ECG.

intracardiacă electrografia

ECG activitate cardiacă este rezumată în general. Acestea activitatea electrică a inimii dintr-o zonă obținută prin aranjarea electrozilor 2 mm direct pe suprafața mușchiului inimii. ecocardiografie intracardiacă se caracterizează printr-o mai mare precizie și oferă cele mai bune date în frecvența de înregistrare este de patru ori mai repede decât cu ECG.

Acesta poate fi înregistrat ca o diferență de potențial între doi electrozi situate în apropierea (electrogram bipolară), și între unul și electrod infinit (electrogram unipolar). electrogramă unipolară este mai precis în ceea ce privește direcția și localizarea activității electrice, cu toate acestea, și este mai sensibil la interferențe. Este important de remarcat faptul că, în oricare dintre acești electrozi pot fi efectuate stimulare.

protocoale de stimulare

Când pacing studiu electrofiziologic efectuat într-o manieră predeterminată, un program numit de stimulare. Este de trei feluri:

1. Kardiostimulyatsiya prin trepte metoda în creștere (stimulare incrementală): intervalul dintre stimuli este setat
   ușor sub ritmul sinusal și în trepte reduse la 10 ms, înainte de blocarea sau atingerea unui nivel inferior predeterminat (tipic 300 ms).
2. Extrastimulării Metoda pacing: pentru un lanț de 8 până la stimulări urmat de un interval suplimentar fix (extrastimulare) care este alimentat între ultimul puls și primul extrastimulare lanț de conducere. Impulsurile de antrenare cu lanț notate S1, primul extrastimulare - S2, a doua extrastimulare - S3, etc. Extrastimulării pot fi furnizate după contracția cardiacă percepută (contracție suplimentară).
3. Pacing exploziile: stimularea ratei fixe ciclice pentru o anumită perioadă de timp.

Cateterul este introdus în partea dreaptă a inimii prin vena femurală la direcția de orientare radioscopic. Aceste imagini ale proiecției din dreapta față (sus) și proiecția frontală stânga (jos) reflectă locația standard a cateterului în partea superioară a atriului drept (lângă nodul sinusal la mănunchiul de său la vârful ventriculului drept), iar cateterul luate prin axa sinusul coronar, învăluitoare spate atriul stâng al canelurii atrioventricular. Din această poziție, intracardiacă electrogramă înregistrat din atriul stâng și ventriculul. Catetere sunt administrate frecvent prin dreapta sau la stânga vena subclavie.

În intrakardiapnoy de date ECG este dispus după cum urmează: partea superioară a atriului drept, mănunchiul de, sinusului său coronarian și ventriculul drept. Indicațiile de fiecare cateter bipolar aliniate de la proximal la poziția distală. In sinusal start ritm de excitație este înregistrat în partea superioară a atriului drept, trece prin blocul de ramură și apoi de-a lungul cateterului sinusului coronarian din proximal la poziția distală. excitație ventriculară precoce este înregistrată în apexul ventriculului drept (în cazul în care fibrele Purkinje prezente).

Indicatori de interval sinusal normal: RA - 25-55 ms, AN - 50-105 ms, HV - 35-55 ms, QRS <120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

Utilizarea studiilor electrofiziologice

funcției nodului sinusal

Funcționarea indicatorilor sinusală sunt corectate timp de recuperare de nod sinusal și conductivitate sinusurilor. Cu toate acestea, aceste studii nu sunt fiabile, deoarece funcția de nod sinusal afecta tonusul sistemului nervos autonom droguri și erori în Disfuncția de nod sinusal studiu cel mai bine diagnosticat prin teste de monitorizare și de sarcină ambulatorie. Un studiu electrofiziologic invaziv este foarte rar permite să ia o decizie finală cu privire la necesitatea unei permanente implantare stimulator cardiac la un pacient.

conducere atrioventriculară

bloc atrioventricular. Gradul de blocadă este evaluată prin ECG, în plus, poate fi instalat chiar blocada nivel (nodul atrioventricular direct sau His-Purkinje sistem sau blocada nod inferior). nivelul blocadei stabilit cu ușurință cu ajutorul unui studiu electrofiziologic. Atunci când nodul atrioventricular blocada, o creștere a timpului la blocada poduzlovoy - HV. AN timp (dar nu HV) pot fi reduse în timpul antrenamentelor, atropină sau administrarea izoprenalina și a crescut prin probe de vagal.

Funcția atrioventricular nod evaluată ca antegrad (de la atrii la ventricule) si retrograd (de la ventricule la atrii) folosind stimularea prin creștere gradată a metodei și ekstrastimulyatsii metodei. În partea de sus a incrementale de stimulare comportamentul atriul drept observat la punctele mănunchi vârfului său, ventriculului drept înainte de a blocadei. Cel mai mare interval de stimulare la care blocaj are loc în timpul perioadei de studiu anterograd numit Wenckebach (punctul Wenckebach). Valoarea medie mai mică de 500 ms, dar poate crește odată cu vârsta sau sub influența tonul sistemului nervos autonom. Wenckebach perioadă măsurată ca în studiul retrograd, dar în acest caz absența unei conducție atrială-ventriculară poate fi norma pentru aceasta. Punctul superior al atriului drept ekstrastimulyatsiya reducând intervalul dintre S1 și S2, evaluată de conducere atrioventriculară aplicată. Cel mai lung interval în care există blocada numit nod atrioventricular perioada refractară efectivă. Indicator măsurat la intervale lanțuri 600 și 400 ms de conducere. Dacă există ventricular atrială afișare retrogradă a perioadei refractare efective măsurate atrioventrikulyarnego nod.

Video: Film200000.wmv

Atenuarea conductivitate: cheia pentru proprietățile fiziologice ale nodului atrioventricular. Odată cu scăderea intervalului dintre trecut prin nodul atrioventricular al ratei pulsului scade prin acesta. In conducerea atrioventriculară este prezentată o dată cu scăderea atrial pacing interval elongație AH interval (timp AV). Acest fenomen poate fi observat în timpul incrementală și ekstrastimulyatsii. Dacă reprezentate grafic intervalul AH de S1S2 (= A1A2) în timpul ekstrastimulyatsii posibilă obținerea unei curbe de anterogradă.

Dual fiziologia nodului atrioventricular: la mulți pacienți (dar nu toate), este posibil să se definească două) conexiuni electrice între miocardul atrial, care înconjoară strâns nodul atrioventricular, și nodul atrioventricular direct, care au diferite proprietăți de conducție. calea lentă, în contrast cu rapid, are o viteza de conducere mai mică și o perioadă refractară efectivă mai scurtă. Este dezvăluit în construcția curbei anterogradă. La ora A1A2 impuls este în principal realizată prin rapidă care deține mai mult, cu toate acestea, atunci când se ajunge la un punct de perioada refractară efectivă, se va efectua o cale lentă, și nu va fi o alungire bruscă un timp. Acest fenomen se numește interval AH pauză, și se caracterizează printr-o perioadă de prelungire la Academia de Științe >50 ms după un interval de reducere de A1A2 10 ms. Prezența piste duble ale nodului atrioventricular este un factor predispozant pentru AVURT de dezvoltare.

Determinarea căilor atrioventricular anormale

În mod normal, între atriu și ventricul, există doar un singur link. atrium de activare (peste stimularea ventriculară) sau ventriculară (sau stimulare atrială prin timpul ritmului sinusal) trebuie să înceapă în nodul atrioventricular. căi conductoare suplimentare trebuie să efectueze puls fără atenuare. Prezența lor poate fi detectată prin metode de activare o anormale, precum și prin incremental sau ekstrastimulyatsii.

Stimularea atrială. Prin scăderea activării ventriculare nodului atrioventricular pulsații apare mai ales prin intermediul unor modalități suplimentare. Respectiv, va fi observat de conducere atrioventriculare continuă și de a crește lungimea complexului ORS. Este important de remarcat faptul că, în cazul perioadei refractare eficiente de modalități suplimentare pentru a activa mai scurtă perioadă efectivă de nod atrioventricular refrakteenosti, complexul QRS va fi redus drastic, iar timpul de conducere atrioventriculare brusc lungit când este căi suplimentare de bloc.

pacing ventricular. Procedura normală pentru activarea atriala este dupa cum urmeaza: bloc de ramură fascicul, sinus coronarian (de la capătul proximal spre distal) și în final, partea superioară a atriului drept - un mod de activare se numește concentrice. Dacă activarea atriala se produce prin alte căi, observați excentric tip de activare loc activarea timpurie a atriilor vor fi localizate pentru alte căi, astfel, vor fi observate și comportamentul-ventricular atrială neamortizate.

inducerea de aritmie

Prezența căi accesorii, dublă fiziologie nod atrioventricular sau cicatrice în peretele ventricular este un factor predispozant pentru dezvoltarea de tahicardie, dar asta nu înseamnă că iveste ea în mod necesar diagnosticul poate fi confirmat prin inducerea tahicardie.

În plus față de metodele descrise mai aplică stimulare exploziile de stimulare, extrastimulare ekstrastimupyatsiyu multiple și stimuli suplimentari. Dacă este tahicardie inductoare imposibile toate aceste tehnici repetitive împotriva introducerii izoprenului Nalin (1-4 g / min) sau infuzie bolus (2,1 pg). Această metodă este deosebit de bine detectată tahicardie, dezvoltarea mecanismului de creștere a automatism. Protocoale de inducție active crește probabilitatea de aritmii nedorite. Cum ar fi AF sau VF.

Atunci când este necesară tahicardiei indusă pentru a compara ECG pacientului, cu cele 12 derivatii ECG înregistrat mai devreme în timpul debutul simptomelor.

Stimularea ventriculară Programat

Studiile electrofiziologice au ca scop inducerea tahicardiei ventriculare (studiu VT la stimulare), utilizat anterior pentru stratificarea riscului de moarte subită cardiacă, evaluarea eficacității medicamentelor antiaritmice în suprimarea tahicardiei ventriculare și necesitatea de a implantului un defibrilator cardioverter. În prezent, există dovezi ale unui mic rol de prognostic al acestui studiu, prin urmare, decizia de a organiza o implantare defibrilator cardioverter este necesar să se ia în considerare alți factori de risc, cum ar fi funcția ventriculului stâng. Studiul electrofiziologic poate fi de ajutor înainte de a instala stimulator cardiac artificial din alte motive:

• Pentru a ajuta la programarea dispozitivului.

1. Ei bine tolerat de către pacient dacă VT în ceea ce privește hemodinamice?
2. Cât de ușor este întrerupt de un overdrive-stimulare?
3. Există o conducere-ventriculară atrială? În timpul stimulării ventriculară sau tahicardie ventriculară?

• Pentru a evalua posibilitatea ablatia tahicardie ventriculară (de exemplu, ablația ramură).
• Pentru a clarifica disponibilitatea altor aritmii, inclusiv aritmii ușor induse.

Stimularea ventriculară Programat este realizată folosind protocolul dezvoltat de Wellens, sau o modificare a acesteia.

indicații clinice

• Tahicardia a confirmat prezența simptomelor clinice (ca primă etapă a procedurilor de diagnostic si ablatie).
• Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă.
• Estimată dar nu a confirmat tahicardie cu prezența simptomelor clinice (numai în scop de diagnostic).
• Wolff-Parkinson sindrom-White.
• Sincopa de origine necunoscută (probabil asociat cu aritmie).
• Suspiciune (în cazuri rare) sau la blocarea intraatriale bloca nodul atrioventricular (nedocumentate).

protocol de stimulare ventriculară programată

• Deoarece ekstrastimulyatsiey apexul ventriculului drept reduce intervalul dintre impulsuri până la sfârșitul perioadei refractare:

1. 1 extrastimulare în timpul ritmului sinusal;
2. 2 extrastimulare în timpul ritmului sinusal;
3. 1 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 600 ms;
4. 2 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 600 ms;
5. 1 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 400 ms;
6. 2 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 400 ms;
7. 3 extrastimulare în timpul ritmului sinusal 0 ms;
8. 2 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 600 ms;
9. 3 extrastimulare după 8 contracții stimulate la 400 ms.

• În cazul în fibrilație ventriculară nu este indusă udapos, măsuri trebuie să fie repetată de la dreapta la nivelul tractului de ejecție a ventriculului. Astfel, protocolul de activitate de stimulare este crescută treptat, la procedura de specificitate redusă același timp. Punctul de diagnostic cel mai valoros de vedere, rezultatul este inducerea pe termen lung tahicardie ventriculară monomorfica cu una sau două extrastimulare care indică un risc potențial de aritmii ventriculare. Scurt-VT, VT polimorfă și VF sunt rezultate nespecifice.

noi tehnologii

Proceduri electrofiziologice devin mai complexe (de exemplu, AF sau CHD) și însoțite de o doză de radiație crescând la pacient. Ambele aceste probleme au fost rezolvate cu ajutorul imaginii generate de computer tri-dimensională de sistem de cartografiere nerentgenoskopicheskoy format din interes pentru noi, cavitatea inimii, pe care sunt suprapuse activitatea electrică și localizarea cateterului electrofiziologic (fig. 10-4). În unele cazuri, este posibil să se efectueze studiul electro fiziologic și ablația fără utilizarea de raze X. Mai mult decât atât, imagini tridimensionale CT sau MR pacient pot fi importate și utilizată ca imagine de ghidare.