Policitemia vera: tratament, prognostic, simptome, etape

Se poate dezvolta, de asemenea hepatosplenomegalie. Diagnosticul se bazează pe analiza generală de sânge, testarea pentru mutațiile genetice prezența 1AK2 și criteriile clinice. Tratamentul implică utilizarea de doze mici de aspirina la toți pacienții și medicamente mielosuppressivnyh la pacientii cu risc ridicat. Varsare a fost o dată tratamentul standard, dar acum rolul său este controversată.

SP - este cea mai frecventa boala mieloproliferative. Incidenta sa în SUA este de 1,9 / 100 000, cu riscul crescând odată cu vârsta. SP are loc ceva mai des la barbati. Copii FE este foarte rară.

Fiziopatologia policitemia vera

Când SP este creșterea marcată în proliferarea tuturor varza de celule. În acest sens, IP este uneori menționată panmielozom, din cauza conținutului crescut de reprezentanții tuturor celor trei linii de celule, sângele periferic. Producția crescută de germeni hematiilor numit eritrocitoza. trombocitoza izolat poate fi observat la IP, dar apare mai frecvent pentru alte motive (policitemia secundar).

Vnekostnomozgovoe hematopoieza poate aparea in splina, ficatul si alte organe, care poate servi ca un loc de celule sanguine. Cifra de afaceri a celulelor sanguine periferice crește. In cele din urma, boala poate intra în faza de epuizare, manifestări de care sunt imposibil de distins de mielofibroza primar. Transformarea în leucemie acută este rar, dar riscul crește cu utilizarea de agenți de alchilare și a fosforului radioactiv. Ultima trebuie utilizat numai în cazuri rare, sau nu folosesc deloc.

Complicațiile. Când SP crește volumul de sânge și crește vâscozitatea. Pacienții care pot dezvolta tromboză. Tromboza poate avea loc în cele mai multe nave, ceea ce duce la accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii sau sindromul Budd-Chiari. In trecut, experții au crezut că a crescut vâscozității sângelui este un factor în riscul de tromboză. Studii recente indică faptul că riscul de tromboză depinde în primul rând de gradul de leucocitoză. Cu toate acestea, această ipoteză rămâne să fie testate într-un mod special dezvoltat pentru acest scop studii prospective.

funcția plachetară poate fi afectată, ceea ce crește riscul de sângerare. cifra de afaceri rapidă a celulelor poate determina concentrația de acid uric a crescut, crescând astfel riscul de a dezvolta guta și formarea de pietre la rinichi.

Factorii genetici. hematopoieza clonală este semnul distinctiv al SP. Acest lucru indică faptul că cauza este o mutație a proliferării celulelor stem hematopoietice. Mutația JAK2 V617F (sau una dintre mai multe alte mutatii mai rare in gena JAK2) se gaseste in aproape toti pacientii cu SP. Dar aproape sigur se poate argumenta că există alte mutații care stau la baza bolii. Ele susțin proteina JAK2 este capabil sa activitate constantă care conduce la proliferarea excesivă a celulelor, indiferent de concentrația de eritropoietină.

Semne si simptome de policitemia vera

IP este adesea asimptomatice. Uneori, creșterea numărului de celule roșii din sânge circulant și o creștere a vâscozității însoțită de slăbiciune, amețeli, vedere încețoșată, oboseală și dificultăți de respirație. simptom comun este mâncărime, mai ales după un duș. Pot exista înroșirea feței și extinderea venelor retiniene, precum roseata si durere a palmelor și tălpilor, uneori în combinație cu ischemia degetelor (rodonalgia). hepatomegalia apare frecvent, la 75% dintre pacienți au găsit splenomegaliei (uneori pronuntat).

Tromboza poate provoca simptome în zona afectată (de exemplu, patologia neurologică de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii, dureri ale membrelor inferioare, umflarea picioarelor sau ambele tromboza vasculara a extremităților inferioare, pierderea unilaterală a vederii la tromboză retiniană).

Sangerarea au fost raportate la 10% dintre pacienți.

Metabolismul accelerată poate provoca temperatură subfebrilă și duce la pierderea în greutate, ceea ce indică o schimbare în faza de epuizarea bolii. Imposibil de distins de la ultima clinic mielofibroza primara.

Diagnosticul de policitemia vera

• hemograma completa.
• Testarea pentru mutații ale genei JAK2.
• În unele cazuri, - o examinare a măduvei osoase și determinarea concentrațiilor plasmatice ale eritropoietinei.
• Utilizarea criteriilor OMS.

Suspiciune de IP adesea deja în stadiul unei analize generale a sângelui, dar trebuie să apară și în prezența simptomelor adecvate, sindromul particular Budd-Chiari (nu este însă remarcat faptul că la unii pacienți, sindromul Budd-Chiari este de a crește hematocritul). Leucocitoză și trombocitoză sunt comune, dar nu neapărat manifestări. Pacienții cu creșterea izolată a hemoglobinei sau eritrocitoza poate avea, de asemenea, SP, dar în astfel de cazuri ar trebui să elimine mai întâi eritrocitoza secundar. SP, de asemenea, suspectate la unii pacienți cu niveluri normale ale hemoglobinei, dar cu microcytosis și semne de deficit de fier. Această combinație de caracteristici poate avea loc în hematopoieză, care curge pe fondul rezervelor limitate de fier, care este semnul distinctiv al unor cazuri de SP.

OMS noi criterii de diagnostic au fost dezvoltate (tabelul. 151-3). Astfel, pacienții cu suspiciune de SP în mod tipic trebuie să fie testate pentru prezența mutațiilor genei JAK2.

Un studiu al probei de măduvă osoasă nu este întotdeauna necesar.

În cazurile în care este deținut, în măduva osoasă, de obicei, atrage atentia panmieloz, cantitate mare și densitatea de megacariocite. În unele cazuri, găsit fibra retikulinovye. Cu toate acestea, nici o schimbare ale maduvei osoase a preveni cu certitudine absolută pentru a distinge SP de alte condiții patologice (de exemplu, policitemia familială congenitală), însoțit eritrocitoza.

Concentrația de eritropoetină în plasma pacienților cu SP este de obicei redusă sau este aproape de limita inferioară a valorilor normale. Aceasta indică creșterea concentrației de natură eritrocitoza secundară.

In unele cazuri, un studiu asupra formării endogene a coloniilor eritroide in vitro (precursori eritrocitare prelevate din sângele periferic sau măduvă osoasă a pacienților cu SP, spre deosebire de aceste celule eritroide pot forma la indivizii sănătoși într-o cultură fără adaos de eritropoietină).

Determinarea greutății totale a celulelor roșii din sânge cu ajutorul celulelor roșii din sânge, etichetate cu crom, pot ajuta pentru a distinge policitemiei adevărat și relative, precum și pentru a distinge de tulburări mieloproliferative policitemia. Cu toate acestea, acest echipament de testare este complicată. De obicei, aceasta nu se realizează, din cauza disponibilității sale limitate și faptul că acesta este standardizat pentru a fi utilizat la nivelul mării.

Prin anomaliile de laborator nespecifice, care pot apărea atunci când SP se referă creșterea concentrației de vitamina B₁₂ și o creștere₁₂ - capacitatea de legare și hiperuricemiei și hiperuricozurie (prezent în >30% dintre pacienți), expresia crescută a genei PRV-1 în leucocite, scăderea expresiei unei gene C-mpl (receptor trombopoietina) în megacariocite și plachete. Aceste teste nu sunt necesare pentru diagnostic.

policitemia Prognoza

În general, IP este asociată cu scurtarea speranței de viață. Valoarea mediană a supraviețuirii tuturor pacienților variază de la 8 la 15 ani, deși mulți trăiesc mult mai mult. O cauză frecventă de deces - este tromboza. Următorul în frecvență sunt complicații mielofibroză și dezvoltarea leucemie.

Tratamentul policitemia vera

• tratamentul cu aspirină
• sângerare posibil,
• terapie mielosupresivă posibile.

Tratamentul trebuie ajustată individual, în funcție de vârstă, sex, starea de sănătate, manifestări clinice și studii hematologice. Pacientii au fost impartiti in grad ridicat de risc și de grup cu risc scăzut. Pentru risc ridicat grup include pacienți >60 de ani, cu antecedente de tromboză sau atacuri ischemice tranzitorii, sau ambele că, și alta.

Aspirina. Aspirina reduce riscul de tromboză. De aceea, pacienții care au petrecut doar flebotomie sau varsare, trebuie sa primeasca aspirina. Dozele mai mari de aspirina sunt asociate cu un risc inacceptabil de mare de sângerare.

Rend. Varsare a fost un pilon principal de tratament pentru pacienții cu risc atât în ​​mare și mică, pentru că experții au crezut că reduce riscul de tromboză. Valabilitatea varsare este în prezent ambiguu, ca noi studii indica faptul ca nivelurile hemoglobinei nu pot fi corelate cu riscul de tromboză. Unii medici nu vor mai adera la recomandări stricte pentru bloodletting. Flebotomie este încă una din variantele posibile pentru fiecare pacient. Un procent mic de pacienți cu eritemul pielii și creșterea flebotomie vâscozității sângelui poate reduce severitatea simptomelor. Pragul hematocritul standard de mai sus, care se desfășoară flebotomie este >45% dintre bărbați și >42% la femei. Odată ce valoarea hematocritului este sub pragul, acesta este verificat lunar și menținut la același nivel de sangerarile suplimentare, care funcționează după cum este necesar. Dacă este necesar, volumul intravascular este umplut cu soluții cristaloide sau coloidale.

Terapia mielosupresivă pentru pacientii cu risc ridicat.

fosforul radioactiv (32P) a fost mult timp utilizat pentru tratamentul SP. Eficacitatea tratamentului este de la 80 și 90%. fosforul radioactiv este bine tolerat si necesita mai putin frecventa de vizite la clinică după controlul bolii. Cu toate acestea, utilizarea fosforului radioactiv este asociat cu un risc crescut de a dezvolta leucemie acuta. Leucemie care are loc dupa o astfel de terapie este adesea rezistente la terapia de inducție și întotdeauna incurabile. Astfel, utilizarea fosforului radioactiv necesită o selecție atentă a pacienților (de exemplu, medicamentul trebuie administrat numai acelor pacienți, a căror durată de viață datorită comorbidităților mai puțin de 5 ani). Atribuirea este numai în cazuri rare. Mulți medici nu-l folosesc deloc.

Hidroxiuree inhiba enzima difosfații ribonucleotide reductaza. Este, de asemenea, utilizat pentru a suprima activitatea de măduvă osoasă. datele definitive privind capacitatea de a induce leucemie hidroxiureea nu. Cu toate acestea, probabilitatea de transformare a leucemie acolo, chiar dacă este mic. Pacientii efectua teste de sânge pe săptămână. Dupa atingerea intervale de echilibru între teste de sânge este crescută până la 2 săptămâni și apoi 4 săptămâni. Dacă nivelul de leucocite scade <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferon alfa-2b este utilizat în cazurile când se utilizează hidroxiureea nu se poate menține nivelul dorit de celule sanguine sau ineficacitatea acesteia din urmă. Este demn de remarcat faptul că interferon pegilat alfa-2b este în general bine tolerat. Acest medicament acționează asupra bolii la nivel molecular și are o toxicitate relativ scăzută.

medicamente alchilante poate provoca dezvoltarea de leucemie, astfel încât acestea ar trebui să fie evitate.

In prezent, faza de dezvoltare clinică, există o serie de inhibitori ai JAK2 în cascadă. Cea mai mare parte au studiat la pacientii cu myelofibrosis avansat.

Tratamentul complicațiilor. Hiperuricemia corectat folosind allopurinol, dacă o concentrație crescută de acid uric asociate cu simptome sau dacă pacienții primesc concomitent terapie mielosupresivă. Pruritul poate încerca să controleze cu antihistaminice, dar uneori este dificil de realizat. Mielosupresia este adesea cea mai eficientă metodă. Un exemplu de terapie potential eficace poate fi colestiramina, ciproheptadină, tsimetedin sau paroxetină.