Gipokortitsizm primar: tratament, cauze, simptome, semne

Cauzele primare hypocorticoidism

gipokortitsizm primar asociat cu distrugerea celulelor cortexului suprarenalian producătoare de glucocorticoizi și în mod tipic celulele sunt distruse simultan secretoare de hormoni mineralocorticoid și altele;

Simptome și semne de hypocorticoidism primare

Diagnosticul de hypocorticoidism primar

examinarea instrumentală

Examinarea Hormonale și testele de diagnosticare

Manifestările clinice sunt variabile destul de hypocorticoidism, iar cele mai multe dintre simptomele nu sunt specifice. Cu toate acestea, criza suprarenale este probabil ca în cazul de colaps vascular, chiar dacă hypocorticoidism mai devreme de diagnostic nu a fost ridicată. deficienta izolata a secreției de ACTH, deși rar, ar trebui să fie întotdeauna incluse în căutare de diagnostic la pacienții cu hipoglicemie severă inexplicabilă sau hiponatremie.

În cele din urmă de încredere hypocorticoidism diagnostic este posibilă numai în cazul în care o examinare de laborator suficient de detaliată, care poate fi împărțit în următoarele etape:

• identificarea cortizol inadecvat scăzut;
• În funcție de definiția deficitului de cortizol / independența secreției de ACTH;
• stabilirea insuficiență mineralocoticoid la pacienții fără deficit de ACTH;
• identifica cauzele insuficiență suprarenală care pot fi eliminate (de exemplu, histoplasmoza care implica adrenal sau hipofizo macroadenom violarea secreției de ACTH).

În cazul cel mai frecvent diagnostic hypocorticoidism autoimună este dificil, deoarece boala se dezvolta treptat.

Acesta este împărțit în patru etape.

1. activitatea reninei plasmatice este de cortizol mare, normal sau redus de ser.
2. Afectarea secretiei de cortizol la stimulare cu ACTH.
3. Niveluri crescute de repaus alimentar ACTH, concentrațiile normale de cortizol.
4. cortizol este redus, un tablou clinic clar hypocorticoidism.

Astfel, atunci când, la momentul sondajului din hypocorticoidism clinic de imagine suficient de pronunțată, distrugerea glandei suprarenale este aproape finalizată.

Concentrația de cortizol si ACTH

Hypocorticoidism criteriu de diagnostic, în orice caz, se reduce concentrația de cortizol. In cele mai multe cazuri, diagnosticul folosind cortizol seric total în serul sanguin. Cu toate acestea, ar trebui să ia în considerare efectul asupra acestui indicator încălcări ale globulina de legare a cortizolului și de albumină. In astfel de cazuri, ca metodă alternativă recomandată de studiul de cortizol in saliva, cu toate că această metodă nu este suficient de răspândită. Este foarte important pentru a determina cauza hypocorticoidism studiul simultana a cortizol si ACTH.

• Conținutul post cortizol seric constituie în mod normal 10-20% micrograme (275-555 nmol / L). Dacă este mai mică de 3% MKT, The hypocorticoidism diagnostic confirmat aproape. Acolo evalua specificitatea și sensibilitatea acestei metode pentru diagnosticul de hypocorticoidism:
• nivel mai mic de 5 micrograme% are o sensibilitate de 100% specificitate și 38%;
• niveluri mai mici de 10% mcg (275 nmol / L), crește sensibilitatea la 62%, dar reduce specificitatea la 77%.
• Concentrația de cortizol din saliva post (Despre 8:00) peste 5,8 ng / ml exclude insuficiență suprarenală, în timp ce sub 1,8 ng ml hypocorticoidism / diagnosticul prezumtiv face foarte probabil. Deși testul utilizat pentru a oferi Skree studii Township-ningovogo gipokortitsizm, el nu pe deplin a fost validat ca singurul recomandat de studiu. Pacienții care au un punct de vedere clinic, probabilitatea este mare sau hypocorticoidism au valori scăzute sau intermediare, a recomandat un studiu ulterior verificat.
• nivelurile de cortizol în urină redusă la pacienții cu gipokortitsizm severe, dar pot fi la limita inferioară a valorilor normale la pacienții cu insuficiență suprarenală latentă (parțială). În acest sens, nu este utilizat pentru screening-ul gipokortitsizm.
• concentrația de ACTH în plasma sanguină în hypocorticoidism primar foarte mare, iar secundar / terțiar - redusă sau normală.

Testele de diagnostic cu introducerea de ACTH

Scurt-stimulare testul ACTH Ar trebui să fie efectuate la toți pacienții cu suspiciune de gipokortitsizm dacă cortizol bazală și studiul ACTH nu permite o concluzie de diagnostic lipsită de ambiguitate. Metoda este următoarea.

• Dimineata dupa un post de studiu al nivelului de cortizol bazale sunt administrate intravenos sau ACTH sintetic intramuscular (1-24) (kosintropin), conținutul de cortizol examinat după 30 și 60 min.
• concentrația de cortizol de vârf trebuie să depășească 18-20 mg% în cazul administrării intravenoase, și 16% după intramusculare ug, dacă nu hypocorticoidism.
• Lipsa de stimulare adecvate asupra kosintropina introducere poate fi atât curentul primar și secundar, cu hypocorticoidism lungă / terțiară. În acest sens, în cazul în care pacientul nu are semne clinice evidente de hypocorticoidism primar sau este suspectat gipokortitsizm secundar / terțiar, pacienții cu verificat în scurt ACTH-diagnostic test efectuat hypocorticoidism extins kosintropinom de testare.

Extended test de stimulare cu ACTH este utilizat pentru a identifica un hypocorticoidism secundar / terțiar pe presupunerea că scăderea secreției de cortizol prin suprarenaliene de stimularea tranzitorie (testul ACTH-stimulare scurt) nu este asociat cu distrugerea lor, și cu atrofie corticală în cazul căderii prelungite a secreției de ACTH. Există două versiuni ale acestui test - americane și europene. Aici vom prezenta un european ca fiind mai puțin împovărătoare pentru pacient.

• Se examinează nivelul de cortizol bazale și injectat intramuscular 1 mg kosintropina“. Ulterior, cortizol seric examinate după 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 și 24 de ore. In mod normal, nivelul de cortizol crește mai mult de 1000 nmol / l. Luand cortizol din sange in primele 60 min se repetă testul ACTH-stimulare scurt.
• diferenția mai fiabil primar de la hypocorticoidism 3 zile testul ACTH-stimulare secundară / terțiară, când 1 mg administrată intramuscular kosintropina 3 zile consecutive. În acest caz, stimularea glandei suprarenale atrofiat aproape garantat, dar nu a distrus.

Alte teste de diagnostic

teste Metiraponovye este recomandabil să se aplice în cazurile de deficiență parțială suspectate a secreției de ACTH, mai ales după o intervenție chirurgicală asupra glandei hipofize și în alte cazuri, hypocorticoidism secundar. blocuri metirapon ultima etapă a sintezei de cortizol, rezultând în sânge, picături de concentrare, care stimulează secreția de ACTH de către glanda pituitară. Pentru hypocorticoidism diagnostic, atât primare cât și secundare / terțiare utilizate două variante ale testului - 1 zi și 3 zile.

Concentrația de renină și aldosteron

La pacienții cu niveluri de aldosteron gipokortitsizm primar poate fi scăzut pe fondul creșterea activității reninei plasmatice de sânge care servește drept criteriu de diagnostic pentru deficitul de mineralocorticoid. În general, aceste modificări sunt însoțite de o încălcare a metabolismului mineral și - un nivel scăzut de sodiu și potasiu în sânge a crescut. In nivelele secundar / terțiar hypocorticoidism renină și aldosteron sunt de obicei normale, iar conținutul de sodiu poate fi ușor redusă în timpul nivelului potasiului normal - din cauza nivelului ridicat de ADH datorită acțiunii de eliberare pe gipokortizolemii secreție.

Patogeneza simptomelor și a semnelor

slăbiciune generalizată, oboseală, stare generală de rău și pierderea poftei de mâncare - cele mai frecvente plângeri. Ele sunt asociate cu o scădere a rezistenței organismului la stres, inclusiv activitatea fizică.

frecvent observate reducerea masei corporale din cauza anorexie, dar probabil și deshidratare, de asemenea, contribuie.

hiperpigmentare pielea se dezvoltă numai la pacienții cu rezultat gipokortizolizmom primar superproducția kortrikotrofah prohormonul proopiomelanocortin care dezintegreaza la o biologic active corticotropinei, hormon stimulator de melanocite, si altele. Hiperfuncționarea kortikotrofov se dezvoltă deoarece retras un efect inhibitor asupra lor glucocorticoizi. Nivelurile crescute de hormon de melanocite stimutiruyuschego în sânge stimulează melanocitele că băuturile hiperpigmentarea pielii și a mucoaselor.

Giperpigmentiruyutsya în primul rând pielea expusă la lumină solară (înclinare la arsuri solare rapide), plasează pigmentarea naturală (nipluri și colab.), Palmar pliurile pielii (trebuie remarcat faptul că persoanele negricios genetic, cum ar fi negru, piele hiperpigmentate falduri, de asemenea).

vitiligo apare numai în hypocorticoidism patogeneză autoimună deoarece Patogeneza este de asemenea un proces autoimun.

încălcare a secreției de hormoni androgeni suprarenale la femei pot manifesta scădere în organism de păr în axile și părul pubian. Gipoandrogenelemiey uneori explica, de asemenea, libidoului scăderea observată la femei.

Unii pacienți dezvoltă hiperplazia țesutului limfoid, care este prezentat ganglionilor limfatici și amigdale. Întâlnește și splenomegalie.

comun mialgii și artralgii de multe ori apar la pacienții gipokortitsizm, deși patogeneza este necunoscut. Uneori se dezvolta contractura, care, de asemenea, treptat, dispar după administrarea de glucocorticoizi.

Când gipokortitsizm - o parte din manifestările sindromului autoimun plyuriglandulyarnogo cauzate infecții fungice mucoasei orale si unghiile, care nu sunt eliminate scopul glucocorticoizi, dar numai medicamente antifungice.

patogenia simptome gastro-intestinale cu necunoscute insuficiență suprarenală. Majoritatea pacienților dezvolta greață și vărsături, dureri abdominale, uneori insotite de diaree, care simulează o boală gastro-intestinală acută. Gravitatea simptomelor gastrointestinale corelat cu severitatea insuficienței glucocorticoizi, iar aceste simptome pot fi manifestări precoce ale crizei adrenal. Diareea poate fi înlocuită cu constipație.

Cortizolul are un efect redus asupra tensiunii arteriale, dar gipokortitsizm de stres poate dezvolta refractar la acțiunea unui vasoconstrictor șoc cardiogen, care poate fi îndepărtat numai glucocorticoizi. Acest fenomen se datorează influenței glucocorticoizilor asupra expresiei receptorilor adrenergici. Scăderea debitului cardiac, tonusul vascular periferice, precum și scăderea tensiunii arteriale - simptome de deficit de mineralocorticoid, în principal aldosteron. Glucocorticoizii sunt necesare pentru sinteza de adrenalina in medulosuprarenalei, cu toate acestea gipokortitsizm adesea însoțită de o scădere a nivelului de adrenalină din sânge și o creștere compensatorie a conținutului norepinefrinei. Acest lucru poate explica ușoara scădere a tensiunii arteriale sistolice bazale și o ușoară creștere a frecvenței cardiace la schimbarea de la o stare situată în jos postura într-o poziție în picioare. Hipertensiune preexistentă în dezvoltarea de fundal hypocorticoidism scade, iar dacă nu - reduce foarte mult sansa de a avea pacientului hypocorticoidism.

Off când gipokortitsizm acțiunea kontrinsulinovyh de cortizol duce la o hiperinsulinism relativă, care se manifestă sindromul hipoglicemic. hipoglicemie severa se dezvolta numai la copii, în timp ce la adulți gipokortitsizm provoca hipoglicemie post, primirea de alcool, febră, boli infecțioase acute, greață și vărsături, în special în timpul crizei suprarenale (Addison).

Lipsa de cortizol însoțită de o scădere a ratei de filtrare glomerulară și la pacienții care nu au crescut excreția apei ca răspuns la o încărcare de apă. Acest lucru se datorează efectului direct al cortizolului asupra deficitului de rinichi, și creșterea secreției de ADH în hypocorticoidism fundal.

reacții adverse la nivelul SNC, atunci când în curs de dezvoltare gipokortitsizm apatie și depresie, a crescut de vulnerabilitate emoțională, negativism. Îmbunătățită de gust și senzație olfactivă, în timp ce scăderea apetitului. pronunțat tulburări psihice poate fi prima manifestare clare hypocorticoidism, ceea ce face dificil de diagnosticat boala. Cele mai multe dintre simptomele psihice dispar în decurs de câteva zile de tratament cu glucocorticoizi, in timp ce psihoze posibil pentru mai multe mai multe luni. Manifestarea simptomelor nu se corelează cu tulburări electrolitice, cu excepția pacienților cu hiponatremie severă.

amenoree Se dezvolta la 25% dintre femei și se poate datora acțiunii combinate a bolilor cronice, pierderea in greutate sau concomitent titirez leziunii ovariene autoimune.

calcificări în cartilajului urechii, care apar atunci când există o gipokortitsizm cronică și numai la bărbați, dar nu dispar după numirea glucocorticoizilor.

eozinofilie relativă la hypocorticoidism tipic și apare la aproximativ 20% dintre pacienți.

hiponatremie Aceasta se dezvolta in 85-90% dintre pacienți, și reflectă atât pierderea de sodiu și hipovolemie. Acestea din urmă sunt asociate cu deficitul de mineralocorticoid și secreție crescută de vasopresina (ADH), stimulat deficit de cortizol. Aceste tulburări determina pacientul și-a exprimat pofta de mâncare sărată. De multe ori au crescut și apă rece.

hiperkaliemia adesea combinate cu o acidoză hyperchloremic moderată și apare la 60-65% dintre pacienți, datorită deficitului de mineralocorticoizi.

Ocazional se dezvolta hipercalcemie.

Când insuficiența adrenală primară dezvoltă sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), cel mai frecvent simptom este oboseala severa, doar 1/3 din pacienți apare hiperpigmentarea și jumătate - hiponatremie.

Posibile comorbidități, boli și complicații

• insuficiență glucocorticoid acută / cronică.
• Gipopituitarnaya (secundar) insuficiență suprarenală ACTH-deficit.
• tiroidita Hashimoto.
• Hipotiroidismul (mixedem).
• Oboseala.
• Hipotermia.
• Deshidratarea.
• Leșinul / pierderea conștienței.
• Șoc, șoc septic.
• Hiperpigmentare.
• Vitiligo.
• Alopecia areata.
• Hipotensiunea de droguri, posturală acută / cronică.
• Hipovolemie.
• vărsături cronică.
• pseudo-obstrucție intestinală.
• ileus paralitic, adinamică.
• azotemie acută.
• Hiperazotemia pre-renală.
• Brain pseudotumora.
• Depresie.
• Psihoze.
• Impotenta / disfunctii erectile.
• Infertilitate / sterilitate la femei.
• Leucocitoză.
• Eozinofilie.
• Limfocitoza.
• Hipoglicemia spontană / cauzată de agenți hipoglicemici în diabet.
• Hiperkaliemia.
• Efectul toxic al administrării de potasiu.
• Hiponatremia.
• Gipoosmolyarnoe de stat.
• Hipercalcemia.
• Gipermagniemiya.
• tulburări electrolitice.
• acidoză metabolică.

Boli și condiții care diferențiază de gipokortitsizm

• Anorexia nervoasă.
• Hipotensiunea.
• Anemia.
• Sindromul de malabsorbtie.
• sindromul oboselii cronice.
• Neyromiasteniya.
• sindromul de fibromialgie.
• paralizie periodică hiperkalemică.
• Rinichi sindromul pierderii de sare.
• SIDA.

Tratamentul hypocorticoidism primare

terapia de întreținere

Gpyukokortikoidy

Hidrocortizonul - un medicament de alegere pentru terapia de substituție, deoarece acesta are un profil suficient de stabil și bine previzibil de absorbție, și permite să monitorizeze caracterul adecvat al tratamentului alocat.

Asociați de 3 ori pe zi, 10 mg dimineața, la trezire, 5 mg, în mijlocul zilei și 5 mg la ora 18:00.

Tratamente Alternative prednison: 3 mg după starea de veghe și 2,1 mg la ora 18.00. Dezavantajele imposibilității de tratament se referă la monitorizarea caracterul adecvat al tratamentului, deoarece medicamentul nu este detectat în sânge și urină metode clinice de laborator. In plus, prednisolon suprimă secreția endogenă de cortizol, și ca urmare, pe fondul acestui tratament la pacienții cu niveluri de cortizol a ramas redus in ciuda terapiei de substituție adecvate. În cazul în care medicul nu ține cont de aceste caracteristici de tratament prednisolon, acest lucru poate duce la o supradoză de ea. Deoarece prednison este mai lung decât cel al hidrocortizon, timp de înjumătățire, se suprimă în mare parte hipersecreție de ACTH, elimină atât mai mult cu succes hiperpigmentare si niveluri ridicate de ACTH în dimineața.

În schimb, puteți utiliza prednisolon și dexametazonă.

mineralocorticoida

Fludrocortizon. Scopul tratamentului - eliminarea hipotensiune arterială ortostatică (scăderea tensiunii arteriale peste 10 mm Hg).

40 mg de hidrocortizon este un efect echivalent cu doza de fludrocortizon mineralocorticoid 100 mcg.

dehidroepiandrosteron

In insuficienta suprarenala primara si deficienta dezvaluie dehidroepiandrosteron. Numirea de 25-50 mg / zi DHEA poate imbunatati starea de spirit si de bine.

monitorizarea tratamentului

clinic

• Judecă dinamica simptomelor caracteristice, care sunt influențate de terapia de substituție, cum ar fi creșterea în greutate.
• Dinamica tensiunii arteriale, și este necesar, în poziția în picioare (posturală BP).
• Dezvoltarea hipertensiunii arteriale și edem periferic - semne minerapokortikoidov de supradozaj, în timp ce hipotensiune arterială ortostatică, și pofta de sărat indica eșecul mineralocorticoid.

biochimic

• Electrolitii în serul sanguin.
• Activitatea reninei plasmatice.
• Ritmul circadian al cortizolului (dar numai pentru terapia cu hidrocortizon).
• În caz de hiperpigmentare severă a continuat - studiu ACTH inainte si dupa ce a luat doza de dimineață de Glu-kokortikoida. În cazul în care nu se produce suprimarea secreției de ACTH, trebuie pituitară de scanare (IRM), pentru a se evita dezvoltarea hiperplaziei hipofizare sau adenoame, care este foarte rar tine.

boli intercurente

• Doza uzuală de glucocorticoid trebuie crescută în timpul unei boli grave sau intervenții chirurgicale.
• Înainte de procedurile de diagnostic, gena stres moderat, cum ar fi endoscopie sau angiografie, administrate o dată 100 mg de hidrocortizon.
• Înainte de a pacientului o intervenție chirurgicală mare cu premedicație ar trebui să ia 20 mg hidrocortizon, sau dacă acesta ar trebui să fie administrat hidrocortizon intramuscular.
• In timpul bolii severe (de exemplu, pneumonia) hidrocortizonul este administrat la pacient la fiecare 6 ore.