Medicina bazata pe dovezi si logica medicala

metode de diagnostic si tratament eficace al bolilor transmise de la profesor la student. Această metodă de formare are o serie de dezavantaje evidente. În special, acesta este influențat de un angajament excesiv pentru formarea experienței sale medicale empiric dobândită și incapacitatea sau incapacitatea de a actualiza rapid vechile metode și să introducă noi, mai sofisticate. În plus, a supraestimat importanța rezultatelor observațiilor unui număr limitat de pacienți cu nici o evaluare a beneficiilor si dauneaza de tratament pentru pacient. recunoscute pe plan internațional reguli formalizate pentru evaluarea fiabilității metodei de examinare și tratament a pacientului au fost lipsesc.

În legătură cu realizarea importanța unor date fiabile în diagnosticul și tratamentul bolilor din anii 1980 am început să pună în aplicare abordare bazată pe dovezi la medic decizie de luare a deciziilor clinice, care se bazează pe două cerințe:

• să acorde mai multă atenție pentru a evalua beneficiile tratamentului / diagnosticarea bolii si riscul de interventie medicala;
• alege cea mai bună intervenție medicală din piramida datelor prezentate în literatura de specialitate, care se află la baza punctelor slabe metodologice ale lucrării, și de vârf - cercetarea științifică cele mai fiabile.

medicina bazată pe dovezi compară datele pacientului (date private) cu rezultatele cercetării obținute în grupul de pacienți (informații generale).

Este bine cunoscut faptul că mai precis este definiția, astfel încât este mai puțin clar. Și având în vedere mai sus, una din definiția tipic de medicina bazata pe dovezi, mulți cred că nu este destul de clar. În acest sens, vom da o clar, dar poate fi mai puțin precise de interpretare a termenului „medicina bazata pe dovezi.“ În cazul în care este absolut simplifica, medicina bazată pe dovezi - clinice hotărârea pe baza unor date științifice fiabile sau, cu alte cuvinte, datele științifice care pot fi de încredere. Acest lucru ridică întrebarea naturală - atunci există date științifice care nu pot fi de încredere? Cum, atunci, ei au dovedit a fi științific?

Video: Eficacitatea hepatice din poziția de medicina bazata pe dovezi. Plyusnin SV

Noi ar trebui să elimine imediat reprezentarea neloială a datelor științifice - se potrivesc rezultatele cercetării științifice în cadrul cercetătorului așteptat sau la dreapta (indiferent de motiv) rezultatul cercetătorului. Aceste lucrări de cercetare sunt rare, iar acestea nu iau în considerare în medicina bazată pe dovezi. Este vorba despre de bună-credință a făcut studii științifice, rezultatele care nu pot fi considerate fiabile. Un exemplu tipic de un rezultat nesigur este un studiu științific că, deși sa constatat pentru a schimba parametrul de testare în direcția așteptată, dar nu a fost semnificativă. Și pentru a extinde domeniul de aplicare al cercetării, astfel încât rezultatul a fost concludent, autorii lucrărilor științifice nu dispune de resurse (bani, bolnavi, calificări, etc.).

De ce atunci să publice aceste date nefiabile în literatura de specialitate? Răspunsul este după cum urmează. Dacă un astfel de lucru este la singular, atunci rezultatele sale nu pot fi utilizate în practica clinică (medicina bazata pe dovezi). Cu toate acestea, în cazul în care o lucrare similară publicată în literatura de specialitate, destul de mult, cu ajutorul unor metode speciale (meta-analiză), dezvoltat în cadrul medicinii bazate pe dovezi, rezultatele acestui tip de lucru se poate transforma într-un fapt de încredere.

Luați în considerare exemplul unei meta-analiză, pentru care documentele de cercetare selectate care îndeplinesc anumite criterii de organizare de cercetare fiabilitate. În acest caz, nu toate articolele selectate rezultate fiabile au fost obținute o anumită influență, de exemplu, tratamentul. Rezultatele acestor studii sunt, de obicei sub forma unui grafic, care poate fi considerată ca o imagine schematică a pădurii cu imaginație suficientă.

Să presupunem că rezultatele nesigure - o consecință a anchetei inadecvate a unui grup mare. Apoi, unirea grupurilor de pacienți într-un singur articol dintr-un grup mare (cu rezultate sigure și fiabile) pot da rezultatul în valoare de înaltă fidelitate - cel mai de jos punct al graficului. De aici și numele - o meta-analiză, și anume Analiza rezultatelor din afara ( „meta“), articole separate. Rezultatul este următorul „logic“ concluzie. Ca rezultat fiabil meta-analiza este obținută prin combinarea articole cu rezultate fiabile și nesigure, trebuie să se considere că, în toate incluse în meta-analiza a studiilor au investigat efectul este pozitiv. Și în mod semnificativ pozitiv meta-analiza este dependentă în mare măsură de activitatea inclusă în ea cu un efect semnificativ. Decât mai rezultat pozitiv de lucru și ce autentic, dovezi mai fiabile a eficienței impactului în meta-analiză. Cu toate acestea, această logică este destul de controversat. Pentru a verifica acest lucru, ia în considerare grafic mai detaliat.

Graficul arată că o meta-analiză a patru lucrări selectate aparțin aceluiași grup de cercetare (Gitswiller și colab.). Și este acest grup de cercetători a primit rezultatele pozitive cele mai convingătoare, pentru că este un grup, apoi incluse în analiză nu a funcționat de fapt, patru, și unul. Apoi, dacă presupunem (ca un experiment de gândire) că grupul de cercetare a efectuat un studiu părtinitoare, și să-l excludă din rezultatele analizei, unele dintre studiile rămase vor fi imposibil de a combina rezultatele de încredere. În final, se dovedește că, în cea mai mare parte a lucrărilor rezultate negative. Iar atunci când consideră că preferă să publice rezultate pozitive de fapt, reprezentate în literatura de specialitate, informații este departe de a fi completă, și meta-analiza nu este o metodă ideală de dovada fiabilității tratamentului sau diagnosticarea bolii.

O meta-analiză a fost propusă de epidemiologi numai pentru calcularea numărului necesar de pacienți incluși în studiu pentru a asigura indicatori valizi statistic ale cercetării planificate și nu pentru a face judecăți categorice și finale. Din acest motiv, rezultatele meta-analiza ar trebui să fie o bază pentru planificarea de experimente clinice în care au obținut în rezultatele meta-analiză ar trebui să fie în continuare confirmate. Deci, chiar și cercetări serioase, rezultatele care au fost supuse meta-analiză, ar trebui să fie luate destul de critică. Deși trebuie remarcat faptul că o meta-analiză a recunoscut ca cel mai bun instrument pentru medicina bazata pe dovezi.

Un alt exemplu al potențialului unor experimente lipsa de fiabilitate a științifice. Pentru un control mai mare asupra studiului utilizat așa-numita dublu-orb - nici pacientul (nivelul 1 „orbitoare“) sau de medic (nivelul 2 al „orbitoare“) nu știu este bolnav de droguri sau un placebo ( „fals“). La sfârșitul studiului au comparat rezultatele tratamentului. Evident, medicamentul ar trebui să aibă un efect mult mai bun. În cazul în care studiul a folosit „orbitoare“, numesc controlat, iar dacă alegerea placebo / medicament pentru tratamentul are loc la întâmplare, este numit un studiu randomizat, controlat (RCT).

RCT șiretenie poate fi văzut în bine-cunoscut anecdotă despre omul de știință. om de știință hapless a decis pentru a verifica în cazul în care puricele este organul auzului. Pentru aceasta, el a rupt niște purici de picioare și le-a ordonat să sară. Din moment ce puricii sari oprit fără picioare, un om de știință a făcut o concluzie „naturală“, că organul de auz de la purici este în picioare.

Suplimentăm această anecdotă: să presupunem că puricii cercetător - un savant constiincios, care a decis să confirme rezultatul în SCR. Pentru a face acest lucru, el a cerut colegului său să se rupă picioarele unele puricelui - în funcție de faptul dacă este capete sau cozi. Apoi, a pus într-o pungă de purici cu picioare și fără ele, iar punga un shake pentru a amesteca bine purici. Apoi a cerut unui coleg pentru a elimina orbește puricii din pungă și a pus pe masă, și a ordonat puricii sari și numai apoi investigate, există la picioare sau nu puricelui. Este evident că în acest caz, saltul va nu numai purici, fără picioare, și omul de știință în cele din urmă „convins“ că organul auzului este în picioare. În același timp, după cum vom vedea, ne-am respectat studiu dublu-orb, toate caracteristicile formale corespunzătoare:

• picior rupt, nu toate purice (efectul de „fals“, adică controlabilitate);
• picior rupt accidental (randomizare);
• om de știință, selectarea puricilor, nu este cunoscută sau nu cu file de purici (primul „orbitoare“);
• investigator principal al puricilor, care a dat saltul puricilor de ordine, nu a vedea dacă acestea au purici picior (a doua „orbirea“).

Cu toate acestea, concluzia sa dovedit eronată. În cazul în care experimentul este planificat ca un întreg, nu este adevărat, chiar și cele mai sofisticate metode tehnice organizația lui nu poate repara nimic. Ce eroare? Metoda de cercetare, care nu corespunde sarcinii - studiul auzului la purici. Selectarea mișcării unei ființe vii, ca răspuns la sunet ca un criteriu „pentru a auzi / aude“, în principiu, nu cauzează o obiecție specială, deoarece este de observare bine-cunoscut. Cu toate acestea, acest animal trebuie să aibă cel puțin capacitatea de a muta, care a lipsit puricele om de știință, de ridicare picioarele ei.

Pe această bază, este clar că diagnostice moderne de boli ar trebui să se bazeze pe dovezi științifice fiabile, și nu este ușor, deoarece nu toate faptele publicate în articole științifice, dovedite.

În 2002, o clasificare a gradului de fiabilitate a dannyh1 științifice, care să evalueze riscul de intervenție medicală, calitatea metodologică a studiilor, și pe această bază face recomandări.

Gradul 1 - beneficiile intervențiilor medicale asupra efectelor nocive pentru sănătate sunt clare și justifică pe deplin costurile, în timp ce la nivelul 2 recomandări sunt mai puțin convingătoare. Alfabetul grad reflectă calitatea cercetării:

• A - RCT rezultate în mod incontestabil de încredere;
• B - RCT cu rezultate științifice mai puțin fiabile;
• C - studii de observatie sau rezultatele studiilor obținute de la un grup la altul estrapoliruyutsya grup;
• C + - cu suficiente rezultate fiabile din cauza volumului mic de cercetare sau din alte motive.

În această clasificare, un rol important în evaluarea fiabilității unui test de diagnosticare joacă un calcul al sensibilității și specificității sale. Sensibilitatea testului se calculează după cum urmează:

Th = FE / (IP + EA),

în cazul în care Th - sensibilitate testa- SP - true pozitiv testa- LO - rezultatul testului fals-negativ.

test de sensibilitate - raportul dintre numărul de pacienți diagnosticați cu, testul justificat (adevăratul rezultat pozitiv în numărătorul formulei), la numărul real de pacienți (true pozitiv + fals rezultat negativ la numitor), și, prin urmare, poate fi considerat un indicator al adevărate teste pozitive (pozitive pentru boala).

Specificitatea testului se calculează după cum urmează:

PT = IO / (AI + LP)

în cazul în care PT - specificitate testa- IO - true LP negativ pe rezultate - un rezultat fals pozitiv.

Specificitatea testului - raportul dintre numărul persoanelor sănătoase nediagnosticați răzbunați în testul (adevăratul rezultat negativ în numărătorul formulei), la numărul real de sănătos (negativ adevărat + rezultat fals pozitiv la numitor). El în această privință, poate fi considerat un indicator al testelor reale negative (negativ sănătos).

Video: Vasili Vlasov: Ce este "medicina bazată pe dovezi"

Să considerăm exemplul dovezi de Endocrinologie, atât în ​​cadrul gradațiile 1A-2C evalueze unele teste de diagnosticare.

Exemplu. Pentru a susține ipoteza diagnostic „boala Cushing“ necesita imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a glandei pituitare. Pituitar tumorii in acest studiu detectat la 50-70% dintre pacienți. Cand tumorile mai mari de 6 mm în diametru și teste biochimice pozitive (teste de supresie dexamethasone, caracteristice pentru boala Cushing), este considerat un diagnostic confirmat (ipoteza de diagnostic este convertită în diagnosticul final), iar un pacient este prescris un tratament adecvat. Cu toate acestea, cu modificări caracteristice tumori hipofizare IRM detectat la 10% dintre subiecți, fără boli endocrine, care au fost prezentate în trăsături Ref 1C:

La 100 de voluntari sănătoși și la 57 de pacienți cu boala Cushing a fost efectuat un RMN de înaltă rezoluție. Imaginile rezultate au fost solicitate pentru a evalua trei subiecți calificați în mod independent diagnosticați care nu au raportat ( „orbitoare“). In boala Cushing au fost detectate leziuni pe scanari RMN la 56%, cu toate că acestea nu se corelează cu ceea ce a fost observat în cursul intervenției chirurgicale pe glanda pituitară. La voluntarii sănătoși, s-au găsit scanează modificări în 10% din cazuri.

Deci, în cazul în care dimensiunea redusă a tumorii hipofizare (mai puțin de 6 mm), probabilitatea este destul de mare că nu este nimic de a face cu boala Cushing nu. Mai mult decât atât, chiar și cu boala Cushing doar jumatate dintre pacientii de la tomografii caracteristice vizibile pentru a schimba tumori hipofizare. În consecință, pentru dimensiuni mici tumori hipofizare sau absența oricărei modificări privind IRM scanari diagnosticarea bolii Cushing rămân conjuncturală. În aceste două cazuri de boala Cushing pentru verificare este efectuată de preferință prelevarea probelor de sânge bilateral de sinus petros inferior pentru determinarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH). Concentrația de ACTH din sânge care curge din hipofiză în sinusal trebuie să fie semnificativ mai mare decât în ​​circulația venoasă periferică în cazul sintetizeze tumora ACTH hipofizar (care, de fapt, este boala Cushing).

In cadrul acestei proceduri, un cateter de diagnostic pentru prelevarea de sânge este plasat în pietros stânga și dreapta (petroznyh) sinusuri și nivelurile ACTH au fost măsurate simultan la nivelul sinusurilor și venelor periferice înainte și după administrarea de hormon de eliberare a corticotropinei (CRH), care stimulează secreția de ACTH. Rezultatele sunt interpretate în conformitate cu datele prezentate în calitatea muncii 1C + 2.

Această lucrare a fost realizat un studiu prospectiv al sindromului Cushing 281 pacientului, în care probele de sânge au fost efectuate (petroznyh) sinusurile pietroase. ACTH în probele de sânge înainte și după administrarea de KRG efectuat la 262 de pacienți. Diagnosticul a fost verificată de o intervenție chirurgicală la 246 de pacienți. In ACTH boala concentrare petros concentrare sinus ACTH Cushing decât în ​​venele periferice ale: (a) în stare bazală (fara administrarea unui AWG) - 2raza- în (b) după stimulare CWP - în zrazy.

Sensibilitatea la (a) este de 95%, și pentru (b) - 100%, în timp ce specificitatea - 100% pentru ambele teste. gradient >1,4mezhdu la stânga și la dreapta sinusurile permite leziune lateralizarea.

Utilizarea de rutină a ACTH în prelevarea probelor de sânge a sinusurilor pietroase este inacceptabil, având în vedere complexitatea procedurii, în special în cazul dimensiunea tumorilor hipofizare mici „silențioase“, care de obicei nu necesită nici o intervenție. În acest sens, sa propus mai mult decât o simplă metodă alternativă de investigare - probe de sânge din vena jugulară - în calitatea muncii mai mică de 1C + 3.

Studiul a inclus 74 de pacienți cu boala Cushing dovedit chirurgical și 14 pacienți cu sindrom de ACTH ectopic (chirurgical verificat la 11 pacienți, ocult - in 3 persoane). În cazul eșantionării sângelui din pietricica pe ACTH (petroznogo) Sensibilitatea testului de sine a fost de 98% și o specificitate - 100%. Atunci când prelevarea de probe de sânge de la sensibilitatea vena jugulară - 83%, specificitate - 100%. În legătură cu acest recomandat cu posibilități tehnice limitate pentru ACTH screening-ul de diagnosticare a lua sânge din vena jugulară, cu un rezultat negativ și o probabilitate nenulă boala Cushing - verifica diagnosticul de prelevare a probelor de sânge petros sinusurilor.

După cum se poate observa din exemplul, gradul de fiabilitate a cercetării nu depășește + 1C, ceea ce este tipic pentru teste de diagnostic: literatura de specialitate este dificil de a găsi un studiu cu fiabilitate 1 A. Este evident că calitatea diagnosticului bolii este determinată nu numai de testare adecvată alegere corespunzătoare unui diagnostic prezumtiv, dar, de asemenea, fiabilitate testul în sine, care nu este, de obicei, cea mai mare din punct de vedere al medicinii bazate pe dovezi.

În 1989 el a fost oferit o ierarhie de fiabilitate (probe) prezentate în Data4 literatura de specialitate, care a considerat separat fiabilitatea și calitatea cercetării științifice.

Un exemplu de utilizare a acestei clasificări - caracteristica de a conduce lucrări de cercetare cu privire la efectul de pierdere in greutate pe manifestarea diabetului zaharat de tip 2.

Un exemplu real demonstrează utilizarea practică a acestei probleme de clasificare. În special, ceea ce ar trebui să facă o hotărâre în cazul în care, în unele studii meta-analitice au arătat că tratamentul cu rosiglitazonă crește riscul de boli cardiovasculare, în timp ce altele - nu? Poate această problemă veni aritmetic: mai mult de lucru meta-analitic este instalat, concluzia mai fiabile. În trei meta-analize au demonstrat că rosiglitazona crește riscul cardiovascular, și doar unul - care nu crește, prin urmare, crește rosiglitazonă riscul de boli cardiovasculare. Pe de altă parte, este clar că Lago și colab. Ei au construit identitatea lor pe o meta-analiza a RCT efectuate foarte benigne - în contrast Cobitz, Nissen și semnul, care sunt excluse din analiza acestor lucrări. Astfel, așa cum sa arătat mai sus, alegerea unei meta-analiza a studiilor în rezultatul final depinde. Diabet comunitatea științifică, se confruntă cu această problemă, divizat în susținători ai riscului cardiovascular crescut în timpul tratamentului cu rosiglitazonă și adversarii săi. În cele din urmă, cu toate acestea, decizia finală - de a exclude din practica clinică rosiglitazona - a fost emisă în 2010, prin decizia unui mic grup de experți din SUA științifici „Oficiul de medicamente și produse“ vot banală.

Astfel, în prezentele cauze medicale, contencios, decizia luată este, de fapt intuitiv, mai degrabă decât ca urmare a unor reguli evidente. Atitudinea comunitatii de cercetare medicala pentru medicina bazata pe dovezi devine clar dacă experții medicali hotărârilor în raport cu precizie matematică - nu poate fi rezultatul înmulțirii, de exemplu «2x2 = 4" , să ia dreptul pe baza rezultatului grupului de vot de matematicieni respectate. Cu rosiglitazonă privind rezultatele medicinei bazate pe dovezi au fost tratați în acest fel! Cu toate acestea, în echitate trebuie remarcat faptul că medicamentul rămâne încă prea complex pentru sarcina inteligenta umana care nu produce o formalizare completă ca matematică „pură“.

Forte medicina bazata pe dovezi este că direcționează experiența clinică practică dintr-un singur studiu al bolii la avizul experților, pe baza de cercetare pe scară largă, care evoluează continuu și să contribuie la progresul practicii medicale. Medicamentul bazată pe dovezi este baza științifică a experimentului, în special RCT care servește ca bază de practica clinică.

RCT - un instrument de cercetare foarte puternic, care permite un grad ridicat de fiabilitate pentru a produce dovezi medicale, dar sofisticare științifică, în același timp, este o slăbiciune în ceea ce privește practica medicală. Nu reușesc întotdeauna în practica medicală de rutină pentru a examina pacienții tratați (), în strictă conformitate cu examinarea pacientului selectat în studiile în conformitate cu criterii stricte de includere / excludere. Acest lucru implică faptul că rezultatele obținute în cadrul studiilor, nu este pe deplin posibil să se mute în practica clinică de rutină. Medicul, luând în considerare rezultatele RCT sunt de obicei forțați să le folosească cu un anumit grad de incertitudine, lăsând o lU mare sau mai mică măsură în afara RCT, vazandu-l ca de aur moara-sanie, de obicei, imposibil de atins in practica clinica. În caz contrar, majoritatea pacienților, în general, rămân fără examinare și / sau tratament.

O altă limitare a RCT - costul ridicat și complexitatea, rezultatul nu este pentru toată lumea, chiar și situații obișnuite, clinice, acest tip de studiu efectuat. Un exemplu tipic - utilizarea de înaltă performanță medicament antiaritmic interne VFS, care nu veți găsi în orice farmacie străină. Dacă considerați că tratamentul medicamentos combinat - regula mai degrabă decât excepția, numărul de posibile și necesare încercări este pur și simplu fără margini și, prin urmare, imposibil de aplicat.

O altă limitare a studiilor - hotărârilor în studiile se bazează pe așa-numitele criterii „dure“ - mortalitate, morbiditate (atac de cord sau accident vascular cerebral, de exemplu), etc., în timp ce în practica clinică, decizia se bazează doar pe „surogat“ ( „moale „) criterii - nivelul de colesterol, lipoproteina, calitatea vieții pacientului, preferințele sale, etc. Din acest motiv, cercetarea sunt doar câteva informații de bază pentru medic și nu sunt obligatorii recomandare, deoarece nu ia în considerare circumstanțele reale ale fiecărui pacient. Și sarcina medicului practician este tocmai de a integra dovezi științifice în practica medicală și de diagnostic.

Dezacordul fundamentală între adepții medicinei bazate pe dovezi și medicii nu este doar o lipsa de studii fiabile, care să reflecte caracteristicile clinice și comportamentale ale pacienților individuali, dar, de asemenea, faptul că este puțin probabil să fie vreodată satisfăcută o astfel de cercetare. În ciuda unui număr de avantaje evidente RCT dorința de a le pune în aplicare în practica generală de zi cu zi - nici unul dintre ei. Prea recomandare categoric pune în aplicare în mod universal rezultatele de medicina bazata pe dovezi in practica clinica poate duce cu ușurință la o reticență de a oferi îngrijire medicală în afara de medicina bazata pe dovezi. Ca urmare, într-o formă extremă, în loc de un rezultat pozitiv poate fi obținut „dovezi-paralizie“ a serviciului medical.

Valorile date despre comentariile critice de cercetare clinica nu înseamnă că toate realizările științifice în medicină nu valorează nimic. Ele reflectă doar complexitatea extrem de mare a subiectului de studiu științific - corpul uman. În ciuda numeroaselor obstacole în desfășurarea unei astfel de cercetare, progresele medicale stiintifice sunt enorme. Numai datorită introducerii lor în practica clinică de medicină există un progres rapid, mai ales în ultimele decenii. Iar tehnologia medicală progresează atât de repede încât este nevoie de formare postuniversitara medicale continuă.

practica medicală bazată pe dovezi

Având în vedere cele de mai sus, este mai indicat să se folosească termenul de „practica medicală bazată pe dovezi“, în loc de o mai restrânsă, dar cel mai adesea folosesc termenul de „medicina bazata pe dovezi.“ Dovada practica medicală se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• ar trebui, acolo unde este posibil, atunci când se decide să utilizeze datele dovedite științific;
• trebuie să utilizați cea mai fiabilă a existente în momentul de date de luare a deciziilor în practica clinică;
• a dovedit științific date în practică ar trebui să utilizeze cele care sunt cele mai potrivite pentru interesele pacientului.

Practica bazata pe dovezi medicale implica de lucru cu medicul extrem de profesionist date științifice cele mai fiabile. În procesul de luare a deciziilor clinice si livrarea de profesionalism de îngrijire a sănătății se manifestă cel mai clar în diagnosticul eficient și atitudinea simpatic față de problemele pacienților și a drepturilor lor și preferințe.

Diabetul zaharat este un bun exemplu practica medicala demonstrativ pentru cel puțin patru motive principale:

• pacient cu diabet zaharat - figura centrala de ingrijire;
• pacienții diabetici au o îngrijire medicală multidisciplinară;
• prevalenta diabetului zaharat este în creștere rapidă în lume;
• prezența unei baze mari de fapte dovedite științific.

În primul rând, programele de tratament și de prevenire pentru diabetici sunt concepute pentru schimbari stilul de viata pe termen lung, care nu poate fi realizat, în cazul în care pacientul nu vrea să se schimbe, iar dacă nu are un suport profesional. Pentru punerea în aplicare a practicilor și pacienții cu afecțiuni medicale bazate pe dovezi trebuie să fie conștienți de medic consultanță științifică și beneficii (pericolele) utilizarea lor existente.

În al doilea rând, pacientul necesită o îngrijire multidisciplinară. Pacienții cu diabet zaharat și cea mai mare parte a familiei sale sunt punctul central al serviciului de diabet zaharat. Pentru succesul tratamentului, în strânsă cooperare ar trebui să lucreze, asistente medicale, dieteticienilor și specialiști picior, psihologi si medici. Ca rezultat, un serviciu diabet zaharat - un exemplu viu al practicii medicale bazate pe dovezi, spre deosebire de medicina bazata pe dovezi.

În al treilea rând, din cauza creșterea prevalenței diabetului zaharat devine boli semnificative social. În cele din urmă, există multe date dovedite științific privind tratamentul diabetului zaharat si a complicatiilor sale, care necesită punerea în aplicare insistentă în practica clinică.

Fiecare doctor - un explorator real al bolii, deoarece este nevoie întotdeauna decizii clinice cu un anumit grad de incertitudine, de aceea, trebuie să fie pregătite pentru a satisface rezultat neașteptat de diagnostic și terapeutic. Medicul trebuie să analizeze nu numai datele primite, dar și surse literare, evaluarea simptomelor și cursul bolii, ceea ce permite de a oferi îngrijire medicală adecvată. Prin urmare, este de înțeles că un medic cu experiență mai puțin frecvent confundat clinician novice, care ar putea citi mai.

Scopul final al diagnosticului bolii - identificarea criteriilor de selecție cel mai bun tratament. În mod ideal, criteriile de tratament ar trebui să fie alese din gama de posibile, ghidat prin compararea rezultatelor tratamentului si grupul placebo. De exemplu, într-un studiu clinic a comparat cele două metode - A și B. În metoda A a fost evaluată la nivel înalt specific de proteina C reactiva la pacienții cu boală cardiacă ischemică. În funcție de nivelul de proteină C-reactivă cu specificitate ridicată a fost administrat placebo sau tratamentul cu statine. La tratamentul cu placebo la 24% dintre pacienți au dezvoltat infarct miocardic, și doar 12% - pe un fond de terapie cu statine. În metoda în cercetarea proteinei normale C reactiva, iar rezultatele studiului prescrie statine sau un placebo. Ca rezultat, 12% dintre pacienții tratați cu placebo a dezvoltat un infarct miocardic, și în timpul tratamentului cu statine - același 12%. Aceste rezultate indică faptul că metoda în care nu a identifica pacienții care trebuie prescris un tratament, respectiv, este inferioară cu metoda lui A.

În absența necesare pentru decizia de cercetare clinica la medic, cu toate acestea, pot fi anumite considerații care îi permit să identifice un grup de pacienți, în care efectul de tratament va fi diferit de placebo, în cazul în care ia în considerare sunt disponibile pentru ea cifre ca un efect secundar produs, prețul său, etc. Evaluarea echilibrului dintre tratamentul avantajelor de alegere și dezavantaje, medicul poate forma o noțiune de diagnostic în care argumentele sale teoretice privind caracterul adecvat al tratamentului ales va fi sintetizat în prezența unei anumite combinații a rezultatelor studiului pacientului.

Exemplu - o metodă de a începe tratamentul diabetului zaharat de tip 2, propus Diabetologist american Ralph DeFronzo, - «o lovitură triplă„. Ea vine exclusiv dintr-o teoretică, și anume nu sa dovedit în studii clinice au sugerat că asocierea dintre cele trei medicamente antidiabetice - metformină, biguanidă, pioglitazona tiazolidindionă și inkretinomimetika exenatida (Byetta) - va fi capabil nu numai pentru a reduce nivelul de glucoza din sange, dar, de asemenea, pentru a restabili functia de celule, și cauza regresia diabetului zaharat. Conceptul său de diagnosticare, în acest caz - diabet zaharat tip 2 cu secreție defectuasă a insulinei (exenatida redusă și pioglitazonă) tip, greutate epuizarea celulelor p ale pancreasului (restabilește exenatidă), hipersecreție de glucagon (suprimă exenatidă) și rezistența la insulină (metformin și scăderea pioglitazonă).

Diagnostic semn / criteriu și EBM

Din punctul de vedere al testului EBM diagnostic (test) - parametru medical care combina un grup de pacienți, care prezintă un anumit tratament, care rezultă din diagnosticul formulat. De exemplu, să stabilească diagnosticul „diabet“ si terapie hipoglicemiantă asignat când depășesc o concentrație prag de glucoză de sânge (test de diagnosticare). În rezultatul cercetării poate fi utilizată ca anterior diagnostic criterii / atribut trebuie să fie schimbat, iar acest lucru duce la extinderea grupului de pacienți, care prezintă diagnosticul corespunzător. Un exemplu tipic în acest sens este din nou diabet zaharat. Ca rezultat al unor cercetări ample arată că, chiar excesul de glucoza minime, comparativ cu un indicator mediu statistic crește semnificativ riscul de a dezvolta retinopatiei diabetice. Ca urmare, au fost revizuite criteriile pentru diagnosticarea diabetului zaharat - pragul de „norma glicemic“, a fost redus. Iar acei pacienți care au sub vechea clasificare nu suferă de diabet, în conformitate cu noua clasificare au fost bolnavi.

Este posibil ca funcția de diagnosticare pentru a fi deschise în viitor, care va lansa un grup de pacienți cu o mai mare eficiență, care necesită tratament. Și dacă utilizați un nou grup tag-ul de pacienti, care vor trebui să prescrie un tratament, va fi mai mare, atunci acesta va înlocui caracteristica vechi de diagnosticare. Astfel, în cazul în care un nou personaj înlocuiește vechi pe dovezi, utilizarea acestuia ar trebui să conducă la extinderea grupului de pacienți care pot fi atribuite la un tratament eficient, sau în mod alternativ, poate fi exclus din grupul de pacienți a căror tratament ar fi în mod evident ineficientă.

Înlocuirea vechi la noua caracteristică de diagnosticare nu este intotdeauna buna. Pentru diagnosticul de diabet zaharat a sugerat ca studiul concentrației de glucoză din sânge în studiul conținutului hemoglobinei glicozilate. Motivul pentru această înlocuire trece prin contracția unui grup de pacienți care au prezentat terapie hipoglicemiant.

Video: Bazele de medicina bazata pe dovezi. 2013

Cele mai multe criterii de diagnostic bazat pe declarațiile statistice, cum ar fi rata medie și gradul de deviere de la ea. Cu cât este mai parametrul se abate de la valoarea medie, cu atât mai probabil patologia. Cu toate acestea, nu este clar ce constituie o deviere semnificativă de la norma. Pe scurt selectată valoare relativă de 95%. Un exemplu ilustrativ - creștere. Creșterea medie a bărbaților în Rusia este de aproximativ 175 cm. Într-un studiu al unui grup mare de oameni este în creștere în anumite limite în 95% dintre bărbați. Aceste puncte extreme (să zicem, 150 și 200 cm) și este selectată în afara intervalului normal. Această normă interval de 95% este, de asemenea, numit în cele două „deviației standard“ statistici și medicale (non-statistică) punctul de vedere este arbitrară, deoarece nu se bazează pe principiile medicinei bazate pe dovezi. Ca exemplu poate servi drept criteriu de diagnostic clinic pentru diabet zaharat „microalbuminurie“ atunci când rata excreției urinare de albumină mai mult de 2 deviații standard (adică >20 ug / min). Luați în considerare exemplul unui studiu clinic de ce acest criteriu prag selectat își poate asuma arbitrară din punctul de vedere al EBM.

Într-un studiu clinic la pacienți cu diabet zaharat de tip 2 de diabet a evaluat eficacitatea terapiei antihipertensive în funcție de albuminuriei - 20 sau 40 mcg / min. Tratamentul antihipertensiv nu a afectat progresia nefropatiei diabetice, când albuminuriei a fost variată în 20-40 ug / min (efectul nu este diferit de placebo). Prin urmare, punctul de a decide dacă terapia antihipertensivă ar trebui să fie albuminuriei >40 g / min. Cu toate acestea, pentru a schimba un criteriu statistic acceptat pentru dovezi medicale, un astfel de studiu nu este suficient. Pentru a face acest lucru, aveți nevoie de mai mult pentru a dovedi că criteriile de 20 și 40 mcg / min, nu diferă în ceea ce privește celălalt de așteptat să punctul de vedere fiziopatologic rezultatelor negative ale diabetului zaharat.

Când caracteristica de diagnosticare este o absolută (de exemplu, nu este necesară doar pentru diagnosticarea bolii, dar suficient), logica de diagnostic este foarte simplu: nu există dovezi care confirmă diagnosticul, iar absența acestuia - exclude, de exemplu, în cazul în care a crescut glicemia - diabetul zaharat este, și în cazul în care nu a crescut, atunci nu este. logica clinice mai complexe acoperite într-o secțiune separată de mai jos.

O caracteristică / criteriu și EBM specific

Din punctul de vedere al EBM permite simptom specifice bolii cu probabilitate mare de a detecta caracteristica de diagnosticare a pacientului. Astfel, în cazul în care nivelul glucozei din sânge pe nemâncate subiectului are un ușor crescut (așa-numitul Impaired Fasting Glicemia), probabilitatea de a găsi diabet zaharat evident in TTGO este semnificativ mai mare decât glicemie normală de repaus alimentar. În acest caz, afectarea jeun - trăsătură specifică a diabetului zaharat, ceea ce îi permite să fie detectată cu o mare probabilitate într-un test de diagnosticare (TTGO). Când (de exemplu, jeun) a fost utilizată o anumită caracteristică pentru populația studiată, se caracterizează prin parametri, cum ar fi sensibilitatea (cat de bine testul identifica persoanele cu boli necunoscute, cum ar fi diabetul zaharat), specificitatea (precum exclude pe cei cu boală necunoscută) și raportul de Risc .

Cu toate acestea, pentru a evalua caracteristica specifică ca utilizare-diagnostic diferențial alte caracteristici. Unul dintre ei - numărul de boli pentru care există acest semn. Cu cât mai puțin - cu atât mai bine. De exemplu, glicozuria apare in diabet si diabetul insipid (ND), și hiperglicemie - numai în cazul diabetului zaharat. Prin urmare, hiperglicemie - cel mai bun indicator al unui anumit decât glucozurie.

O altă caracteristică - capacitatea unui test de a diferenția pereche comparat diagnostice, cum ar fi nivelurile de hormoni tiroidieni ne permite să se diferențieze gusa toxice și non-toxic.

Diagnosticul diferential poate fi utilizat, iar calculele sensibilitatea testului. De exemplu, diferenția cele două boli, ceea ce a condus la o creștere a tensiunii arteriale a pacientului - aldosteromu și feocromocitomul. Pentru a diagnostica aldosteroma examina nivelul de aldosteron, și feocromocitomul - nivel nou-metanefri. Și să sensibilitatea la aldosteron este de 70%, iar metanefrine - 90%. Raportul dintre acestea vor arăta magnitudinea de beneficii la suta dintre un test față de celălalt.

logica medicala si medicina bazata pe dovezi

Din descrierea principiilor medicinei bazate pe dovezi pot da impresia că logica-un singur pas de luare a deciziilor în medicină - a desemnat pacient test de diagnosticare pe bază științifică, și diagnosticul este gata. Cu toate acestea, acest lucru este doar etapa finală de diagnostic logica a procesului de boala, la care avem de a obține într-un fel mai aproape încă. După ce toate testele de diagnostic mare set, și de necesitatea de a alege unul care va permite diagnosticarea bolii. De fapt, medicul ar trebui să sugereze diagnosticul înainte ca acestea vor fi atribuite la un test de diagnosticare, de exemplu, Medicul face diagnosticul corect până la numirea unui test de diagnosticare, care confirmă doar opinia medicului. Și, după cum se poate observa din cele de mai sus, în formalizarea de studiu medicina bazata pe dovezi diagnosticul de teste medicale se reduce la astfel de parametri statistici, cum ar fi sensibilitatea, specificitatea, si altele, dar este caracteristic doar ultimului diagnostic pas logic al bolii.

Alegerea în cunoștință de problema test de diagnostic este dincolo de metodele de medicina bazata pe dovezi si logica medicale de bază. Ea este atât de banal că doar o mică parte din ea cedat la formalizare, care permite crearea de programe de calculator pentru a sprijini deciziile de diagnosticare.

Din cele de mai sus este evident că poate fi un expert cu înaltă calificare în medicina bazată pe dovezi și să nu fie în măsură să diagnosticheze corect și, dimpotrivă, au doar o idee generală despre medicina bazata pe dovezi și să fie diagnostician eficiente. Ceea ce, de fapt, observăm în practica clinică reală.