Tratamentul chirurgical al glandelor paratiroide

glande paratiroide inferioare derivate din a treia pereche de buzunare (branhial și timus), în timp ce glanda superioară formată din a patra pereche. Aproximativ 85% din glandele paratiroide se găsesc la o distanță de 1 cm de la traversarea nervului recurent laringian, inferior arterei tiroidiene. glande paratiroide superioare sunt situate de obicei dorsală a nervului, în timp ce glanda inferioare situate de obicei la aceasta ventral relativă. Glandele pot fi găsite, de asemenea, în unele locuri neobișnuite. Deoarece glandele paratiroide inferioare mai migrează în timpul ontogenie, de multe ori găsit ectopic. Cei mai mulți oameni au patru glande paratiroide, care sunt situate în flancul perechi tiroidian. La 22% dintre cele detectate mai glandele paratiroide. Mai puține glande apare la 3-5% dintre indivizi. glandele paratiroide normale sunt de obicei situate în țesutul adipos, au o culoare de la galben auriu la maro deschis, și o greutate de aproximativ 40-50 g glande paratiroide Perfusion, de preferat, prin artera tiroidiană inferioară, artera tiroidiană superioară, dar, de asemenea, poate hrăni și paratiroidiene superioară și inferioară glanda.

Indicații pentru tratament chirurgical

hiperparatiroidism primar (pgpt)

Aceasta boala afecteaza 1: 500 de femei și 1: 2000 de sex masculin. hiperparatiroidismul primar este cea mai frecventa cauza de hipercalcemie printre pacienții din ambulator, și împreună cu hipercalcemie cauzate de metastaze osoase determină majoritatea (> 90%) din creșterea calciului sanguin. Deși majoritatea cazurilor sunt sporadice PGPT, boala poate cuprinde, de asemenea, sindroame genetice: MEN I, MEN IIA izolat familie hiperparatiroidismului hiperparatiroidismul și familial combinate cu tumori maxilarului. PGPT este cea mai veche și cea mai frecventă manifestare a sindromului MEN I, și 80-100% înainte de vârsta de 40 de a dezvolta hipercalcemie. Cauza sindromului MEN este Menin mutatie celulelor germinative. Dintre pacienții cu sindrom MEN PA, pe de altă parte, hiperparatiroidism se dezvoltă în doar 20% din cazuri și de obicei nu are loc atât de greu. Sindromul PA MEN apare din cauza unei RET mutatie protooncogenei. In cazuri sporadice, 85% din cauza hiperparatiroidismului este o singura glanda paratiroidă marita (adenom), în 11% din cazuri apar creșteri multiple în glandele paratiroide (hiperplazia), 3% din cazuri - adenom în două glande paratiroide, 1% - carcinom paratiroid. Carcinomul paratiroidian poate fi suspectat în cazul unui scurt istoric, o creștere semnificativă a calciului din sânge și paratiroide palpat. In formele ereditare de boala hiperparatiroidism este adesea asociat cu leziuni multiple ale glandelor paratiroide și un risc mai mare de recurenta sau persistenta a bolii. hiperparatiroidism Familie coroborat cu tumori ale maxilarului asociate cu un risc mai mare de carcinom paratiroidian.
PGPT simptome clasice sunt dureri osoase, pietre la rinichi, dureri abdominale, tulburări mentale și slăbiciune severă. Mai mult, pot exista poliurie, nicturie, polidipsie, constipație, dureri și crampe musculare. În această boală poate apărea, de asemenea, hipertensiune arteriala, osteopenia si osteoporoza, guta si pseudoguta, boala ulcer peptic și pancreatită.

teste de diagnostic
Alte cauze ale hipercalcemie pot fi eliminate prin istorie atentă și examinare a bolii. PGPT caracterizat prin hipercalcemie (95%), hipofosfatemie (50%), hyperchloremia (30%), raportul dintre concentrațiile de fosfor la clorură de 33 (95%), o creștere a calciului în urină, zilnic și conținut mare sau foarte mare a hormonului paratiroidian netransformat (PTH). Creșterea concentrațiilor fosfatazei alcaline indică implicarea în procesul patologic al osului (osteită fibroza chistica). Pentru a evita hipercalcemie benigne de familie gipokaltsiuricheskuyu se realizează de obicei colectarea de zi cu zi de urină. Benign familiala gipokaltsiuricheskaya hipercalcemie (SDGG) - o boală ereditară, care este cauzata de mutatii ale genei receptorului de calciu (CASR) și caracterizat prin scăzută (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Localizarea tumorilor paratiroidiene de obicei determinate folosind metode non-invazive: scanarea cu Tc-99m si ultrasunete. În cazurile de recurență sau persistența bolii pentru a determina localizarea paratiroidiene efectuat RMN si studii invazive - cateterism venos înalt selectiv cu definiția de PTH, aspiratie cu ac fin biopsie paratiroide presupusă, arteriografie. Aplicarea obligatorie a metodelor non-invazive la momentul inițial este spornoy-, dar cei mai mulți chirurgi sunt de acord că sunt necesare aceste metode, precum și tehnici de minim invaziva pentru boala recurente. Sensibilitatea de scanare T 99sh technețiu este mai mult de 80% în diagnosticul glandelor paratiroide mărite, iar atunci când este utilizat în asociere cu tomografie cu emisie de fotoni, această metodă este foarte informativ in identificarea tumorilor ectopice. glandele paratiroide din SUA a folosit adesea ca metodă de diagnostic suplimentară, sensibilitatea este la fel de mare ca 75% în centre specializate. Este important de remarcat faptul că diagnosticul de distrugere simultană a mai multor glande paratiroide, cele mai multe tehnici de imagistica are o sensibilitate mai scăzută. Deoarece prima utilizare a determinării intraoperatorie PTH în 1993, la această tehnică a devenit larg utilizat pentru evaluarea caracterului adecvat al rezectiei glandelor paratiroide. Desi este acum utilizat pe scară largă tehnici imagistice preoperatorii și chirurgicale împușcat abordare înainte de a recomanda orice metode pentru practica de zi cu zi, este necesar pentru a obține rezultatele unui catamnesis lung și studii PharmacoEconomics.

tratamentul chirurgical
Indicații și pregătirea pentru parathyroidectomy
Paratiroidectomia se face de obicei la pacienții care au manifestări clinice clasice și complicații metabolice PGPT. Rămâne controversat dacă pentru a efectua pacientii Paratiroidectomia boala ar trebui sa fie asimptomatice. O problemă care rămâne nerezolvată este lipsa de consens cu privire la opțiunea care boala a considerat asimptomatice. În 1990, National Institutes of Health (NIH), SUA, a avut loc prima conferință pe această temă, care a identificat PGPT asimptomatice ca „lipsa de simptome și semne comune PGPT, inclusiv oase, rinichi, gastro-intestinale si tulburari neuromusculare.“ În grupul de pacienți cu un conținut de calciu mai mic sau egal cu 12 mg / dl, se recomandă tactici fără o intervenție chirurgicală. Aceasta se bazează pe datele din studiile observationale care au arătat o stabilitate a calciului, formarea de piatra la rinichi și lipsa de observație prelungită. Asimptomatică paratiroidectomiei hiperparatiroidism poate fi recomandat pentru pacienții cu vârsta sub 50 de ani.
A doua conferinta de a revizui criteriile NIH pentru paratiroidectomiei la pacientii cu PGPT asimptomatice a avut loc în 2002. Noile recomandări sunt foarte asemănătoare cu cele anterioare, dar următoarele modificări au fost: paratiroidectomiei recomandată în următoarele cazuri :. Cu o creștere moderată a calciului în serul sanguin (de ex. în cazul în care conținutul de calciu este mai mare de 1 mg / dl în limite normale) și cu o scădere a densității minerale osoase în orice parte a scheletului (încheietură, vertebrele sau șoldului) cu mai mult de 2,5 SD conform T Cree teriyu (în loc de Z-test). Grupul de experți a continuat să recomande „ferească“ utilizarea tulburări neuropsihologice, anomalii cardiovasculare, menopauza, simptome gastro-intestinale și creșterea markerilor osoase sau urinare ale metabolismului osos ca principalele indicații pentru paratiroidectomiei.
Cu toate acestea, mai multe studii recente au arătat că adevărata hiperparatiroidism asimptomatice este rară. Pacienții fără simptome clasice ale bolii de multe ori se plâng de slăbiciune, oboseală, poliurie, polidipsie, nicturie, dureri în oase și articulații, constipație și așa mai departe. La evaluarea calității vieții prin intermediul unei chestionare specifice cuprinzătoare (cum ar fi SF-36 sau altele) la pacienții cu hiperparatiroidism marcate declin în comparație cu persoanele sanatoase. Mai mult decât atât, după paratiroidectomiei ameliorează simptomele nu numai clasice, dar, de asemenea, non-specifice descrise mai sus. Pe langa parathyroidectomy imbunatateste supravietuirea la pacientii (ambele simptome si fara ea), este economic mai justificată în raport cu o observație pe viață se realizează cu succes, iar 95% dintre pacienții cu minim (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

efectuarea paratiroidectomiei
La întrebarea de a alege abordarea terapeutică optimă în mod necesar influențată de două lucruri: dacă boala este sporadică sau familială, și dacă este sau re-operare. De asemenea, este necesar să se țină seama de existența unei boli tiroidiene competitiv care necesita tratament chirurgical. Poziționați separarea incizia și țesut sunt realizate așa cum este descris mai sus după tiroidectomia. Pentru a identifica glandele paratiroide este esențială pentru a avea „uscat“ câmp operativ. Venele medii ale tiroidei sunt legate off și cruce pentru a putea împinge medial lobul tiroidian. Spațiul dintre glanda sinusului carotidian și tiroida au fost separate de nervi laringiene ascuțite și bont, cartilajul nivel krikoidnogo la timus este izolat si recurente. In cele mai multe cazuri, glandele paratiroide se găsesc la o distanță de aproximativ 1 cm de nerv, care traversează inferior artera tiroidiană - glanda superioară situată de obicei, glanda mai adanc si mai mici - un surfactant sau anterior nervului. Deoarece glandele paratiroide sunt adesea găsite în țesutul gras, este necesar să se examineze cu atenție orice lobuli de grăsime în locația tipică a glandelor paratiroide.

} {Modul direkt4

abordare în două direcții împotriva unilateralism
In mod traditional, un om cu experiență mâini chirurg în 95% din cazuri sunt toate cele 4 glande paratiroide, fara studii de imagistica anterioare. Adepți abordare unilaterală ca avantaje ale acestei metode indică traume mai puțin recurent laringian nervoase, postoperator mai puțin marcat hipocalcemie, perioada postoperatorie mai scurtă și de descărcare de gestiune timpurie de la spital. Un dezavantaj posibil al acestei metode este riscul de a pierde sau deplasate mai multe glande paratiroide ectopice.
Majoritatea chirurgilor folosesc abordare unilaterală sau centrală după localizare tehnici de aplicare și în timp ce folosind imagistica intraoperatorie și conținutul PTH măsurători intraoperator. Noi credem că cele două studii privind localizarea glandelor paratiroide - scanare cu Tc-99m și SUA - la pacienții cu hiperparatiroidism sporadice găsi aceeași formație unică, care, în 95% din cazuri, este singura glanda anormale. Pacienții cu sporadice și PGPT special în timpul studiilor de localizare preoperator recomandată în prezent parathyroidectomy secțiune centrală de 2,5 cm, cu măsurarea intraoperatorie a PTH. În cazul în care conținutul de PTH este redus cu mai mult de 50% în decurs de 10 minute după îndepărtarea glandei paratiroide afectat, se încheie operația. Dacă nu - repetați măsurarea concentrației PTH în următoarele 10 minute, ca unii pacienti declin este lent. abordare în două direcții este justificată în cazul pacienților cu forma familiala dovedită a bolii, cu rezultate negative sau contradictorii ale studiilor privind localizarea glandelor paratiroide, hiperparatiroidismul secundar și terțiar, precum și în tratamentul cu litiu în istorie. Dacă în timpul operației de cancer diagnosticat paratiroidian, rezectia se face lobului tiroidian și ganglionii limfatici regionali de pe această parte.

parathyroidectomy Subtotal împotriva parathyroidectomy totală cu autotransplant
La pacienții cu leziuni multiple glande paratiroide pot face subtotală parathyroidectomy sau parathyroidectomy totală cu autotransplant. In acest ultim caz, fragmente mici 12-20 (1x1 mm) țesut paratiroidian a fost plasat între mușchii antebrațului pe de o parte non-dominant. Locul de amplasare de mătase marca ligatură, și puteți elimina cu ușurință fragmente, în cazul în care pacientul dezvoltă hipercalcemie. Rata de recurență la tiroidectomia subtotală sau totală este aproximativ aceeași. Cu toate acestea, a remarcat că 5% din țesut paratiroidian autolog poate avea succes. Astfel, este preferat parathyroidectomy subtotală. Majoritatea biopsie normale de prostata este primul, lăsând aproximativ 50 g de țesut (dimensiunea normală de prostată) - dacă pare viabil glanda rămasă a fost îndepărtată. Pacienții care au îndeplinit oricare dintre aceste operații trebuie să fie depozitate într-un țesut congelat. glande paratiroide nu sunt de obicei examinate în mod obișnuit în timpul intervențiilor chirurgicale numai dacă este necesar, pentru a determina dacă există țesut paratiroidian normal sau bolnave. Ca și în cazul operațiunilor de tiroidiană video-asistata si de abordare axilară endoscopic, dar avantajele lor peste acces deschis nu sunt dovedite.

hiperparatiroidismul primar persistente și recurente

După intervenția chirurgicală, în 5-10% din cazurile de hipercalcemie este menținută constantă. hipercalcemia recidiva este rara, mai frecvent la pacienții cu variante de boli familiale și se observă după o anumită perioadă de normalizarea calcemiei (de obicei de aproximativ 6 luni. sau mai mult). Cele mai frecvente cauze ale hiperparatiroidism persistente sau recurente sunt fier nerecunoscut în domeniu cu localizare normală sau ectopice hiperplaziei nediagnosticată, un număr mai mare de glandele paratiroide, rezecția subtotală, carcinom paratiroid sau paratiromatoz (implantarea tumorii, a căror integritate este rupt la îndepărtare). Cel mai adesea glande paratiroide ectopice la pacientii cu persistenta sau recurenta PGPT paraezofagalno determinat (28%), mediastinal (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%), în teaca carotidei (9%) și ridicat pe gât (2 % - "nespustivshiesya" glanda). Managementul clinic al acestor pacienți include confirmarea diagnosticului - în special excluderea benigne familiale giperkaltsiemii- protocolul de studiu al operației anterioare și studiile histologice zaklyucheniya- comportament imagistice care sunt necesare in acest grup de pacienți. Înainte de operația este întotdeauna efectuat un studiu de mobilitate a corzilor vocale. Nevoia de re-funcționare a pacienților cu simptome de „moi“ ale bolii este controversată. De obicei, re-operează mai întâi în gât, dar 1-2% dintre pacienți pot necesita o sternotomie mediană. crioconservare de rutină trebuie să fie efectuate și selectiv - transplant autolog. De obicei, în mâinile chirurgi cu experienta reoperație este de succes mai mult de 90% din cazuri, cu toate acestea, paratiroidectomiei repetate este de obicei asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor comparativ cu chirurgia primara.

Video: indepartarea endoscopica a glandei paratiroide pe stânga

hiperparatiroidismul secundar

Aceasta boala este cel mai frecvent la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal, cu toate acestea, se pot dezvolta și alte stări care implică hipocalcemie (cum ar fi lipsa de vitamina D, hipercalciurie idiopatică, gipermagnezemiya) și timpul prelungit de droguri terapie cu litiu.
Indicațiile pentru tratamente chirurgicale sunt de a crește conținutul de calciu și fosfor produse 70, osteodistrofiei renale, cu sau fără dureri osoase, mâncărimi severe, calcifierea ectopică a țesuturilor moi și calcifierea tumorii, conținutul de calciu mai mare de 11 mg / dl în combinație cu concentrații semnificativ mai mari de PTH și kaltsifilaksis .
Cu o zi înainte de pacienți cu intervenții chirurgicale hemodializa pentru corectarea anomaliilor electrolitice (în special concentrația de potasiu). In astfel de cazuri, operația este realizată din două părți, și să opereze sau parathyroidectomy subtotală părăsire a confirmat histologic bine vascularizat paratiroidian hyperplastic reziduu cântărind aproximativ 50-60 mg departe de nerva- întoarcere sau paratiroidectomiei totală cu aceeași cantitate de țesut autolog. Simultan condusă tipic timectomie superioară, deoarece 15% dintre pacienți pot exista cinci fier hiperplazice.

Condiție specială: hiperparatiroidism familie

Pacienții cu sindrom MEN ereditar Am nevoie pentru a trata hiperparatiroidismul mai întâi (înainte de tratamentul altor tumori). Toate glandele trebuie să fie identificate, glanda ectopică să fie găsit în gât și mediastinului superior, toți pacienții trebuie să fie efectuate timectomia bilaterală de col uterin datorită prezenței frecvente de localizare carcinoid timusului. Aceasta se poate realiza subtotală (autori preferat) sau totală parathyroidectomy așa cum este descris mai sus. Pacienții cu sindrom agentul MEN trebuie sa fie testati feocromocitom si ret mutatii pentru a efectua o intervenție chirurgicală asupra tiroidei sau glandelor paratiroide. În cazul în care se elimină numai glanda în mod explicit schimbat, deoarece există riscul de deteriorare a glandelor paratiroide în performanța tiroidectomie și a limfei centrale nodul disecție, în plus, manifestările hiperparatiroidism la acești pacienți nu este la fel de agresiv. glandele paratiroide forma normală trebuie să fie marcate, eliminat schimbat glanda crioprezervat.

Video: live sănătos! tratamentul hiperparatiroidismului

Complicații operații asupra glandelor paratiroide

complicații majore sunt aceleași ca și în operațiunile tiroidiene. complicatii specifice includ deteriorarea nervului laringian recurent, și hipocalcemie gipomagnezemiyu. Reducerea de calciu din sânge pot apărea din cauza supresia funcției normale a glandelor după sindromul îndepărtarea leziuni adenomy- paratiroidian ostatka- foame osoase, sau atunci când există un calciu activ de captare și fosfor țesutul osos activ metabolic. Predictori de foame osoase este o expresie a leziunilor osoase și concentrațiile preoperator ale fosfatazei alcaline, iar sindromul este de obicei cea mai raspandita la pacientii cu hiperparatiroidism secundar. Când hipocalcemie prescrie preparate orale de calciu și vitamina D (calcitriol 0,25-0,5 mcg de doua ori pe zi). Administrarea intravenoasă de calciu nu este necesar de obicei cu excepția pacienților cu osteita fibrochistică.

Video: Operația asupra glandei tiroide