Degradarea cronică a tendoanelor flexoare ale degetelor

Video: tendon flexor

Indicatii tendoplastike și specii ale sale.

Practica clinica a demonstrat în mod convingător că secundar sutura tendonul flexor prin peria nu dă rezultate bune, precum și dezvoltarea proceselor de blocare cicatrice de tendon reticulat de trafic. Din acest motiv, precum și din cauza diastazei dintre tendonul se termină în cazul în care au avut loc prejudiciul după mai mult de 4 săptămâni, se arată exploatație tendoplastiki.

Principiul de bază al tendoanelor flexoare degete din material plastic - eliminarea tuturor tendonului deteriorat și înlocuirea acestuia cu o zonă de reproducere tendon grefei de sutura tendon afara os si canalele fibroase. Succesul intervenției este asigurată numai în cazul în care următoarele patru condiții:
1) Volumul total al mișcărilor pasive la nivelul articulațiilor degetelor;
2) păstrarea susținere ligament tendon inelar;
3) numărul minim de cicatrici în cursul canalelor os fibrotic;
4) Pielea de grad înalt.

În funcție de îndeplinirea acestor condiții pot fi împărțite în trei grupe principale de pacienți: un condiții favorabile, nefavorabile si foarte nefavorabile pentru tendoplastiki.

Condițiile favorabile pentru o intervenție chirurgicală sunt pacienții cu leziuni vechi după răni incizate, care au fost cusute fără interferențe și tendoanele cicatrizate fără purulente. În acest caz, articulațiile rămân funcția pasivă în totalitate, și tendoanelor de sprijin ligamentele inelare nu sunt deteriorate.

Nefavorabil pentru condiții tendoplastiki apar în cazul pacienților deja impuse de tendon sutura (tendoplastiku efectuate) sau rana se vindeca cu supurație. Cu toate acestea, atunci când schimbările frecvente ale țesutului cicatriciale în cursul-os fibrotice funcție de canale de articulații și tendoane ligamente de sprijin conservate.

În condiții extreme comune la schimbarile cicatrice tesut in timpul canalelor osteo fibros adăuga persistent (de obicei flexie) contracturi ale articulațiilor degetelor, leziuni ligament inelar, cicatrizarea pielii se schimba. Uneori, aceste leziuni sunt combinate cu țesutul topit corespunzător (sau unjoint) fracturi ale falangelor degetelor curbura cu axa sa.

Este evident că chirurgul are o bună șansă de succes a unui tendoplastiki-o singură etapă, în condiții favorabile. Aceste șanse sunt reduse în mod semnificativ în condiții nefavorabile și sunt complet absente în situații extrem de nefavorabile. Acesta este motivul pentru care acesta din urmă grup de pacienți chirurg nu are nici o alternativă: se poate efectua de reconstrucție de tendon numai în două etape. În cursul primei faze a operației este extrem de condiții nefavorabile (negative Go) sunt traduse în favorabile.

tendoplastika monoetajate. Atunci când o singură etapă tendoplastike chirurg secvențial efectuează:
- excizia capetelor deteriorate ale tendoanelor peste conducta-os fibros;
- grefa de tendon luare;
- introducerea unei grefe într-un canal-os fibros și fixarea acestuia la falanga distală a degetului mare și capătul tendonului central al antebrațului.

Tendoplastika trebuie efectuate cu țesuturi daune minime, inclusiv tendonul intacte adiacente.

Refuzul tendoplastiki posibil cu leziuni ale GHS de lungă durată, în prima zonă și funcția ATP stocată, atunci când metoda cea mai simplă și foarte eficientă de rezolvare a problemei este tenodesis (artrodeza) al articulației distală. Un alt mod - GHS plastic în două etape menținând în același timp ATP.

Operațiunea Tehnica. Excizia toate tendonul deteriorat cel mai adesea realizată folosind trei abordări: (. Figura 27.2.22) pentru deget, secțiunea medie a periei (de obicei pe canelura palmar distal) și în treimea inferioară a antebrațului. Dacă este necesar, aceste abordări pot fi combinate.

Fig. 02.27.22. sisteme de acces (a, b, c), care pot fi utilizate în tendoane flexoare din plastic ale degetelor.

Cea mai importantă regulă a acestei faze a operației este disecția peretelui osului și canalul fibros la o lungime minimă și numai între ligamentul inelar. În cazul în care acesta din urmă este deteriorat, este necesar să se efectueze lor de plastic. dificultăți considerabile pot apărea în derivarea capetele centrale ale GHS în rana proximale pe antebraț. Motivul pentru aceasta, nu numai formarea de cicatrici în zona încheieturii a canalului, dar, de asemenea, disponibilitatea de mușchi puternici în formă de vierme. În cazul în care chirurgul nu dezvăluie tunelul carpian (așa cum se face numai la traume în 4 minute zona de perie), forța de GHS finale centrale de acces la antebraț duce la ruptura mușchi vierme și o hemoragie semnificativă în țesutul (și în consecință a acestora cicatrici ulterioare).

Practica a demonstrat că, în caz de deteriorare a uneia sau două dintre GHS nu se poate face. GHS finale centrale izolate la nivel metacarp într-o direcție proximală și tăiate, și tendon a grefei plasat efectuată ulterior într-un canal format de bougie trecut. Apoi, la sfârșitul grefei este fixat la intersecția antebrațului la capătul central al GHS. Cu această abordare are o vedere în secțiune transversală foarte mică a grefei nu produce compresia structurilor anatomice în tunel carpian, în timp ce traumatică această etapă a operației este semnificativ redusă. Această tehnică este deosebit de utilă în cazul încheieturii este scos din tendonul deteriorat suprafața canalului.

Luand tendonul grefei. Caracteristicile diferitelor surse de grefe de tendon și tehnologia le ia sunt stabilite în capitolul. 14. În practică, chirurgul selectează între tendon palmarului longus (în cazul în care deteriorate tendoane pe o scurt, deget) și extensor tendoanele degetele de la picioare lungi.

Este important să subliniem faptul că nu ar trebui să fie utilizat transpunerea metodei APC la degetul intacte vecine, deoarece aceasta este cea mai proasta alegere a unui material plastic. Motivele sunt evidente: tendonul este luat din zona de deget intactă „critică“, astfel începe mecanismul patogenic al blocadei rămas pe GHS finger donatorului nou formate rubtsami- tendoane de dezechilibru flexorii și extensorii (!).

Fixation grefei este dus în falanga distală prin orice metodă care asigură o rezistență suficientă. In zona antebrațului este preferat Pulvertaft fixarea prin orice alt mijloc, la o distanță de cel puțin 3 cm de la intrarea în canalul de încheietura mâinii (când îndreptat degetele). Acest lucru se poate realiza în următoarele condiții:
- mănunchiul la treimea superioară a antebrațului să fie eliminate;
- peria trebuie să fie în poziția fiziologică medie;
- după grefare finale degetele de fixare ar trebui să ocupe poziția unui ulnară deget a fost localizat într-o poziție mai mare flexie (Fig 27.02.23.).

Fig. 02.27.23. Dispunerea circuitului de degete după tendoplastiki atunci când ales corect lungimea grefei (explicația în text).

Datorită faptului că flexia completă a degetului nevoie de o mulțime de efort și mușchi după o lungă perioadă de inactivitate este întotdeauna slăbită, este recomandabil să se capătul central al APC deteriorat tivul cu degetul (de tip „side-by-side“), la capătul central al GHS aplicabile. În acest caz, nivelul anastomoza ar trebui să fie poziționat 1.5-2 cm proximal față de GHS care leagă locurile cu grefa.

Înainte de a închide zona plăgii a anastomozele tendon, eventual, înfășurați muschii, ceea ce reduce fixarea lor rubtsovugo ulterioară a tendoanelor adiacente și pentru piele.

tendoplastika alternativă. Indicații. Este bine cunoscut faptul că un singur pas tendoplastika fără speranță în următoarele situații:
- atunci când sunt exprimate contracturile arthrogenic în articulațiile degetelor;
- cu cicatrici extinse ale pielii se schimba, atunci când țesutul moale de pe suprafața palmară a degetelor nu este suficient pentru a repara tendoanelor deteriorate;
- cu leziuni concomitente osoase (fracturi și articulații falangelor false și așa mai departe.) Cu lumen deformare canalelor osteo fibrotic;
- cu defecte extinse tesuturilor moi (cicatrici extinse), în treimea inferioară a antebrațului, precum și peste încheietură și chisita;
- în cazul în repetate operații nereușite în tendonul flexor.

Un stadiu tendoplastiki posibil, dar șansele de a rezultatelor sale bune a redus foarte mult în următoarele condiții:
- dacă ați efectuat deja cel puțin o operație pe tendoanelor (tendoplastika cusătură primară);
- în cazul în care rana de vindecare complicată supurație profundă;
- în cazul în care chirurgul intenționează să efectueze GHS plasticitate cu păstrarea ATP;
- în cazul în care deteriorat inelar degetul ligamentului.

În cele din urmă, chirurgul face o decizie în mod individual, dar în toate cazurile de mai sus, profesioniști cu experiență preferă să efectueze o intervenție chirurgicală în două etape. Atunci când condițiile inițiale imperfecte, acesta oferă un nivel mai ridicat de garanții profesionale un rezultat bun.

Prima etapă. Lansete. Pentru implantare în os și degete fibroase canale folosesc tije, care fac obiectul următoarelor cerințe:
1) Dimensiunile secțiunii transversale a tijei trebuie să corespundă cu dimensiunile secțiunii transversale a tendonului deteriorat;
2) tija trebuie să fie suficient de flexibil, astfel încât să nu contracareze (postoperator) mișcări ale degetelor;
3) Tija trebuie să fie făcută dintr-un material biologic inert, astfel încât să nu provoace reacții inflamatorii excesivă a țesutului înconjurător.

In practica noastra folosim bare din PVC, cu o secțiune transversală ovală a cinci dimensiuni (ris.27.2.24):
Mm-mm-6,0x3,5 5,5x3,5 5,0x3,0 4,5x2,3 4.0x2,5 mm-mm-mm

Fig. 02.27.24. Diverse transversali tije policlorură de vinil (explicația în text).

Durata perioadei de implantare este determinată de doi factori majori: 1) momentul formării capsulelor de țesut conjunctiv în jurul arborelui, și 2) durata perioadei de recuperare a gamă completă de mișcare pasivă în articulațiile degetelor (în prezența contracturi).

Studiile histologice au arătat că o capsulă de țesut conjunctiv relativ mature în jurul axului format până la sfârșitul a 2 luni dupa operatie. La morfologia sa este influențată de trei factori primari: 1) trauma chirurgicală tkaney- răspuns 2) țesut cu implantul și 3) mișcări iritante. După o perioadă de 2 luni există o îngroșare progresivă a capsulei pentru a forma proeminențe villos. De-a lungul timpului, dimensiunea vilozităților sunt în creștere treptat. Acest lucru a condus la concluzia că perioada minimă de tije de implantare trebuie să fie de 2 luni. Ulterior calitate capsulă se deteriorează.

Al doilea criteriu cel mai important pe durata perioadei de tijă implantare este o restaurare pe termen lung a volumului total al mișcărilor pasive în articulații degetelor. Acest obiectiv este atins prin intermediul unei mișcări speciale de dezvoltare tehnică (a se vedea. Secțiunea 27.2.6), care necesită adesea un timp foarte lung. Programați faza a 2-a operațiunii este posibilă numai după mișcarea pasivă la nivelul articulațiilor degetelor nu numai că va finaliza volumul, dar liber suficient.

tijă tehnica de implantare. Schema de operații:
- acces;
- excizia capetelor deteriorate ale tendoanelor si formarea de os și canal fibros;

- (eliminarea contracturilor la nivelul articulațiilor degetelor);
- introducerea tijei în canalul osos și fixarea fibrotice capătul său distal;
- (ligament inelar plastic);
- hemostaza, înfășurată soluție de lavaj cu antibiotice și închidere;
- (dermepenthesis cruce);
- fixarea capătul tijei centrale;
- drenaj și închiderea rănii pe antebraț.

Capetele tendonului deteriorate eliminate prin norme comune cu păstrarea maximă a peretelui tendon teaca și ligamentul inelar. Conform mărturiei elimina contracturi ale articulațiilor degetelor (redressatsiya, capsulotomia și așa mai departe.).

După aceea, canalul tija fibrotice-os-implant. capătul distal este fixat la cusătura de imersiune solidă strâns țesute în articulația distală. În acest caz, unitatea de fir trebuie să fie localizat în adâncimea plăgii.

Este recomandabil să se stabilească capătul tijei, astfel încât să se păstreze partea distală a GHS la punctul de atașare la falanga distală. Pentru a doua fază a operațiunii permite repara mai în siguranță, grefa de tendon.

Sub indicații transporta ligament inelar plastic. Închiderea ulterioară a rănii trebuie precedată de îndepărtarea hamul și hemostaza meticulos în rană folosind un coagulator bipolar. După această procedură, soluția Channels os fibros a fost spălată cu antibiotice (intravenos start lor la începutul operațiunii).

Cele mai esențiale diferență de artă degete închiderea plăgilor și mâinile este impunerea comun DIP. Numărul adânc de filament suprapuse № 6 / 0-7 / 0, astfel încât tija să nu rămână în apropierea chiar și clearance-ul minim. Finalizarea cu succes a acestei sarcini importante în mai multe moduri garantează nsoslozhnennoe vindecarea rănilor ulterioare.

În cazul în care țesutul moale nu este suficient (pentru impunerea unui număr de suturi profunde), utilizarea de tesut dislocat grefa de piele (cu degetul adiacent) sau să efectueze transpunerea mușchilor în formă de vierme.

Al doilea strat - suturi cutanate - aplicate prin metode convenționale.

Fixarea capătului central al tijei la capătul corespunzător al tendonului pe antebraț nu este strict procedura obligatorie, dar efectuate de către cei mai mulți chirurgi. Anastomoza „rod - tendon“ rezolvă două sarcini principale. În primul rând, restaurarea lanțului cinematic face posibilă mișcarea degetului activă (într-o măsură limitată, în cadrul sistemelor de post-operative ale pacientului). Acest lucru îmbunătățește starea funcțională a mușchilor și, prin urmare, accelerează timpul de recuperare după înlocuirea tijei pe grefa de tendon.

În al doilea rând, atunci când a doua etapă a operației este facilitată detectarea tuturor tendon deget relevante.

fixarea tijei în zona tendoanelor trebuie să fie amplasate nu mai aproape de 5,6 cm de la intrarea în tunel carpian. Pentru fixarea suprapusă 1-2 sutura.

Este important să rețineți că, atunci când închideți rana de pe antebrațul tijei trebuie să fie corect acoperite cu țesuturi moi, iar rana drenat în mod corespunzător.

Practica a arătat că riscul de infectare crește în mod semnificativ în cazul în care regiunea de canal a încheieturii implantat mai mult de două nuclee. Prin urmare, un principiu esențial al prima etapă a chirurgiei este lipsa contactului direct între plaga două implanturi adiacente.

Este important să se utilizeze următoarele implanturi regula. Când tendoplastike pe una sau două degete ale tijelor pot fi instalate pe toată lungimea tendonului de la articulația distală a treimii inferioare a antebrațului. Pentru un număr mare de degete deteriorate fiecare dintre tijele suplimentare au doar până la nivelul de chișiță, în conformitate cu reglementările de mai sus de închidere plăgilor (Fig. 27/02/25).

Fig. 02.27.25. Conducerea aranjament tija la implantarea lor în mai multe degete (explicații în text).

La capătul degetelor chirurgie perie montate în următoarele poziții: 1) pentru contracturi flexie la nivelul articulațiilor degetelor sau în absența contracturilor degetelor neîndoită sunt fixate în poziție cu flexie palmar (30 °) la radiocarpal sustave- 2) pentru contracturilor extensie a îmbinărilor degetelor îmbinărilor corespunzătoare flex.

În toate cazurile, circulația sanguină adecvată în piele de pe toate părțile degetelor și mâinile ar trebui să fie păstrate.

Acesta din urmă nu este întotdeauna posibil, cu contracturi extensie persistente ale articulațiilor metacarpofalangiene, și necesită o abordare specială (a se vedea. Secțiunea 27.10).

Două etape. Operațiunea Tehnica. tijă de înlocuire pentru grefa de tendon, de obicei, prezintă dificultăți tehnice și este format din două accese mici: (. Figura 27.02.26) în articulația distală și treimea inferioară a antebrațului.

Fig. 02.27.26. Schema de înlocuire pași pe implantată grefa tendon tijă.
și - dostupov- linia b - extragerea de tijă și intră în transplantata- - fixarea grefei.

Capătul distal al tijei se găsește în țesuturile cu degetul, ligatură lungime cusatura și de ieșire la rana de pe antebraț. Simultan (sau secvențial), în canalul administrat grefei tendon. O atenție deosebită este acordată o fixare solidă a capetelor distale ale grefei, care duc la complicații postoperatorii este frecventă. Ar trebui acordată prioritate la inamovibilă a tendonului sutura, care este mai fiabil.

La fixarea grefa tendon la nivelul antebrațului necesar excizia Ones modificări țesutului cicatricial, care sunt direct adiacent zonei cusătura a tendonului.

pacienții Postoperator efectuate pe principii comune.

Complicațiile. Complicația cea mai periculoasă a primei faze a operației este o rană supurau. Un risc crescut de complicații infecțioase în timpul implantării în tesatura mare perie în ceea ce privește corpurile străine (tije) impune respectarea anumitor reguli.

Cele mai importante sunt:
- respectarea strictă a normelor aseptice și antiseptice în timpul intervenției;
- utilizarea de pini de localizare opțiuni pensulă relativ sigure în țesuturi;
- închiderea rănilor pe suprafețele miezurilor goale fără formarea de spații „moarte“;
- spălarea plăgii cu antibiotice;
- sângerare de oprire O atenție deosebită;
- restul completă a degetelor și a mâinilor în timpul primelor 10-12 zile după operația și sarcina limitată pe tijele ulterioare;
- un tratament complet cu antibiotice în perioada postoperatorie.

Practica a arătat că îndepărtarea tijei este inevitabilă în dezvoltarea supurație și ulterior efectuat încercări repetate de a restabili tendonul este adesea inutil.

O altă complicație frecventă este sinovita sau inflamație aseptică a țesutului care înconjoară miezul, cu o reacție exudativ pronunțată. Frecventa sa poate fi 8-16%. Sinovita pot merge la supura.

Cel mai adesea sinovită apare atunci când mișcările excesive ale degetului operat. Prin urmare, este recomandabil să se respecte următoarele reguli care împiedică iritarea țesuturilor din jurul tijei implantat:
- numărul de mișcări ale degetului (activă și pasivă) ar trebui să fie reduse la minimum și efectuate în cadrul schemei individuale de reabilitare;
- în perioada dintre cele două operații necesare pentru a păstra peria de căldură, răcire și de subrăcire ascuțite contraindicată.

tije dezlipiri în situsul de atașare distal poate fi diagnosticată prin absența mișcărilor active ale degetului (când cusătura este aplicată pe antebraț) sau prin radiografii utilizând miezuri fabricate cu aditivi rengtenokontrastnymi.

Trebuie remarcat faptul că poziția de tije policlorura de vinil pot fi înregistrate cu precizie chiar și pe Radiografiile din cauza densității lor suficiente. Atunci când tija prezentat breakaways reoperation.

Detașamentele tendon grefă după a doua etapă a operației sunt mai frecvente decât o singură etapă după tendoplastiki și poate atinge, respectiv, 7,6% și 1,1%. În 75% din cazuri apar în regiunea gap a articulației interfalangiene distale de până la 2 luni de la începerea mișcărilor active ale degetului.

Tactica de tratament depinde de cantitatea funcției degetului conservat și poate necesita o a doua operație.

variante speciale ale tendoplastiki în două etape. Implantarea de tije polimerice pot fi parte a altor intervenții chirurgicale complexe reconstructivă. În special, atunci când transplantare degetele de la picioare pentru a peria introducerea tijei în canalul tendon flexor creează condiții mai favorabile pentru restabilirea ulterioară a funcției. De asemenea, se stabilizează în continuare fragmentele osoase într-o osteosinteza și simplifică îngrijirea postoperatorie.

Când transplantare flapsurile complexe pe treimea inferioară a antebrațului tije polimerice pot fi trecute prin țesutul grefat pentru mai târziu efectuarea etapa a 2-a plastic tendon. Acest lucru este util mai ales în cazurile în care distal și proximal spre țesutul lambou pat receptiv cicatrice schimbat.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit