Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici. Agenți cu acțiune la nivel central

Video: Presiune intraoculară: simptome și tratament

conținut

Video: presiune intraoculară: simptome și tratament
Proprietățile organoprotective agoniști ir
Recomandări generale pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat cu medicamente hipertensiune central care acționează

În 60-70-e ai secolului XX. agenți care acționează la nivel central (clonidină, guanfacine, guanabenz, &alfa - metildopa) au ocupat prima alegere între agenți în tratamentul hipertensiunii arteriale esențiale. Această abordare a tratamentului hipertensiunii arteriale a fost absolut justificată, deoarece rolul sistemului nervos central în dezvoltarea hipertensiunii arteriale, oamenii de știință ruși elaboreze GF Lang, fără îndoială. Aproximativ 30% dintre pacienții cu hipertensiune detectată hiperactivitate SNA, care se manifesta prin cresterea presiunii arteriale, tahicardie, debit cardiac crescut, antinatriyurezom.

Clasificarea medicamente cu acțiune centrală

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 hiperactivitate SNS joacă un rol-cheie în dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Motivul pentru această activitate ridicată la SNA diabet zaharat de tip 2 este marcat IR țesuturile periferice. TS este detectat la 90-95% dintre pacienții care au o combinație de diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune. Pentru o lungă perioadă de timp pentru a menține IR compensat prin producția de insulină în exces &beta - celulele pancreatice (hiperinsulinemie). B rândul său, insulina este un stimulator puternic al SNA. Capacitatea de insulină pentru a activa SCN a fost stabilit în 1980, atunci când studiile la voluntari sănătoși au arătat că infuzia continuă de insulină determină o creștere dependentă de doză în nivelurile sanguine de noradrenalina de aproximativ 1,5-2 ori.

Pacienții cu diabet zaharat tip 2 in insulina de perfuzie timp de 45 de minute (la o clemă hyperinsulinemic euglycemic) tip crește concentrația de norepinefrină din sânge arterial la 64%. Stimularea maximală observată în ouă SNA cu IR, hipertensiunea și obezitatea, în care perfuzia de insulină suplimentară nu conduce la activarea ulterioară a SNA. In K. studiu D. Ward la pacienții obezi au demonstrat o corelație directă între concentrația de insulină din sânge, nivelul tensiunii arteriale și excreția noradrenalinei în urină, ceea ce confirmă încă o dată relația evidentă dintre activitatea patogenă a SNS, hiperinsulinemie și hipertensiune.

Mecanismul efectului asupra insulinei SNC nu este pe deplin clar. Sugerează că insulina poate activa SNA prin efect direct asupra SNC, penetrarea prin bariera hematoencefalică în regiunea hipotalamică periventricular unde legarea la receptorii săi de pe suprafața neuronilor, blochează activitatea sistemului nervos parasimpatic și, invers, activează SNA. G. M. Reaven - fondator al sindromului metabolic - a sugerat ca cauza hiperactivitatii SNS poate fi IR. Această teorie este legată de punctul de vedere că SNS este implicată în reglarea termogeneza adaptive, ca răspuns la ingestia de alimente (termogeneza produse alimentare).

În condiții de repaus nevoia de a economisi energie de alimente, astfel încât SNS este în starea blocat (incetinirea ritmului cardiac, a redus schimbul de catecolamine). Dimpotrivă, în cazul în care o persoană primește o cantitate excesivă de calorii, organismul are nevoie de ele să-și petreacă pentru a menține o homeostaziei stabilă. Pentru a face acest lucru, SNA este activat (eliberare crescută de catecolamine), si caloriile arse. O situație similară se observă în condiții IR când glucoza in exces intra in nucleul hipotalamus care inhibă transmiterea impulsurilor pentru a bloca centrele simpatice ale bulbul rahidian.

Rolul insulinei în reglarea activității SNS

În același timp, există o ipoteză inversă care IR nu este cauza rădăcină hyperactivation a SNS și activitatea simpatică ridicată conduce la dezvoltarea de cercetare și dezvoltare în sprijinul acestei ipoteze indică un indice IR scădere pe fondul AB.

La fel de evident vzimosvyaz hiperactivitate SNA TS și prezența hipertensiunii la pacienții cu sindrom metabolic si diabetul tip 2 face rezonabilă și necesită utilizarea de medicamente care acționează la nivel central care blocheaza hiperactivitatea SNA, în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Cu experienta, utilizarea de medicamente care acționează la nivel central generație I (clonidina, metildopa), a devenit evident faptul că spectrul de efecte secundare nedorite asociate cu administrarea acestor medicamente (sedare, somnolență, depresie, dureri de cap, gură uscată, disfuncție erectilă, retragere ), împiedică aplicarea lor larg la pacienții cu hipertensiune arterială, în special la pacienții cu diabet zaharat. Principalul motiv pentru aceste reacții adverse care acționează la nivel central generație de medicamente vechi este că ei selectiv (&alfa - metildopa) sau non-selectiv (clonidina) activat &alfa-2-AR în diferite nuclee ale creierului si glande periferice. efectele sedative ale acestor medicamente datorită activării &Alfa-2-AP nucleu caeruleus (miez albastru) a creierului, și gura uscată - efect asupra &Alfa-2-AR glandele salivare.

Sediu acțiune al medicamentelor cu activitate centrală mecanism

La sfârșitul anilor 1980, sa descoperit că, în rostral bulbul rahidian ventromedial, nucleul lateral, care este adesea numit centrul vasomotor, în plus față de &Alfa-2-AR localizate și I1-IR, ceea ce duce la stimularea pulsează blocada de mers pe eferente fibrele nervoase simpatice la suprarenalele, rinichii, inima și vasele. Acest lucru reduce eliberarea de catecolamine în glandele suprarenale, crește excreția sodiului prin rinichi, debitul cardiac redus și ritmul cardiac. blocarea totală a link-ul SNA centrale la rezultate medulla în efect hipotensiv semnificativ.

În plus față de centrala I1-IR localizate în nucleii medulla oblongata au fost detectate și periferic I1-IR: rinichi, glanda suprarenală, pancreas, țesut adipos. După stimularea I1-IR in rinichi scade reabsorbtia renala de sodiu si apa in glandele suprarenale - scăderea eliberare catecolamină în pancreas - creșterea secreției de insulină &beta - celule, adipocite - a crescut lipoliza. Astfel, periferic stimularea I1-IR amplifică efectul hipotensiv cauzat de blocarea centrale SNA și oferă metabolice favorabile suplimentare - o creștere a secreției de insulină și creșterea lipolizei, care este deosebit de important în tratamentul pacienților cu sindrom metabolic si diabetul de tip 2.

Detectarea centrală I1-IR a fost baza pentru o nouă generație de medicamente care acționează la nivel central - agoniști selectivi I1-IR, neavând nici o reacție încrucișată cu &alfa-2-AR, cu condiția ca activitatea antihipertensivă aceste medicamente mari, fără efecte secundare care însoțesc. Astăzi, cele două medicamente din acest grup sunt utilizate în practica clinică - moxonidine (Cynthia, fiziotenz) și rilmenidina (Albarel).

Până în prezent, am fost de mai multe studii clinice pentru a evalua eficacitatea unuia dintre primele grupuri de medicamente agoniste I1-IR - moxonidina - la pacienții cu sindrom metabolic. Subiectul de studiu (de incercare a Physiotens in combinatie), a avut loc în câteva centre din Marea Britanie, evaluate de mono eficacitatea și fiziotenzom terapie combinată (moxonidina) la 650 de pacienți cu hipertensiune arterială în termen de 3 luni. tratament. 52% dintre pacienți au avut un antihipertensiv monoterapie cu efect satisfăcător fiziotenzom la o doză de 0,4 mg / sut- 48% dintre pacienți au fost transferați la terapia combinată (adăugarea de 10 mg de enalapril, 5 mg sau amlodipină sau hidroclorotiazidă 12,5 mg).

preparatele în combinație permisă în continuare pentru a atinge valori țintă AD la 22% dintre pacienți în asociere cu hidroclorotiazidă, 27% dintre pacienți în asociere cu enalapril si 47% dintre pacienți în combinație cu amlodipină. Frecvența evenimentelor adverse în toate grupurile de tratament a fost redus. Astfel, acest studiu a demonstrat că fiziotenz (moxonidina) este eficient și bine tolerat de droguri ca monoterapie sau in asociere cu alte medicamente.

Investigarea Sanjuliani AE et al. Ea a căutat să identifice nu numai activitatea antihipertensivă a moxonidine, dar, de asemenea, impactul acesteia asupra indicatorilor de activitate SNS, RAS, leptina si profilul metabolic la 40 de pacienți cu obezitate și hipertensiune arterială. Studiul a durat 4 luni. Sa demonstrat că moxonidina este eficace în reducerea tensiunii arteriale, acesta inhibă activitatea SNA (scăderea concentrației de adrenalină și noradrenalină în plasmă), reduce simptomele IR (indicele HOMA a scăzut cu 18%) fără a afecta activitatea RAS.

Profilul lipidic nu sa modificat. Astfel, studiile au arătat că moxonidina nu este numai un agent antihipertensiv eficient, dar, de asemenea, un medicament care reduce indicele TS, și nu afectează în mod negativ metabolismul lipidelor. Conform cercetării ES Kaan et al., Medicamentul a redus semnificativ nivelul de repaus alimentar hiperglicemie, care este probabil din cauza stimulare I1-TS in celulele secretoare de insulina ale pancreasului.

Având în vedere profilul pozitiv al acțiunii metabolice a I1-IR agonisti - IR eliminarea, reducerea hiperglicemiei, neutralitatea în ceea ce privește metabolismul lipidic, cel mai justifică utilizarea acestor medicamente la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. In ultimii ani, a investigat în mod activ eficacitatea și siguranța unui medicament nou în acest grup - rilmenidina ( Albarel) - la pacienții cu diabet de tip 2.

In 2000, s-au efectuat un dublu studiu controlat multicentric orb pilot comparat rilmenidina (1 mg / zi) și captopril (50 mg / zi, în 2 doze divizate), la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune. După 6 luni. Observațiile din ambele grupuri marcate efect antihipertensiv egal și egal scad MAU (160-56 mg / zi în grupul rilmenidina și 144-54 mg / zi pentru grupa captopril).

În 2004, o analiză mare retrospectivă a eficacitatea si tolerabilitatea 12 luni de tratament cu rilmenidina într-o populație de pacienți cu hipertensiune arterială, care a inclus mai mult de 18 mii. Oamenii, din care aproximativ 3 mii au fost finalizate. Pacienții au avut diabet zaharat de tip 2. După observația, aproape 80% dintre pacienți au rămas monoterapie, 12,5% dintre pacienți au fost tratați două medicamente și o combinație de 2,3% - 3 combinații de medicamente. Terapia concomitenta a constat în principal diuretice (37%), BB (11,5%), AA (15,6%) și inhibitori ECA (18,7%). Doza rilmenidina de 1-2 mg / zi. La 70% dintre pacienții tratați cu monoterapie cu rilmenidina DBP sa normalizat după 3 luni. de la începutul tratamentului. Nivelul glucozei plasmatice Valoarea medie a jeun a scazut 7.2-6.8 mmol / l TG de sânge - 1.76-1.63 mmol / l. Numărul total de pacienți cu hipertrigliceridemie în timpul tratamentului a scăzut cu 25% rilmenidina.

pacientii tolerabilitate rilmenidina cu diabet de tip 2 a fost ridicat în acest studiu. Doar 2,9% dintre pacienți au întrerupt tratamentul din cauza efectelor secundare. Compararea spectrului de evenimente adverse în timpul tratamentului cu rilmenidina, moxonidina și clonidină prezentat.

Frecvența reacțiilor adverse în tratamentul rilmenidina, moxonidine și clonidină,%

După cum se poate observa din datele prezentate, rilmenidina este bine tolerat, nu este inferior la moxonidina. Frecvența acestui efect secundar comun ca gură uscată chiar mai mică decât moxonidina. Acest lucru se datorează, probabil, o afinitate extrem de ridicată și specificitate împotriva rilmenidina I1-TS.

Proprietățile Organoprotective agoniști IR

Agonisti I1-TS, rilmenidina și, în special, s-au stabilit ca fiind extrem de cardioprotectors care promovează reducerea LVH. În literatura de specialitate, există dovezi experimentale ale unei posibile neuroprotectoare a agoniștilor I1-IR. Astfel, studiul D. J. Reis și colab. prin rilmenidina capabil de a reduce suprafața de volum a ischemiei cerebrale la șobolani hipertensivi. Este încă slab cunoscut un efect de protecție renală a acestor medicamente. Studiile fiziopatologice sugerează un rol important al SCN și catecolaminelor în reglarea hemodinamicii renale, microcirculația și activitatea funcțională a celulelor glomerulii renali. Lucrările experimentale au arătat că agoniștii I1-IR inhibă dezvoltarea glomeruloscleroza la șobolani cu nefrectomie subtotală. Cu toate acestea, nu a fost încă efectuat studii clinice ample care susțin această ipoteză.

Astfel, agoniștii I1-IR cu diabet zaharat de tip 2 sau sindrom metabolic este găsirea în prezent aplicații în creștere. Aceste preparate având activitate antihipertensivă ridicată, sunt înzestrați cu o gamă minimă de efecte secundare și efecte favorabile asupra parametrilor metabolice. Prin urmare, în terapiei antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, aceste medicamente au puțin sau deloc contraindicații, în contrast cu alte grupuri de medicamente.

tip antihipertensivelor de selecție diabet zaharat 2 în conformitate cu complicațiile aferente

În concluzie, trebuie remarcat faptul că „renașterea“ de interes în pregătirea acțiunii centrale, și anume la o nouă generație de medicamente - agoniste I1-IR - nu este accidentală. Ea se bazează pe o bază de dovezi uriașe pentru a sprijini eficacitatea și siguranța acestor medicamente la pacienții cu hipertensiune arterială, în special la pacienții cu sindrom metabolic si diabetul de tip 2 care rezultă în datele studiilor pe termen scurt asupra tolerabilitatea acestor medicamente (în special, rilmenidina), capacitatea lor de a creste sensibilitatea tesuturilor la insulina, reduce MAU la pacienții cu diabet de tip 2, pentru a reduce LVH fundamenta fezabilitatea studiilor lungi randomizate controlate pentru a examina organoprote proprietăți ale tive acestui grup de medicamente la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune.

Recomandări generale pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat cu medicamente hipertensiune central care acționează

• Preparate din vechea generație a acțiunii centrale (clonidina, &alfa -. metildopa, etc.) nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat datorită incidenței ridicate a efectelor secundare adverse.
• Formulări acțiune centrală a grupurilor agoniști I1-IR (moxonidine, rilmenidine) nu are efecte secundare tipice de droguri generatie mai in varsta si au un profil de activitate metabolică favorabil: reducerea TS, hiperglicemie, neutră în raport cu metabolismul lipidelor. În acest sens, ele pot fi recomandate pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții cu sindrom metabolic si diabetul de tip 2.
• Monoterapia agoniste I1-IR este eficient în 40-50% dintre pacienți, și de aceea recomandăm utilizarea acestor medicamente în terapia combinată cu alte medicamente antihipertensive.
• proprietăți organo de medicamente necesită studii suplimentare în studii clinice randomizate.

Dedov II, Shestakova MV

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit