Chirurgie pe uter. miomectomie laparoscopică

Video: Laparoscopia uterului (fibrom mari) - Lecție: clip de suprapunere pe artera uterină, miomectomie, cusutul

conținut

Video: laparoscopia uterului (fibrom mari) - lecție: clip de suprapunere pe artera uterină, miomectomie, cusutul
Clasificare
Miomectomie conservatoare
Mărturie
Contraindicații absolute
Preparate hormonale agoniști ai gnrh preoperatorii
Efectele clinice ale analogi gnrh
Clipping și miom decorticare nod
Restaurarea defectelor miometrului
Extras din macropreparations cavitatea abdominală
Hemostaza și igienizarea cavității abdominale
Perioada postoperatorie
Contracepția după o intervenție chirurgicală
Complicații

în tumorile benigne ale uterului operațiunilor ocupă un loc important în practica ginecolog. Multe dintre intervențiile asupra uterului poate fi realizată prin accesul pe cale laparoscopică, cu avantajele incontestabile fata de chirurgia deschisa.

histeromyomele - una dintre infecțiile uterine benigne cele mai frecvente detectate la 20-25% dintre femeile de vârstă reproductivă.

Terminologie în ceea ce privește uterin tumori benigne sunt diferite. Fibrele musculare netede (fibroame) pot predomina tumora tesut conjunctiv (fibrom), eventual conținutul ambelor componente (fibroame). Înainte de examenul histologic folosesc adesea termenul de „fibroame“, pe care le vom folosi în viitor.

fibrom uterin poate fi insotita de menstruație abundenta (menoragie), secrețiile sanguine aciclici (metroragie), dureri severe asociate cu asamblarea vascularizației deficitară și cu o creștere semnificativă a diametrul tumorii - disfunctii ale organelor adiacente.
noduri miom, denaturând cavitatea uterină, aceasta poate fi din cauza infertilitate sau avort spontan. Dar simptomele, probabil, asimptomatice sau sunt rare, chiar și pentru fibroame de mari dimensiuni.

Cresterea fibromului uterin, aparent datorită influenței estrogenilor asupra țesutului. scădere marcată fibromul uterin, folosind agenti antiestrogenice sau hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH), astfel încât acestea sunt adesea administrate înainte de intervenția chirurgicală.

Întrebare despre indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, întinderea (amputare, histerectomie sau miomectomie) si abordari chirurgicale a rezolva în mod individual. Depinde de vârsta femeii, dorința ei de a pastra fertilitatea si functia menstruale, marimea si localizarea fibroamelor, manifestări clinice și complicații (menometroragie, infertilitate, și altele.). Utilizarea de analogi GnRH pentru a reduce dimensiunea unităților și posibilitatea de îndepărtare a acestora prin tehnici endoscopice (laparoscopie și histeroscopie) a schimbat în mod semnificativ modul de abordare a acestei probleme în ultimii ani.

clasificare

nodurile miom pot fi amplasate pe partea din față, pereții laterali și din spate, în zona fundului de ochi uterin, istmul și corp. Cel mai convenabil pentru îndepărtarea laparoscopică a nodurilor situate în partea de jos și peretele frontal, este cel mai dificil în nodurile de localizare miomectomia pe peretele din spate și în zona istmului.

În raport cu stratul muscular al fibrom uterin sunt tipurile următoarele:
1. miom pe o tulpină.
2., fibrom subseros interstițiale.
3. fibrom interstițiale.
4. fibroamelor submucoase.
5. intraligamentarnaya situate fibroame.

Împreună cu realizările de mai sus, există mixte leiomatozei localizare.

miomectomie conservatoare

Conservator miomectomie - chirurgie conservarea, realizat de femeile de vârstă fertilă. Scopul operațiunii - pentru a șterge leiomatozei păstrarea fertilității și a funcției menstruale. În ultimii ani, a existat o tendinta de crestere fata de chirurgie conservare pentru fibrom uterin prin endoscopie chirurgicală.

Alegerea abordării chirurgicale. În prezent, miomectomie conservatoare pot fi efectuate cu acces pe două linii: laparoscopie si laparotomie. Rezultatele Myomectomy depind de selectarea corectă a pacienților și tratamentul preoperator al GnRH.

Chirurg optând pentru abordarea laparoscopică trebuie să înțeleagă în mod clar problemele care pot apărea în timpul funcționării:
1. Sângerarea.
2. Leziuni ale organelor adiacente.
3. Dificultăți în extragerea macropreparations dimensiuni considerabile.
4. Necesitatea de a restabili defectele stratificate după decorticare uterin leiomatozei et al.

miomectomie laparoscopică în mai multe fibroame de noduri de dimensiuni semnificative, localizarea lor interstițială sau intraligamentary se referă la o operațiune de mare complexitate, este adesea însoțită de complicații.

mărturie

1. Nodurile de pe tulpină și localizarea subseros.
2. Avort și infertilitate. Prezența a cel puțin un diametru mai mare de nod miom de 4 cm la excluderea altor cauze de avort și infertilitate.
3. Menon și metroragia, ceea ce duce la anemie. Principalul motiv - deformarea cavității uterine și capacitatea.
4. Creșterea rapidă a dimensiunilor mari și leiomiom (10 cm).
5. Sindromul pelvine durerea care apare ca urmare a tulburărilor circulatorii în ganglionii miom.
6. Afectarea funcției organelor adiacente (vezica urinara, intestinului) datorită tumorii lor de compresie mecanică.
7. Combinația de fibrom uterin cu alte boli care necesita tratament chirurgical.

contraindicații absolute

1. contraindicațiile generale pentru laparoscopie - boli în care operația programată pot fi periculoase pentru viața pacientului (boala CAS și decompensare respiratorie, hemofilie, diateze hemoragice severe, insuficienta hepatica acuta si cronica, diabet, etc.).
2. Suspiciune de boli maligne ale organelor genitale.
3. miom dimensiune nod de 10 cm de la preparare a hormonului conected.

În literatura de specialitate discută cel mai mare nod miom, permițând un acces laparoscopice miomectomie conservatoare. Potrivit mulți autori interne și externe nod miom nu trebuie să depășească 10,8 cm, deoarece o leiomiomatozei valoare mai mare după decorticare au dificultăți de îndepărtare a acestora din cavitatea abdominală. Introducerea în practică a morcellator electromecanice a făcut posibilă eliminarea fibroamelor cu dimensiuni de până la 15-17 cm.

4. interstițiale site-uri multiple, care nu sunt eliminate, va păstra fertilitatea in viitor.
Potrivit unor chirurgi, pacientii miomectomie laparoscopica poate fi efectuată cu numărul de noduri nu depășește 4. În cazul unui număr mare de noduri necesare laparotomie.
5. Dacă miomul uterin multiplu, în general, necesară pentru a evalua posibilitatea chirurgiei conservatoare datorită frecvenței ridicate de recidivă (50% sau mai mult), în timp ce nodurile individuale fibroame reapar doar în 10-20% din cazuri.
6. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că o contraindicație relativă este de multe ori depinde de priceperea chirurgului.

contraindicații relative, potrivit unor chirurgi includ obezitatea II-III grade si adeziunile exprimate după laparotomie efectuate anterior.

Preparate hormonale agoniști ai GnRH preoperatorii

Pre-tratamentul cu GnRH agonist (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) este adesea efectuată pentru a reduce dimensiunea și reduc perfuzia uterului fibromului. Pentru aceasta administrat 2 până la 6 injecții de droguri o dată la fiecare 4 săptămâni. Pe baza unui număr mare de studii clinice au demonstrat agoniștilor GnRH scad în volum mai leiomatozei 40-55%.

Pe baza experienței personale de pregătire a hormonului preoperatorii, am observat o scădere a dimensiunii fibroamelor după a doua injecție a medicamentului cu 35-40% față de valoarea inițială (de rezultatele US). Aceste date ne permit să recomande utilizarea de 2 injecții de agoniști GnRH pentru prepararea hormonului înainte de miomectomie conservatoare.

Efectele clinice ale analogi GnRH

1. Reducerea dimensiunii fibroamelor și a uterului.
2. Reducerea semnificativa a pierderilor de sânge intraoperator.
3. Unități de relief decorticare datorită apariției unei limite clare între miometrului și capsula nod.
4. Îmbunătățirea parametrilor roșii din sânge la pacienții cu menoragie din cauza incetarea menstruatiei atunci cand preparat de hormon.

Cu toate acestea, bine-cunoscute și dezavantaje ale agoniștilor GnRH: bufeuri, transpirație, iritabilitate, modificări în localizarea nodului și costul ridicat al tratamentului.

hormonul indicat pentru cel mai mare nod miom preoperator mai mult de 4-5 cm transportă. Localizarea subseros a nodului miomului privind pregătirea preoperatorie tulpina nu este efectuată.
Tehnica miomectomie laparoscopică depinde în mare măsură de mărimea, localizarea, prezența nodurilor unice sau multiple.

miomectomie conservator se desfășoară în patru etape:
1. Tunderea și decorticare fibroame.
2. Restaurarea defectelor miometrului.
3. Eliminarea leiomatozei.
4. hemostaza și igienizarea cavității abdominale.

Clipping și miom decorticare nod

Când subseros nodul miomul uterin fix clemă rigid, tăiat piciorul unei tumori după pre-coagulare. În acest scop, puteți folosi coagulare mono sau bipolare.

miomectomie:
1 - miom subseros 2 ganglioni - dințată prindere clip de asamblare și tăiere cârlig Redika- 3 - coagulare pat nod sferic elektrodom- 4 - îndepărtarea medicamentului

Când nodul de localizare miom subseros-interstitiale produc incizie circulară. Distanța de la marginea tăiată la o miometru nemodificată determinată în mod individual, aceasta depinde de mărimea unității de defect și uterine care au apărut după nodul decorticare miom.

Decorticarea nod miom subseros-interstițială. Pentru a bloca sau folosind tirbușon de prindere dințată

In site-urile interstițiale myomatous incizie a uterului efectuat peste cea mai mare peretele uterin nod de deformare destinație care stau la baza. Direcția longitudinală a secțiunii este ales la localizarea nod în vecinătatea axei sagitale a uterului. La plasarea locurile interstițiale lângă ligament al aparatului fanere uter, vezica urinara, se acordă prioritate transversală sau secțiuni oblice ale miometrului.

Când intraligamentarnaya locație uterin nod miom sectiunea de acoperire seroasă este realizată la punctul de proeminenței maxime. Cu această localizare fibrom înainte de incizie, o atenție deosebită trebuie acordată la identificarea ureterelor și aranjate atipică fasciculele vasculare ale uterului. taie direcție myomas intraligamentarnaya în general transversal sau oblic.

Ca și în eliminarea nodurilor intramurale profunde, și în eliminarea fibroamelor intraligamentarnaya folosesc principiul „piele de ceapă“. Esența metodei este că fibroamele pseudocapsule reprezentat miometrului mai degraba decat de tesut fibros. Pentru a produce succesive decorticarea 1-2 incizii mm la nodul apropierea locului de clivaj straturilor sero-muscular și pseudocapsule, imaginarea straturi pseudocapsule ca straturi de ceapa.

Aceasta tehnica elimina posibilitatea deschiderii cavității uterine la nodurile de localizare intramural. Când intraligamentarnaya locație nod, această tehnică evită deteriorarea vaselor uterului si a altor structuri din jur. Tehnica este extrem de util în fibroame cervical, atunci când există o deplasare laterală a vaselor uterine și a ureterului.

Inciziile uterine pot fi efectuate foarfeci coagulator monopolar după coagulare pre-bipolare. Suprafața de incizie a capsulei pentru a produce nod miom, ușor de recunoscut printr-o culoare alb-sidefiu. nodurile decorticarea produse de tracțiuni succesive în diverse direcții prin intermediul a două cleme cu coagulare simultană a siturilor hemoragice.

Atunci când este necesar accesul laparoscopice miomectomie conservatoare de a utiliza clipuri crocodil greu, permițând în mod fiabil pentru a fixa unitatea în timpul decorticare sale. pat nod miom a fost spălat cu soluție salină și a produce hemostaza de sângerare site-uri semnificativ miometrului. Pentru aceste scopuri, coagulare bipolară preferat.

Restaurarea defectelor miometrului

În cazul în care mai mult de 0,5 cm, după adâncimea defectului miomectomii miometru trebuie recuperate folosind suturi endoscopice. Ca sutura vicryl preferabil 0 sau 2,0 pe un ac curbat, cu un diametru de 30-35 mm. Utilizarea diametru mare ac curbat permite să coase rănile asupra uterului cu captura de fund, astfel prevenind echimoze miometriala și promovează formarea de grad înalt cicatrice.

Etapele de reparare a defectului uterin după îndepărtarea fibroamelor

Adâncimea miometriale recuperării defectului mai mică de 1 cm necesită un singur rând (musculo-seros) sutura. dublu rând (, muscular-seros musculoscheletice) suturi se aplică la o adâncime de defect uterine de 1 cm. Distanta dintre cusăturile este de aproximativ 1 cm. In acest caz, diferite tipuri de îmbinări (în formă de Z unic, pentru suturi Donnati) pot fi utilizate și metodele lor de legarea cu laparoscopie. Cel mai rațional pentru închiderea defectelor după miomectomie considerate a utiliza articulații nodale separate, cu extracorporală legarea și strângere folosind elementul de împingere.

Extras din macropreparations cavitatea abdominală

Există diferite metode de extragere leiomatozei din cavitatea abdominală.
(1) prin peretele abdominal după expansiunea unuia dintre counteropening lateral.
(2) După peretele abdominal anterior folosind morcellator.
(3) După incizia posterior bolta vaginale (colpotomy posterior).

a. Extracția prin peretele abdominal. După nodul decorticarea miom produc minilaparotomy lungimea sa depinde de macropreparations diametru îndepărtat. Sub controlul vizual este administrat în cavitatea abdominală sau clești de prindere Museo Kocher, miom nod este prins și scos. Peretele abdominal anterior se reduce în straturi sub controlul laparoscop, în scopul de a preveni o hernie sau eventrație.

b. Extracția prin peretele abdominal anterior folosind morcellator. In ultimii ani, pentru evacuarea abdomenului leiomiom a început să folosească morcellator mecanice și electromecanice ( «Wolf», «Karl Storz», «Wisap» și colab.), Permiterea pentru a le elimina prin macropreparations kuskovaniya. Diametrul acestor dispozitive este de aproximativ 12-20 mm. Utilizarea lor elimină necesitatea unei incizii suplimentare a peretelui abdominal anterior. Odata cu aceasta, se pare că, atunci când acestea sunt utilizate oarecum crescut durata intervenției chirurgicale. Dezavantajele acestor modele ar trebui să includă costul lor ridicat.

în. Scoaterea tăiat prin fornix vaginal posterior. In absenta morcellator pentru extragerea leiomatozei din cavitatea abdominală poate posterior utilizarea colpotomy. spate Vaginotomy poate fi realizată cu ajutorul extractoare vaginale speciale. În această minge extractor vaginale este plasat în fornixul posterior al vaginului, impingandu-l în cavitatea abdominală.

Folosind laparoscopic electrod monopolar produc secțiune transversală posterior fornix între ligamentele sacro-uterine. Apoi, în cavitatea peritoneală a trocarului administrată clemă de viteze 10 mm, apucați-le nod miom și îndepărtați-l din cavitatea abdominală.
Vaginale de expansiune extractor nodulara din cauza târziu pentru a salva permite PP în cavitatea abdominală după deschiderea fornix vaginal posterior. Atunci când o dimensiune nod de 6-7 cm, înainte de ao scoate disecat anterior în două jumătăți.

Îndepărtarea leiomatozei din cavitatea abdominală prin colpotomy din spate nu crește durata operațiunii, aceasta oferă mai puține leziuni, prevenirea hernii postoperatorii și o mai bună efect cosmetic.

Hemostaza și igienizarea cavității abdominale

La sfârșitul operației elimina toate formarea cheagurilor de sânge și de a efectua hemostaza atenta a site-uri sângerare. hemostaza adecvată și igienizarea cavității abdominale sunt prevenirea adeziuni în viitor.

Perioada postoperatorie

miomectomie laparoscopică, fiind mai puțin traumatică determină o perioadă postoperatorie mai favorabilă. analgezice narcotice sunt folosite, de obicei, numai în primele zile după intervenția chirurgicală. medicamente antibacteriene sunt prescrise atunci când este indicat. Durata de spitalizare variază de la 3 la 7 zile, și complet de recuperare are loc dezactivarea după 2-4 săptămâni. Când eliminarea fibroamelor prin incizie vaginale în fornixul posterior timp de 4-6 săptămâni la pacienții să se abțină de la activitatea sexuală.

Contracepția după o intervenție chirurgicală

Durata contracepția după miomectomie laparoscopică cauzat adâncimea defectelor miometriale. Când nodurile de localizare subseroasă atunci când nu a existat nici o nevoie de suturarea peretelui uterin, durata contracepția de 1 luna. În cazul recuperării defectelor miometru rând suturi sero musculare recomanda protectie impotriva sarcinii timp de 3 luni dupa miomectomie laparoscopica si capsarea stratificat peretele uterului cu două rânduri de cusături - timp de 6 luni. Metoda Selectarea contracepție după miomectomie depinde somatice legate și a bolilor ginecologice.

complicații

Două grupuri de complicații întâlnite în îndeplinirea oricărei laparoscopie și miomectomie specifice.

complicatii comune includ leziuni laparoscopie și vaselor mari ale cavității abdominale atunci când trocare administrat, complicații ale anesteziei, tulburări respiratorii, TE și colab.

De asemenea, în timpul miomectomii posibila sangerare intra- si postoperatorii laparoscopica de uter, sau nodul miom canapea, hematoame in uter din cauza unor defecte stratificate sutură inadecvate, complicatii infectioase. Deteriorarea uretere, vezică urinară și intestin apar adesea la leiomatozei scăzută sau intercalat locație. Herniile pot experimenta peretele abdominal anterior, după îndepărtarea macropreparations prin ea.

GM Saveliev

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit