Recidiva varicelor: cum să prevină și să trateze modul în care

Video: Recurența venelor varicoase

conținut

Video: recurența venelor varicoase
Clasificarea și patogeneza reapariției
Diagnosticare
Tratament

Boli ale venelor nu sunt doar una dintre problemele cele mai dificile medicale, dar, de asemenea, au o importanță socio-economică importantă. Furnizat de fluxul natural al bolii varicoase este plină cu riscul de o serie de complicatii, care sunt adesea cauza de handicap.

Relevanța problemei este determinată de marea armată a pacienților care suferă de diferite forme de insuficiență venoasă cronică a extremităților inferioare (HVNNK).

Conform datelor epidemiologice, aceste simptome apar la 26-38% dintre femei și 10-20% din bărbați de vârstă activă, și creșterea anuală a noilor cazuri HVNNK ajunge la 2,5-3%.

La varicoasa metoda cea mai eficientă extrem de răspândită a tratamentului său este, în principal corecție operativă care vizează eliminarea sindromului varicos, eliminarea refluxului venos patologic, la toate nivelurile, progresia bolii și prevenirea recidivei.

Din păcate, pentru a rezolva aceste probleme nu este întotdeauna posibil. Cu tipurile existente de tratament chirurgical al riscului de recurență a bolii este estimat la 50% pentru fiecare cinci ani dupa operatie. Conform diverselor date, recidive postoperatorii apar la 5-80% din cazuri (Vvedenskii AN et al., 1995- Savel'ev Î.H. și colab., 2001- Pernin M.R și colab., 2000).

Creșterea inflamație, durere, agravarea modificărilor cutanate trofice, necesitatea de a efectua operațiuni repetate și cursuri nesfârșite de scleroterapie, precum și consiliere diametral contradictorii și recomandările medicilor în cele din urmă duce la pierderea încrederii pacienților la oportunități de tratament a acestei boli.

Clasificarea și patogeneza reapariției

Întrebarea „ce este considerat o recidivă?“ Încă provoacă dezbateri aprinse în cercurile flebologic, și conceptul de „recidiva“ de mulți autori are diferite semnificații.

Conform definiției Comisiei Internaționale Reconciliere (Paris, 1998), „o reapariție a venelor varicoase - dezvoltarea venelor varicoase la nivelul membrelor, operate anterior pentru varice.“

În țara noastră, datorită grupurilor de lucru sub conducerea î.H. Saveliev, profesor universitar AN Vedeno au format abordarea cea mai rațională la clasificarea reapariție a venelor varicoase.

Distinge recidive „adevărat“ și „fals“. În primul caz sunt rezultatul unor erori recurente tactici si echipamente performante interventii chirurgicale, iar în al doilea - rezultatul dezvoltării în continuare a bolii. De asemenea, izolat devreme (pentru b luni după intervenția chirurgicală) și tardive (după 6 luni) recidivelor.

Au avut loc la scurt timp după recidive intervenție chirurgicală, de obicei devin realitate și explică diagnosticul inadecvat și erori chirurgicale. recidivele tardive pot fi cauzate de natura progresivă a bolii sau tulburărilor sanguine necorectate, în primul rând în preducele și venele profunde ale membrelor inferioare.

În 1998, la Paris, a fost adoptat la o reapariție internațional document de consens al venelor varicoase după tratamentul chirurgical al venelor varicoase (grup Revas).

Conform acesteia, se recomandă să utilizați o nouă clasificare a reapariție a venelor varicoase, dezvoltat în conformitate cu clasificarea CEAP de insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare, care este format din șase criterii principale, inclusiv localizarea venelor varicoase recurente, sursa de recidivă, caracteristicile de reflux, cauzele de reflux, tipul înfrângerii venelor safene și factori de risc pentru recurență a bolii:

T - localizarea venelor varicoase recurente6 - bolți, t - șold, p - fosa poplitee, I - copan (inclusiv zona gleznei și piciorului) a - altele.

S - o sursă de recidivă0 - sursa Reflux nu, 1 - vene pelviene, 2 - anastomoză safeno-femurale, 3 - perforant venele coapsei 4 --sapheno poplitee anastomoza, 5 - perforant venelor din zona poplitee 6 - vene vițel, 7 - vene perforante tibiei.

reflux R-: R + - reflux semnificative clinic, R - semnificația clinică a reflux este puțin probabil, R? - semnificația clinică a reflux este necunoscut.

N - sursa naturii reflux. Ss: 1 - eroare de redactare, 2 - eroare tactică, 3 - formarea de noi vase de sange, 4 - cauza este necunoscuta, 5 - din mai multe motive. Ds: 1 - patologie persistenta (varicos la acest site acolo înainte de prima operație), 2 - o nouă patologie (varicos la locul în timpul primei absente de funcționare), 3 - timpul de apariție a varicoase necunoscute (date insuficiente cu privire la prima operație).

C - insuficienta a venelor safene: AK - mare safene Vienna (BPV) deasupra genunchiului, VC - GSV sub articulația genunchiului, SSV - mic Viena subcutanat, pe cale - este absent.

F - Factori de risc: 6F - frecvente factori: istoricul familial, excesul de greutate, sarcina, medicamente hormonale. SF - factori speciali: insuficiența primară a venelor profunde ale membrelor inferioare, sindromul post-trombophlebitic, compresia venelor iliace, angiodysplasia, insuficienta limfatic, inferior picior musculare pompa de disfunctie.

Grila de evaluare a severității recurențelor clinice BPB a propus, de asemenea, inclusiv un sistem de puncte, cu un maxim de 18 de puncte, iar scara de evaluare a dizabilităților pentru un sistem cu trei puncte. In plus fata de aceste clasificare clinice au fost prezentate astfel de definiții ca recăderilor adevărate de reflux reziduale venelor varicoase si venele cauzate de progresia bolii.

Pe baza experienței centrelor medicale de paisprezece ani 8 Europa (2004), rata de recidivă a fost de 20-80%, în funcție de condițiile specifice și durata timpului scurs de la o intervenție chirurgicală. În acest caz, factorii de recidivă au fost: reflux în venele perforante în 54,7%, în venele profunde - 27,4%, în zona abdomenului - 37%.

Una sau două surse de reflux au fost detectate la 68% dintre pacienții cu mai mult de doi - 22%. Neovascularizarea - 20%. Cu toate acestea, autorii subliniază faptul că lipsa de observație de omogenitate, diferite perioade de examinare, metode de evaluare a rezultatelor tratamentului problemelor de cercetare complica obiectiv varicoasa recidiva.

Bazat pe numeroase studii efectuate în 80-90s secolului trecut, se presupune că cea mai mare parte (90% sau mai mult) constituie recidivă adevărat cauzate de diferite erori de tratament anterior.

Această situație a fost în mare parte din cauza lipsei de cunoștințe și abilități practice în domeniul chirurgi phlebology generale ale spitalelor orășenești și regionale, spitale, clinici, în cazul în care au avut loc de tratament cea mai mare parte a acestor pacienți. Din păcate, medicii specialiști sunt încă în tratamentul acestor pacienți trebuie să se întâlnească cu un procent suficient de mare a recurenței adevărat.

Dezvoltarea rapidă a Flebologie pentru ultimii 10 la 15 ani, introducerea pe scară largă a diagnosticului cu ultrasunete non-invaziva, disponibilitatea de departamente specializate și clinici au făcut unele modificări în astfel de statistici deprimant.

Trebuie remarcat faptul că, în scopul de a judeca în mod obiectiv și corect cauzele reapariției venelor varicoase este necesară în fiecare caz, pentru a lua în considerare o serie de criterii, inclusiv la spital, în cazul în care tratamentul anterior, tipul de intervenții anterioare (chirurgie, sclerozante, coagularea cu laser, etc. ) și altele.

În plus, este important să se ia în considerare forma de varice recurente. Intensitatea manifestărilor clinice ale recidivei BPB la diferiți pacienți variază foarte mult.

La unii pacienți există o pronunțată varice recurente cu un tablou clinic luminos de insuficiență venoasă cronică, până la dezvoltarea de ulcere venoase, în timp ce altele - recurente vene varicoase este izolat în natură și este doar inconveniente cosmetice.

Luând clasificarea venelor varicoase, adoptată de reuniunea de experți sub conducerea î.H. Savelyev (Moscova, 2000), vom sublinia „mic“ și „mare“ reapariție a venelor varicoase. Pentru recidiva mici se referă intradermica recurent și segmentară subcutanat varicele cu reflux a venelor superficiale și perforante.

recidive recurente mari cred varicele pe scara larga cu reflux a venelor superficiale și perforante, și varice în prezența recurente insolvență venoase profunde.

Pe lângă furnizarea unei forme de varice recurente și severitatea tulburărilor hemodinamice, recidiva diviziune BPB pe „mic“ și „mare“ are valoare tactică în planificarea viitorului tratament. Metoda de bază de tratament la pacienții cu „mici“ recidivează BPB este phlebosclerosing de tratament, cu recidive „mari“ BP - manual operațional.

Următoarele criterii de clasificare varicele recurențele In prezent folosim:

1. Forma venelor varicoase recurente:
• o mică recurență (varicele intradermice și segmentale subcutanate varice recurente recurente);
• recidiva mare (vene varicoase comune recurente și varice în prezența recurente insolvență venoasă profundă).

2. Tipul instituției medicale în cazul în care acesta a fost efectuat un tratament chirurgical:
• spital specializat;
• spital chirurgicale generale.

3. Principalul tip de tratament anterior (Chirurgie, flebosklerozirovanie, tratamentul cu laser și altele.).

4. Motivul pentru recidivă:
• (greșeli tactice și tehnice de tratament anterior) true;
• fals (progresia bolii);
• amestecat.

5. Timpul de apariție:
• timpurie (până la șase luni după tratamentul anterior.);
• Late (mai mult de 6 luni).

Printre observate de noi la pacienții cu vene varicoase recurente în majoritatea pacienților operate inițial în instituție non-specializate (spitale chirurgie generala, unitati chirurgicale clinici, cabinete Scleroză centre de infrumusetare) sunt indicate anumite greșeli ale tratamentului anterior.

În același timp, o parte semnificativă a acestora, deoarece există semne de progresie a bolii. Punct de vedere tehnic și tactic de funcționare necorespunzătoare efectuate contribuie la tulburări hemodinamice severe într-un eșec al venelor profunde principale și a sinusurilor venoase ectasia, este dificil să se ocupe în ulterioare, confirmând un tratament competent o importanță incontestabilă.

Pe baza analizei cauzelor recurență postoperatorie a bolii varicoase la 512 pacienți, sa constatat că 42% dintre pacienți au avut trunchi avansat mare vena safenă, nu este îndepărtat în timpul primei operații, la 29% - stânga ciot lung mare vena safenă, la 17% - ectasia vena safenă mică, la 98% - venele perforante incompetente, 14% - insuficiența venoasă profundă.

Astfel, atât erorile grosiere cauza reapariției varice superficiale au fost observate la 88% dintre pacienți și numai 12% din cazuri, aspectul ectasia venele superficiale datorate progresiei bolii nu a fost eliminate din cauza hipertensiunii și a fluxului sanguin anormal in venele profunde.

De asemenea, demn de remarcat este faptul că, dacă la momentul primei operatie III, doar 6% au avut pacientii cu stadiul bolii, în momentul în care re-tratament a fost deja la 23% dintre pacienți, ceea ce indică faptul că progresia bolii, fără îndoială, tratamentul irațional.

La încheierea operațiunii executate în mod corespunzător riscul de recurență a venelor varicoase la unii pacienți încă mai rămâne. Patogeneza acestor recurente nu a fost studiată mult.

Rolul principal în ea joacă probabil disfuncției endoteliale persistente și tulburarea relației fiziologice între elementele structurale ale peretelui venos, care apar sub influența hipoxie, ischemie, tulburări hemodinamice venoase.

Pentru a investiga rolul disfuncției endoteliale în patogeneza varicelor și transformarea recidiva, am folosit metoda de determinare a numărului de celule endoteliale (CEC), care circula in sange venos. In mod normal, moartea și vărsarea sângelui celulelor endoteliale are loc în anumite cantități „fiziologic“.

Conform literaturii de specialitate, valorile standard de CEA de sânge venos au fost 0-4 x 104 celule per ml de sânge (Hladovec J., 1978- Petrishchev N. și colab., 2001). descuamarea crescute ale celulelor endoteliale în sânge se observă atunci când endoteliu proces patologic deteriorat sau în alt mod. Autorul acestei metode J. Hladovec legată de creșterea CEA, cu tendința de a trombozei și creșterea permeabilității vasculare.

Informații despre valorile reale ale acestui indicator în diferite forme și stadii de hipertensiune venoasă cronică a membrelor inferioare și impactul diferitelor metode de tratament conservator și chirurgical la nivelul lor în literatura de specialitate sunt rare.

Doar un singur studiu sa constatat o creștere de două ori a cantității de CEA la pacienții cu insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare comparativ cu controlul indivizilor, iar autorii au încercat să folosească acest indicator pentru a monitoriza eficacitatea flebotonikami tratamentului (Janssens D. și colab., 1999).

Avantajele metodei sunt prezentate simplitate și economie, printre dezavantaje - selectivitate scăzută la boală a extremităților inferioare, ca Indicatorul CEC reflectă deteriorarea și disfuncția endoteliului pe tot corpul, cu toate că acest neajuns este markere inerente și alte.

Determinarea CEA produsă de noi la pacientii cu „mici“ BPB și recidive la pacienții cu recidive „mari“. Rezultatele au aratat ca disfunctie endoteliale a fost determinată în majoritatea pacienților cu recidive „mici“ și o minoritate a pacienților mare ".

Indivizii diagnosticați cu disfuncție endotelială la formele inițiale ale bolii varicoase (I și forma II „mici“ recurență BPB, pacientii cu niveluri crescute ale CEA în perioada postoperatorie târzie), la rândul lor, au fost împărțiți în 2 subgrupe.

În 1 st subgrupul a inclus pacienți care au fost numiți măsuri terapeutice și preventive, cu majoritatea dintre ele au fost operate (corecție preventivă a valvelor de mare vena safenă, mini-phlebectomy).

Pentru pacienții care constituie două subgrupul a fost realizat observația dinamică. Odată cu trecerea timpului (luni 9 ± 2,6.) Apariția sau agravarea insuficienței valvei venelor superficiale progresiei intradermice și varicele subcutanate au fost observate la 12% dintre pacienții din lotul 1 și la 92% dintre pacienții din lotul 2.

Rezultatele obținute a permis să fie considerat un indicator al CEA de sânge criteriu valoros pentru estimarea dezvoltarea formelor decompensată străzilor bolii varicoase cu simptome initiale ale acestei boli.

În general, au fost utilizate analiza statistică indicator datorită disfuncției endoteliale cu diverși factori de caracteristica 32, inclusiv sex, vârstă, durata bolii, forma a bolii, tipurile de instabilitate hemodinamică, și altele.

Statistic s-au găsit diferențe semnificative între nivelul indicelui endotheliemia și durata bolii de 5 ani (p < 0,05), возрастом больного до 30 лет (р < 0,05), II формой варикозной болезни (р < 0,05), неинтенсивным рефлюксом по магистральным поверхностным венам (р < 0,05).

Astfel, disfuncția endotelială la pacienții cu varice a fost exprimat în mod semnificativ în stadiile inițiale ale bolii. În cazurile de forme decompensate de varice nivel CEA a crescut în timpul perioadelor de progresie a transformării varicelor.

Nivelul endotheliemia în funcție de numărul de celule circulante în sângele periferic poate fi utilizat ca un marker al disfuncției endoteliale la pacientii cu varice. Studiile au aratat ca numai excesul acestui indice de peste 6 x J4 per ml celule sanguine trebuie luată în considerare exprimarea fiabilă a daunelor endoteliale în boli ale venelor periferice.

Potrivit severitatea endotheliemia poate judeca activitatea venelor varicoase ale procesului de transformare, care permite să ia în timp util măsuri corective corespunzătoare. Determinarea nivelului de endotheliemia poate fi folosit pentru a identifica persoanele cu manifestări timpurii ale venelor varicoase.

La acești pacienți în perioada postoperatorie, și este recomandabil să se efectueze o determinare la distanță a acestui indicator pentru a diagnostica transformarea varicelor pe scena preclinice. Indicatorul disfuncției endoteliale este promițătoare utilizat pentru a monitoriza eficacitatea diferitelor tipuri de tratament conservator de insuficiență venoasă cronică.

Examinarea histologică a relevat peretii venelor varicoase în transformarea lor perturbarea focale a membranelor intimale, umflarea țesutului conjunctiv, denudarea celulelor endoteliale, predominanța proceselor sclerotice. Clapele valve apare fibroelastosis, scleroză și hialinoza.

Învelișul mijloc detectat hipertrofia celulelor musculare, atrofie a fibrelor elastice, dezvoltarea sclerozei difuze. Microscopie electronică de modificări polimorfe afectează în mare măsură relevat frunza valvelor venoase. Astfel, există o serie de manifestări caracteristice de diferite tulburări degenerative de severitate.

Endotelială Clapele valve venoase apar defecte locale ale integrității membranei plasmatice, umflarea porțiuni citoplasmice organite deformare descuamare endoteliale procese citoplasmatice (Fig. 1).

21.1.jpg

Fig. 1. Violarea integritatea membranei plasmatice a luminala proceselor citoplasmatici endotheliocyte suprafață (TSOE) (indicate prin sageti): MMC - celulele musculare netede, PP - veziculele pinocytic BM - membranei bazale. PV - vein lumenul. I - core MMC, PCI - fascicule de fibre de colagen (CF x 6600).

Activitatea pinocitoză a celulelor musculare netede redusa membranei bazale slăbite, uneori întrerupt, există zone cu absența completă.

În unele părți ale suprafeței de supapă, în general, lipsite de formare a endoteliului și reprezentate „gol“ la epiteliul resturile membranei bazale descuamate (Fig. 2).

Sub stratul de endoteliale lângă membranei bazale includ fascicule de fibre de colagen și elastină microfibrilare sunt aranjate câteva celule musculare netede. citoplasmă lor luminat, a redus dramatic numărul de myofilaments neregulat distanțate.

Atât în partea centrală și părțile periferice ale citoplasmei sunt detectate rezervor granular reticulul endoplasmic și alte organite celulare (fig. 3).

Astfel, patogeneza varicoasa sunt de asemenea tulburări ale relației fiziologice între elementele structurale ale peretelui venos, cauzate de influența diferiților factori.

Desigur, multe aspecte ale patogenezei transformării venelor varicoase rămân neclare până la sfârșitul anului. În ce moment se declanșează mecanismul de adaptare care se încheie venele patologice de restructurare? Fie că aceste modificări sunt reversibile, și în ce moment?

Studiile ulterioare privind identificarea celor mai valoroase markeri ai proceselor patologice ale peretelui venos, care precede apariția ea transformări ireversibile ar trebui să contribuie la îmbunătățirea sistemului de prevenire a bolilor venelor și îmbunătățirea calității tratamentului pacienților cu insuficiență venoasă cronică.

diagnosticare

Efectuarea examinarea instrumentală a pacienților cu recidivă de BPB are anumite caracteristici. Datorită complexității diagnosticului la acești pacienți ar trebui să fie utilizate numai metode foarte precise de examinare instrumentale - scanare cu ultrasunete și diferite tipuri de flebografie.

Cea mai importantă caracteristică a examinării instrumentale a pacienților din acest grup este de a efectua angioscanning cu ultrasunete în modul „panehoflebografii“ nu se limitează la studiul „ferestre“ ecografice standard. Mai ales se referă la studiul principalelor venelor superficiale, care sunt scanate pentru toate potențial și existente pe tot parcursul.

Ca rezultat al acestor studii, mulți pacienți cu recurență ridicată a remarcat existența reziduale tulpini, vene mari sau mici safenă (GSV sau SSV) sau porțiuni ale acestora. căutare Intenționate unor astfel de site-uri pare a fi una dintre principalele sarcini UzACI pentru boala a recidivat.

La fel de principiu panehoflebografii trebuie respectate în studiul perforante și membrelor venoase profunde. Acest lucru crește în mod semnificativ timpul examinării, cu toate acestea, oferă avantaje incomparabile diagnostic precis de actualitate.

În afară de a deveni un motiv clar pentru revenirea bolii în fiecare caz în parte. În situații dificile, trebuie utilizat venografie.

21.2.jpg

Fig. 2 deskvamanii nucleate parte endotheliocyte (EC) cu simptome (suprafața frunzei indicate de săgeată fără endoteliu). I - endotheliocyte core M - mitocondrii, LH - globula lipidică, HF - fascicule de fibre de colagen (mărire x 83.000).

21.3.jpg

Fig. 3. proces endoteliotsiga citoplasmatic cu caracteristici umflare (membrana bazală distruse celulelor musculare netede este indicată prin săgeți): IFF - microfilamente, ER - fibre elastice (mărire x 16.000)

Conform venelor de scanare duplex și flebografie caracterizate prin următoarele motive adevărate recidivă BPB din cauza erorilor de tratament anterioare:

• trunchiul GSV rezidual peste tot sau în anumite segmente ale membrelor;

• trunchiul rezidual de refracție pe parcursul sau în segmentele selectate ale tibiei;

• perforanty- insolvabil reziduală

• eșecul intacte înainte de prima operație a venelor perforante;

• defectarea venelor profunde;

• ectasia sinusurile venoase fluierul piciorului.

trunchiuri principale reziduale ale venelor superficiale sau selectați regiuni cu valve insuficiente vene perforante incompetente trebuie să fie marcate cu atenție pe parcursul întregului membru, pe baza datelor angioscanning cu ultrasunete și venografie.

Una dintre caracteristicile de reapariție mare a venelor varicoase este prezența insuficienței valvei venoase profunde. Când eliminați venele principale safene sunt mediul natural pentru suprasolicitării asupra venelor profunde - fluxul sanguin retrograd și hipertensiune venoasă din ce în ce începe să lucreze la departamentul de sistem venos extremitatea inferioară.

Din motive neclare încă, posibil din cauza slăbiciunii aparatului de supapă al venelor principale, la unii pacienți există o agravare a bolii cu formarea insuficienței valvei venoase profunde. Atunci când erorile de tratament anterior în progresie flux perversă a bolii este accelerată în mod semnificativ și conduce la recurență severă.

interes semnificativ este evaluarea valorii reale a refluxul de sânge în venele profunde și posibilitatea de corecție chirurgicală. Avem experiență în tratarea pacienților cu 392 de reflux a sangelui prin vena femurală și 2408 pacienți fără reflux (Tabel. 1).

După cum se poate observa din datele, majoritatea pacienților cu reflux în venele profunde (78,2%) a fost observată decompensarea fluxului venos (SO-C6 clase), în timp ce în absența de reflux de sânge în venele profunde CVI stadiu decompensat marcat doar la 29,9% pacienți.

La evaluarea rezultatelor pe termen lung extravasculare Corectarea valvelor venoase profunde la cei 284 de pacienți în până la 12 ani, rezultate bune au fost obținute la 224 pacienți (79%). Potrivit altor cercetători, după o intervenție chirurgicală efectuată în mod adecvat asupra venelor superficiale la unii pacienți reflux în venele profunde, fie dispare sau scade in severitate (Kirienko AI, și colab., 2002).

Tabelul 1. Severitatea insuficientei venoase cronice la pacientii cu reflux de sânge în venele profunde și fără

21.1.1.jpg

Cercetările noastre nu infirmă posibilitatea de a obține rezultate bune de tratament chirurgical al reflux în venele profunde, fără corecție de până la 3 ani, în strictă conformitate cu întregul complex de măsuri conservatoare în perioada postoperatorie.

În același timp, nu avem date fiabile cu privire la rezultatele pe termen lung (5-8 ani), tratamentul acestor pacienți, fără o intervenție chirurgicală asupra valvelor venelor profunde.

În cercetările sale cu privire la experiența de mai mult de 100 de observații ale pacienților cu reflux în venele profunde fără corecție, nu am găsit încă aparatul de supapă confirmă că eliminarea venelor superficiale în aceste circumstanțe poate duce la dispariția de reflux patologic în venele profunde.

Este necesar să se recunoască faptul de supra-diagnostic de reflux venos patologic în venele profunde folosind venografie. Această tehnică a fost standardizată mai mică decât UzACI, atunci când volumul de suprasarcină executat apare tranzitoriu substanta de mare densitate pat venos, care ar putea duce la rezultate fals pozitive.

Conform datelor noastre, când frecvența UzACI reflux venos patologic în venele profunde la pacientii cu varice nu depășește 10-14%, în timp ce rezultatele flebografie indică faptul că acesta este disponibil în marea majoritate a cazurilor (86% dintre pacienți, în conformitate cu Vedenskiy AN) .

In varice recurente diagnostic topica precise pentru a determina prezența refluxului veno venos format (și șunturi ocazional arteriovenoase). Exemple clinice.

pacient H., 38, 15 noiembrie 2004 este direcționată să se consulte la clinica de chirurgie le NMHTS. NI Pirogov. Acum trei luni, este operat intr-unul din spitalele din Moscova asupra venelor varicoase la membrul inferior stâng. De pregătire caracteristici pentru operația precedentă de notat absența scanare duplex.

21.4.1.jpg

Fig. 4. Imaginea cu ultrasunete fistulei arteriovenoase N. pacientului (fistulă arterio specificate de o săgeată)

Pacientul sa plâns de umflare a piciorului stâng inferior și coapsei, durere la nivelul membrelor. În urma unei examinări a relevat o creștere moderată a volumului de șoldul stâng și coapsa.

Palparea nedureroase, simptome Homans Moses negativ. Auscultatia sub pliul inghinal auscultated suflu sistolic. La duplex angioscanning a relevat prezența mesajelor între comune arteră și venă diametrul femural la 5 mm. Natura fluxului sanguin arterial în fistulei arteriovenoase.

Când cartografiere duplex color a relevat reset arteriovenoase (Fig. 4). Datorită prezenței arteriovenoase reseta decizia privind punerea în aplicare a chirurgiei - separarea fistulei arteriovenoase. A fost efectuat 22 noiembrie 2004.

Atunci când auditul a relevat prezența legăturii congenitale arterio între artera femurală comună și diametrul total vena femurală de aproximativ 5 mm (Fig. 5). anastomoza dezbinata suturarea defecte arteră și venă pereți. perioada postoperatorie suplimentară a fost lipsită de evenimente. Pacientul a fost externat sub observație chirurgului la locul de reședință.

Analizând acest caz, ar trebui să tragă următoarea concluzie. Medicii cu examen pacient cu prezența fistulei arteriovenoase congenitale în absența unui studiu cu drepturi depline a avut o idee greșită despre natura bolii, ceea ce duce la corectarea inadecvată a tulburărilor hemodinamice.

Mai mult, îndepărtarea liniilor sistemului venos superficial nu sa dovedit inofensivă, și a condus la un eșec rapid de mecanisme compensatorii de scurgere venoase condiții de volum de suprasarcină.

21.5.jpg

Fig. 5. Imaginea intraoperator fistulei arterio la un pacient cu AN (anastomoza săgeată)

In studiile privind cauzele expansiunii reapariției venelor subcutanate nu sunt, de obicei luate în considerare stadiul de dezvoltare a bolii și de caracteristicile modificărilor patologice ale sistemului venos al membrelor inferioare în intervenție chirurgicală primară.

Acest lucru este, probabil, în mare parte se datorează faptului că datele necesare pentru caracteristicile menționate mai sus pot fi obținute numai din istorie și acestea sunt în cele mai multe cazuri, este inadecvat. Analiza datelor noastre, care acoperă mai mult de 500 de observații de recidivă și acest tip de spectacole, care nu sunt încă evaluate rolul venelor piciorului la mecanismele de recidivă de extindere a venelor superficiale vițel.

În același timp, se știe că atunci când oprirea safenă sistemului venelor reorientarea completă a fluxului de sânge din venele profunde ale piciorului nu se produce și o parte din ea continuă să curgă în venele subcutanate fluierul piciorului de sprijin de hipertensiune venoasă în zonele de schimbări trofice normale.

prin urmare în procedurile chirurgicale complexe utilizate pentru varice, ca regulă, ar trebui să fie incluse în exploatarea de suprafață și a venelor perforante ale piciorului, care este în prezent se face foarte rar.

In practica clinica, am dezvoltat o abordare inacceptabilă pentru problema tratamentului varicelor, și mulți chirurgi consideră că este posibil pentru a efectua operațiuni asupra venelor membrelor inferioare, fără studii instrumentale (cu ultrasunete sau flebograficheskogo).

În același timp, operatia de reducere planificată pe arterele sunt aproape niciodată făcute fără arteriografie prealabilă.

Atunci când consultarea recepțiile de pacienti de multe ori am avut ocazia să se familiarizeze cu phlebogram și concluziile experților de diagnosticare cu ultrasunete, înmânate pacienților. De multe ori, aceste studii au fost efectuate metodic greșit și nu este permis să facă insight necesare în natura modificărilor patologice ale venelor și a fluxului sanguin venos.

Trebuie admis că una dintre principalele cauze de recurență postoperatorie a expansiunii venelor superficiale este un diagnostic individual de rău de varice din cauza formării flebologic insuficiente a medicilor, in special chirurgi.

Prin urmare, astfel de boli ca valve complet aplazie venoasă profundă boală posttrombotic, sindromul venei cave inferioare, angiodysplasia venos, de obicei, nu diagnosticată și tratamentul tulburărilor circulatorii la nivel regional ei se duce pe căi greșite.

Uneori provoacă daune sănătății pacientului, ca excizia a principalelor venele superficiale împiedică chirurgie reconstructiva ulterioare asupra sistemului venos.

Este imperios necesar ca după operație pacientul a dispărut fără oboseală aparentă sau nu a escaladat întinderea și suprafața hiperpigmentarea pielii și leziuni în țesutul subcutanat, fără răni.

Aceste simptome pot apărea, de asemenea, după metodic efectua corect operații asupra venelor perforante de suprafață și, dar în astfel de situații, ele sunt de obicei cauzate de o creștere sau de extindere a anterioare de înaltă calitate venele perforante.

Analiza observațiilor noastre arata ca pacientii care au suferit o intervenție chirurgicală pentru boala varicoasă stadiul I, după 2-3 ani în domeniile de cicatrice post-operatorie au, uneori, modificări trofice severe ale țesuturilor moi, care au de obicei un mecanism de dezvoltare a celor de mai sus.

tratament

Analiza observațiilor noastre și aceste date sugerează că indicațiile pentru reoperație ar trebui să fie luate în considerare în cazul în care pacientul nu este mulțumit de rezultatele intervențiilor anterioare.

Acest lucru se poate datora nesoluționată sau nou dezvolta simptome ale venelor varicoase, păstrarea sau extinderea apariția venelor safene, oboseala membrelor, umflarea părțile distale ale acesteia și modificările trofice în țesutul moale în jos la ulcerațiile piciorului inferior.

Tipuri tipice de operațiuni efectuate la pacienții cu recurente high-RTB:

• îndepărtarea baril reziduale principale vene safene + ligaturarea venelor perforante;

• supape de corecție extravazare încadrare helix sau vena femurală valvuloplastia + suprafață de intervenție și venelor perforante;

• endovasal ocluzie venelor tibiale posterioare, endovenoasă coagularea cu laser a venelor superficiale și perforante;

• flebosklerozirovanie în perioadele postoperatorii precoce și tardive.

Trebuie remarcat faptul că o intervenție chirurgicală pentru boala recurente tehnic este mult mai complicată decât cazurile primare. Ca urmare a degenerarea țesutului rumenului crește semnificativ riscul de deteriorare iatrogenă a navelor, nervi, limfaticelor.

Străduindu la phlebectomy totală atunci când degenerarea țesuturilor cicatriceal exprimată este însoțită de o creștere a duratei operațiunii, ei extrem de traumatică și datorită acestui fapt, și un procent mare de complicații.

Din aceste motive, în timpul intervențiilor chirurgicale pe mare reapariție a venelor varicoase la unii pacienți, dar este recomandabil să se efectueze principalele etape ale corectarea patologiei principala a venelor superficiale și profunde și ligaturarea venelor perforante incompetente cu descărcare semnificativă.

phlebectomy totală nu este făcută - în mod evident lăsate de varice și o parte a venelor comunicante insolvente sunt supuse tratamentului cu laser phlebosclerosing sau obliterarea în perioada postoperatorie. Această tactică permite, împreună cu intervenția patogenic pentru a obține rezultate estetice ridicate și de tratament la pacientii cu boala recurente.

Pacienții cu recidive mici în cele mai multe cazuri, sunt un tratament phlebosclerosing subiect. Ei au făcut scleroterapie sau cu laser obliterarea venelor perforante incompetente, intradermice și varice subcutanate pe principii, nu în mod semnificativ diferit de tratamentul cazurilor primare.

Tehnica de tratament cu laser endovenos (EVLT) a fost utilizat un număr de recurență post-operatorie a observației Băncii Mondiale, care a alterat grav caracterul este de obicei stresant pentru chirurg si pacient traumatică pentru reoperations. Avem experienta EVLK ciot BPV 7 pacienți lungime de la 1,8 până la 5,5 cm, iar fragmentul de refractie stem proximale la 3 pacienți.

În acest caz, 3 dintre ele sunt folosite de acces puncție. În trei observații prezentate de fragmente BPV au fost supuse EVLT, având în vedere tipul liber de varice, afluenți varicos transformate îndepărtate cu un mini-phlebectomy sau krioflebekstraktsiey, în legătură cu care să acceseze fragmentele BPV ar putea folosi incizii mici necesare pentru aceste intervenții.

Prezentăm observația clinică a pacientului, care este format de coagulare cu laser endovenos lasat segmentul femural fara BPV crossectomy.

Pacientul T., în vârstă de 53 de ani (IB № 4404). Internat in spital pentru tratament chirurgical cu diagnosticul varicelor recurente ale piciorului drept.

Când au văzut cicatrici postoperatorii determinate în zona abdomenului, în treimea inferioară a femurului, partea superioară o treime din tibiei. Shin, coapsa - vene varicoase în sistem transformat BPV. Când UzACI a constatat că există BPV baril reziduală pe coapsă și gambei diametru maxim de până la 11 mm. Refluxul se extinde în ea la treimea mijlocie a piciorului, până la 3,5 s.

Determinate venelor perforante incompetente în suprafața medială a tibiei, cu un diametru de până la 4 mm. Diagnosticul: varicele membrelor I dreapta jos, de recidivă (phlebectomy dreapta în 2002), SZ- Ep As2,3- Apl8- PR.

13.05.2005 pacientul a fost operat. Sub ultrasunete între mijloc și treimea superioară a tibiei din dreapta înțepat și cataterizează GSV portbagaj. O fibra cu laser este adus la anastomoza-sapheno femural. EVLT este realizat din trunchi GSV reziduale sub ghidaj ecografic, ligatura venelor comunicante incompetente mini intrari.

Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Pacientul pe a 2-a zi dupa operatie externat pentru observarea in continuare ambulatoriu. În examinarea de control cu ultrasunete după 4 săptămâni BPV complet astupate, au fost identificate deversări patologice.

In aceasta observatie aplicare in recidiva EVLK VLE permis să renunțe la joncțiunea audit-sapheno femural in zona de tesut cicatricial si scoaterea din sonda BPV tulpina, o intervenție chirurgicală trauma a redus semnificativ și durata tratamentului spitalicesc.

Astfel, în tratamentul unei recidive BM parte semnificativă cauzată de plecarea BPV ciot mare sau MSP, fragmente ale acestor vene incompetente perforant venele și reținerea mari pot fi aplicate la curenti EVLK.

Acest lucru are un efect pozitiv asupra reducerii morbidității intervenției. Combinația de tratament cu laser endovenos varicelor și coagularea cu laser a venelor comunicante ajută chiar mai departe pentru a minimiza trauma chirurgicale, korrigiruya evacuarea anormală identificată.

La 29 pacienți cu recurență postoperatorie a varicelor asociate cu progresia bolii (3 dintre ele cu hemoragii recurente de tibie ulcerele trofice) efectuate ehoskleroobliteratsiya. În timpul unei sesiuni de sclerotice 1-3 venele perforante.

Obliterarea de 1-3% se realizează prin introducerea unor soluții fibro-Wayne cantitate medie de 0,3 până la 0,6 ml. compresiune elastică continuă la utilizarea obligatorie a tampoane din latex efectuate timp de cel puțin 10 zile.

Complicațiile ehoskleroobliteratsii ca tromboflebită, tromboză venoasă profundă, au fost raportate necroza pielii. Evaluarea pacienților cu ajutorul CIA Uț și pletismografie venoasă ocluzivă în perioada imediat după scleroobliteration a arătat îmbunătățirea performanței piciorului pompei musculo-venoasă și nici fluxul de sânge anormale în vasele sclerozate.

Acest tip de închidere relații patologice vene superficiale și profunde este promițătoare din cauza obiectivității sale, precizie si minim invaziva. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rezultatele pe termen lung nu echosclerotherapy pe deplin înțeles.

Scleroobliteration perforante venele sub ghidaj ecografic trebuie considerate raționale la pacienții cu adevărat reapariție a venelor varicoase, și care decurg din progresia bolii, precum și în situații de urgență, cauzată de hemoragii recurente de la o leziuni profunde ale gambei.

Hemostaza de sclerozant perforarea ulcerului și din jurul venelor subcutanate permite un tratament conservator care vizează vindecarea ulcerului și, ulterior, pentru a efectua corecția chirurgicală radicală.

Pentru a preveni reapariția venelor varicoase este extrem de important să-și exercite în perioada postoperatorie un set de măsuri de prevenire, care includ atât recomandări cu privire la respectarea pacient cu regim alimentar adecvat, regim rațional de muncă și de petrecere a timpului liber, terapie fizică, activități complexe de reconstrucție și reabilitare, precum și terapie sistematică phlebotropic în combinație cu compresie elastică moderne mijloace.

Una dintre cele mai promitatoare medicamente de alegere în acești pacienți este micronizat fracție flavonoidic (detraleks). O trăsătură distinctivă a preparatului este diosmin micronizare (diametrul mediu al particulelor de 1,79 microni). În această formă, flavonoizi este de 4 ori mai rapid absorbit din tractul gastro-intestinal.

Mecanismul de acțiune flebotonicheskogo detraleks legate de potențarea norepinefrinei. Acest preparat crește semnificativ coeficientul de elasticitate, măsurat prin aer pletismografie, care reflectă, de asemenea, efectul său tonic asupra peretelui venos.

De asemenea, are un puternic efect antiinflamator, inhibă sinteza de prostaglandine PGE2, PGE2ct și tromboxan B2, reduce semnificativ permeabilitate microvasculară și crește rezistența capilară, a îmbunătăți drenajul limfatic.

Detraleks are un efect pronunțat asupra unuia dintre factorii majori în patogeneza tulburărilor trofice în CVI - activarea leucocitelor: inhibă adeziunea neutrofilelor și migrarea leucocitelor, prevenind microvasculature daune.

Utilizarea pe scară largă de mai mulți ani phlebotropic detraleks de droguri în clinici de National Medical si Centrul de Chirurgie. NI Pirogov permis să acumuleze o experiență pozitivă considerabilă a utilizării sale la pacienții cu insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare. Când se tratează detraleks a fost o scădere semnificativă a manifestărilor de insuficiență venoasă cronică: o senzație de greutate în picioare, crampe nocturne, durere și tumefiere.

Când se utilizează pentru reducerea Detraleks tratamentul postoperator al pacienților cu varicoasă observat o îmbunătățire semnificativă a parametrilor de funcționare a musculo-venoase pompa conform tibiei ocluzie pletismografie. Astfel, volumul de ejecție (EV) a crescut de 2 ori 0.6-1.2 ml / 100 g de țesut (norma - 0.7-3.1 ml / 100 g).

Timpul de recuperare (RT) din cantitatea de teste funcționale alungite cu end-b 5 la 30 de secunde (rata > 25). Eficiența relativă a pompei musculo-venoase (FEP) a crescut de la 23-30% la 60% (norma > 60%). Utilizarea acestui medicament are un efect pozitiv asupra sistemului gemomikrotsirkulyatsii.

In studiul fluxului sanguin microcirculator folosind laser Doppler fluxmetria a relevat faptul că, până la sfârșitul cursului de tratament conservator la pacientii cu varice au observat o creștere semnificativă a indicatorului de testare, indică o creștere a perfuziei țesuturilor moi (Fig. 6).

In ultimul timp, există nouă acțiune sistemică flebotoniki, de exemplu, pe baza 600 flebodia Diosmina, care este utilizat pentru o perioadă lungă de timp în Europa. Phlebodia 600 prezintă o activitate suficient de ridicată la varicoasa, reducerea manifestărilor clinice și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților.

Îmbunătățirea calității tratamentului pentru pacienții cu boli venoase nu depinde numai de îmbunătățirea metodelor de diagnostic și tehnici de intervenții chirurgicale, metode de terapie conservatoare, dar este determinată în mare măsură de decizia principiilor organizatorice ale asistenței de specialitate la această categorie de pacienți.

Leading rol în prevenirea recăderilor este crearea unui sistem de îngrijire a flebologic furnizarea rațională și în urma examinărilor medicale ale acestor pacienți.

Principalele prevederi ale programului global de prevenire sunt:

• Diagnosticul precoce al manifestărilor active, inițiale ale bolii și tratamentul precoce;

• o planificare atentă a abordărilor tactice ale tratamentului chirurgical pe baza unei examinări complete a pacientului;

• maxim eliminarea factorilor postoperatorii care conduc la progresia varicoasa;

• continuitate, consecvență și tratament conservator sistematic în perioada post-operatorie pentru a îmbunătăți hemodinamica venoase în zonele de intervenție chirurgicală.

21.6.jpg

Fig. 6. Dinamica indicelui microcirculației în grupul principal (tratat detraleks) și control (fără un astfel de tratament) la diferite perioade de tratament

Astfel, prevenirea recurenței bolii nu este de a elimina cantitatea maximă a venelor, iar în complex corecția patogenetic suprasarcinii locală a sistemului venos.

Sarcina principală este de a șterge detectarea din timp a leziunilor locale și corectarea minim invaziva a, poate mai mult decât o dată, dar nu este însoțită de un tratament stationar pe termen lung, complicații postoperatorii severe și de handicap pe termen lung.

YM statornic

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit