Cazuri dificile de îndepărtare a vezicii biliare

Video: fără discriminare

În unele cazuri, variante anatomice ale structurii și a caracteristicilor procesului patologic creează dificultăți tehnice pentru a efectua operațiuni. Chirurgul, cu imbunatatirea tehnicii laparoscopice, este recomandabil să se opereze cu cazuri mai dificile. Dar, în același timp, trebuie să evaluăm cinstit capacitățile lor și să înțeleagă că mai dificil vizualizarea și selectarea vezicii biliare, hem un risc mai mare de deteriorare. Cel mai bun mod de a evita un prejudiciu - este o schimbare în timp util a tactici și trecerea la open-pit operație. Cele două motive principale care forțează să schimbe tactica: colecistita acută și adeziunilor. Și cu colecistită acută trebuie să se schimbe tactica de patru ori mai des decât în operațiuni elective, selective.

Doar câțiva factori patologici și constituționale sunt o contraindicație pentru chirurgia laparoscopica. Acestea includ: diagnosticate fistulă vezico intestinale, carcinomul vezicii biliare, abces paravesical, hipertensiune portală severă, pancreatită acută, peritonită difuză, colangită și șocul septic. Alți factori crește gradul de dificultate și probabilitatea de preferințe pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Acești factori pot fi atribuite la complexitatea accesării arborelui biliar și dificultatea de manipulare a țesutului anormal.

La pacienții cu probleme de obezitate morbidă cu penetrare în cavitatea abdominală pentru insuflare, dificultăți în realizarea unei presiuni sigure și adecvate pentru insuflare, complexitatea operațiunilor de acces obiect și dificultăți în bună vizualizare îngroșată și deluros și glanda bryzheek (Fig. 1). Pentru a depăși aceste dificultăți pot necesita instrumente mai lungi și porturi suplimentare pentru îndepărtarea de ficat obezi și epiploon.

Fig. 1.

După operațiile de mai sus la etajul superior al abdomenului la pacienți poate fi un proces adeziv pronunțat (Fig. 2). Unele beneficii pot aduce cu ultrasunete, prin care adeziuni localizate locul și a determinat zona intrării inițiale în condiții de siguranță în cavitatea abdominală, în cazul în care organele interne trebuie să fie de mobilitate.

Cea mai sigură metodă este de a deschide la canula insuflare Husson. După un strat subțire (5 mm) canulei în cadranul din dreapta sus sau în linia medio-claviculare în partea superioară a liniei mediane poate introduce tub optic subțire pentru a monitoriza administrarea de mari (15 mm), al canulei în buric. Pentru a crea un spațiu suficient pentru porturi suplimentare, crampoane, situate în apropierea locurilor de administrare destinate pot fi retrase ușor cu capătul lateral al telescopului. aderențele subțiri pot fi separate prin fire boante și groase, în special conectarea la ficat, pentru a evita sângerarea din capsulele ei deteriorate pot traversa elektrokauternymi foarfece.

Fig. 2.

Deosebit de hemostaza atentă trebuie efectuată în cazurile cu risc crescut de sângerare, cum ar fi: hipertensiune portală precoce, colecistită acută, coagulopatie. Prezența sângelui crește riscul de deteriorare a structurilor adiacente. Sânge împiedică vizualizarea structurilor anatomice vitale și absoarbe lumina. Până la o imagine completă, clară a locației organismelor, diatermie trebuie utilizat cu extremă precauție, doar modul de duză și cu parametrii electrici minime.

Atunci când ficatul are un aspect zgrunțuros din cauza infiltrării grase, polichistic sau crește o parte, pot necesita diferite moduri de răpire ei (fig. 3). Cirotici dens de ficat, de asemenea, ofiliti face dificilă de a vizualiza.

Fig. 3.

De obicei, o inflamație acută a vezicii biliare este înconjurat de o glanda (Fig. 4 A). Trebuie avut grijă, de bule otseparovat tocit de la epiploon, pentru a expune suficient vezicii urinare și apoi partea de jos a acestuia sau de captare a efectua conținut cu bule de aspirație. Dacă există modificări abces sau gangrenoasă paravesical in vezica biliara (Fig. 4 B) ar trebui să schimbe tactica și muta pentru a deschide o intervenție chirurgicală. Fragile, peretele vezicii biliare gangrenoasă poate fi dificil să se separe de patul hepatic. In astfel de cazuri, peretele din spate trebuie să fie lăsate pe loc, iar suprafața mucoasei excizia subiectul electrocauter (Fig. 4).&emsp-

Fig. 4.

După ce partea de jos a vezicii biliare devine disponibil, trebuie aspirat conținutul chistice (Fig. 5). Pentru a face acest ac gros punktirovat cu bule și cel puțin se estompează pereții ei, conținutul său sunt stoarse în sus la ac. Aspirația este bilă foarte gros și detritus poate avea nevoie de un ac mai gros. O gaură mică în peretele bulei dacă este suficient de elastic, este posibil să se închidă graifărului, și o gaură mai mare poate avea o buclă de sutura sau sutura.

Fig. 5.

Cand vezica biliara este umplut cu pietre, acesta trebuie să fie deschis și evacuarea pietrelor din vezica nu a punga de plastic (fig. 6). Apoi, gura punga se prelungește, iar acesta este plasat peste ficat la operația de închidere. Deschiderea în peretele vezicii biliare poate fi cusute. Uneori este dificil de a extrage o piatră mare din buzunarul lui Hartmann. O astfel de piatră în alocarea vezicii biliare ar trebui să fie amestecat cu un mod bont.

Fig. 6.

Peretele vezicii biliare poate fi ingrosat cu colecistita acuta, rigid si calcifiate (casante) sau dens și încrețit (sclerosed-atrofică) (Fig. 7). În cazul în care nu este posibil să se ia o captură, ar trebui să înceapă să elibereze partea de jos a vezicii biliare. De îndată va fi în măsură să mobilizeze secțiunea de fund suficiente, este necesar să se stabilească ligatură sale șir de pungă pentru diversiune în continuare. O altă metodă eficientă de fixare a vezicii biliare, în prezența unei piatră mare în partea de jos, este în fălcile de prindere deschis atraumatice retenție de piatră. In procesele inflamatorii acute structura triunghi vezico hepatic sunt umflate și îngroșată, astfel de selecție inițiat de colecist de jos ar trebui să continue într-o direcție retrograd la gâtul vezicii urinare. În această situație, o dificultate suplimentară poate face sângerare din artera chistică.

Fig. 7.

Se apropie gâtul vezicii biliare, chirurgul trebuie să determine dacă eliberarea în condiții de siguranță a conductei chistice. În colecistita acută pentru a clarifica anatomia este întotdeauna recomandabil să se efectueze Cholangiography prin flaconul cu bule. Puternic bombat buzunar Hartmann poate ascunde duct cistic scurt sau fistulă între buzunar și canalul comun (sindromul Mirizzi) (Fig. 8 A). duct cistic scurt poate fi cu succes izolate și recompress folosind suport și / sau bucla ligatură suprapuse fără tulpina conductă comună (Fig. 8 B). Pentru a clarifica relațiile anatomice este necesar să se efectueze o Cholangiography. Pentru a închide în siguranță canalul lung și lat chistică, aceasta poate lua unitatea-skobochnik (Fig. 8), pentru impunerea unui șir dublu de capse. Pentru a putea fi utilizate în același scop sau continuu clema cusătură de 8mm.

Fig. 8.

Vânt HG.

Aplicată laparoscopice anatomie: abdomen și pelvis

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit