Chist capului pancreatic si caracteristici ale tratamentului chirurgical

Video: cancer de prostata avansat local: Chimioterapia

Principiile tratamentului chirurgical al chisturilor ale capului pancreasului în practică diferă semnificativ de standardele deja cunoscute. Desigur, acest lucru depinde de localizarea, mărimea și complicațiile care apar. Dezvolte nu numai simptome specifice de chisturi pancreatice, dar nu tipic. Formată complexele simptom întregi, care sunt inerente unei boli complet diferite. Acest lucru afectează nu numai alegerea tehnicii chirurgicale, dar, de asemenea, tratamentul chirurgical. Patologia este astfel combinate necesită o abordare individuală.

Particularitatea de chirurgie în chisturi această locație este că aproape 80% din care a dezvoltat chisturi sunt presate conducte biliare. Aceasta este cauza icter. Intensitatea presupune, uneori, caracterul absolut al blocadei canalului biliar comun. În cazul în care chistul comprimarea canalului biliar distal, acesta poate fi observat de multe ori Courvoisier simptom care este caracteristic tumorilor Vater mamelonului. În același timp, chiar și în cazul în care chistul este mare, nu poate să apară acest simptom.

cel mai mic dintre chirurgii de la este întotdeauna o chestiune de adevărata etiologia icter obstructiv. Și, mai presus de toate, există o vedere a unei tumori maligne a capului pancreatic. Problema de tranzit din cauza bilei în duoden este soluționată în mod diferit. Aceste informații ne ajută, indicând natura chistică educației și comprimarea cancerului lor, si studiile endoscopice, confirmând prezența sau absența bilei care intră în duoden. Cel puțin cu tumora mare încredere exclus Vater biberon. În cazul în care se efectuează ERCP, locul specificat de compresie a canalului biliar comun.

Diagnosticul este uneori dificil, deoarece, care necesită o examinare mai detaliată a pacientului: un studiu imunologic, efectuarea de analize biochimice si clinice. având în vedere în special o evaluare atentă a plângerilor și anamneza (să acorde o atenție -postepennoe de dezvoltare sau în trecut, a fost o pancreatită acută distructivă).

Astfel, apariția icterului obstructiv după 2-4 luni după ce a suferit de pancreatită indică în mod indirect la formarea de chisturi ale capului pancreasului, cu toate complicațiile ulterioare. Prin urmare, decizia cu privire la intervenția chirurgicală la o dată ulterioară, și anume, După 3-4 luni, acest lucru este justificat din mai multe motive.

• chist neformate când manipularea peretelui său este predispus la sângerare. Având în vedere alimentarea cu sânge a capul pancreasului a celor două sisteme - artera splenică și artera mezenterică superioară, sângerarea poate deveni dificil de controlat. Stabilizarea factor de creștere icter este Cholangiography transhepatic percutanata cu canale de drenaj. Efluent biliar scade icter și permite să câștige timp până la formarea peretelui chistului (adică mai mult de 2-3 luni). O încercare de a opri sângerarea din cavitatea chisturi format din pancreas cap consecințe grave, inclusiv moartea.

Astfel, atunci când icter și chisturi mecanice localizarea în capul pancreasului este icterus optima de reducere maxima de minim interventii invazive pentru a finaliza formarea de chisturi. Cel mai bun mod - transhepatic.Rezultate minim invaziva (percutanata transhepatic Cholangiography) conductele de drenaj sub control ecografic sau sub rentgenkontrolem cu conducte de contrast (IN Grishin și colab., 1982).

În primul rând, este nevoie într-adevăr intensitatea icter, care oferă în mare măsură condițiile pentru intervenția chirurgicală ulterioară, dacă este necesar, adecvat. În al doilea rând, explică tabloul clinic complet al încrucișate conducte, chist înăbușit în perioada preoperatorie. În al treilea rând, după ce conductele de drenaj de operare transhepatic.Rezultate oferă posibilitatea de a monitoriza dinamica zhelcheottoka de recuperare. În al patrulea rând, condițiile pentru efectuarea de intervenție minim invazivă ca o încercare prin eliminarea chisturilor de drenaj extern.

În cazul în care eliminarea nivelului de icter în timp ce stoarcere de drenaj chist conductă le-a furnizat cu ajutorul rentgenkontrolya, drenarea externă a chistului sub ghidaj ecografic vă permite să elimine cauza compresiei. Resorbția chist și sindromul de abstinență strânge conductele de contrast duct bine controlat.

trecerea liberă a materialului de contrast în loc praevia un chist în porțiunile distale ale sistemului biliar în punctul duoden la eficiența ridicată a întregii acestui complex intervenții minim invazive. Uneori elimină implementarea masivă a procedurilor chirurgicale deschise. Cu toate acestea, trebuie să se înțeleagă că aceste intervenții complexe pot fi ineficiente. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze operații complexe pe capul pancreasului cu chisturi interne sau externe obligatorii de drenaj.

• Toate încercările de a opri sângerarea în chist capului sunt de multe ori ineficiente. Acesta a creat o situație de urgență pentru viața pacientului în cazul în care se produce sângerare în duoden. Apoi, toate tipurile de intervenții minim invazive sunt pur și simplu fără speranță. Numai rezecție pancreatoduodenal, efectuate în cazuri de urgență, lăsând o speranță pentru mântuire. Este necesar, în acest caz, pentru a da cunoștință de faptul că o astfel de intervenție chirurgicală masivă efectuate pe fondul pierderii mari de sânge și hipovolemia trebuie să fie complet demonstrat și efectuate de către chirurgi mai calificați. operațiunile de gestionare a anestezicelor pentru un anestezist profesionist, având în vedere reconstituirea constantă a pierderii de sânge.

Recent, într-un fel poate fi asigurată întoarcerea sângelui „Fresenius“ sistem de dispozitiv. 4 cazuri, am fost capabili de a salva un astfel de pacient. În toate cazurile, au existat defecte de resuscitare, în primul rând - o reaprovizionare inadecvată a pierderii de sânge. Opri sângerarea de chisturi ale capului pancreasului este întotdeauna dificil. Motivele pentru acest lucru sunt discutate mai sus - cu dublă vascularizației independentă în acest domeniu. Gradul ridicat de anastomoza al acestor sisteme face ca ligaturarea succes a mari artere ale arterei splenice și artera mezenterică superioară. Sângerarea nu se oprește. Acest fenomen este deosebit de pronunțată în cap chisturi imature. Pentru a opri temporar sângerarea trebuie să folosească tehnicile de mai sus - stoarcere capul între 1 și degetul arătător de la mâna stângă a chirurgului.

Folosit la primirea vaselor de sângerare sutură pânză cap: pe marginea de sus și de jos, după o oprire temporară sângerare de strângere degete cap de prostată, așa cum se arată în Fig. 119. Această tehnică poate fi stabilită (pentru artera pulsation eficacitatea hemostazei) localizarea hemoragiei vas din exteriorul capului și chisturi (de sus și de jos) fir rezistent le coase și ligați (IN Grishin).

Fig. 119. Degetele de compresie cap perie de vase de sange pancreas la baza de chisturi: 1 - 2 minute degetul kisti- 2 - cap chist pancreatic zhelezy- 3 - 1 deget -lea kisti- 4 - duoden

Fixarea capului degetelor pancreasului împreună cu stadii chist laxativ pentru a determina eficienta oprirea sângerării. Această metodă poate fi realizată, dezvăluind chist, și să evalueze rezultatul. Când sângerarea are loc, cusături suplimentare suprapuse pe ambele laterale ale capului la o sângerare de oprire, iar după deschiderea interiorul chistului lumen (Fig. 120). În general, pericolul de necroză a țesutului pancreatic cirotici, în astfel de situații exagerat foarte mult, deoarece pancreasul în acest moment este un țesut conjunctiv dens este flexibil.

Fig. 120. Primirea oprire finală sângerare în lumenul chisturi ale capului pancreasului: și - o primă etapă de funcționare - un cap de deschidere a chisturile pancreatice zhelezy- b - etapa finala operatsii- 1 - cap pancreatic zhelezy- 2 - duoden kishka- 3 - kista- 4 - țesut suturare un cap de la marginea superioară zhelezy- 5 - proiecție de sângerare yazv- 6 - kisty- linie de deschidere 7 - împletirea cap la inferior krayu- 8 - deschiderea zhelezy- 9 - drenarea chisturi

Trebuie să se înțeleagă că aceste chisturi sunt un rezultat sau de manifestare a pancreatitei cronice. După oprirea sângerării este rezolvată problema volumului de tranzacții, și mai ales posibilitatea și condițiile de pancreatoduodenectomy dacă este necesar, din motive de sănătate. În caz contrar, cavitatea chistului este drenat prin scurgere, cu un lumen mare. Drenajul este eliminat după evoluția completă a încetat pe acesta conținut hemoragic treptat, după încredere obliterarea completă a cavității chistului.

• Avand in vedere marea LEZIUNU ar trebui să fie conștienți de posibilitatea rezecția parțială a capului pancreasului de W. Warren (1884), de N. subtotală Beger (1990), sau rezecția totală a capului H. Yasuda (1950). Din păcate, aceste intervenții sunt efectuate extrem de rar.

Intervenția chirurgicală într-un mod planificat cu chisturi ale capului pancreasului este cel mai bine realizat cu reducerea maximă a bilirubinei sanguine și mai presus de toate, în scopul de a maximiza posibilitatea de a preveni hemoragia de anastomoza format. Pentru a respecta această cerință ar trebui să fie urmărit, dar nu întotdeauna posibil. În astfel de cazuri, este prezentată operația de drenaj interior, dar cu trecerea obligatorie garantata conservarea alimentelor. Golirea chistul nu garantează că pasajul va fi restaurat. Operația de alegere în această situație - duodenotsistoeyunoplastika.

Acest lucru a fost raportat pentru prima oara de GG Rulote și DI Klimanskii (1963). În acest scop au folosit segment complet deconectat al intestinului subțire (Fig. 121). Contact (IN Grishin) simplificate această tehnică (Fig. 122). Recoltat bucla deconectat a intestinului subțire de Roux. Ultimele anastomoze cu pensula, și eyunoduodenalny distală este format ana, strmoz de tip „side-to-side.“ Dacă stenoza a duodenului pe fondul icter obstructiv pe bucla cu handicap formată de patru din anastomoza. Acest lucru va asigura eficacitatea indepartarea zonei stenoza piloroduodenalnoy organice. Metoda prezentată este fundamental diferită de metodologia GG Karavanova.

Fig. 121. Tsistoduodenoeyunostomiya de GG Karavanova și DI Klimanskii (1963) 1 - kishka- duoden 2 - zheludok- 3 - selezenka- 4 - coada pancreatice zhelezy- 5 - cap chist pancreatic in zhelezy- - segment complet deconectat intestinului subțire, menținând mezenteric natura ofertei 7 - 8 eyunoeyunoanastomoz- - duodenoeyunoanastomoz - 9 - eyunotsistoanastomoz

Fig. 122. Tsistoeyunoduodenoplastika off bucla a intestinului subțire Roux (IN Grishin):
1 - kishka- duoden 2 - cap chist pancreatic zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - corpul si coada pancreasului in zhelezy- - tsistoeyunoanastomoz- 7 - unplugged bucla intestinului subțire PV 8 - 9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz

Toți pacienții noștri operate obține rezultate bune. Această tehnică poate simplifica sau complica, în funcție de ce fel de simptom apare atunci când localizarea chistului în capul pancreasului:
1) o combinație funcțională (organice) stenoza pilorica cu icter obstructiv;
2) dezvoltarea icter rezultat din comprimarea biliar capului chist pancreatic ductal zhelezy-

3) dezvoltarea piloro stenoza exprimata sindromul fara semne de icter;
4) formarea unui cap pancreatic chistice fara simptom stenoza piloro si icter obstructiv.

În primul caz, numai funcționarea drenajului intern al chisturilor nu garantează recurența stenozei pilorice și icter obstructiv. Acest lucru se datorează faptului că cavitatea chistului prin obliterantă vindecării secundare prin promovarea granulare, urmată de deplasarea țesutului conjunctiv. Acest proces poate fi implicat canal biliar și zona piloro. Acest lucru poate provoca o recidiva a simptomelor de mai sus.

De aceea, atunci când drenajul intern al chisturilor pancreatice ale capului trebuie să fie garantată pentru a se asigura trecerea alimentelor din stomac în duoden și bilă trecerea canalelor biliare. Prin urmare, volumul de chirurgie se extinde în mod semnificativ. Conducerea o astfel de operație este prezentată în Fig. 123.

Fig. 123. Schema volumului chirurgie în combinație de două simptom stenoza zona piloroduodenalnoy impactare și principalele conducte biliare datorate capului chist pancreatic:
și - o schemă generală patologii- b - chisturi de drenaj interior - tsistoeyunoanastomoz deconectat buclă Roux - în mod neregulat - volum adecvat operatsii- 1 - cap chist pancreatic zhelezy- 2 - stenoza (compresie) comun bilei protoka- 3 - bule colic 4 - stenoza piloroduodenalnoy zony- 5 - piloric separate stomach- 6 - bottom stomach- 7 - 8 selezenka- - pancreas 9 - parte a fontei orizontală duodenala kishki- 10 - holedohoeyunoanastomoz cu bucla intestinului subțire este dezactivat pentru PV 11 - 12 eyunoeyunoanastomoz- - gastroeyunoanastomoz- 13 - chi toeyunoanastomoz- 14 - închide bucla intestinul subțire al PV 15 - anastomoză duodenojojunale

În a doua variantă, chisturile localizare în capul pancreasului veniturilor icter fara zona stenoza piloroduodenalnoy. Ca urmare a celor de mai sus, este suficient să se formeze două anastomoze - (. 124 Fig) holedohoeyunoanastomoza și tsistoeyunoanastomoza pe bucla off a intestinului subțire de Roux. Este foarte posibil un rezultat bun în formarea de numai tsistoeyunoanastomoza. Cu toate acestea, o astfel de intervenție este întotdeauna discutabilă, din cauza posibilității de dezvoltare a stricturi în locuri de stoarcere chist canalelor biliare. Într-o astfel de situație, este de dorit să se formeze o buclă deconectată suplimentar holedohoeyunoanastomoz (Fig. 125).

Fig. 124. Dezvoltarea icter de compresiune a chistului capului pancreasului:
și - Circuit patologii- 6 - vedere în perspectivă operatsii- 1 - duoden kishka- 2 - extins protok- biliar comun 3 - kista- 4 - zheludok- 5 - pischevod- 6 - tsistoeyunoanastomoz- 7 - 8 eyunoholedohoanastomoz- - închide bucla a intestinului subțire RU-9 - eyunoeyunoanastomoz- 10 - colon transversal kishka- 11 - ciot chistice protoka- 12 - colecist

Fig. 125. Circuit chirurgicale de corecție cu simptome obstructive icter (2nd versiune) la localizarea chistului în capul pancreasului: a - Circuit patologii- 6 - Schema korrektsii- 1 - pancreas 2 cu fier - extins holedoh- 3 - cap chist pancreatic zhelezy- 4 - shglorichesky separate stomach- 5 - zheludok- in - selezenka- 7 - duoden kishka- 8 - 9 eyunoeyunoanastomoz- - tsistoeyunoanastomoz deconectat de la bucla intestinul subțire al PV 10 - eyunoholedohoanastomoz deconectat de la bucla intestinului subțire Roux

În al treilea exemplu de realizare, simptom este observat cu localizarea chisturilor în capul pancreasului cu zona stenoza piloroduodenalnoy fara icter. Nevoia de a forma holedohoduodenoeyunoanastomoza în aceste situații este eliminat. format Totuși gastroeyunoanastomoz (dacă este marcat comprimarea părții pilorica a stomacului), sau duodenoeyunoanastomoz pe bucla handicap Roux (dacă stenoza este localizată în duoden) pentru a restabili trecerea alimentelor. Am observat că zona funcțională stenoza piloroduodenalnoy în cele existente, ca și în etiologia stenozei peptic dezvolta sindromul de stomac slăbit. Când este ascuțit brusc unghiul de curbare (IN Grishin).

Pentru desfășurarea și îmbunătățirea, prin urmare, trecerea alimentelor în duoden acestuia este indicat să se producă operație Nissen (Fig. 126) și corectarea mica curbură a stomacului IN Grishin, duodenoeyunoplastiku și uneori - sifonare operațiune Fineyu. S-au obținut rezultate bune din operațiunile efectuate. Cu toate acestea, în această situație, toate problemele pot fi rezolvate prin utilizarea bucla de handicap Roux.

Fig. 126. stenoză piloroduodenalnoy zona capului organic chist si volumul chirurgiei pancreasului (IN Grishin):
și - un patologii- caracter comun 6 - operatsii- schemă generală 1 - unghiul provisaniya- 2 - cap chist pancreatic zhelezy- 3 - piloroduodenalnyh stenoz- 4 - sagging stomach- 5 - selezenka- 6 - pancreas fier- 7 - 8 fundoezofagoplikatsiya de Nissenu- - unghiul de sagging raspravlen- 9 - kriviznu- articulații mici în 10 - 11 duodenoeyunoplastika- - tsistoeyunoanastomoz- 12 - unplugged bucla intestinului subțire al PV 13 - 14 eyunoeyunoanastomoz- - esofag

În al patrulea exemplu de realizare, adică, în absența zonei icter și piloroduodenalnoy stenoza obstructive este o operație suficientă exterioară sau interioară chisturi pancreatice drenaj. Noi preferăm ca acesta din urmă modul cel mai fiabil. Orice drenaj extern până la 10% din cazuri se poate forma fistula pancreatică exterioară. Prin urmare, în acest exemplu de realizare, este într-adevăr metode simple de interne de drenaj și, mai presus de toate, formarea duodenotsistoanastomoza și în situații dificile - tsistopankreatoeyunoanastomozu cu buclă Roux dezactivat (Figura 127.). Am observat că această tehnică este indispensabilă, dacă chistul este localizat de-a lungul marginii inferioare a capului pancreasului și este mai aproape de suprafața frontală la o anumită distanță de peretele duodenului.

Fig. 127. Conducerea tsistopankreato-eyunoanastomoza cu bucla handicap Roux:
1 - duoden kishka- 2- cap chist pancreatic zhelezy- 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - pancreas fier- 6 - selezenka- 7 - unplugged bucla intestinului subțire PV 8 - eyunoeyunoanastomoz

Deci, este necesar ca, în fiecare caz, pentru a decide cu privire la alegerea în mod individual, atunci când tratamentul chirurgical al chisturilor pancreatice cap.

In absenta zonei stenoza piloroduodenalnoy și prezența icter obstructiv recomanda efectuarea de drenaj intern pentru a forma chisturi și tsistopankreatoeyunoanastomoza eyunoholedohoduodenoanastomoza.

Atunci când operațiunile combinate apare icterul și zona de stenoză piloroduodenalnoy trebuie să asigure nu numai chisturi de drenaj ale capului pancreasului, dar, de asemenea, pentru a asigura un icter rezultat favorabil și fără recurența stenozei.

In prezenta stenoza piloroduodenalnoy drenaj chist zonă combinată cu operațiunile cu excluderea re-stenoza, astfel drenaj trebuie să capteze și duoden. Nerespectarea acestor principii poate duce la complicații în perioadele postoperatorii tardive. Ele sunt legate: 1) zapustevaniem chisturi cavitate și implicarea în procesul peretelui canalului biliar comun, ceea ce poate duce la mecanica zheltuhe- 2) cu zona restenosis piloroduodenalnoy rezultată obliterare kisty- 3), cu posibile chisturi de recidiva, mai ales după o intervenție chirurgicală de drenaj exterior servesc icter și cauza stenoza piloroduodenalnoy zony- 4) cu chisturi recidivanta care pot duce la deformarea în apropierea cyst corpurile și care cauzează alt simptom patologic. Aici este o observație instructiv.

Bolnav NE., 43 de ani. Acesta operat într-una din clinicile chirurgicale ale Republicii Belarus privind chistului localizate în cadranul din dreapta sus. In timpul interventiei chirurgicale, un chist a fost găsit în spațiu cantități mari subhepatice. Din istorie știm că pacientul a în trecut a suferit o pancreatită distructivă. Polul inferior al chistului lăsat pe suprafața din spate a capului pancreatic adânc în spatele duodenului. Pereții colonului au fost strâns spaeny cu țesuturile înconjurătoare. Chist deschis, și conducte mari de drenaj stabilite drenaj extern.

Perioada postoperatorie a decurs fara probleme, iar pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare. Dupa 2-3 luni, pacientul a avut dureri în hipocondrul, vărsături alimente consumate. Acest Simptomatologia a fost în creștere în mod constant. Vărsături participarea și pacientul a început să piardă în greutate. examinări endoscopice exclus complet stenoza zona piloroduodenalnoy etiologie peptice. Pacientul a fost transferat la Spitalul Militar National. Examinarea a relevat un unghi de compresie de tranziție distal al porțiunii orizontale superioară a duodenului cu duodenostaza exprimat, omiterea fundus în pelvis și unghiul punctului încovoierii (la IN Grishin). Unghi bloc de ramură expandabil, există un reflux gastroesofagian secundar. Pacientul a fost operat (IN Grishin).

Completat toate chirurgie complex (Figura 128.) Un unghi extensibil sagging operație nissen în modificarea IN Grishina, stomac curburii mici Numãrul º produs duodenoeyunoplastika off bucla a intestinului subțire de Roux. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Vărsături oprit și pacientul a fost externat. Aproximativ un an de la operatie, pacientul a apărut crampe dreapta și sub ombilic. Pacientul a fost operat din nou în spital raional, cu un diagnostic de obstrucție intestinală acută. Adeziuni au fost găsite în zona ligamentului treyttsevoy. Ei au rupt în sus.

Fig. 128. Funcționarea circuitului datorită zonelor de stenoza si piloroduodenalnoy duodenostază:
și - un proces patologic, în trecut, pentru a forma chisturi in capul pancreasului zhelezy- b - drenaj extern cu dezvoltarea ulterioara a stenoza duoden distal organic, în duodenostaza- - volum operatsii- 1 - kishka- duoden 2 - pancreatic cap chist zhelezy- 3 - unghiul hienele: 4 - zheludok- 5 - ezofagofundogglikatsiya- 6 - chist pancreatic cap dormit zhelezy- 7 - închide bucla a intestinului subțire de PV 8 - 9 eyunoduodenoanastomoz- - eyunoeyunoanastomoz- 10 - îmbinări în curbură mică stomach- 11 - îndreptat Unghiul 12-lea provisaniya- - drenaj exterior chist

ÎN Grishin, VN Uruială, SN Lagodich

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit