Criza-Terapie hipertensivă

Opredelenieponyatiya. Criza hipertensivă (HC) - care necesită creștere bruscă neotlozhnoyterapii în arterialnogodavleniya sistolice și diastolice (BP) în mod individual de mai sus numerele obișnuite de pacienți, hipertensiune stradayuschiharterialnoy (AH), însoțită de sistemul vegetativnoynervnoy disfuncție și câștig de tulburări cerebrale, rinichi circulatie koronarnogoi.
Principalele cauze. GK predstavlyaetsoboy agravarea bruscă a simptomelor AG inerente. În cazurile podavlyayuschembolshinstve cauza nu poate fi stabilită creșterea tensiunii arteriale, în acest caz, vorbim de hipertensiune arterială esențială. boli renale yavlyayutsyaprichinoy creșterea tensiunii arteriale simptomatice la 2-3% din cazuri, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya cauze diverse boli nadpochechnikov- sindrom Cushing și feocromocitom - apar în egală kolichestvesluchaev care să nu depășească 0,1%. O creștere bruscă a tensiunii arteriale poate provotsirovatsyanervno-trauma, consumul de alcool, tăios anularea presiunii kolebaniyamiatmosfernogo terapiei antihipertensive, etc. GKmozhet fi cauzate de două mecanisme principale .:
1. Vascular - creșterea perifericheskogosoprotivleniya totală prin creșterea vasomotor (neyrogumoralnyevliyaniya) și bazale (cu retenție de sodiu) ton arteriolelor.
2. Mecanismul cardiac - creșterea serdechnogovybrosa datorate creșterii frecvenței cardiace, obematsirkuliruyuschey sânge (bcc), contractilității miocardice.
Clasificare. Din punct de vedere al opredeleniyaobema terapiei medicamentoase necesare și evaluarea prognosticului predstavlyayutinteres două clasificări bazate pe tabloul clinic al Codului civil.
A. În funcție de caracteristicile tsentralnoygemodinamiki distinge hiperkinetic și hipokinetic primul tip krizy.GK (hiperkinetic) sunt observate mai des pe rannihstadiyah AG a dezvoltat acut, însoțit de excitație a pacienților abundenței "semne vegetative" (Tremurături musculare, transpirație, pete roșii pe piele, palpitații, poliurie până la sfârșitul anului de criză, scaune moi inogdaobilny) și se continuă un scurt (nu mai mult de 3-4ch). Pentru aceste crize caracterizate sistolicheskogoAD creștere preferențială, creștere a presiunii pulsului, creșterea frecvenței cardiace, prevalența de adrenalină, care este cunoscut de a poseda sposobnostyupovyshat metabolism cauza hiperglicemie, tahicardie, presiune rostsistolicheskogo.
al doilea tip Crease (hipokinetic) care rezultă, de regulă, în etapele ulterioare ale bolii iskhodnogourovnya împotriva hipertensiunii arteriale, caracterizat debut mai puțin acută, mai postepennoerazvitie relativ lungi (câteva ore până la 4-5dney) și desigur severe. Acești pacienți apar letargic, zatormozhennymi.U sunt în special în creier și simptome cardiace pronunțat. presiunea diastolica Sistolicheskoei este foarte mare, în aceste cazuri, dar presiunea diastolică preobladaetpodem, presiunea pulsului atât neskolkoumenshaetsya. Tahicardia este absent sau exprimat al doilea tip HA neznachitelno.Dlya se caracterizează prin predominarea norepinefrina din sânge, care crește în principal rezistența vasculară periferică, presiunea respectiv diastolice.
B. Cursul clinic distinge neoslozhnennyei GC complicate. Posibile complicații: encefalopatie hipertensivă, edem cerebral (caracterizate prin dureri de cap, sputannostyusoznaniya, greață severă și vărsături, convulsii, comă) - ostroenarushenie circulația cerebrală cu apariția eclampsie nevrologicheskihrasstroystv- focale, insuficienta cardiaca (caz vetom pulsul devine frecventa, sunete cardiace sunt surzi, în nizhnihotdelah plămâni începe auscultated surda hripy- stagnante în curs de dezvoltare atac de astm cardiac, în cazuri severe oteklegkih) - cu dezvoltarea de atac enokardii sau infarct miocardic, delaminare aortic anevrism (principalul simptom - feroce bolv piept, uneori ondulat, care radiază la partea din spate și neredkorasprostranyayuschayasya în regiunea epigastrică cu dezvoltarea tabloului clinic în tipichnyhsluchayah shoka- în funcție de lokalizatsiirasslaivaniya posibile tulburări circulatorii în vasele piscină osnovnyhbryzheechnyh cu dezvoltarea de obstrucție intestinală - aortalnayanedostatochnost, tamponada, ischemia cerebrală și spinnogomozga, desigur).
Numărul de apeluri pe GC (pentru dannymSS si NMP din Moscova), prezentate în tabelul. 1 arată numărul de apeluri obuvelichenii despre CC - de la 22529 în 1995. la 26794 în 1999. Numărul de pacienți internați takzheuvelichilos în ultimii 5 ani, de 1,5 ori - 9723-15 766.Takim, GC rămâne cauza destul de frecvente obrascheniyabolnyh îngrijire medicală și, având în vedere posibilitatea de razvitiyatyazhelyh și chiar complicații fatale, necesită adekvatnoyneotlozhnoy acordarea de asistență în faza prespital.
Criterii de diagnostic. DiagnostikaGK bazat pe următoarele criterii principale:
1. În ceea ce privește debutul brusc.
2. creștere individual ridicată a tensiunii arteriale.
3. Prezența caracterului autonom subiective și obiective simptomovtserebralnogo și cardiace. Prin subektivnymsimptomam includ dureri de cap, amețeli non-sistemice, greață și vărsături, vedere încețoșată, angină falsă, palpitații ipereboi ale inimii, scurtarea respirației. Obiectiv - excitație ilizatormozhennost, frisoane, tremor muscular, piele igiperemiya umiditate, febra, simptomele tranzitorii narusheniyv focal tahi nervos central sisteme- sau bradicardie, semne extrasistole-clinice și electrocardiografice de hipertrofie și clivaj levogozheludochka- ton accent II asupra semnelor aortoy- sistolicheskoyperegruzki ECG ventriculară stângă ca STi segmentului de depresiune aplatizarea undei T în piept din stânga conduce.
la diagnostic "criză hipertensivă", Cu analiza clinică a medicului "ambulanță" ar trebui să poluchitotvety următoarele întrebări (Tabelul 2):
Tabelul 1. Structura apelurilor către pacienți pe GC SS și NMP Moscova din 1995 până în 1999

Tabel 2. Lista problemelor necesare pentru diagnosticarea GC

Tabelul 3. GC Differentsirovannayaterapiya

erori de tratament Chastovstrechayuschiesya. De mare probabilitate razvitiyaoslozhneny HA cu inadecvat vindeca-o (excesivă sau insuficientă) face necesară destinație adecvată prespitalicești medikamentoznoyterapii.
A. Erorile datorate ustarevshimirekomendatsiyami parțial conservate în unele îngrijire sovremennyhstandartah în faza prespital.
Diverse standarde neotlozhnoymeditsinskoy de ingrijire a pacientilor in tratamentul HA includ terapia nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu (injectie clonidină) și differentsirovannoev în funcție de tipul de tratament HA (Dibazolum intravenos sau intramuscular, intravenos propranolol, droperidol intravenos). Aceste număr rekomendatsiivyzyvayut de obiecții serioase: utilizarea clonidina ogranichivaetplohaya efect previzibil (altele decât kollapsavozmozhno crește chiar tensiunii arteriale, datorită stimulării inițiale a perifericeo-receptorilor adrenergici). În același timp, efectele clonidină probabilitatea razvitiyapobochnyh este destul de mare - vyzyvaetsuhost de droguri în gură, somnolență, colaps. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym nu are nici un efect, este rareori eficace în monoterapie poate fi aplicată numai atunci când o amenințare de circulație narusheniyamozgovogo acută (a se vedea., Etc.). Injectarea intravenoasă de la un medic propranololatrebuet anumite abilități și poate duce la complicații grave și droperidol este prezentat doar când o expresie excitat bolnyh.Rasprostranennoe intramusculara sulfat magneziine ineficiente numai în cele mai multe situații clinice, notonly extrem de dureros si inconfortabil pentru pacient, dar, de asemenea, complicații chrevatorazvitiem, dintre care majoritatea sunt neplăcute - abstsessyagoditsy. În plus, până în prezent, există un număr de boleeeffektivnyh și mijloace sigure pentru corectarea rapidă povyshennogoAD.
B. Erori datorate altor cauze
Atunci când HA nu este justificată utilizarea de medicamente care nu au o acțiune hipotensivă, cum ar fi ispazmolitiki analgezice.
Principalele direcții ale terapiei. Volumul iadekvatnost znachitelnoystepeni prespitalicești de urgență pentru a determina probabilitatea de a dezvolta complicații ale Codului civil, și, prin urmare, prognosticul bolii. Terapia are ca scop:
1. Scăderea treptată a tensiunii arteriale cu 20-25% sursă comparisonwith în tratamentul necomplicate HA (perifericheskogosoprotivleniya reducere, vasodilatație când criza întruchipare hipokinetic, tahicardie și forță de corectare scădere a contracțiilor cardiace prigiperkineticheskom întruchipare Kriza).
2. Scăderea rapidă a tensiunii arteriale prin sursa comparisonwith 20-30% în tratamentul razvitiyaneobratimyh GK complicate pentru a preveni schimbari in inima, creier, si moartea pacientului corectarea complicațiilor deja dezvoltate.
Folosit pentru sredstvapredstavleny dozare în tabelul. 3.
1. Scăderea treptată a tensiunii arteriale cu 20-25% sursă comparisonwith în tratamentul GK necomplicate. Tratamentul medicamentos al acestei situații nu ar trebui să fie agresiv, trebuie amintit ovozmozhnyh complicații excesive ale terapiei antihipertensive - medikamentoznyhkollapsah și fluxul sanguin cerebral scade odată cu dezvoltarea golovnogomozga ischemie. O atenție deosebită trebuie să fie reducerea tensiunii arteriale în vertebro-bazilyarnoynedostatochnosti si aparitia neurologice focale GC simptomatikina fundal. Autoreglementarea tirajului cerebrale sohranyaetsyapri ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice cu aproximativ 25% mai mici decât valorile uzuale pentru pacient - este minim dopustimyyuroven. Deoarece reducerea presiunii poate fi totuși ascuțit, pacientul în timpul tratamentului de urgență trebuie să nahoditsyav poziție orizontală.
Terapia A. Kriza necomplicat tselesoobraznonachinat cu primirea 10-20 mg de preparat nifedipin sub language- osobennopokazan la hipokinetic întruchipare GK. Prepararea otlichaetsyahoroshey efect terapeutic previzibil: în cazurile podavlyayuschembolshinstve 5-30 minute după ce începe padeniesistolicheskogo treptată și a tensiunii arteriale diastolice (20-25%) și îmbunătățite samochuvstviepatsientov, care permite să se evite utilizarea patsientaparenteralnogo inconfortabil de medicamente antihipertensive. Klinicheskienablyudeniya indică faptul că eficacitatea este, original indicatorii chemvyshe BP mai mari. De asemenea, trebuie remarcat faptul că, odată cu creșterea vozrastomeffektivnost nifedipina, astfel încât doza preparatapri tratamentul inițial HA la vârstnici să fie mai mică decât molodyhpatsientov. În lipsa efectului de recepție nifedipină poate povtoritcherez 30 min. Durata acțiunii întreprinse atât de obrazompreparata - 4-5 ore, permițându-vă să înceapă în momentul în care terapia de selecție planovoygipotenzivnoy. Reacții adverse posibile ale nifedipinei svyazanys acțiunii sale vasodilatatoare: hipotensiune arterială în sochetaniis tahicardie reflexă și somnolență, dureri de cap, amețeli, înroșirea feței și gâtului. Cu utilizare specială ostorozhnostyunifedipin la pacienții cu insuficiență coronariană acută (infarct miocardic, angină instabilă), serdechnoynedostatochnostyu severă, în cazul hipertrofiei severă a ventriculului stâng (stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică), atakzhe cu accident vascular cerebral ischemic.
recepție oarecum mai puțin eficientă sub limba ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego captopril enzimei (ACE), inhibitor într-o doză de 25-50mg, ca răspunsul la medicament este mai puțin previzibil (colaps vozmozhnorazvitie). Cu sublingual gipotenzivnoedeystvie captopril în curs de dezvoltare, după 10 minute și durează aproximativ 1 oră. Clonidină Sublingvalnyypriem are avantaje față de nifedipin (per isklyucheniemkrizov asociat cu anularea clonidina recepție regulată). Desigur, aportul de clonidină contraindicată în timpul nodului sindrom bradicardie slabostisinusovogo, AV-blocada II-III grad-indezirabil primeneniepri depresia ei.
B. hiperkinetic realizare GC effektivensublingvalny propranololul la o doză de 10-20 mg, beta-blocantelor vnutrivennoevvedenie posibilă numai dacă tschatelnogomonitorirovaniya tensiunea arterială, frecvența cardiacă și ECG. Debutul acțiunii minute -Primul de administrare, efectul maxim se observă după 30 de minute.
2. Scăderea rapidă a tensiunii arteriale cu 20-30% în complicată sursă comparisonwith HA pentru a preveni dezvoltarea neobratimyhizmeneny a inimii, a creierului și moartea pacientului și korrektsiyauzhe dezvolta complicații necesită de obicei medicamente parenteralnogovvedeniya.
O sredstvomdlya scădere lină a tensiunii arteriale foarte sigure si eficiente trebuie luate în considerare pentru inhibitorii ECA parenteralnogoprimeneniya, în particular - și kvinaprilat enalaprilat, metabolitul activ al predstavlyayuschiesoboy enalapril și quinapril sootvetstvenno.Enalaprilat administrată intravenos timp de 5 min mg-doze0,625-1,25 kvinaprilat - la o doză de 2,5-5 mg. Inhibitorii ECA blokiruyutprevraschenie angiotensinei I angiotenzinII un vasoconstrictor puternic și, astfel, reduce rezistența periferică. Când apare etomne tahicardie reflexă, deoarece stimularea oposredovannayaangiotenzinom a sistemului nervos simpatic, de asemenea, blocat (scade eliberarea de noradrenalină din terminațiile neuronale). Inhibitorii ECA Vnutrivennoevvedenie este indicat în special pentru pacienții cu CCagravarea bolii coronariene, insuficiență cardiacă congestivă (în cazul în care utilizarea antagonistovkaltsiya, inclusiv corinfar nedorite). Când vnutrivennomvvedenii enalaprilat încep efectul este observată după administrarea acțiunii maxime 15 minposle - după 30 de minute, prodolzhitelnostdeystviya. - 6 ore Când intravenos kvinaprilata nachaloeffekta observate 30-60 min după injectare, maximă acțiune de 2 h, durata - peste 12 ore . o afinitate de 214 ori mai mare pentru konvertiruyuschemuangiotenzin enzimă, care are ca rezultat principal dlitelnostterapevt - comparativ cu aktivnymmetabolitom captopril - kaptoprilatom enalaprilat în 15, av kvinalaprilata acțiune matic de droguri. Contraindicații: stenoza renala arteriala gipotoniya- posletransplantatsii de stat arteriy- pochki- stenoza aortica semnificativa hemodinamic, valva mitrală, hipertrofică alăptarea Sarcina kardiomiopatiya-. Utilizarea inhibitorilor ECA când eklampsiiberemennyh nu este prezentat.
B. In simptomatikes neurologice severe riscul de a dezvolta krovoobrascheniyatselesoobrazno cerebral dibasol intravenoasă acută, sulfat de magneziu, aminofilina.
Dibazol (5-10 mL de soluție 0,5%) Are un efect hipotensiv moderat - ascuțite snizhenieAD poate în această situație să se agraveze starea pacientului. Efectul dibazolapri HA a determinat o scădere a navelor de ieșire și rasshireniemperifericheskih cardiace, datorită efectului spasmolitic deystviya.Posle hipotensiv administrarea intravenoasă a dibasol razvivaetsyacherez 10-15 minute si dureaza 1-2 ore adverse posibile creștere effekty- paradoxal tranzitorie ad- uneori -. Povyshennayapotlivost, bufeuri, amețeli , dureri de cap, greață, reacții alergice. Contraindicații: insuficiență cardiacă severă, hipersensibilitate la medicament.
sulfat de magneziu are vasodilatatoare, acțiunea sedativă anticonvulsivant, reduce edemul cerebral. Primenenieego particular prezentat în HA, însoțită de dezvoltare sudorozhnogosindroma (în special pentru eclampsiei de sarcină), precum și aritmii ventriculare pripoyavlenii împotriva creșterii tensiunii arteriale. Poskolkutrebuetsya efect terapeutic rapid, 5-10 ml dintr-o soluție de 20 sau 25% din medicament se administrează intravenos lent timp de 5-7 minute (pacienții vârstnici în special cu atenție, astfel kakvozmozhny tulburări de respirație), efectul hipotensiv razvivaetsyacherez 15-25 min după administrare. Efectele secundare skorostivvedeniya depind de droguri și reducerea acesteia pot fi prevenite - etochuvstvo zhara- potlivost- amețeli diskomfort- respiratorie, depresie respiratorie și SNC cu un supradozaj semnificativ (kupiruyutsyahloridom de calciu). Sulfat de magneziu protivopokazanopri AV-blocada II și insuficiență renală de grad III.
Aminofilină (10 ml de 2,4% soluție vnutrivennostruyno sau perfuzie), așa cum este prezentat la criză complicație tserebralnymirasstroystvami. Prepararea scade oarecum tensiunea arteriala, isi exercita efectul umerennoediureticheskoe, îmbunătățește circulația cerebrală. Pozhilympatsientam aminofilina administrat cu precauție tahicardie vozmozhnostirazvitiya datorate și aritmii cardiace. Protivopokazanoprimenenie aminofilina în epilepsie, în infarktamiokarda de fază acută, tahicardie paroxistică, extrasistole frecvente.
B. Aplicarea diureticelor prezentate cu glavnymobrazom concomitentă acută cu pliuri insuficiență ventriculară stângă, și o creștere a tensiunii arteriale la pacienții cu serdechnoynedostatochnostyu congestivă, insuficiență renală cronică. Furosemidvvodyat intravenos (2,6 ml) - sunt posibile 40mg priemfurosemida sublingual. acțiune hipotensivă dezvoltă min cherez2-3 după administrare și în prima etapă din cauza medicamentului vazodilatiruyuschimisvoystvami (extinde venele periferice reduce presarcina), și apoi să scadă în efect diuretic și CCA. nu Mochegonnyepreparaty înlocui acțiunea altor medicamente antihipertensive (poskolkuv cele mai multe cazuri se datorează vasoconstricție din Codul civil atunci când normalnomili redus chiar CBV), și să completeze și de a spori efectul lor. Primeneniemochegonnyh nu înseamnă arătat în dezvoltarea pe fondul crizei mozgovoysimptomatiki, eclampsie. Pe de altă parte, aplicația când HA complicație nu este prezentat otekomlegkih b-blocante (de exemplu, propranolol) și antagonistovkaltsiya (inclusiv nifedipina).
G. In cazul HA complicate de angină severă, infarct miocardic sau insuficiență ventriculară stângă acută în absența simptomelor cerebrale severe indicate vnutrivennoekapelnoe administrarea nitrați (nitroglicerina sau izosorbid dinitratavnutrivenno picurare la o viteză de 0,5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie se dezvoltă în decurs de 2-5 minute de la începerea perfuziei. Efecte Vozmozhnyepobochnye - dureri de cap, greață, și tahicardie.
In curs de dezvoltare pe fundalul krizaanginoznogo status hipertensivă, tahicardie și aritmie, aortă rasslaivaniyaanevrizmy și în absența nedostatochnostitselesoobrazno cardiace ca intravenoasa b-blocante. Neobhodimoeuslovie - posibilitatea unei monitorizare atentă a tensiunii arteriale, rata chastotyserdechnyh și electrocardiogramei (datorită riscului de bradicardie, bloc cardiac, etc.).
D. Când excitație exprimat, anxietate, strahesmerti și simptome vegetative (tremor, greață, etc.) este uneori (deși nu de multe ori), devine necesar să se utilizeze medicamente cu efect sedativ și hipnotic: droperidol (2 ml soluție 0,25% în 10 ml clorură de sodiu izotonică natriyavnutrivenno jet) și diazepam (10 mg - 2 ml de 0,5% soluție vnutrimyshechnoili intravenos lent). Droperidol are sobstvennymdostatochno acțiune hipotensivă pronunțat, aplicarea protivopokazanopri tulburări extrapiramidale. Diazepam complicație în special pokazanpri de dezvoltare a crizelor hipertensive sindroma.V convulsiv, în același timp ar trebui să ia în considerare faptul că sedativ și poate snotvornyesredstva "călăfătui" clinica neurologică, diagnostic zatrudnyayasvoevremennuyu complicații GC, în special circulația narusheniyamozgovogo.
E. Pentru o corecție rapidă a tensiunii arteriale cu coaja pripodozrenii anevrism aortic (când optimalnyyuroven tensiunii arteriale sistolice - 100-120 mm Hg) se utilizează nitroprusside vnutrivennoevvedenie de sodiu, în absența acestuia - nitrați (nitroglicerină, izosorbid dinitrat) sau nifedipina (10-20 mg sublingual) vsochetanii intravenoasa b-blocante (propranolol - 1 mg la fiecare 3-5 Myndo atinge ritmului cardiac 50-60 1 min sau dodostizheniya doză totală de 0,15 mg / kg). intoleranță b-blocantele verapamil se utilizează intravenos doze0,05 mg / kg.
Zh reprezintă o problemă specială kupirovaniekateholaminovogo criză în feocromocitom. Mijloace pentru selectarea unui etoysituatsii - fentolamin- 5 mg medicament uscat în rastvoryayutv flacon de 1 ml de apă pentru injectare și administrată intravenos (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg pentru a evalua sensibilitatea la medicament). Povtornoevvedenie aceeași doză posibilă la fiecare 5 minute pentru a reduce efectul AD.Blokada-a1-adrenergici postsinaptici împreună cu fentolamina miotropnymspazmoliticheskim duce la vene arteriyi expansiune, scăderea rezistenței periferice totale și a tensiunii arteriale. Preparatvyzyvaet creșterea ratei cardiace și sokratimostimiokarda debitului cardiac (adrenoreceptorilor blokirovaniyaa2 în principal din cauza si creste eliberarea de noradrenalină cu) .Dacă intravenos efect se dezvoltă în primul minut de administrare, atingând un vârf după 5,2 minute de la începerea perfuziei și timp de aproximativ 5 sohranyaetsyav -10 minute după începutul său okonchaniya- deystviyaposle singur oral - 25-30 minute, 5-6 ore, durata de acțiune-CONTRAINDICATII: infarct miocardic acut și alte forme stenokardiyai. hipotensiune arterială BS-, șoc cardiogen exprimat ateroscleroza coronariană și cerebrală infarktmiokarda arterelor (acută sau istorie), grele tyazheloeporazhenie stenokardiya- gastrita pochek-, ulcer peptic stomach- povyshennayachuvstvitelnost la medicament.
Nu se poate trimite această cerere b-blocantele sunt contraindicate în feocromocitom, stimularea takkak o-adrenoceptor adrenalină atunci când blocat b-adrenoretseptorahprivodit vasoconstricției periferice și în continuare narastaniyuurovnya AD.
După începerea observării terapiei zhelatelnovrachebnoe antihipertensive timp de cel puțin 6 ore pentru HA svoevremennogovyyavleniya complicații posibile (circulație în primul rând narusheniyamozgovogo și infarctul miocardic) și terapia effektovlekarstvennoy laterală (de exemplu, hipotensiune arterială ortostatică) .Dacă dezvoltarea hipotensiunii ortostatice recomanda postelnyyrezhim, monitorizarea se efectuează atunci când ad- probabil snizheniiAD fluide semnificative picurare intravenos (de exemplu, izotonic soluție de clorură de sodiu), cu terapia persistența gipotoniik adăugat vasopresoare (de exemplu, dopamină). Desigur, sub rezerva de spitalizare, pacienții cu un prim CC și prioslozhnennom techenii- vkazhdom decisă de la caz la caz în celelalte cazuri.