Terapia, diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace diastolice pacientului: rolul de probă cu sarcina izometric (observație clinică)

Pacientul M., 45y.o., a intrat în departamentul de boli de inima miocardică și nedostatochnostiNII Cardiologie. AL Myasnikov CDD Ministerul Sănătății, cu dispnee zhalobamina si oboseala sub fizicheskoynagruzke scăzută (mers pe jos pe o suprafață plană într-un ritm liniștit la 100-150m, urcatul scarilor pasaj 2), voznikayuschieoteki periodic membrele inferioare, slăbiciune generală.
Din istorie știm că în ultimii 7 ani au fost marcate creșteri arterialnogodavleniya cifre la 175-180 / 100-110 mmHg Acum doi ani, cu pacientul a suferit nici o istorie predshestvuyuschegokoronarnogo infarktmiokarda acut transmural (MI), localizarea antero-septal. In postinfarktnomperiode observat apariția de angina într-un disconfort retrosternal redkihpristupov în timpul antrenamentelor, singur sau într-o trecătoare atunci când se iau nitrați. Dupa 2-3 luni, cu momentaIM pacient a aratat primele semne de insuficiență krovoobrascheniyav ca dispneei si oboseala in timpul tolerantei la efort fizic nagruzke.Snizhenie au avut un caracter progresiv, mai târziu a apărut atacuri dispnee nocturna si voznikayuschieoteki periodic extremitatile inferioare. Înainte de a intra la noi terapia nahodilsyana bolnavi cu digoxină, nitrați, diuretice, a fost observat modificări odnakosuschestvennyh în starea pacientului.
Aceste inspecții: stare de severitate moderată, nebolshayaotechnost opri. Rata respiratorie 21 pe minut. plămâni Priauskultatsii respirație grea, în neskolkooslableno inferior, respirație șuierătoare nu ascultă. Percuție de frontieră inima otnositelnoytuposti stang dilatat 1,5 cm. Ascultația serdtsatony clar ritm, regulat, ritmul cardiac 96 pe minut, în partea de sus a Gallop vyslushivaetsyaprotodiastolichesky, un pic de accent II artera ton nadlegochnoy. BP 115/75 mmHg palparea abdominală este moale, nedureros. Ficatul actioneaza la 2 cm de margine rebernoydugi, palparea moale, moderat dureros. Splina nepalpiruetsya.
Rentgenografiyaorganov torace: imagine pulmonar izmenenza ușor prin sigilarea semnele structurale interstițiale de stagnare venoznogolegochnogo inima otsutstvuyut- peste suschestvennone extins (indicele kardiotorokalny 51%) - în oblici proektsiyahopredelyaetsya creșterea ușoară a ventriculului stâng (VS) și levogopredserdiya (PL) - partea dreapta a inimii nu uvelicheny- neznachitelnoeuplotnenie ascendentă aortă.
Aceste ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 88 pe minut, (cicatrice) modificări focale în localizarea antero septal.
In biohimicheskomanalize valori sanguine crescute ale colesterolului total și a trigliceridelor, s-au găsit alte anomalii. hemoleucograma și analizmochi generală în limite normale.
Ehokardiografiyav singur: pereți de etanșare ascendente departament aorty- rasshirenielevyh al inimii (mărimea atriul stâng de 4,2 cm la normat 4,0 cm, dimensiunea ventriculului stâng diastolic de 6,6 cm, la o rată de do5,5 cm) - o ușoară îngroșare a septului interventricular (IVS ) și peretele posterior al ventriculului stâng (VS AP) (12 mm) - gipoakineziyadistalnoy treia IVS, apex, al treilea distal al AP LZH- pravyeotdely nu inimă rasshireny- unitate valvă intactă. Când dopplerovskomissledovanii remarcat mitralnayanedostatochnost relativă (gradul I-II) nesemnificativ. La calcularea volumului parametrovLZh Simpson metoda a arătat o creștere diastolicheskogoindeksa finit (95.3 ml / m²la o viteză de 55 ± 10 ml / m²) La o fracție normală de ejecție (FE) LV (50%).
Pentru a determina gradul de toleranță la testul fizic nagruzkebyl efectuat la 6 minute de mers pe jos. Distanța parcursă sostavila320 m.
Astfel, pe baza plângerilor pacientului și anamneza evident că patsientaimelis semne de insuficiență cardiacă: dispnee și încărcare rapidă utomlyaemostpri, mărirea ficatului și umflarea membrelor inferioare, tahicardie, ascultă galop protodiastolic. Cu toate acestea, din moment ce nu a existat o disfuncție sistolică semnificativă (ejecție a ventriculului stâng fracție de 50%), pentru a clarifica originea insuficienței cardiace potrebovalosprovedenie studii suplimentare. Pentru a exclude tranzitornoyishemii infarct ca o posibila cauza de dispnee de biciclete pacient test de stres a fost efectuat după stabilizatsiisostoyaniya. bylaprekraschena Proba la sarcini ușoare din cauza oboselii pacientului, odnakoza timp velonagruzki dinamicii ischemice ECG înregistrat datorii. La monitorizare de 24 de ore Holter otsutstvovaliparoksizmy tahiaritmii, care în unele cazuri sunt breathlessness prichinoyvozniknoveniya. Aparitia protodiastolic III tonanelzya a fost explicată prin prezența regurgitării mitrale relative, deoarece un astfel de grad mic de severitate (III dannymdopplerovskogo pentru cercetare) nu a putut duce la stânga suschestvennoyobemnoy la suprasarcină ventriculară. state au fost, de asemenea, excluse de dezvoltare privodyaschiek așa-numita insuficienta cardiaca cu vysokimserdechnym de ejecție (anemie sau hipertiroidism).
Toate această ipoteză pozvolilosdelat că baza pacientului insuficienței cardiace este disfuncția diastolică. Pentru ipoteza podtverzhdeniyaetoy a fost analizată în fluxul de spectru detaliat transmitralnogodiastolicheskogo obținut prin dopplerovskomissledovanii puls-val. O atenție deosebită a fost acordată parametrii spectrului, viteza maximă a undei E (Ve), maxim skorostvolny A (Va), raportul Ve / Va, timpul de decelerare a vârfului E (DT, timpul de decelerare), în timpul de relaxare izovolumetrică (VIVR) LV (pentru detalii vezi . secțiunea "curs" această problemă). Znacheniyapredstavleny obținut în tabel.
După cum se vede din tabel, pacientul prezintă diastolicheskiyspektr transmitral restrictiv (Ve / Va > 2 (2,5), DT < 100 м/с (95 м/с), свидетельствующийо тяжелой диастолической дисфункции. Обычно обнаружение рестриктивногоспектра указывает на повышение как давления заполнения ЛЖ, таки давления в ЛП. Такие пациенты плохо переносят физические нагрузкииз-за быстрого появления выраженной одышки (результат дальнейшегоувеличения исходно повышенного давления в ЛП) и утомления (из-занеспособности ригидного ЛЖ увеличивать свой сердечный выброс вответ на нагрузку), что имело место и у нашего пациента.
Prezența bolnogoM. exprimat tulburări diastolice a fost confirmat ecocardiografie priprovedenii de efort izometric (ID) .Dacă acest studiu se efectuează înregistrarea continuă a debitului transmitralnogodiastolicheskogo în timpul de 2 minute încărcarea probei sizometricheskoy (50% din maxim). Element de circulație reaktsiisistemy la IN este exprimat și creșterea prakticheskiizolirovannom rezistenței vasculare periferice totale (postsarcina). O caracteristică unică a IN este faptul că afterload kompensatsiyavozrosshey și menținerea vybrosav cardiace adecvate acestor condiții este, în principal a crescut sistola atrială, și nici o creștere a frecvenței cardiace, ceea ce face ca IQ-ul "teren de testare perfectă" pentru cercetare"rezerva diastolică". Odată cu creșterea dramatică de umplere a ventriculului stâng diastolică postnagruzkiaktsent va fi deplasată către partea finală (atrială) diastolei, care în mod normal însoțit znachitelnymusileniem contracția atrială ("rezerva diastolică" sau "predserdnayapodkachka"). Datorită funcționării fenomenului "schimb atrială"cu condiția umplere adecvată a ventriculului stâng fără uvelicheniyadavleniya simultană în LP. La spectru transmitral, care se reflectă și creșterea Va exprimat și raportul scădere Ve / progresiei Va.Po tulburarilor diastolice apare posibilitati PL compensatorii postepennoeistoschenie pentru a crește rezistența svoegosokrascheniya: disfuncția diastolică mai severă budetnablyudatsya O creștere val de reducere ca răspuns la izometricheskuyunagruzku și în consecință mai moderată declin velichinyVe / Va. aproape neschimbat sau chiar crește cu un grad extrem de tulburări diastolice sootnoshenieVe / Va.
Pacient M. Teste priprovedenii cu exerciții izometrice remarcat nebolshoesnizhenie vârf val atrială - Va (de la 32 la 30 cm / s) și uvelicheniepika val timpuriu diastolice de umplere -ve (de la 70 la 88cm / s), ceea ce a dus la o creștere a raportului Ve / Va de 2,5 până la 2,93 (o creștere de 17,2%). În același timp, ca și timpul de observat umenshenievelichiny izovolumetrică relaxare (VIVR) (P74 până la 59 m / s), și timpul de vârf E decelerație (DT) (de la 95 până la 74m / s). Dinamica spectrului de transmitral svidetelstvovalao alocație epuizarea completă și LV diastolic de umplere uvelicheniidavleniya suplimentar ca răspuns la exercițiu izometric. Este interesant că, în timpul încercărilor, pacientul a dezvoltat odyshkai severă marcate răgușeală. Cel mai probabil, cauza dannyhsimptomov a fost o creștere bruscă a presiunii PL, care a dus la creșterea presiunii în linia venoasă pulmonară (dispnee) si sdavlivaniyuvozvratnogo nervului laringian (datorită unei creșteri bruște napryazheniyastenki PL). Aceste simptome au dispărut în câteva minute poslevvedeniya 40 mg Lasix.
Pacientul a fost postavlendiagnoz: boala arterei coronare, infarctul miocardic, angina napryazheniyaI clasa funcțională II, ateroscleroza circulației coronariene arteriy.Nedostatochnost II etapa B (III funktsionalnyyklass de clasificare NYHA).
In bolnomubyla departament efectuat tratamentul cu diuretice intravenoasa, enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), la fonechego îmbunătățire atins: scăderea scurtarea respirației, umflarea extremităților inferioare a dispărut și hepatomegalie, sa oprit inima de sunet vyslushivatsyaIII. Având în vedere lipsa nevoii de priemedigoksina în continuare (în cazul în care pacientul are "salvate" sistolică funktsiiLZh) medicamente a fost retrasă.
Pacientul a fost vypisanv relativ satisfăcătoare pentru terapia ingibitoromAPF perindopril (8 mg pe zi), furosemidul (40 mg pe zi) și medicament holesterinsnizhayuschim Zocor (10 mg pe zi). inhibitor al ECA Vyborkombinatsii și un diuretic a fost dictat sleduyuschimisoobrazheniyami:

• reducere diuretice capacitatea preparatovcherez circulant volumul sanguin scad davleniezapolneniya cardiac stâng, care prevede umenshenieodyshki-
• Inhibitorii capacității APFzamedlyat proces progresie postinfarct remodelirovaniya-
• Inhibitorii capacitatea APFuluchshat proprietăți ventriculare diastolice atât datorită gemodinamicheskoyrazgruzki sale și prin îmbunătățirea harakteristikmiokarda rigiditate (scad fibroza interstițială).

După 3 luni de re-pacient internat la spital pentru kontrolnogoklinicheskogo și examene instrumentale. În acest timp, o stare de bolnoyotmetil ameliorare: dificultati de respiratie tulburat tolkopri exercitii fizice moderate, a dispărut paroxismele nochnoyodyshki.
În urma unei examinări: condiția este relativ satisfăcătoare, nu există nici un edem periferic. Rata respiratorie 16 minutu.Pri auscultare respirație grea, respirație șuierătoare nu vyslushivayutsya.Perkutorno dullness relativă a inimii chenarele extinse vlevona 1 cm. Ascultația sunete cardiace clare, ritm regulat, frecvența pulsului 72 pe minut, tonul III este absent, accent ton II peste legochnoyarteriey nedeterminat. BP 135/75 mmHg nedureros palpatsiimyagky abdominală. Ficat, splina nu palpabilă.
Rentgenografiyaorganov piept: fără modificări semnificative.
Aceste ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 70 pe minut, imaginea anterioară ostalnom-.
Biohimicheskomanalize În sângele a existat o anumită scădere a nivelului de colesterol (8.1-6.6 mmol / L) și nivelurile trigliceridelor (3.85-3.79 mmol / l) din sânge .Obschy și urinalysis în limite normale.
Ecocardiografia singur menționat mici umenshenieparametrov ventriculară stângă mărime ventriculară stângă diastolice finale a scăzut de la 6,4 cm 6,6do indicelui diastolic - de la 95,3 la 92,1 ml / m².LV fracția de ejecție, în ciuda eliminării digoxin rămas vpredelah 47-49%. Restul - fără modificări semnificative.
Când la 6 minute de mers de testare, pacientul a fost 420m (inițial - 320 m). În funcție de gradul de portabilitate sarcini bolnoybyl încadrate în clasa funcțională II NYHA (clasa inițial registrirovalsyaIII).
Când provedeniidopplerovskogo studiul fluxului sanguin transmitral in pokoebyl au identificat o serie de diferențe în comparație cu rezultatele 3-mesyachnoydavnosti (vezi. Tabelul). După cum rezultă din tabelul de notat snizhenieVe / Va cu 2,5 până la 1,95 (ca urmare a redus pikaVe vitezei de la 80 la 78 cm / s, și prin creșterea vitezei Va, de la 32 până la 40 cm / s), precum și creșterea VIVR (74-80 m / s) și DT (95do cu 123 m / s). Aceasta corespunde dinamicii "tranziție" de la restrictiv (Ve / Va > 2, DT < 100 м/с) к псевдонормальному типу трансмитральногоспектра, что свидетельствует о некотором улучшении диастолическихсвойств ЛЖ и снижении давления в ЛП (как было сказано, одновременноотмечалось улучшение переносимости нагрузок, что позволило пациентаотнести ко II функциональному классу ХСН).
Mai multe izmeneniybyl importante identificate în studiul curgerii transmitral în sarcină usloviyahizometricheskoy (vezi. Tabelul). In timpul de varf otmechalosvozrastanie proba Va (de la 40 la 48 cm / s) și reducerea Ve vârf (s 78do 68 cm / s), ceea ce a dus la o scădere a Ve / raportul Va cu 1,95do 1,42 (-27.2% = %) (după cum se poate observa din tabel, inițial registrirovalaspryamo dinamicii opuse ale acestor parametri). Acest kartinaukazyvala pentru a restabili rezerva diastolică ("predserdnoypodkachki"), Probabil datorită atât hemodinamica descărcare PL (scăderea presiunii în cavitatea sa), si ca rezultat uvelicheniyana pacienții tratați cu un inhibitor ECA perindopril stenokLZh maleabilitate. Sa constatat, de asemenea, o reducere moderată a încărcăturii kakVIVR (= -12.5% ​​-20.3% inițial) și DT (% = -15,5% în inițiale 22,1%). Ie în timpul probei stolvyrazhennogo izometric nu a avut loc, ca și mai înainte, umplerea presurizare LV (odnakodavlenie încă oarecum crescut, evidențiată prin scăderea cantităților VIVR și DT la sarcina), ceea ce permite, de asemenea, PL împinge mai viguros sânge în ventriculul stâng.
Tabel. Parametrii transmitralnogodiastolicheskogo spectrul pacient M în repaus și în timpul IN *

Astfel, pacientul M cu insuficienta cardiaca diastolica inhibitor ECA foneterapii și diuretic kakklinicheskih au prezentat o ameliorare (cresterea tolerantei la efort) și parametrii instrumentali (tranziția de la transmitral spectru restriktivnogok pseudonormal vosstanovleniediastolicheskogo o rezervă). Poate baza acestei stabilesc kaksozdanie hemodinamică ventricular descărcare aportul de droguri (reducerea dispnee, unele îmbunătățiri tsentralnoygemodinamiki) și efectul benefic al unui proces de remodelare a ventriculului stâng inhibitor ECA perindoprilana postinfarct, unul dintre sostavlyayuschihkotorogo și o disfuncție diastolică.
Predlozhenoprodolzhit pacient nu a primit tratament. Se atrage atenția asupra faptului că pacienții noștri după 2 ani în urmă transmuralnyyIM și având o dilatare ventriculară stângă suficient șansele posleduyuscheyperspektive care unesc diastolicheskoydisfunktsii si anomalii sistolice. Acest fapt este încă bază odnimvazhnym pentru numirea inhibitori ai ECA, cum bolnym.Kstati, nici o reducere în funcția de pompare a inimii, atunci când stolvyrazhennyh tulburări diastolică nu-așa-tipic: În spectrul transmitral cele mai restrictive disfuncție vyrazhennayasistolicheskaya deja disponibile. Poate că, în acest caz progressirovaniyuremodelirovaniya LV "tipul tensiunii arteriale sistolice" lasa predsuschestvuyuschayagipertrofiya LV (din cauza hipertensiunii), yavlyayuschayasyafaktorom contribuind la formarea și progresia încălcărilor imennodiastolicheskih.

Punctele de control klinicheskomuprimeru:

1. Perechisliteizvestnye vă cauzele insuficienței cardiace în patsientovs conservate funcției sistolice a inimii.
2. Încălcarea oricăror factori determinanți fiziologice privoditk dezvoltarea disfuncției diastolice?
3. Pe baza a ceea ce spectrului transmitral sursă a fost considerată ca fiind FBCF "restrictiv"?
4. De ce transmitral spectrul înregistrat cherez3 luni în monoterapie a fost considerată ca fiind "pseudonormal"Și nu ca prostonormalny?
5. Există vreo (și dacă da, de ce) relația dintre tipul de clasa funcțională mitrale spectrală a insuficienței cardiace?
6. Ce svidetelstvuetuvelichenie (sau, invers, scădere) raportul Ve / Va la provedeniiproby cu sarcina izometrice?
7. Ca urmare a ceea ce "suspensie atrială" Acesta promovează normalnoyperenosimosti (izometric) sarcină fizică?
8. Ce ukazyvaloumenshenie VIVR și DT magnitudinea în timpul exercițiului izometric efectuat la 3 luni? Este întotdeauna în scădere acești indicatori prinagruzke vor depune mărturie creșterea presiunii zapolneniyaLZh?
9. Prin ACE chegoingibitory pot fi utile în disfuncția diastolică?
10. Preparate kakihesche grupuri ar putea fi eficace într-un anumit pacient, și de ce?
Răspunsuri la kontrolnyevoprosy observarea clinică trimite către editor.