Terapia perspectivă nouă asupra agenților inotropi în tratamentul serdechnoynedostatochnosti

oh

• IA - b-stimularea adrenergică, care activează G-proteinadenilattsiklazy (dobutamină);
• IB - inhibarea fosfodiesterazei (PDE), care reduce viteza de catabolism de cAMP. Dostoinstvomingibitorov PDE este combinația dintre svazodilatatsiey inotrop pozitiv. Calitatea lor negativă este că acestea provoacă tendința de a aritmii, crescând astfel letalnostpri utilizare prelungită (amrinona, milrinona) -
• IC - Preparate de activare directă adenilattsiklazy.Eti poate prelungi durata de acțiune potențială, frecvența frecvenței cardiace crește în mod tipic (forskolin) -
• ID - modularea calciului tip kanalovL. Efectele electrofiziologice ale BAY-K 8644 pot bytpolnostyu eliminate sub influența nifedipină și alte dihidropiridine.
• Clasa II - aceste medicamente razlichnymiputyami cresc activitatea intracelulară de sodiu.
• IIA - inhibarea sodiu-kalievogonasosa. Acest subgrup include glicozide cardiace. Oniugnetayut ATPaza de sodiu potasiu creșterea nivelului vnutrikletochnogonatriya și reduce schimbul de sodiu-calciu cu creșterea vnutrikletochnogosoderzhaniya de calciu. conținut redus de vnutrikletochnogokaliya simultan. Glicozide variat poate afecta repolarizarea (scurtat, prelungit, nici o schimbare), în funcție de concentrația lor, respectiv, a impactului asupra diferitelor curente ale ionilor uchastvuyuschihv repolarizare.
• IIB - sodiu transmembrannogopritoka obține prin sensibile la tensiune sodiu produse kanaly.Izvestnye din acest grup nu sunt aplicabile face clinic posibil cu o toxicitate generală ridicată, deși unele obladayutryadom favorabile efecte circulatorii (inclusiv vasodilatare).

III klass-, spre deosebire de instrumente anterioare, care sporesc inotropnuyufunktsiyu prin creșterea calciului intracelular creșterea myofilaments clasa preparatyetogo sensibilitatea de calciu (levosimendanului, pimobendan, sulfamazol, adibendan).
Clasa IV - preparate (almocalantul, vesnarinonă, dofetilid) prelungindu amelioratori de repolarizare sokratimost.Pri acest lucru are loc acumularea de calciu în miocardul. Acestea au adesea preparatytakzhe acțiunea combinată (inclusiv ingibitsiyuFDE). In ciuda acestor efecte, incetineste inima vesnarinonă ritm.Po date preliminare, vesnarinonă reduce mortalitatea ubolnyh insuficienta cardiaca.
Cel mai larg utilizat și cunoscut preparatamv tratamentul insuficienței cardiace cronice includ glicozide cardiace. Istoric primeneniyaserdechnyh glicozide în tratamentul pacienților cu ICC are bolee200 ani. Pentru o lungă perioadă de timp, împreună cu glicozide cardiace diuretikamibyli singurul mijloc care poate facilita zhiznbolnyh cu insuficienta cardiaca. Cu toate acestea, fiecare primenenieglikozidov un ramasite pacient individual "studiile clinice"și, în multe cazuri, pentru a nu evita posibila intoxicație și dostignutdostatochnogo efect clinic.

Video: Profesor Circumcized AG:. Abordări moderne pentru tratamentul dislipidemie si ateroscleroza

Sfârșitul 80th godovoznamenovalis noi puncte de vedere cu privire la patogeneza insuficienței cardiace. Agenții Apariția novyhlekarstvennyh în tratamentul CHF numit diskussiyupo activă cu privire la caracterul adecvat al utilizării glicozidelor cardiace priHSN. Potrivit unor autori, terapia cu glicozide cardiace yavlyaetsyaslishkom periculoase și imprevizibile. Singurul grup bolnyhs CHF, în care utilizarea glicozide nu a cauzat somneniyai a fost extrem de eficient, au fost pacienți cu fibrilație atrială.
La sfârșitul anilor '90 10kontroliruemyh analiză retrospectivă a studiilor privind utilizarea digoxinei în insuficiența cardiacă bolnyhzastoynoy sinusal utilizarea ritmului prodemonstrirovaltselesoobraznost de glicozide cardiace in CHF.
Studiul a fost încheiat cu DIG ustanovlenootsutstvie efect negativ asupra supraviețuirii digoxin patsientovs CHF și posibilitatea glicozidelor cardiace au bolnyhs ritm sinusal (Fig. 1). spitalizari umensheniechastoty remarcabile în aplicarea glicozide cardiace.

Video: Likopid | Instrucțiuni de utilizare

Efectul pozitiv al glicozide cardiace CHF natechenie vorbește acum nu inotropnymdeystviem pozitive și "extracardiace" Efecte: scăderea urovnyakateholaminov și activitatea SRAA și reglarea cardiovasculară normalizare baroreflektornyhmehanizmov. Acest lucru sugerează că efectele pozitive ale glicozide in CHF se dezvolta nu din cauza, dar indiferent de efectul inotrop al medicamentului.
In prezent, tratamentul pacienților cu ICC rekomenduetsyaispolzovanie doză mică de digoxină la care polnostyuproyavlyaetsya extracardiace neuromodulatoare efecte yin pronunțat efect proaritmic inotrop (Fig. 2).
Rezumând discuția despre glicozide cardiace,Recomandările Societății Americane de Cardiologie și Amerikanskoyassotsiatsii Heart: "Cele mai multe dintre utilizarea podtverzhdaetneobhodimost a datelor disponibile de digoxină. Este eficient chiar și ritmul sinusal prinormalnom și ar trebui să fie utilizat, pacienții cu contraindicații isklyuchayatolko drepte. Altele inotropnyhsredstv pentru o utilizare îndelungată nr".
Dezavantajele glicozide cardiace forta instrumente iskatnovye care ar putea îmbunătăți contractile funktsiyumiokarda. În 70-80-e au fost create medicamente mai puternic decât cel al glicozide cardiace, acțiunea cardiotonic, nu vyzyvayuschiebystrogo efect de dezvoltare și componenta distinctă a vasodilatator.
Conform studiilor experimentale, medicamente vseinotropnye crește în mod semnificativ zatratykardiomiotsitov de energie. În aplicarea medicamentelor inotrop pe fundalul uvelicheniyasokratimosti crește dramatic consumul de energie. Pacienții sHSN miocardului lucrează în condiții de energie și kislorodnogogolodaniya atunci când este necesar costurile energetice enorme dlyauvelicheniya contracția și funcția de relaxare narushena.V brusc aceste condiții, efectul inotrop pozitiv este siyuminutnymv o creștere a debitului cardiac, ceea ce duce la gipoksiikardiomiotsitov. Rezultatul yavlyayutsyavozrastanie aritmii ventriculare maligne și mai bystrayagibel kardiomitsitov, ceea ce explică creșterea mortalității patsientovs CHF.
Aceste calcule teoretice au gasit podtverzhdenievo lor multe studii clinice care să evalueze eficacitatea clinică a agenților inotropi influențează asupra morbidității și mortalității. Rezultatyissledovany (mai mult de 21) au fost surprinzătoare: în ciuda acțiunii moschnoeinotropnoe, acestea provoacă o creștere în mortalitatea generală cu 25-30%, pe cardiovasculare 35-40%, în timp ce rata mortalității la pacienții cu klassomuvelichilas funcțională IV cu 53%. Cu alte cuvinte, o acțiune pozitivă svyazmezhdu inotrop de droguri și smertnostipatsientov creștere cu CHF marcate.
Pe de altă parte, după cum sa menționat deja, dlyalecheniya pacienți cu ICC decompensată sau neobhodimypreparaty refractar, care ar contribui în primul rând manifestări uluchsheniyuklinicheskih ale bolii. Într-o astfel de situație uluchshenieprognoza boala este o sarcină secundară. În opinia noastră, acest grup de medicamente pot fi utilizate în cursuri de scurtă durată tyazhelyhsluchayah, în CHF refractar.
În prezent există o inotropnyypreparat nouă, care dă o speranță că va arsenalevracha agent de creștere a funcției contractile miokardabez efecte adverse menționate.
grup Sintetizat fundamental nou medicament otnosyaschiysyak calciu sensitizatorov (referindu-se la o clasa III) -levosimendan (piridazinol dinitril). Principalul mecanism deystviyapreparata - este myofibrils uvelicheniechuvstvitelnosti de calciu, care este asociat cu troponinomS, ceea ce duce la o creștere a contractilității când concentrații scăzute.
Datorită ceea ce se întâmplă vasodilatator effektlevosimendana? De droguri inactivare canalelor de potasiu care svoyuochered prin giperpolyariztsayu inhibă curent de calciu. Un alt levosimendanului polozhitelnyyeffekt, anti-ischemic, de asemenea, asociat cu canale de calciu otkrytiemglibenklamid-dependente.
Confirmarea efectului anti-ischemic preparatayavlyaetsya muncii clinice pe studiul pacienților krovotokau coronarieni cu boală coronariană (CHD) (Fig. 3). Se observă injectarea chtoposle la diferite doze de koronarnyykrovotok crește comparativ cu placebo.
De un interes deosebit este activitatea levosimendan izucheniyuvliyaniya la nivelul neurohormones la pacienții cu serdechnoynedostatochnostyu (Fig. 4). Este bine cunoscut faptul că acest nivel de kategoriibolnyh neurohormones a crescut, iar creșterea acestora nu va blagopriyatnovliyaet pe cursul si progresia bolii krovoobrascheniya.Kak observate la perfuzie de 12 de ore de la nivel levosimendanului noradrenalinane numai că nu sa îmbunătățit, dar chiar au avut tendința să scadă pacienții tratați unlikefrom dobutamină și în care nivelul notat dostovernoeuvelichenie noradrenalinei. Un alt studiu a evaluat efectul nivelurilor levosimendanana de neurohormonilor la pacientii cu inima severa nedostatochnostyupo, comparativ cu placebo. Pe fondul nivelului endotelinadostoverno de administrare a scăzut față de momentul inițial și pacienții poluchavshimiplatsebo. nivelurile de norepinefrină nu sunt modificate, ksnizheniyu am avut tendința.
Astfel, aceste studii ubeditelnodokazyvayut efect pozitiv al levosimendanului pe neyrogormonalnyerasstroystva la pacienții cu insuficiență cardiacă.
În prezent, am realizat peste 15 klinicheskihissledovany faza II, care arată clar că efectele hemodinamice distincte levosimendanobladaet și pot fi aplicate la pacienții cu insuficiență cardiacă. De droguri bezopasen.Bezuslovno suficient, toate sunt bine conștienți de faptul că în timpul tratamentului cu dopaminaili dobutamină dezvolta adesea o varietate de aritmii. Deci, analiza a 10 studii au evaluat impactul aritmiei de dezvoltare levosimendanana, comparativ cu placebo. Se poate observa,că efectul aritmogen al levosimendanului este comparabil cu placebo.
RUSLAN scurt pe studiu, care a fost efectuat în Rusia, coordonatorul de cercetare este un membru corespondent. RAMS VS Moiseev. Rezultatele acestui issledovaniyabyli prezentate la diferite forumuri internaționale. În issledovaniebylo a inclus 500 de pacienți cu infarct miocardic acut cu levozheludochkovoynedostatochnostyu. Levosimendanul a fost administrat timp de 6 ore.
În analiza datelor, a fost simptome de insuficiență vyyavlenoumenshenie circulator și mortalitatea în primele 24 de ore de la terapiilevosimendanom comparativ cu placebo (Fig. 5).
Când estimarea datelor primite umenshenieletalnosti notat cu 40% la pacienții care au primit medicamentul la comparisonwith placebo (Fig. 6).
Astfel, în ultimii ani, znachitelnorasshirilsya gama de agenti inotrop pozitivi, care blagopriyatnoedeystvie pe hemodinamica în nedostatochnostiosobenno inimii clar exprimate prin tratament scurt. Cu toate acestea, spre deosebire de aceste medicamente sunt inhibitori ai ECA, deși gemodinamikui îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă atunci când nu etomobychno afectează durata de viață a pacienților (sau dazheukorachivayut acestuia).