Sepsis chirurgical la copii. Aspecte clinico bacteriologic

Observate în ultimii ani, creșterea în proporție de boli septice (NHS) în patologia pediatrică și severitatea infecțiilor nosocomiale pot fi atribuite mai multor factori. Aceasta se schimbă în primul rând peisajul microbiană: înlocui flora grampositive alocate în monocultură-30-60 agențiilor provin microbiene asociere gram și gram-negative aerobe și anaerobe bacterii [3, 5, 7]. În plus, utilizarea irațională a antibioticelor conduce inevitabil la apariția rezistenței dobândite, care la rândul său este însoțită de lipsa efectului de terapia standard cu antibiotice.

Astfel, în 50-60-e din întreaga lume, un val de cea mai grea infecție stafilococică („Pneumonic ciuma stafilococice“) Struck copiii mici, și a fost însoțită de o rată ridicată a mortalității - 70% din nou-născuți. Rețineți că răspândirea geografică a valului urmat cu acuratețe utilizarea dezordonată și largă inutil de penicilină.

Din păcate, istoria ne învață nimic, și vom încerca din nou în ceea ce a fost „pas cu pas pe aceeași greblă“ - vânzarea liberă a tuturor antibioticelor în farmaciile noastre duce la folosirea inutilă, nechibzuit acestora, și lipsa de protocoale standard de tratament presupune atribuirea irațională a antibioticelor puternice in practica ambulator. Toate acestea, mai devreme sau mai târziu se poate finaliza un nou val de dure etiologie imprevizibile NHS.

Astfel, gravitatea și urgența problemei în discuție sunt de necontestat de căutare și urgentă pentru moduri de a rezolva problema.

definiția sepsis

Noi definim sepsis ca viata in pericol conditii asociate cu multiplicarea rapidă a microorganismelor și se caracterizează printr-un sindrom de insuficienta multipla de organ de conducere grade vyrazhennosti- diferite, de regulă, este o încălcare a funcției respiratorii.

Manifestările clinice ale sepsisului sunt diverse și depind în mare măsură de localizarea sursei principale de infecție, caracteristicile microflorei, reactivitatea etc. Cele mai frecvente simptome de sepsis tipice la copii sunt: ​​febra (uneori cu curba de temperatură agitat), tahicardie și tahipnee, intoxicației progresiva ikterichnost pielii, aderarea pneumonie septică timpurie, apariția altor site-uri secundare de infecție.

Împreună cu conceptul de „sepsis“ vom selecta grup NHS, înțelegînd prin această definiție clinică forme avansate de procese purulente severe care necesită terapie intensivă.

Pentru acest grup includem decompensat peritonită difuză purulentă, mediastinita purulent, pneumonia bacteriană distructive (exclusiv formă bulos), pericardita purulenta, endocardita bacteriană, osteomielite acute severe.

Principiile generale ale terapie intensiva NHS la copii

1. Terapia intensivă trebuie începută imediat după admiterea pacientului la spital in NHS si implementat în totalitate. Acest principiu este încălcat destul de des ca medicul de gardă, de regulă, limitată la atribuirea minimă.

2. Terapia intensivă trebuie efectuată în paralel cu examinarea de urgență a copilului, de cotitură cel puțin a clarifica diagnosticul de simptomatic în patogene și apoi - în cauzal.

3. Copiii NHS trebuie sa fie internat in departamentul (camere) unitate de terapie intensiva (ATI).

4. La elaborarea programului de terapie intensivă trebuie să ia trei specialiști care au participat anestezist, un medic pediatru si chirurg pediatru (în lipsa acestuia - chirurg general).

5. Terapia intensivă trebuie efectuată simultan în trei direcții: impactul pe site-ul de infectie, impactul asupra corpului pacientului, impactul asupra microflorei.

Să luăm în considerare fiecare dintre aceste domenii, concentrandu-se pe principiile terapiei cu antibiotice.

Impactul pe site-ul de infecție Este nevoie de reabilitare timpurie și completă a acestuia, în care metoda determină natura și caracteristicile procesului principal.

Impactul asupra corpului copilului Acesta trebuie să provină din patogeneza insuficienței multiple de organe: este necesar să se asigure detoxifiere, înlocuirea volumului, suport respirator, normalizarea sistemului cardiovascular, terapia posindromnuyu.

Efectuarea terapie de perfuzie pe termen lung necesită vene principale cateterizare. Posibilitatea de complicații asociate cu această manipulare, necesită respectarea următoarelor reguli:

• Indicații pentru cateterizarea venele principale ar trebui să fie determinată de către șeful de departament sau, pe timp de noapte, taxa responsabilă. Citirile trebuie înregistrate în istorie.

• vene principale cateterism poate fi efectuată numai de către medici, special instruit.

• Cateterizare și îngrijirea cateterului trebuie puse în aplicare în strictă conformitate cu normele de personal aseptice și antiseptice instruit.

Numele • Istoria bolii sunt înregistrate de medic care a efectuat cateterism, cu unele incercari si la ce adancime metoda cateter efectuate cateter de fixare, complicații în timpul procedurii.

• Toate complicațiile asociate cu cateterizarea venelor principale, ar trebui să fie discutate în cadrul unei conferințe de spital.

terapia cu antibiotice poate fi empiric sau Directed (cauzal). dedesubt Terapia empirică antibiotice să înțeleagă utilizarea antibioticelor direct în admiterea copilului la spital, înainte de rezultatele studiilor microbiologice. Din păcate, terapia empirică cu antibiotice este adesea administrat orbește. Astfel de tactici sunt inacceptabile, mai ales atunci cand NHS ca gradul de adecvare al terapiei empirice poate determina soarta copilului. Astfel, Tratamentul empiric ar trebui să se concentreze.

Repere primare pentru terapia empirica pot fi colorate frotiuri Gram bacterioscopia din material clinic obținut de la nivelul leziunii, iar informația despre posibilele agenti cauzali specifici particular NHS.

Tehnica de culoare Gram frotiu: materialul test Papanicolau este uscat pe aer și fixate cu ajutorul sticlei triple rapidă peste flacără. Colorat cuprinde 4 etape:

1. La prepararea picăturilor 10 este aplicată o soluție violet de gențiană, după 1-2 minute și se spală robinetul.

2. După aceea, medicamentul este tratat cu 10 picături de soluție Lugol (1-2 minute), și din nou se spală sub jet de apă.

3. Decolorarea preparatului este realizată cu alcool 96% înainte de a termina de evacuare a cernelii, soluția de alcool a fost spălată bine cu apă.

4. Preparatul 10 este colorat picături magenta sau safranina timp de 1 minut, se clătește cu apă și plasată sub un microscop.

Metoda permite determinarea rapidă a prezenței și valoarea materialului Gram-colorată într-o culoare violet închis, și microorganismele gram negative, vopsite în culoarea roșu închis.

Pe baza datelor rezultate din studii ale autorilor interne și externe și propriile noastre observații, putem distinge următorii patogeni NHS cele mai frecvente la copii (Tabelul. 1).

Un loc aparte în problema în discuție ia infecțiilor nosocomiale, în primul rând pneumonie, care este frecventa la pacientii care au fost pe ventilație mecanică (MV) in UTI ajunge la 7-68%. Pneumonia este de 45% din toate infectiile nosocomiale. Cele mai frecvente patogeni ale pneumoniei nosocomiale enterobacterii (35%) S.aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Este necesar să se sublinieze semnificative fluctuațiile în alocarea frecvenței infecțiilor nosocomiale în diferite regiuni, spitale și birouri. Pentru a cita datele dintr-un studiu efectuat în 9 orașe din Rusia în 1996-1997, pentru a identifica alocarea de frecvențe P.aeruginosa Moscova spital ICU 2-36.4%, în absența unui spital ATI Kazan Acinetobacter spp., dar selecția în spitale Ekaterinburg 27,3%.

În investigarea caracteristicilor de rezistenta la antibiotice la tulpinile de spital Medical Center MOH Tatarstan rezistență multiplă la medicamente ATI pentru copii a fost gasit la antibiotice populare ca ampicilina, amoxicilina / clavulanat, cefotaxim, ceftazidim, gentamicină. Aceste descoperiri ne-au condus să-și reconsidere tactica terapiei antibacteriene la acești pacienți, acordând o atenție principală la posibilitatea de a începe karbapenemnymi monoterapie cu antibiotice. În opinia noastră, în mare multi-copii, pe baza laboratoarelor bacteriologice ale spitalelor ar trebui să fie organizate servicii of Clinical Microbiology, ofera clinicieni constant de informare cu privire la starea de rezistență a florei spital și promovează alegerea adecvată a medicamentelor antibacteriene.

Potrivit lui R. Resse și R. Betts [8] pentru medicul empiric cu antibiotice adecvate ar trebui să răspundă la 10 întrebări:

1. Sunt manifestările clinice ale pacientului motiv pentru prescrierea antibioticelor?

Direcționarea febra pot fi eronate, deoarece sepsis cauzate de flora gram negative pot sa apara cu normo sau hipotermie. În același timp, febra poate fi cauzata de o infectie virala in care antibioticele lipsite de sens.

2. Este posibil să se identifice microflora in acest pacient?

Este necesar să se obțină un material adecvat care nu sunt contaminate microflorei normale pentru microscopie, izolarea și identificarea agentului cauzal (puroi, revărsat pleural sau intraabdominal, spută, etc).

3. Care sunt agentii patogeni cele mai caracteristice ale acestei boli și localizarea procesului patologic?

4. Ce este un antibiotic sau o combinație de medicamente antibacteriene sunt optime pentru acest pacient?

Este necesar să se ia în considerare farmacocinetica, reacțiile adverse la medicamente, compatibilitate de droguri, costul unui curs de terapie, și mai mult.

5. Se arată, în acest caz, dacă monoterapie sau combinație de antibiotice?

În ciuda creșterii cazurilor de etiologie polimicrobiene NHS, trebuie să depună eforturi pentru a monoterapia cu condiția comparabilă eficacitatea sa în comparație cu combinația. Nici o problemă de compatibilitate a antibioticelor, reducând riscul reacțiilor adverse, costul mai mic al unui curs de terapie - acestea sunt principalele avantaje ale monoterapie.

6. Există caracteristici ale unui organ de stat al copilului, care influențează alegerea de tactici antibiotice si antibacteriene terapie?

Este necesar să se ia în considerare următorii factori: genetici, de exemplu, posibilitatea de hemoliză în aplicarea sulfonamide și nitrofurani la persoanele cu deficiență de caracteristici de vârstă degidrogenazy- de glucoză-6-fosfat ale ficatului, rinichilor, tractului gastrointestinal.

7. Care este calea de administrare a antibioticelor este de preferat?

Copiii NHS este antibiotice pe cale intravenoasa optime.

8. Care este doza optima de droguri?

În sepsis ar trebui să se aplice antibioticele maxime permise de vârstă cu doză.

9. Ce se schimbă programele de terapie cu antibiotice trebuie să se facă la primirea datelor de cercetare microbiologice, care este, în tranziția de la empiric la cauzali terapia cu antibiotice?

Nevoia de corectare a terapiei, în conformitate cu rezultatele studiilor bacteriologice trebuie să fie întotdeauna justificate schimba simptome clinice. Cu ineficacitatea 3 zile utilizarea empirică a antibioticelor, realizat pe fondul de terapie intensivă și reabilitarea completă a site-ului de infectie, indiferent de rezultatele examenului bacteriologic ar trebui efectuată corectarea tratamentului cu antibiotice. În situațiile în care există o dinamică pozitivă clinice, terapia selectată poate continua.

10. Care este durata tratamentului cu antibiotice și modificări în programul său atunci când aderarea la infecțiile nosocomiale?

Durata tratamentului cu antibiotice depinde de natura procesului patologic, severitatea complicațiilor, și de alți factori. Aderarea infecțiilor nosocomiale necesită o schimbare a terapiei antimicrobiene.

Tendința în curs de dezvoltare în ultimii ani, la o aplicare mai largă monoterapie în tratamentul infecțiilor severe, împins de căutare antimicrobiene de sarcină având cel mai larg spectru de activitate și sunt activi împotriva majorității agenților patogeni comuni. Astăzi, aceste cerințe îndeplinesc cel mai complet din grupul de antibiotice carbapeneme și, mai presus de toate, imipenem. clasa carbapenemului include în prezent meropenem, biapenem și altele. Cu toate acestea, cel mai popular este tocmai imipenem, o experienta de cincisprezece ani, în aplicația care vă permite să aprecieze eficacitatea în situații clinice severe [2].

Din punctul de vedere al clinicianului, cele mai importante sunt următoarele proprietăți ale Carbapenemii: capacitatea de a penetra celulele microbiene, oferind rezistență effect- bactericid la capacitatea-b laktamaz- a medicamentului pentru a limita eliberarea de toxine bacteriene în fluxul sanguin, și reduce astfel riscul de șoc toxic.

Un spectru larg de activitate, inclusiv tulpinile de spital Gram pozitive, bacteriile negative aerobe și anaerobe Gram, toxicitate destul de scăzută și eficacitate clinică în tratamentul PES asigura popularitate carbapenemic printre clinicieni.

Astfel, includerea carbapeneme în lista de medicamente de salvare pentru formele severe ale NHS de azi este dincolo de orice îndoială. Intrebarea este: sunt antibioticele carbapenem sau medicamente de prima linie este o „profundă“ dispoziție?

Conform datelor noastre, în Spitalul de Copii o mare multidisciplinare de 190 de copii (inclusiv 87 copii) 75% dintre pacienții cu NHS imipenem a fost preparat ca o rezervă de medicament din cauza severitatea afecțiunii și ineficacitatea înainte de asociere cu antibiotice. Cu toate acestea, în 25% din cazuri imipenem a fost utilizat ca monoterapie, începând cu eficacitate clinică bună. În utilizarea clinică a imipenem timp de 15 ani a dobândit rezistență patogeni majori boli septice (cu excepția tulpinilor P.aeruginosa) La carbapeneme nu este dezvăluit. Noi credem că Carbapenemii ar trebui să fie atribuită grupului „super“, cu lecturi sale speciale.

Analiza datelor literatură care reflectă rezultatele unui studiu al caracteristicilor comparative ale imipenem și meropenem indică similară cu spectru bactericid lărgime și eficacitatea clinică a ambelor medicamente [1, 2]. În același timp, meningita și alte infecții CNS este preferabil să se utilizeze meropenem, imipenem, deoarece acești pacienți pot crește sechestrul.

Rămâne dezbătut utilizarea permisivitate și raționalitate imipenem la nou-născuți din cauza absenței în literatura de date suficiente, cu excepția recomandări pentru reducerea dozei și frecvența administrării la copii sub vârsta de 7 zile (50 mg / kg la fiecare 12 ore). In studiul nostru, un efect clinic pronunțat de monoterapie imipenem la sugari și absența oricăror reacții adverse a servit ca bază pentru utilizarea sa la nou-nascuti cu sepsis. Un grup de copii au primit imipenem cu ineficacitatea terapiei anterioare, iar celălalt - ca monoterapie de pornire. În utilizarea viitoare a medicamentului într-un spectru îngust de acțiune, cu accent pe cercetare robiologicheskogo rezultatelor Mick.

În ultimii ani, un număr tot mai mare de medici, la care ne da preferință începând cu Carbapenemii monoterapie. În terapia clinică practică, puse în aplicare și imipenemul viteza: trei zile după injectarea intravenoasă a medicamentului este utilizat intramuscular. Doza zilnică prin administrarea intramusculară de imipenem de mai jos, astfel, la un cost redus terapia secvențială a tratamentului.

concluzie

Severitatea infecțiilor chirurgicale generalizate la copii, pericolul real al unui nou focar de etiologia imprevizibile NHS asociate cu utilizarea necorespunzatoare a antibioticelor, dictează necesitatea unei serii de măsuri urgente:

• să interzică strict vânzarea liberă a antibioticelor OTC;

• să stabilească un multi-serviciu de mare pentru copii cu antibiotice spital sau selectați un medic care este responsabil pentru monitorizarea rezistenței florei spital, in special in UTI a spitalului;

• Elaborarea și implementarea în protocoale standard de practica clinica terapia rationala cu antibiotice de sepsis si NHS la copii, inclusiv carbapeneme de monoterapie moderne.

Apariția de noi medicamente antibacteriene, modificări în peisajul microbiană va prezenta mai multe probleme. Nu există nici o îndoială că terapia cu antibiotice nu trebuie sa fie spontan, sau chiar mai mult axat pe dependenta medicului de la un grup sau un alt medicament sau la o anumită companie farmaceutică. Problema indicatii pentru terapia cu antibiotice și alegerea medicamentului ar trebui să se bazeze pe date specifice cu privire la tratamentul precedent cu antibiotice, natura procesului patologic, potențialii agenți patogeni, starea pacientului. Cea mai mare atenție trebuie acordată infecțiilor nosocomiale, în primul rând pneumonie nosocomiale in UTI, si control dinamic al microflorei nosocomiale rezistenta la antibiotice dobândite. Toate aceste probleme pot fi rezolvate cu succes numai când el este aproape bacteriologi de contact si medici pediatri, chirurgi - pediatrie, anestezisti si Resuscitator.

1. Beloborodov VB Problema infecțiilor nosocomiale în unitatea de terapie intensivă și rolul carbapeneme. Farmacologie clinica si terapie, 1998- 7: 13-16.

2. Zaitsev AA, Karpov OI Rezultatele 15 ani de aplicare a carbapeneme. Farmacologie clinica si terapie, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Statutul rezistenței la antibiotice a agenților patogeni gram-negative ale infecțiilor nosocomiale în unitățile de terapie intensivă. Scrisoarea de informare. Smolensk: Amipress 1997.

4. Todd J.K. Sindroame de șoc toxic. În: Lung S.S., Pickering L.K., Prober C.G., editori. Principiile și practica bolilor infecțioase pediatrice. New York: Charchill Livingstone, 1997.

5. Kaplan S.L. Bacteriemia si soc septic. In: Feigin R.D., Cherry J. D., editori, Textbook Pediatrica de Boli Infectioase. V. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998.

6. Mandell L., liniile directoare pneumonie Campbell D. nozocomiale. Chest. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., Kinney J. neonatale sepsis și infecții: In: Reese R.E., Betts R.F., editori, O abordare practică a bolilor infecțioase. New York: LippincottRaven Publishers, 1991.

8. Reese R.E., Betts R.F. O abordare practică a bolilor infecțioase. New York: LippincottRaven Publishers, 1991.

Imipenem / cilastatin de sodiu -

Tienam (Denumire comercială)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Aplicații la articol

Adresa pentru corespondență:
420015, Kazan, Orenburg tractului, d. 140 copii meditsinskiyTsentr, Clinica de Chirurgie Pediatrică Michael Rafailovich Rokitsky

Începe terapia empirică cu antibiotice
sepsis neonatal: peniciline extins

spectru inhibitori b-lactamază, cefalosporine sau II-III pokoleniyv combinație cu aminoglicozide. În cazurile severe - carbapeneme

Urosepsis: III cefalosporinele generație + aminoglicozide, imipenem, meropenem

Intra-abdominale sepsis, difuze purulent peritonite: generarea tsefalosporinyIII + aminoglicozid plus metronidazol, imipenem, meropenem

Postkateterizatsionny sepsis: vancomicină, sau oxacilină tsefalosporinyI-II + generații aminoglicozidele, imipenem, meropenem

endocardită bacteriană: cefalosporine generația a III + aminoglicozide, vancomicină, imipenem, meropenem

degradarea bacteriană a plămânilor, pneumonie nozocomială cu tyazhelymtecheniem: cefalosporine generatiilor II-III + imipenem aminoglikozidy-, meropenem