Sarcină ectopică

Sarcina ectopică.

În ultimii ani, problema vnematochnoyberemennosti devin din nou relevante pentru comunitatea medicala. Etoobyasnyaetsya faptul că, în ultimii ani, mai mult și mai mult creșterea numărului de femei care suferă de acest tip de patologie a sarcinii.

Acest fapt poate fi dat dvoyakoeobyasnenie. Pe de o parte, prevalența în creștere vospalitelnyhzabolevany organelor interne de reproducere, creșteri ale numărului hirurgicheskihvmeshatelstv trompele uterine efectuate cu scopul de a reglementa reproducerea, creșterea numărului de femei care folosesc DIU. Pe de altă parte, uluchshilismetody diagnostic, iar acest lucru a condus la posibilitățile de diagnostic idazhe netulburat regresul sarcină extrauterină.

Din păcate, în Rusia numărul de vnematochnyhberemennostey crește mai mult și datorită numărului mare de avorturi și, în consecință, un număr mare de complicații. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina Notă: "De-a lungul ultimilor 40 de ani, rata natalității în Rusia problemyregulirovaniya rezolvată într-un avort dostupnostiiskusstvennyh largă și utilizarea foarte limitată a metodovkontratseptsii moderne. De fapt, am stabilit un model planirovaniyasemi național bazat în principal pe utilizarea avortului indus ca metodaregulirovaniya naștere."

Mai mult, creșterea numărului de sarcini extrauterine budetneuklonno cresc odată cu creșterea numărului de sarcini obținute putomekstrakorporalnogo fertilizare.

Sub ectopice (extrauterine, nesvoemestnoy) sarcina să înțeleagă sarcina în care implantatsiyaproizoshla în afara cavității uterine.

clasificare.

Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD X) propune următoarea clasificare a sarcinii ectopice.

a.Abdominalnaya (abdominal) sarcina

b.Trubnaya sarcinii

(1) Sarcina în trompa uterină

(2) trompe fantă din cauza sarcinii

(3)avortul tubare.

v.Yaichnikovaya sarcinii

forma g.Drugie de sarcină ectopică

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

corn uterin 3B

4Vnutrisvyazochnaya

5B mezenterului uterului

6 neajustat.

Spre deosebire de ICD X în timpul sarcinii tubare otechestvennoyliterature este împărțit în

1. ampullar.

2. Istmic.

3. Interstitiala.

Ovarian împărțit în:

1.Suprafața Razvivayuschuyusyana de ovar.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

sarcina abdominala este împărțit în

1.Primar (implantare în cavitatea abdominală are loc inițial).

2.Secundar (implantat în cavitatea abdominală se datorează expulzarea iztruby ovulului).

Etiologia sarcinii ectopice.

pelvisul A. Infektsiyaorganov. Hronicheskiysalpingit - o constatare comună (30-50%), cu sarcină extrauterină. Chastovnematochnaya sarcinii apare la femeile cu pelvis zabolevaniyamiorganov inflamatorii.

proces 1.Infektsionny în mucoasa trompei uterine duce la fibroza si cicatrici, conducte de funcții narushayuschimtransportnuyu datorită îngustarea, formând o schimbare fals accident vascular cerebral a epiteliului ciliar și peristaltismul defect. Toate etiosobennosti întârziat ou fertilizat de promovare, promovarea eoimplantatsii în conducta.

2.Hronicheskie bolile inflamatorii ale organelor pelvine afecteaza de obicei ambele trompe uterine. Frecvența povtornoyektopicheskoy sarcinii în a doua conductă este de 10-15%. B. Tubul de restricție uterina

1.Vrozhdennye defecte matochnoytruby (De exemplu, diverticulilor ikarmany).

tumora 2.Dobrokachestvennye sau kistytruby.

3.Fibromiomy Unghiul uterin oblastitrubnogo.

4.Endometrioz conducte.

5.Okolotrubnye aderențe, voznikayuschievtorichno apendicita sau dupa operatii pe organele pelvine și cavitatea / ilibryushnoy.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva a trompelor uterine.Frecvența sarcinii ectopice este mai mare dupa chirurgie plastica pe matochnyhtrubah despre bolile inflamatorii sau restaura pansamente lor prohodimostiposle.

B. Migrația unui ovul fertilizat. Cele mai multe femei găsesc corpus luteum în nastorone ovarului opus localizarea sarcinii ectopice.

1. atunci când vneshneymigratsii (De exemplu, pravogoyaichnika din tubul falopian stâng prin cavitatea abdominală sau invers), astfel creșterea blastotsistauspevaet, care nu trece prin gâtul îngust al tubului.

2.Ovulul fertilizat poate trece prin uter (migrația internă) și în conducta opusă.

G. Navy. Chastoektopicheskaya sarcinii se produce în timpul utilizării DIU.

D. Sarcina obținută prin fertilizare in vitro.

Patogeneza de sarcină ectopică.

   tub Vmatochnoy, corn abdominal si uterin embrionară nu moschnoyspetsificheskoy mucoasei, ceea ce este caracteristic pentru uterine normale implantare site-ul -polosti. Progresiv rastyagivaetplodovmestilische sarcină ectopică și țesutul vilozități coriale pentru a fi distruse, inclusiv navele ikrovenosnye. Acest proces poate avea loc la rate diferite, în funcție de tipul și de localizare însoțită de vyrazhennymkrovotecheniem mai mult sau mai puțin.

Daca ovulul fertilizat dezvolta vistmicheskom tronson de țeavă, există o creștere bazotropny de vilozități corionice, care distruge rapid toate straturile conductei. Și prin aceasta de 4-6 săptămâni țevi de plumb krazryvu și sângerare masivă.

In mod similar, sarcina apare, localizată în regiunea interstițială a tubului, cu toate acestea, datorită duratei bolsheytolschinoy stratului muscular al existenței unui astfel de sarcină idostigaet mai mult de 10-12 săptămâni.

Când localizare ampullar plodnogoyaytsa posibila implantarea ovulului în falduri endosalpingsa. În acest caz, p chorionic vilozităților este posibilă în direcția lumenului tub. Astfel vsledstvieantiperistaltiki posibila expulzare pipe ovulului exfoliate în bryushnuyupolost, adică Aceasta are loc avortul tubare. La închiderea fimbriale lumenului tubului carte trubyizlivayuschayasya în sânge duce la formarea gematosalpingsa. lumen întredeschis Fiolă de sânge care iese din conducte și în regiunea eovoronki pliere pot forma hematoame peritubari. Când acumularea spațiului vDuglasovom de sânge format hematom zamatochnaya otbryushnoy cavitate delimitată de o capsulă fibroasă.

În cazuri rare, ovulul fertilizată, eliminat din tub, nu moare, și implantat în cavitatea abdominală iprodolzhaet se dezvolta.

În anumite circumstanțe vozmozhnorazvitie sarcinii ovarian, care este rareori o lungă perioadă de timp pentru a sparge iprivodit plodovmestilischa znachitelnymkrovotecheniem însoțit.

Semne de sarcină ectopică

Fractură pipe Clinic.Dintr-o dată, există dureri ascuțite în partea inferioară a abdomenului și inghinală, radiind la omoplatul, rect. Simptomele comune includ: transpirații reci, pierderea conștienței.

inspecție 1.Obektivny. tensiunii arteriale Vyyavlyayutpadenie, puls rapid slab, palid pielea și slizistyhobolochek. Abdomenul dureros la palpare de discontinuitate, simptom-SHCHetkina Blumberg slabopolozhitelen.Perkutorno - semne de lichid liber în cavitatea abdominală.

Studiu 2.Vlagalischnoe. Matkaneznachitelno a crescut mai mult decât normal mobile myagkovataya- (uter plutitor). Pastoznost oblastipridatkov în uter. Posterior bolta vaginale aplatizate sau ivindu pripalpatsii brusc dureroase (Douglas plânge). Cand anterior popytkesmescheniya uterin de col uterin este o durere ascuțită. .  pipe Clinica aborta.Pri terminarea sarcinii de tip pristupoobraznyeboli avort tubare apar la nivelul abdomenului inferior, apar pete. De multe ori byvayutkratkovremennye leșin.

Studiu 1.Vlagalischnoe. Matkamyagkovataya a crescut ușor. formarea tumorilor palpabilă în oblastiodnogo de apendici, sensibilitate, se mișcă încet. Boleznennostpri de offset anteriorly uterin palparea posterior vaginale vyrazhenyslabee fornix decât la ruperea conductei. De multe ori din uter se produce shell vydeleniedetsidualnoy,

2. decidua issledovaniivydelivsheysya histologică sau razuire membranele mucoase ale corpului matkivyyavlyayut elemente de țesut deciduale fără elemente ale corionul.

DIAGNOSTIC

Predpolozhitelnyepriznaki. Suspiciunea naektopicheskuyu sarcinii apare atunci când plângerile gravide la patologicheskoekrovotechenie și durere la nivelul abdomenului inferior. În istorie - PID sau pelvine naorganah o intervenție chirurgicală.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy sarcina este destul de simplu la pacienții cu amenoree, semne de sarcină, durere la nivelul abdomenului inferior și krovotecheniem.Neobhodimo exclude următoarea stare.

1. chisturi ovariene sau Torsion apendicita acuta însoțită de o durere unilaterală în limba uscată podvzdoshnoyoblasti- dreapta, simptom pozitiv SHCHetkina-Blumberg.Dar nu există nici o amenoree, sincopă, anemie și șoc. Un test de sânge indică navospalitelny proces: leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor.

2. Întreruperea sarcinii uterin. La întreruperea sarcinii intrauterină  naruzhnoekrovotechenie mai pronunțată decât durere, în timp ce la durere ektopicheskoyberemennosti predomină. Atunci când data examen vaginal uterul uvelichenasootvetstvenno menstruatiei, canalul cervical este deschis, vozmozhnovydelenie ovulului din uter. Are semnificația și natura descărcării: avort, ele sunt, de culoare rosu aprins lichid culori-țeavă atunci când întrerupt friabilitate beremennosti-, de culoare zaț de cafeadatorită amestecarea sângelui cu necrotica detsidualnoyobolochkoy descuamate.

3. Hemoragia corpus luteum normalnoymatochnoy în timpul sarcinii (apoplexia de ovar). Hemoragia în corpul galben obychnone provoacă durere foarte severă și șoc, tipic pentru beremennosti.Krome ectopică hemoragiilor uterine nu este de obicei. mozhetvozniknut apoplexie ovariană și la momentul ovulației (In otechestvennoypraktike apoplexie ovarian - hemoragie la momentul ovulatiei).

Metodydiagnostiki sarcină ectopică

1. Opredelenieurovnya HGT. Testul pentru determinarea serica p-subunitate a hCG este pozitiv în toate cazurile ektopicheskoyberemennosti, în timp ce testul pentru HCG in urina este pozitiv în doar 50% din cazuri.

a. Rata de creștere a HCG în sânge Aceasta ajută la diferențierea normală și anormală (ectopică sau nu în curs de dezvoltare) beremennost- la HCG beremennostiuroven normale în sânge se dublează la fiecare 2 zile.

b. La HGT nivel de prag 6000 mUI sarcini uterine / ml detectate prin ultrasunete. În cazul în care uterul vpolosti nu embrion poate asuma sarcina ectopică.

în. Testul standard de urină pentru sarcină Este negativ în 50%) cazuri ektopicheskoyberemennosti. Trebuie amintit faptul că de multe ori, în caz de întrerupere ektopicheskoyberemennosti pe baza de sângerare și durere avortul greșit diagnostiruyutugrozhayuschy.

2. pelviana cu ultrasuneteAceasta ajută la prevenirea sarcinii ectopice dacă chetkoopredelyaetsya uterului fertilizat de ou după 7 săptămâni după ultima sarcină etotsrok menstruatsii- corelat cu nivelul de HGT 5000-6000 mUI / ml. Vyyavlenieuvelichennoy uterin și ovarian cu ultrasunete nu are valoare de diagnostic, pentru ca imagine kaktakaya poate fi pur și simplu o sarcină intrauterină timpurie izholtoe organism.

3. TransvaginalnoeUZI. Când ultrasunete provodimompri sonda transvaginala, ovulului poate vizualizirovatranshe decât cu ultrasunete transabdominala.

a. yaytsov fetale Uterul poate fi detectat la un nivel de 1500-2000 mUI HCG / ml, corespunzând la 6 săptămâni de sarcină,

b.De aceea, transvaginala ecografie sarcina ectopică mozhnoisklyuchit 4-6 zile mai devreme decât ecografia transabdominala.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) este realizată fără dlyavyyavleniya de sânge plângeri abdominale în timpul nizuzhivota durere acută în asociere cu sângerări anormale, șoc sau sincopa.

a. ac №18 este introdus prin fornixul posterior al vaginului, nișa vpryamokishechno uterin.

b. Când lichidul culdocentesis neobhodimopoluchit.

în. În mod normal, conținutul seringii - 3-5 ml zhidkostizheltovatogo culoare transparent. Când prezența sângelui în cavitatea abdominală se obține zhidkuyukrov întuneric. Conținutul seringii nu poate fi cu crampoane sau sânge organizatsiisgustkov care nu elimină diagnosticul de sarcină ectopică.

5. ikuldoskopiya laparoscopie da vozmozhnostosmotra tuburi și ovare uterine, în cazul în care diagnosticul este în dubiu. Riscul asociat cu implementarea laparoscopie, mult mai puțin decât riscul de seroznyhposledstvy nediagnosticată la extrauterină beremennosti.Protivopokazaniyami pentru laparoscopie (conform Hraznova) sunt perenesonnyyperitonit, cicatrici ale peretelui abdominal anterior, flatulență, tyazholyenevrozy și boli ale sistemului cardiovascular al decompensării.

6. Gistologicheskoeissledovanie endometru. uter Privyskablivanii despre sangerare patologice (cum ar fi avortul nasamoproizvolny suspectat) obținut țesut decidual fără chorionic vilozități vobraztsah puncte de endometru pentru sarcina ectopică. În plus, frotiuri priizuchenii poate identifica fenomenul Arias-stelarator Celulele atipice în endometru cu umflarea, vacuolizare protoplasmă hyperchromasia, hipertrofie fragmentării nucleelor, nagormonalnye emergente modificări de răspuns în timpul sarcinii.

Gryaznov ssoavtorami consideră că această metodă este valabilă numai pentru femeile care sunt neinteresat în menținerea sarcinii sau avort incomplet suspectate.

7. Rheography organele pelvine. Acest studiu ofera date privind organele krovenapolneniirazlichnyh și, în consecință, activitatea lor funcțională.

Tratamentul unei sarcini extrauterine.

În practică modernă, operativă, astfel porprimenyayutsya si tratamente conservatoare vnematochnoyberemennosti. Ambele metode au avantajele și dezavantajele lor. Gryaznov ssoavtorami consideră că tratamentul chirurgical al yavlyaetsyaoptimalnym sarcinii ectopice. În literatura străină modernă (Gollesky, Goshert și alți autori) conține informații despre agenții de succes hormoni primeneniisinteticheskih și metotrexat în trubnoyberemennosti de tratament.

În țara noastră kompleksnyypodhod aplicat tratamentul sarcinii ectopice. Acesta include:

1. Funcționare.

2. Lupta sângerare, șoc hemoragic, pierderi de sânge.

3. îngrijirea postoperatorie.

4. Reabilitarea funcției de reproducere.

primenyaemyepri Operațiuni  întrerupt sarcina tubara.

Toate operațiile descrise mai jos pot bytvypolneny ambele laparotomie și modul laparoscopie. Tehnicile laparoscopice Kpreimuschestvam includ:

· Scurtarea de funcționare.

· Scurtarea perioada postoperatorie.

· Reducerea duratei de spitalizare.

· Reducerea cantității de bryushnoystenki față cicatrizare.

· efect cosmetic mai bun.

1. Salpingoovarikoektomiya.In trecut, nalichiineizmenonnyh uterul pe partea opusă este utilizată o intervenție chirurgicală etotvid, dar acum îndepărtarea normalnogoyaichnika considerate nejustificate. Acest lucru se datorează faptului că, în prezent oportunitate vremyapoyavilas ekstakorporalnogo pentru fertilizare, pentru recuperare maximă chegoneobhodimo potențial generativ (W.W.Beck).

2. Salpingectomia.În prezent, schitaetsyaoptimalnym tratamentul sarcinii ectopice. Mai presus de toate, acest operatsiyapodhodit pentru tratamentul întrerupt sarcinii tubare când prisoedineniimassivnogo sângerare (W.W.Beck,T.Wolff).Chirurgie și sânge de transfuzie într-o astfel sluchaeprovodyat simultan. După deschiderea peretelui abdominal poate fi aplicat reinfusion (Ailamazyan EK și colab.). Reinfusion nu este potrivit pentru lung prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

primenyaemyepri Operațiuni  sarcina tubara progresiva.

frecvența Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey de sarcină ectopică a crescut în ultimii ani notonly prin creșterea numărului total de sarcini ectopice, dar, în principal, datorită îmbunătățirii metodelor de diagnostic. Când detectarea ubolnoy sarcinii tubare progresiva poate utiliza un tratament mai schadyaschihmetodov decât atunci când sarcina tubara întrerupt.

1. Stoarcerea. La pacienții cu sarcina tubară progresiva (sac gestațional în secțiunea de țeavă ampullar prilokalizatsii) ovulului mozhnoostorozhno stoarce. Această metodă nu este utilizată în prezent datorită faptului că probabilitatea foarte mare de reapariție a sarcinii tubare

2. Salpingostomie.Prodolnayasalpingostomiya efectuate. După îndepărtarea ouălor fetale salpingită, de obicei, neushivayut. Shinkareva LF și Alexander M. când neprorastali vilozităților coriale în tub cu membrana musculare limitat răzuire sale.

3. trompa uterina Segmentarnayarezektsiya. țeavă Udalyayutsegment purtând ovulul fertilizat și apoi operează două anastomoze kontsovtruby. Nu reușesc să-și exercite salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat ambele capete și să impună anastomoza mai târziu.

Operațiuni la bryushnoyberemennosti.

Tehnologie Funcționare la bryushnoyberemennosti depinde de locația ovulului. De obicei operație kudaleniyu reduce ovulului și hemostaza în consecință.

Perioada Vedenieposleoperatsionnogo.

Doing operațiuni prietom postoperatorii oarecum diferă de obicei.

Imediat dupa operatie bolnuyuobkladyvayut încălzitoare, plasate pe abdomen o pungă cu nisip care vposledstviizamenyayut pe ambalaj cu gheață.

În cazul în care terapia prodolzhaetsyainfuzionnaya necesară și anestezie. Absolut necesar să se ia în considerare antibiotice preventivnoeprimenenie. De asemenea, este nevoie de vitamine si adekvatnoepitanie.

metodylecheniya Conservator sarcina extrauterina.

În prezența vnematochnoyberemennosti progresive  perioadă scurtă de timp uspeshnoprimenyaetsya metotrexat.

metotrexatSe antagonizează folievoykisloty. Aceasta blochează metabolismul țesuturilor cu un nivel ridicat al schimbului, care kchislu și trofoblast se referă.

Aplicarea metotreksatayavlyaetsya complicatie a hemoragiilor masive acuta de localizarea sarcinii săptămâni cherez1-2 după întreruperea medicamentului.

Funcția Reabilitatsiyareproduktivnoy.

Să realizeze activități destinate permeabilitatii tub navosstanovlenie. Cheltuiți dovezi spa lechenie.Imeyutsya ca femeile care au avut sarcina tubara, de multe ori de-al doilea tub nepolnotsennai. Este o ocazie pentru protivovospalitelnoyterapii în perioada postoperatorie. La imposibilitatea de a concepe rebonkaestestvennym posibil prin FIV.

Referințe.

1.asistență Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya în condiții extreme în ginecologie. Saint-Petersburg. Hipocrate 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya sarcinii. M. Medicină în 1980.

3.AN Strizhakovs și colab. Principii și etape ale terapiei de reabilitare dupa o sarcina tubara.// Obstetrică iginekologiya - 1996 - №3 - pagina 9 - 12.

4.W.w.BeckObstetrics și Ginecologie 3^rd ediție. Williams și Wilkins1995.