-Oftalmologie retiniene fotocoagulare cu laser in tratamentul retinopatiei diabetice

retinopatiei diabetice

Singurul tratament eficient pentru retinopatiei diabetice este în timp util fotocoagulare cu laser retiniană. Potrivit grupului de studiu OMS, depistarea precoce si tratamentul prin fotocoagulare cu laser se opreste progresia retinopatiei diabetice și viziune vă permite să salvați mai mult de 80% din cazuri.

Periferic fotocoagularea cu laser retiniană

In 1968, L. Aiello, A. Wessing și coavt. au raportat primele rezultate ale tratamentului retinopatiei diabetice proliferative folosind coagularea retinei. La elaborarea tehnica de autori considerate propriu de monitorizare a pacienților cu diabet zaharat a căror diabet În plus, am dezvaluit modificari asociate cu miopie mare, distrofia chorioretinal sau atrofie a nervului optic. Sa observat că, în astfel de cazuri, proliferativă retinopatiei diabetice, de obicei, nu se dezvolta, iar in cazul in care se dezvolta, trece apoi într-un mod mult mai ușor. Prin cercetători presupuneri, acest lucru se datorează faptului că, atunci când astfel de modificări a cererii de oxigen retiniană și activitatea metabolică retiniană scade. În aceste condiții, produse vasoproliferative factori este insuficientă pentru a declanșa mecanismul de proliferare. Autorii au folosit o metodă de efecte de coagulare, utilizând fotocoagulator xenon sau cu laser rubin o mare măsură, a retinei, distrugând parti ale tesutului retiniene hipoxice, pentru a păstra zona centrală, pe ochi, care fără tratament ar fi în mod inevitabil orb. Rezultatele acestor studii au fost încurajatoare, dar o astfel de tehnică nu este recunoscută pe scară largă ca un fotocoagulare cu xenon a dus la schimbări semnificative în câmpul vizual.

În același timp, F. Esperance a propus o metodă folosind laser cu argon, care a fost un impact direct asupra zonelor neovascularizării. Impactul direct asupra rețelei de vase de sânge nou formate care duc la obliterarea conglomerate neovasculare. Această tehnică nu este foarte eficient, deoarece un efect direct asupra navelor nou formate nu a elimina producerea de factori care stimulează neovascularizarea. În plus, această opțiune este fotocoagularea cu laser a fost însoțită de un număr mare de complicații hemoragice.

In studiile ulterioare ale patogenezei retinopatiei diabetice proliferative numeroase dovezi că se bazează pe ischemia retiniană a fost obținut, ceea ce duce la dezvoltarea factorilor vasoproliferative.

În 1971, H. Zweng și H. puțin utilizate panretinal de coagulare cu laser retiniană pentru a opri zonele retiniene ishemizirovanyh în mijloc și la periferie, în scopul de a elimina sursa factorilor de emisie care stimulează proliferarea. În primul rând, această metodă a fost utilizată în combinație cu o coagulare directa a vaselor nou formate. Cu toate acestea, studiile ulterioare au arătat că fotocoagularea cu laser a panretinal retiniene nici un efect direct asupra vaselor de sânge nou formate conduce la regresia neovascularizării în aproape același procent de cazuri, care, în combinație cu un impact direct, dar există mult mai puține număr de complicații hemoragice.

În ciuda faptului că experiența multor experți confirmă înaltă eficiență fotocoagulare cu laser panretinal în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative, numai după ample de cercetare efectuate de grupul pentru studiul retinopatiei diabetice - Diabetica Studiul Retinopatie (DRS) și Grupul de studiu precoce Tratamentul retinopatiei diabetice - Precoce Tratamentul diabetica Studiul Retinopathy (ETDRS), A fost exact SFOR indicațiile de lată fotocoagulare cu laser și metoda de recunoaștere a câștigat în întreaga lume. Aceste studii au fost efectuate în cadrul programului național de combatere a complicațiilor diabetului pe baza de 15 spitale din SUA, sub patronajul Guvernului și National Eye Institute din Statele Unite.

Studiul DRS a fost conceput pentru a evalua eficacitatea panretinal fotocoagulare cu laser in prevenirea pierderii vederii severa din cauza retinopatiei diabetice.

În acest scop, a fost selectat 1758 pacienți cu retinopatie diabetică proliferativă în cel puțin un ochi sau a retinopatiei preproliferative în ambii ochi. Un ochi a fost selectat pentru executare cu laser panretinal fotocoagulare a retinei cu argon sau xenon coagulant, iar celălalt ochi tratament nu este efectuat.

Rezultatele obținute au arătat că panretinal fotocoagularea cu laser a retinei reduce riscul unei pierderi semnificative de aproximativ 50%. Acesta a fost înregistrat în 16% din cazuri, în absența tratamentului și la 6% din cazuri după coagulare cu laser a retinei la pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă, cu 2 ani de urmărire (la pacienți cu diabet zaharat de mare pierdere retinopatia risc viziune semnificativă proliferativ a fost observată la 26 și 11% respectiv).

Video: Retinopatia diabetică este retina: cauze, simptome și tratament

În același timp, DRS și numeroase alte studii au arătat că regresia vaselor de sânge nou formate a fost observat, de regulă, nu a fost completă. Astfel, în DRS în ochii cu retinopatie diabetică proliferativă cu risc ridicat de pierdere semnificativă de un an după panretinal fotocoagulare cu laser retiniană doar în 21% din cazuri a existat o dispariție completă a sângelui nou format nave prepapillyarnyh. Tranziția cea mai frecvent observată la retinopatie diabetică proliferativă cu risc ridicat de pierdere semnificativă la nivelul retinopatiei proliferative cu neovascularizarea reziduală. Studiul B. Doft G. Blankenship și pe parcursul a 3 săptămâni după finalizarea cu laser panretinal fotocoagulare a retinei în 72% din cazuri in ochi cu retinopatie diabetică risc ridicat considerabil proliferativ al pierderii vederii și o îmbunătățire a procesului de tranziție la o categorie mai puțin severă. După 6 luni, rezultatul este încă menținută. În acest grup de pacienți în 42% din navele nou formate au fost absenți, iar 31% - pentru a menține neovascularizarea reziduală, dar fără dovezi de un risc ridicat de pierdere a vederii semnificative. Astfel, datele prezentate indică faptul că efectul este panretinal fotocoagulare cu laser de multe ori se manifestă destul de devreme - timp de 6-8 săptămâni după expunerea cu laser. Dar încă nu știm cantitatea optimă de coagulează, care este necesar pentru a finaliza zapustevaniya vasele de sânge nou formate.

G. Blankenship, uitam de 151 de pacienti care au fost incluși în DRS, a concluzionat că efectul pozitiv de coagulare panretinal și menținut timp de 15 ani de la intervenție.

DRS a determinat, de asemenea, criteriile de risc ridicat de pierdere a vederii semnificative, care să permită mai evalueze în mod adecvat prognosticul în ceea ce privește păstrarea funcției vizuale în ochi cu retinopatie diabetică proliferativă și volumul necesar de panretinal fotocoagulare cu laser retiniene.

În plus, DRS activat o evaluare comparativă a eficacității argon și xenon coalescență. Ambele metode au fost echivalente în ceea ce privește prevenirea pierderii vederii semnificative, dar în grupul de pacienți care au fost tratate folosind coagulator xenon, rata de complicatie a fost mai mare. Deci, în ochii tratați cu ajutorul unui laser cu xenon, viziune tunel au fost detectate în 5 ori mai des decât în ​​ochii tratați cu laser cu argon. Mai susceptibile de a avea alte complicatii: arsuri excesive foveola, hemoragie vitros și detașare maculara seros.

O atenție deosebită a fost acordată influenței panretinal fotocoagulare cu laser retiniene în retinei în zona maculară a statului. Sa observat că panretinal fotocoagulare cu laser a retinei ponderilor pentru edemul macular. De aceea F. Ferris, și colab. edem macular oferit efectua inițial de coagulare cu laser focal al retinei, iar a doua etapă - panretinal. Și când ultimul a recomandat pentru a evita provocarea de arsuri foarte intense și de a face nu o dată, ci pentru câteva sesiuni.

Rezultatele DRS a avut un impact mare asupra gradului de utilizare a panretinal fotocoagulare cu laser retiniene pentru tratamentul retinopatiei diabetice. În același timp, a rămas adecvat neclar al fotocoagulare cu laser retiniene în alte stadii ale retinopatiei diabetice.

Video: "Peptidele Havinson în oftalmologie", 2016

Prin urmare, în 1980, în fața unui alt grup de oameni de știință (ETDRS) A fost dat sarcina - pentru a continua cercetarea în această direcție, pentru a răspunde la următoarele întrebări:

• în orice stadiu al retinopatiei diabetice este necesară pentru a începe tratamentul cu laser?

• Este recomandabil să se efectueze de coagulare cu laser retiniene în prezența edemului macular diabetic?

In cadrul ETDRS sa examinat 3711 pacienți cu forma non-proliferativa retinopatiei diabetice (de la minim la severă) sau retinopatie proliferativă inițială în ambii ochi. Fiecare pacient într-un ochi a fost efectuat fotocoagulare cu laser imediat panretinal, celalalt ochi a ramas sub supravegherea (control). Realizat fie plin cu laser fotocoagularea cu laser argon panretinal (1200-1600 coagulează 500 microni) sau minim (400-600). La unii pacienți cu edem macular una dintre aceste opțiuni a fost combinat cu coagularea focală sau tipul de coagulare „zăbrele.“ Rezultatele au ETDRS Ei au fost după cum urmează:

• progresie la un risc ridicat de reducere semnificativă a retinopatiei a fost observată în 2 ori mai des cu coagulare minimă cu laser decât completă;

• nu a existat nici o diferență semnificativă este obținută în ceea ce privește o pierdere semnificativă a acuității vizuale în grupul de studiu și de control cu ​​retinopatie minimă sau moderată neproliferativă;

• cu edem macular focal sau de coagulare de tip coagulare „grilaj“ a fost eficace în reducerea riscului de pierdere a vederii.

Având în vedere aceste date, a fost Aceasta a considerat panretinal neînțelept efectuarea de coagulare cu laser cu retinopatie diabetică neproliferativă minimă sau moderată.

ETDRS a recomandat, de asemenea, că, dacă este necesar, de coagulare panretinal în ochi cu fenomene de edem macular incepe pentru a trata edemul, și coagularea periferică amânată. Astfel de tactici ar trebui să fie urmat în ochii cu pornire severă neproliferativă și retinopatia diabetică proliferativă. În ochii cu retinopatie diabetică proliferativă cu risc ridicat de pierdere semnificativă a fotocoagulare focale ar trebui să fie combinate cu prima sesiune panretinal fotocoagulare cu laser retiniană.

În anii următori, în literatura de specialitate internă și externă, un număr foarte mare de mesaje despre efectul pozitiv al fotocoagulare cu laser în tratamentul leziunilor retiniene diabetice. Din aceste studii rezultă că în timpul coagulării pe fondul procesului de stabilizare a retinopatiei diabetice proliferative poate fi atins în 37-80% din cazuri.

Folosind un laser diodă

La sfârșitul anilor '80 în literatura de specialitate au început să apară pe datele utilizate în tratamentul leziunilor diabetice retiniene diodă laser. Deci, Puliafito S. și colab. și R. Brancato și colab., a efectuat studiul independent, a raportat succesul coagularea retinei în ochii unui iepure, cu o diodă laser în infraroșu.

Un an mai târziu, J. McHugh și J. Marshall și colab. datele publicate cu privire la utilizarea laserului diodă este deja în clinică. Autorii au concluzionat că coagulează obținute prin intermediul unui laser diodă, oftalmoscopic și Histologic similare cu cele obținute cu un fotocoagulare cu laser kripton.

In 1990, R. Brancato și colab. Un studiu clinic comparativ, pentru tratamentul pacienților cu retinopatie diabetică și lasere argon dioda verde (pacientii panretinal suferit de coagulare laser). O diferență semnificativă statistic între regresie parțială și completă a neovascularizării după coagulare nu a fost un argon sau o diodă laser.

Astfel, aceste și alte studii au confirmat faptul că tratamentul retinopatiei diabetice proliferative prin intermediul unui laser diodă reduce semnificativ riscul de pierdere a vederii.

Avantajele majorității dioda laser cercetătorilor atribuie confort procedurii datorită faptului că lungimea de undă a laserului diodă se referă la regiunea în infraroșu (invizibile) a spectrului, astfel incat pacientii nu experienta impulsuri laser intense ca in coagulare argonlazernoy. Acest lucru face ca procesul nu doar mai confortabil, dar, de asemenea, mai sigure, deoarece este mai puțin probabil ca pacientul schimba brusc poziția ochiului în timpul de coagulare. În același timp, trebuie remarcat faptul că coagularea poate fi mai dureros decât argonlazernaya folosind un laser diodă.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că marea majoritate a interventiilor cu laser pentru leziunile retiniene diabetici efectuate la pacienții cu o transparență a lentilelor deficiențe, și este însoțită de absorbția sau împrăștierea radiației. Opacifierea în nucleul cristalinului oferă doar 7% pentru pierderea în timpul diode laser (810 nm), comparativ cu o pierdere mai mare de 20% argon (488 nm), care de asemenea favorizează laser diodă.

Nu mai puțin important este faptul că coagularea cu ajutorul unui laser diodă provoacă mai puține daune-sânge retiniene barieră decât cu argon, și este foarte important, deoarece, cu străpungerea barierei sânge-retiniană asociată cu dezvoltarea vitreoretinopatia proliferativă.

Fotocoagularea cu laser a retinei la edem macular diabetic

În 1968 G.Meyer-Schwickerath și K.Schott Informați-ne că microane- fotocoagularea cu laser situat în centrul inelului de exudate „hard“, are un efect pozitiv. Ca urmare a acestui mesaj este publicat și alte lucrări, care dovedesc eficiența acțiunii cu laser pe inelul de exudate „hard“. Toți autorii au observat dispariția exudate în zona de impact, în ciuda faptului că tehnica de fotocoagulare cu laser a fost diferită.

Deci, J. Haut și J. Aubry efectuat perimakulyarny intermitent baraj în combinație cu o coagulare cu laser extinsa a retinei la periferie, sub formă de spițe ale roții.

A. Krill și colab. a încercat să trateze edem macular, folosind metoda „potcoavă“, a cărui parte deschisă corespunde nervului optic.

În 1976, Schatz H. și A. PATZ raportează primele rezultate perifoveolyarnoy cu laser de coagulare a retinei sub forma unui „grilaj“. Eficiența ridicată a acestui tip de fotocoagularea cu laser a confirmat în studiile și R. Whitelocke coavt. și G. Blankenship.

Trebuie să se presupune că aceste lucrări au fost un impuls pentru cercetare, care a avut loc mai târziu, în cadrul ETDRS, precum și în activitatea R. Olk. Tehnicile testate în aceste studii, este acum recunoscut ca fiind clasice.

Așa cum am menționat anterior, una dintre sarcina ETDRS a fost de a determina fezabilitatea fotocoagularea cu laser retiniene in prezenta edem macular diabetic.

În acest scop, un grup de pacienți cu edem macular, fotocoagularea cu laser (focal sau ca un „grilaj“ cu laser cu argon) efectuate imediat după diagnosticare în celălalt - coagulare a fost efectuată. 754 ochii de fotocoagulare cu laser a fost efectuat. Grupul de control a fost de 1490 ochi.

Video: angiopatie diabetică retiniană

La propotevanie local, care a fost cauzată de microane-, a fost aplicat la o dimensiune medie de 100 um coagulum de intensitate. Dacă microane- nu este albite, apoi re-aplicat pentru a coagula aceeași dimensiune, dar de o intensitate mai mare. După aplicarea celui de al doilea coagula în cazul în epiteliul pigmentar retinian sub microane- a crescut moderat albicios, chiar dacă microane- nu și-a schimbat culoarea, trecerea la următoarea înfrângere picior. Pentru microane- mari exudate, care au fost considerate ca fiind principala cauza de umflare, se aplică coagulează suplimentare de intensitate mai mare. Efectul pozitiv al impactului a fost considerat de albire microanevrisme.

Ca efect edem difuz efectuate în conformitate cu „zabrele“ folosind coagulează 100 microni. In zonele edem difuze situate la o distanță de 1500 microni și mai mult de foveola pentru a efectua zăbrele utilizate uneori coagulează 200 microni. Pentru zonele mici coagulează edem au fost plasate la o distanță de 2 diametru coagul unul față de celălalt. Dacă zona de umflare a fost coagulează semnificative au fost depozitate la 1 diametru coagulum. Când clustere de microane- în inele „solide“ coagulează exudate au fost depozitate chiar mai stricte. Coagulează când „zăbrele“ au fost de intensitate mai mică decât la expunerea focală.

lasercoagulation Eficacitatea a fost evaluată prin pierderea acuității vizuale, care este definită ca pierderea a trei linii de scala vizuală acuitate ETDRS. pierdere semnificativă a acuității vizuale a reprezentat o dublare a unghiului vizual: de exemplu, a scăzut 0.5-0.25 sau 0.04-0.02.

Date generale au fost următoarele: monitorizarea de 1 an, o reducere semnificativă a acuității vizuale a fost determinată în 5% din ochii tratați, comparativ cu 8% din ochi netratate, în 7% din ochi tratați, comparativ cu 16% din ochi netratate atunci când este privit prin 2 ani și 12% în ochii tratați, comparativ cu 24% din ochi netratate la monitorizarea de 3 ani.

Astfel, fotocoagularea cu laser cu edem macular clinic semnificativ redus riscul de degradare semnificativă de aproximativ 50%.

Studiul R. Olk Eficiența lasercoagulation a fost studiată la pacienții cu edem macular diabetic difuz, care este definit ca o ingrosare a retinei in doua cu diametrul nervului optic sau mai multe dintre care captează zona avasculară foveolar.

Pacientii efectuat de coagulare într-o așa numită modificat „grilaj“, folosind un laser cu argon verde-albastru. Dimensiunea coagulează 100 micrometri au fost plasate la o distanță de diametrul coagulul unul față de celălalt prin două sau trei rânduri pe orice porțiune edematoase parafoveală retiniene. Coagulează aplicat la frontieră capturarea foveolar zonei avasculare care, cu excepția extinderii sale, de obicei durează aproximativ 200 microni din foveola. Apoi, 200 microni coagulează plasate spre exterior din rândul interior coagulează cu diametrul de 100 microni pentru toate celelalte zone ale likedzha difuze. Aceste coagulate (200 microni) au fost depuse, în mod obișnuit la o distanță de 200 mm unul față de celălalt, cu excepția zonelor focale explicite likedzha unde acestea sunt plasate împreună.

Intr-un studiu efectuat la pacienti inrolati in studiu, 1 an ameliorare a acuității vizuale a fost observată la 33% dintre ochi tratați comparativ cu 7% în ochi netratate, deteriorarea acuitatii vizuale a fost observată la 4%, de tratament și 27% din ochi netratate. După 2 ani de 45% dintre pacienții care au primit tratament, și numai 8% dintre pacienții netratați au prezentat o ameliorare a acuității vizuale, în timp ce deteriorarea a fost observată la 10% dintre pacienții tratați și 43% dintre pacienții netratați.

Rezultatele acestora și alte observații clinice, se observă că tratamentul cu laser poate reduce edemul macular și conservare a acuității vizuale.

Concluzionând prezentarea acestei probleme, aceasta ar trebui să sublinieze din nou faptul că tratamentul cu laser este cu siguranta un tratament eficient pentru retinopatiei diabetice. Acest lucru este confirmat de numeroase studii (interne și externe), publicate în ultimii 30 de ani. Este vorba de coagulare cu laser de înaltă performanță a retinei ca mijloc de prevenire a pierderii de baza pentru dezvoltarea de programe de screening retinopatiei diabetice. OMS Grupul de studiu, dat fiind faptul că nu există în prezent nici o intervenție, care ar avea rezultate semnificativ favorabile comparabile cu expunerea cu laser, nu se recomandă să ia în considerare alte modalități de tratament în dezvoltarea strategiilor de screening.

1. OMS / FIL Europa. Diabets de îngrijire și cercetare în Europa: Declarația Vinsent St // Diabetic Medicine. 1990 7: 360.

2. Aiello L., Beetham W., Marios C.B. și colab. Ruby fotocoagularea cu laser în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative: raport preliminar. În: Simpozionul privind tratamentul retinopatiei diabetice / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 437-63.

3. Rezultate Wessing A., Meyer-Schwickerath G. de fotocoagulare în retinopatia diabetică. În: Simpozionul privind tratamentul retinopatiei diabetice / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 569-92.

4. L'Esperance F.A. Un sistem oftalmică fotocoagularea cu laser argon: proiectare, constructii si investigatii de laborator // Trans. Am. Ophthalmoli. Soc. 1968- 66: 827-904.

5. L'Esperance F.A. Argon fotocoagularea cu laser neovascularizării retiniene diabetice (un approisal cinci ani) // Trans. Am. Acad. Ophthalmoli. Otolaryng. 1973- 77 (1): 6-24.

6. L'Esperance F.A. Complicațiile // cu laser oftalmic / Ed. F.A. L'Esperance. Sf. Louis: Mosby Co, 1989- II: 973-4.

7. Patz A. fotocoagularea cu laser argon guied // Surv. Ophthalmoli. 1972- 16 (4): 249-57.

8. Zweng H.C., Little H.L. La fotocoagulare par le cu laser l'argon de la neovascularizarea de la Tete du Nerf optique et de la XXII Conc // retine. Ophtal. Acta. Paris, 1974. Masson, Paris.1976- 1 :. 260-7.

9. Zweng H.C., Little H.L., Peabody R.P. Argon fotocoagularea cu laser a retinopatiei diabetice // Arch. Ophthalmoli. 86 1971: 395-400.

10. Micul H.L. Terapia laser cu argon retinopatiei diabetice. În: Simpozionul de coagulare lumina / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmoli. Proc. 1972- 1: 77-84.

11. Akopian VS retinopatiei diabetice. Fotocoagularea cu laser pentru boli ale fundului de ochi // Probleme actuale oftalmologii.- M. 1981- 189-92.

12. Astakhov YS, GV Angelopulo, FE Shadrichev. Retinopatia diabetică: patogeneza, diagnostic și tratament // note științifice. 1998- V (1): 11-8.

13. Astakhov Yu, matlasate VA, FE Shadrichev Prevalența și tratamentul edemului macular // Mat. 1 principal nistrativ TION-Pract. Conf. „Leading aspectele legate de diagnostic și tratament într-un spital modern.“ SPb. 1997- 15-6.

14. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Tratamentul retinopatiei diabetice // Mat. 1 principal nistrativ TION-Pract. Conf. „Leading aspectele legate de diagnostic și tratament într-un spital modern.“ SPb. 1997- 16.

15. Astahov YS, Shadrichev FE, Lisochkin AB Probleme de diagnostic și tratament al retinopatiei diabetice // note științifice. 1998- V (1): 74-81.

16. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Prevenirea pierderii vederii din cauza retinopatiei diabetice // Mat. IV-lea Congres National de medicina preventiva si valeology. SPb. 1997- 21.

17. Balashevich LI Argon și diode laser în tratamentul bolilor fundusului // selectate problemele oftalmologie clinice. Sat. Scien. lucrări dedicate aniversării a 10 ani de Filiala Sankt-Petersburg de IRTC „Microchirurgia ochiului“. SPb. 1997- 215-56.

18. Ivanishko YA, Bochkareva AA, AD Temirov maculopatie diabetică: fezabilitatea și strategia de chirurgie cu laser preventivă. Monitorizarea de la distanță // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 210.

19. Plyuhova OA Eficiența argonlazernoy de coagulare în retinopatia diabetică și impactul acesteia asupra indicilor de ochi funcționali. Autor. Diss ... cand. miere de albine. Stiinte. M. 1988- 26.

20. Semenov AD, Romashenko FA Plyuhova OA, OP Pankov Argonlazernaya fotocoagulare în retinopatia diabetică // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 207-9.

Aplicații la articol

fotocoagularea cu laser în timp util a retinei - singurul tratament effektivnyysposob al retinopatiei diabetice

Panretinal fotocoagularea cu laser a retinei reduce znachitelnoypoteri risc de aproximativ 50%

Efectul pozitiv al fotocoagularea cu laser setchatkisohranyaetsya panretinal la 15 ani după intervenția