Obstetrică și principiile ginekologiya- de tulburări urogenitale terapie de substituție hormonală

Estrogenny deficit - pentru stabilit și dovedit mnogochislennymiissledovaniyami cauza tulburări urogenitale (PEM) la femeile climacterice [1, 2].
Problema tratamentului de PEM este discutabil. Obsuzhdaetsyav în principal, o chestiune de ce fel de terapie poate fi considerată optimalnym- administrarea sistemică sau locală de estrogen [1, 3-5]. Din motive Suschestvuetneskolko disponibile în prezent controverse. Osnovnayazaklyuchaetsya că medicii și un număr de oameni de știință au în vedere PEM kakisklyuchitelno problema locala la femeile aflate în postmenopauză, care apar atunci când este sub estrogennoyaktivnosti necesară nivelul format de estrogeni endogeni pentru stimularea proliferării endometrului, care este de aproximativ 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Mai mult, spre deosebire de dlitelnoevremya credea că estradiolul incluse în sostavpreparatov pentru terapia de substituție hormonală, are doar estriol specific vaginotropnymsvoystvom. E. Bergnik și colab. [6] bylovyyavleno legarea specifică estriol în țesuturile vaginului în postmenopauză zhenschinv nu a fost detectat in uter. Acest lucru a făcut predpochtitelnympreparatom pentru tratamentul OAG. Cercetări recente au arătat că estriolul și estradiol sunt asociate cu același spetsificheskimretseptorom, deoarece nu au fost găsite diferențe în receptor de estrogen fizice si himicheskihsvoystvah in uter vagin si [7].
In ciuda mnogoletniyopyt folosi interes estriol pentru medici, nu numai că nu se estompeze, dar, de asemenea, crește din moment ce a fost eficacitatea prodemonstrirovanyego în atrofie urogenitale și snizheniev de mai multe ori consumul de antibiotice la pacienții cu starcheskogovozrasta în curs de dezvoltare infecții recurente mochepolovogotrakta [8, 9].
Cele mai des primenyaemymiv componente estrogene Europa în preparate, ispolzuemyhdlya terapia de substituție hormonală (HRT) sunt 17b-estradiol predecesorul său - estradiol valerat. Pentru primeneniiposlednego orală cea mai mare parte este absorbit rapid și metaboliziruetsyav mucoasei și prohozhdeniicherez hepatice factori intestinale in ficat [10, 11]. Deoarece după ingestia valeratabystro hidrolizat de estradiol, doza echivalentă cu o doză de estradiol afarmakokinetika și efectele ambelor medicamente sunt identice. Biologicheskayaaktivnost estradiol oral, conform acelorași autori, sostavlyaet5%.
Atunci când sunt combinate cu utilizarea de estradiol și estriol posledniyne dă nici un efect biologic semnificativ, aceasta nu este usilivaeti nu inhibă acțiunea estradiol [10, 11], ceea ce le conferă vozmozhnostprimenyat coroborat cu PEM, combinate cu alte klimaktericheskimirasstroystvami.
primenenieestrogenov locală la UGR este considerată optimă în tratamentul atroficheskihurogenitalnyh schimbări în structurile tractului urogenital. Effektestrogenov administrat topic, realizată în două moduri: lokalnoydiffuziey sau absorbția vaginală [5]. Când diffuziiestrogeny locale în măsură să difuzeze în afara vaginului în structura tractului urologic nizhneytreti, atinge concentrații adecvate acolo pentru a interacționa cu receptorii și otvetnuyureaktsiyu în aceste structuri guvernate de drept vor obține. Cu toate acestea, acest mecanism este repusă în discuție, eventual în legătură cu circulația sângelui în structurile urogenitalnogotrakta [12]. Cu toate acestea, severă estrogenovpozvolyaet absorbția vaginală sugerează că aplicate local estrogeni absorbiruyutsyai structurile urogenitale ajung în fluxul sanguin prin [5].
La nivel local primenyayutsyai doze mici de estradiol (8 micrograme pe zi) [13]. Exprimate doze effektivnoststol scăzute de estrogeni nedostatochnoyasna aplicate intravaginal [14]. chtodlya clinice Cu toate acestea, numeroase studii au gasit reduce intensitatea simptomelor PEM dostatochnovsego 10-15% din doza orală adoptată [15]. O astfel de estradiol scăzut sau estriol urovenvvodimogo necesită gestagenov.Krome destinație, pentru o doză mică de administrat intravaginal estrogennyhpreparatov nu există nici contraindicații absolute și nici relative [4, 14]. Cu toate acestea, lipsa de efecte sistemice face neeffektivnymprimenenie acestor compuși la profilaktikeosteoporoza și sindromul climacteric, boli cardiovasculare [14].
Din 1991 nizkodozirovannyeestrogeny pentru aplicare vaginală au fost anunțate în Suedia lekarstvennymipreparatami, the-counter și nu necesită meditsinskogomonitornogo de observare. Numeroase studii au prodemonstrirovanaeffektivnost tratamentul cu doze mici de vaginita atrofică estrogen, incontinență tsistouretrita atrofice și [8, 14].
Unii avtorypolagayut că administrarea topică a estrogenilor tolkodlya trata în mod eficient vaginita atrofică și tsistouretrita și preparatys expunerea sistemică nederzhaniimochi preferate sunt adevărate la o tensiune și reține incontinența imperioasă, comentarii effektivnostizamestitelnoy pe terapie de substituție hormonală (HRT) pentru incontinenta de stres adevărat mochipri amestecat. Cu toate acestea, analiza literatura date au arătat că nu există încă nici un mare, controlat cu placebo, dublu-orb, placebo controlat issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante et al. [16] a demonstrat o lipsă obektivnogouluchsheniya în 83 de femei in postmenopauza cu mochipri autentic incontinența după 3 luni de HRT sistemice, care, în opinia noastră, nu este suficient, deoarece creșterea obiectivă în ECM namitolko observată după 6 luni de tratament.
Valoarea Metabolizmaestrogenov în vagin și participarea prodolzhayutissledovatsya enzime specifice.
ia în considerare preparatele sistemice și locale pentru terapia de substituție hormonală [3,5] pentru tratamentul OAG odinakovoeffektivnymi și conform C.Sultana (1994), sunt importante pentru tratamentul dozei de estrogen TIPI, dar nu și calea de administrare.
Cu toate acestea, în cazul în care rolul de estrogeni în tratamentul simptomelor postmenopauzalnoyurogenitalnoy atrofie astăzi nu există nici o îndoială [3, 17], rolul de progesteron și androgeni în tratamentul acestor sostoyaniyschitaetsya insuficient studiate [5].
set Alegerea reducerea progesteron retseptorovestrogenov numai în uter, nu din vagin sau uretră care ogranichivaetprimenenie progestogeni fără combinație cu estrogen in tratamentul OAG.
Rolul androgenilor vZGT la tulburări climacterice okonchatelnone studiate până în prezent. Opiniile clinicienii despre acest lucru foarte contradictorii: unii autori cred că adăugarea de androgeni în preparatele dlyaZGT nici un interes, în timp ce alții [18] cred că femeile chtoandrogeny sunt „cheia“ pentru a menține vitalitatea, funcția cognitivă (cognitivă) și libidoul.
Androgenii în celulele INTERNA postmenopauzeprodutsiruyutsya theca ale stromei și glandele suprarenale. Androgenyyavlyayutsya sursă majoră de estrogen la femei acest vozrastnoygruppy. Există trei importante punct de vedere clinic grup de androgeni:
- dehidroepiandrosteron predshestvenniki- (DHEA), dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S), androstendion-
- Testosteronul - clasic androgeni;
- mnogochislennyemetabolity testosteron, care includ androstendion.
Androstendion, testosteron, DHEA la femei si secretat de glandele suprarenale si ovare, si DHEA-C exclusiv de glandele suprarenale. In plus fata de productia ovarelor si locul androgen nadpochechnikovtretim este țesutul adipos [18].
Metabolismul androgenovproiskhodit în principal în ficat. La nivelul tesutului mozhetmetabolizirovatsya testosteronului la estradiol sau expunerea 5a-reductaza convertit la DHEA. Testosteronul, administrat pe cale orală, bystrometaboliziruetsya și inactivat în ficat. egosostavlyaet timp de înjumătățire de 10-20 de minute. androgeni Excreția transportate rinichi [18]. În legătură cu acest ulei este utilizat aceasta face formulare cu eliberare lentă sau o capsulă.
Cu toate acestea, jumătate testosteronaplazmy format prin conversia androstendionei și țesuturile periferice DHEA. Celulele țintă transformiruetsyav de testosteron 5a-dihidrotestosteron, care este metabolitul activ.
În plasmă, doar 1% este de testosteron liber, 20% este legat de albumină, iar 80% - din PSSG având capacitate limitată de legare, dar vysokoyaffinnostyu la testosteron. Biologic activ este testosteron tolkosvobodny.
Cu urovenandrostendiona vârstă redus ușor, și nivelurile de DHEA-S umenshaetsyaso rată de 2% pe an, iar la vârsta de 80 este de numai 20% dintre femei tinere takovogou.
Exceptional este efectul androgenilor asupra kognitivnyefunktsii, se deteriorează cu vârsta. Acest lucru este valabil mai ales korotkoyi memoria pe termen lung, precum și capacitatea de raționament logic.
Cu toate acestea ostaetsyavopros discutabil dacă acesta este un efect direct al androgeni sau estrogeni de conversie rezultatomih. Se crede ca femeile in curs de dezvoltare simptome depresive postmenopauzes Androgeni, moduliruyasintez și schimbul de b-endorfine care ajuta la imbunatatirea semnelor starea de spirit iumensheniyu de depresie.
Cu androgeni descoperire retseptorovk asupra osteoblastilor leaga pozitiv metabolismul lor efect osos, remodelarea si formarea osoasa.
Există dostatochnoekolichestvo lucrări în care se demonstrează că sub influența hormonilor androgeni [19] îmbunătățește proprietățile trofice ale structurilor tractului urogenital, simptomele de vaginita atrofica si tsistouretrita devin meneevyrazhennymi.
La unele femei, HRT nesmotryana controlate în mod adecvat de reducere a indicelui Kupperman, disconfort la nivelul tractului urogenital nu este oprit. [2] În această situație, așa cum se arată prin studii folosind metoda dublu-orb, adăugarea de efect pozitiv asupra androgen simptomelor polakiuria, nicturia, dispareunia și uscăciune vaginală, precum și psihologicheskieproblemy, asociată cu atrofie urogenitală.
La femei, în ciuda influenței pozitive a androgenilor la tulburări de climacteriu există androgeni effektyterapii adverse (metabolice, cosmetice și psihologică) .Bolshe se referă la toate cauzele posibile vozdeystvieandrogenov adverse profil lipidic și koronarnyhartery aterogenezei vasodilatație.
Literatura de specialitate consacrată acestei probleme, destul de contradictorii. . Hichkok și colab (1993) au raportat un efect negativ al combinației metiltestosteronai estrogenilor asupra metabolismului lipoproteinelor - kontsentratsiiholesterina de scadere lipoproteine cu densitate mare si apolipoproteinei-1.Pozdnee Barrett-Connor și colab. (1996) au comparat profilurile lipidice ale lipoproteinelor la femeile aflate la menopauza tratate cu o combinatie de estrogen metiltestosteron, cu acele femei care au primit doar konyugirovannyeestrogeny.

Combinatia androgenilor la estrogeni kontsentratsiyuholesterina scazut lipoproteine cu densitate mare de aproape 18%, în timp ce estrogenul conjugat a crescut kontsentratsiipriblizitelno la același 18%.
Cu toate acestea sochetanieestrogenov cu androgeni nu afectează alte estrogen antiskleroticheskieeffekty, non-metabolismul lipoproteinelor plasmatice, care includ supresia reciclare densitate scăzută arterelor coronare lipoproteine și menținerea rezistenței vasculare normale [21, 22].
Studiile Poslednihlet au aratat ca efectele adverse ale androgenilor nalipidny profil de sange la femeile aflate la menopauza este asociat isklyuchitelnos administrarea orală a metiltestosteron. Formele parenterala androgenovne au efecte adverse asupra nivelurilor lipidelor plasmatice [23].
Atunci când se compară plasma sootnosheniylipidov femeile aflate în postmenopauză care primesc estrogeni parenteralnotolko și estrogeni în combinație cu androgeni techenie2 ani, nu a existat nici o diferenta in nivelul total de colesterol, nivelul trigliceridelor, lipoproteine de înaltă și joasă densitate.
In prezent, un mare interes manifestat față de formele ispolzovaniyuparenteralnyh care conțin o combinație de estrogen natural sau degidroepiandrostendiona sulfat [24], furnizând efecte minimalnoeotritsatelnoe asupra profilului lipidic, exprimat polozhitelnoevozdeystvie asupra formării osoase, depresie, funcțiile mentale și structuri ale trofismului tractului urogenital. combinație Etoblagopriyatnoe permite androgeni utilizarea extensivă parenteralnyeformy în tulburări urogenitale, sochetayuschihsyas alte tulburări climacterice.
Am constatat ca la femeile cu klimaktericheskimsindromom urogenitale atrofie combinate (79,4%), dyslipoproteinaemia (86,25%) și osteoporoză (56,2%). La selectarea tipului de pregătire pentru HRT, trebuie să fie luate în considerare acești factori.
În cazul în care urogenitalnyerasstroystva se dezvolta la femeile in mod izolat menopauza voprosmozhet rezolvate în favoarea aplicării locale de estrogen. În sluchaesochetaniya simptome de atrofie urogenitală cu sindromul climacteric, nevoia pentru prevenirea sau tratamentul eliberării sosudistyhzabolevany cardiovasculare si osteoporoza este rezolvată în favoarea sistemnoyZGT.
Potrivit M.Notelovitz [3], D. Barlow și colab. [25, 26] și G. Bachman [1], la 40-55% zhenschins vaginita atrofică și tsistouretritom care primesc sistemnuyuZGT, a observat dispariția incompletă a simptomelor. In aceste cazuri, HRT ispolzuetsyasochetanie locale și sistemice, preparatele care conțin estradiol yavlyaetsyanaznachenie favorabile ca sostavlyayuschihpreparata pentru efectele sistemice și estriol - takkak local utilizarea combinată a efectului lor biologic este îmbunătățită [11].
Numirea Sistemul HRT trebuie să respecte obscheprinyatympravilam pe baza contraindicațiile absolute și relative.
Sintetizând datele din literatura de specialitate și rezultatele cercetărilor lor, mecanismele de acțiune ale estrogenilor asupra structurii traktamozhno urogenitala, după cum urmează:
- proliferarea epiteliului vaginal, creșterea sintezaglikogena, refacerea populațiilor de lactobacili în biotopul vaginal și recuperarea pH-ului de acid al conținutului vaginal;
- îmbunătățire extravazare krovosnabzheniyavlagalischnoy peretelui și recuperarea elasticității sale, ceea ce duce la dispariția uscăciune, dispareunie, creșterea seksualnoyaktivnosti-
- îmbunătățirea alimentării cu sânge a tuturor segmentelor uretrei, tonusul muscular vosstanovlenieee, calitatea structurilor de colagen, proliferatsiyauroteliya, creșterea cantității de mucus. efect Mediate estrogenovproyavlyaetsya creșterea presiunii intrauretrală și umensheniemsimptomov incontinența de stres autentic;
- normalizarea activității detrusorului contractile și troficii putemuluchsheniya adrenoceptorului, care crește vezică sposobnostmochevogo răspund la endogen - proprietăți stimulyatsiyu.Obladaya adrenergici ale canalelor de calciu, inhibitori de estrogeni sposobstvuyutsnizheniyu simptome de vezică urinară hiperactivă;
- îmbunătățirea circulației sângelui și trophism contractilă aktivnostimyshts structuri de podea colagen pelvine care cuprind pelvis svyazochnogoapparata, ceea ce contribuie de asemenea la retenția de urină și pereți vaginale și cystocele dezvoltare prepyatstvuetopuscheniyu;

- Activitatea estrogeni vliyayutna componentelor eficiente de lokalnogoimmuniteta cu celule T, care poate fi unul dintre factorii prepyatstvuyuschihrazvitiyu ascendenți infecții ale tractului urinar.
HRT tulburări urogenitale preparatamikak pot fi efectuate cu sistemul, iar acțiunea locală. Primele includ vsepreparaty conținând estradiol, valerat de estradiol sau konyugirovannyeestrogeny, androgeni, la al doilea - preparatele care conțin estrogen estriol- având activitate selectivă pentru urogenitalnogotrakta. Alegerea sistemului sau terapie cu hormoni local pentru tratamentul OAG yavlyaetsyastrogo individuale și depinde de vârsta pacientului, dlitelnostipostmenopauzy plângeri de conducere și necesitatea de prevenire și tratamentul modificărilor sistemice: sindrom de menopauză, osteoporoză dislipoproteinemiile. Alegerea tratamentului depinde, de asemenea, de gradul de severitate al UGR.
Selecția de medicamente pentru terapia sistemică mod osuschestvlyaetsyasleduyuschim:
- femeile poslegisterektomii expunerea sistemică este realizată prin utilizarea estrogenilor monoterapiinaturalnymi într-un mod ciclic sau continuu oralnoili transdermal (Estrofem, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- dacă intaktnoymatki folosit terapia combinată cu soderzhaschimiestrogeny și progestine - bifazice (Divinei, Femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), cu trei faze - sau trisekvens terapie nepreryvnayakombinirovannaya (depot ginodian, Livial, Kliogest) -
Datorită faptului chtoprimenenie ambele două și trei faze HRT aplicat reacție vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe în majoritatea sluchaevoni fie perimenopauză sau până gata să răspundă zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe terapie naprovedenie reacție.
kombinirovannayaterapiya continue efectuate preparate care conțin în fiecare iestrogenny tabletă și componente de progestine sau preparate okazyvayuschimiodnovremenno activitate androgenice și estrogenic. receptorii Uchityvayanalichie în structurile tractului urogenital nu tolkok estrogeni, dar, de asemenea, la progesteron și androgeni Preparate vyboradlya tratamentul tulburărilor urogenitale în yavlyayutsyalivial post-menopauză (tibolon) și ginodiandepo, în special poslednegosvyazana eficace și cu componenta androgenic - enantatomili prasteron DHEA.
Terapia locală se desfășoară în următoarele cazuri:
- în cazul în care există izolirovannyhUGR-
- în prezența absolyutnyhprotivopokazany sistem de programare ZGT-
- când la tratamentul primeneniisistemnoy simptomelor vaginita atrofică și tsistouretritakupiruyutsya nu în întregime, probabil, o combinație între cele două sistem imestnoy terapii-
- la sistemul patsientkiprinimat nedorința ZGT-
- primul apel la ginecolog-endocrinolog în povoduUGR cu vârsta de peste 65 de ani.
Atunci când este aplicat local, estriol, precum și respectarea normelor și efectele secundare intervalovlecheniya sunt practic absente.
Cel mai frecvent utilizate aplicații dlyamestnogo estriol - „ovestin“ lumânări. În nekotoryhpatsientok cu pielea atrofică severă se schimbă corpurile naruzhnyhpolovyh este recomandabil să se folosească crema „ovestin“ cu efect dopolnitelnymuvlazhnyayuschim. În unele cazuri, la începutul primeneniyaestriola locale (lumânări, crema) poate agrava mâncărimi și disconfort în timpul vlagalische.V această situație o mai bună utilizare a estriol în pastila forme- „ovestin“ (2 mg). La vârstnici (peste 65 de ani) și femeile obeze mestnoeispolzovanie forme adecvate poate fi dificilă reducerea dozei poetomuvozmozhno la jumătate - până la aproximativ 1 mg. Când ispolzovaniilyuboy droguri formă estriol este dat 1 dată pe zi. Formele Sochetanierazlichnyh „Ovestin“ uz sistemic și local nu este permisă.
În opinia noastră, HRT la UGR atribuie o lungă perioadă de timp, aproape de viață. Terapia Odnakovid și metoda de administrare variază în techeniezhizni.
Eficiența lecheniyaUGR mai mare decât înainte de a fi început. Administrarea precoce a HRT la prevenirea UGRyavlyaetsya formelor severe de PEM. Numirea terapiipri moderată și severă PEM ar trebui să ia urolog.Vybor modulatori selectivi ai receptorilor non-hormonale participarea mochevogotrakta ar trebui să se bazeze pe urodinamicheskogoissledovaniya cuprinzătoare.
Referințe:
1. Bachman G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996- 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz M. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van Der Vies H.J SteroidBiochem 1997- 20: 1057-1060.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-1352.
8. Heimer GM, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 329 1993-: 753-6.
10. Kaufman JM. Gur Menopauza J 1997- 4: 14-22.
11. Kuhl H. Maturitas 1990- 12: 171-97.
12. Van Der Rest M, Garrone R. FASEB J 1991- 5: 2814-23.
13. Nilsson K. Ed. Prin Moprlis Notelovitz Proceedingof primul workshop internațional cu privire la estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Menopauza Review 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990- 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak DK et al. Clinică numărul practiceguideline 2, actualizare, Rocville, Maryland: noi Departamentul ofHealth si Servicii Umane, publié Health Service, Agenția pentru Politica healthCar și Cercetării, 1996.
17. Smith P. Acta Obstet Gynecol Scand 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L, Cohen DP. New York. - Springer-Verlag1994.
19. Coope J. Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Wagner JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively CA, Adams MR. JClin Invest 1991- 88: 1995-2002.
22. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-1480.
23. Gambrell RD. Am Fam Medic 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Brockie JA, Rees CM. Br Med J 1991-Feb 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G, Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit