Endocrinologie osteoporozei postmenopauză, contracepția și zamestitelnayagormonoterapiya

introducere

definiție "osteoporoza"Acesta a fost realizat la conferințe internaționale 1991 și 1993. și catalizatori sunt în prezent timp este recunoscut la nivel mondial. Osteoporoza maleabil (OP) - este o masă sistemică boală scheletică harakterizuyuscheesyasnizheniem osoasă și kostnoytkani microarhitecturală depreciat, ceea ce conduce la o creștere semnificativă a fragilității kosteyi posibile fracturi lor. Acest concept include o definiție netolko manifestări ale osteoporozei în practica clinică, exprimată apariția de fracturi, dar preklinicheskihform.
În recenta godyOP și consecințele sale sunt considerate ca fiind una dintre principalele prichinzabolevaemosti, mortalitatea și creșterea raskhodov.Tak medicale, B.Riggs potrivit și L.Melton, în 1986 cazuri aproximativ 1,3mln de fracturi care rezultă din osteoporoză, un stoilisisteme de asistenta medicala din SUA 10 miliarde de $. În legătură cu boala uvelicheniemchisla în vârstă devine problemoyzdravoohraneniya mare. Se estimează că aproximativ 150 de milioane de lumi chelovekv (din care aproximativ 75 de milioane de oameni din Europa, Japonia și SUA) stradayutosteoporozom. Ca urmare a bolii la fiecare femei cu vârsta cuprinsă între 50-55 ani 3-4 si peste sunt expuse riscului de fracturi ale oaselor (de obicei, la încheietura mâinii, vertebre, șold).
Conform OD klassifikatsiisistemny este împărțit în primar și secundar. Prin pervichnomuOP se referă la postmenopauză (primul tip), senile (vtoroytip sau involutivă) și idiopatică juvenilă. Co vtorichnomuOP bolile sistemului endocrin plumb, organe digestive, rinichi, sânge, reumatism, precum și a altor boli și stări.
Factorii de risc pentru OP: sex feminin, ilikonstitutsionalnye genetică, factorii ereditari (forme familiale perelomyu mama), fizicul fragil, gât lung femural, pozdneemenarhe (după 15 ani), menopauza precoce (inainte de 45 ani), mai mult 3rodov sau absența de livrare, prelungit lactatiei (mai mult de 6 luni), timpuriu ooforectomie, anovulație, oligo-amenoree. viață Nepravilnyyobraz și putere: deficit de putere și zloupotrebleniekofe de calciu, alcool, fumatul, intoxicație, un stil de viață sedentar, imobilizare prelungită, nutriție parenterală prelungită, nizkayamassa organism. Prin boli predispun la PO dezvoltare, anorexie otnosyatsyanervnaya, gastroduodenală și hepatobiliar patologiyai malabsorbție asociat, hiperparatiroidism primar, tireotoxicoză, hipogonadism primar, prolactinom, hipercorticismului, artrita reumatoida, boli pulmonare obstructive cronice, tulburări neurologice cronice, zabolevaniyapochek cronice, diabet de tip I condiție după transplant, și takzhedlitelnaya terapia cu corticosteroizi, anticoagulante, anticonvulsivante, antiacide, heh oterapiya tratament gonadotropin-RG (terapie-iliantagonist agonist) și altele.

patogenia

Probabilitatea razvitiyaOP la adulți este cauzată de doi factori principali, dintre care primul este masa osoasa maxima, sau osul maksimalnoekolichestvo că omul poate atinge în zhizni.Formirovanie greutatea sa maximă de vârf este extrem de important datorită tems că din acest os nivelurile de pierdere va depinde posleduyuscheyzhizni și, în special, la femeile aflate la menopauza. În procesul de determinare a valorii masei pikovoykostnoy au factori genetici.
Ca o regulă, kostnayamassa atinge maximul la varsta de 18-20 de ani, procese kogdadominiruyut de formare a oaselor. Dieta, hormonale si mehanicheskiefaktory joaca un rol important în formarea masei osoase si influente razlichnyepatogennye poate duce la scăderea valorii sale.
Al doilea factor care contribuie la dezvoltarea PO, yavlyaetsyaskorost pierderea de masa osoasa in timpul vietii lor, precum și remodelarea încălcare protsessovee. Este cunoscut faptul că pe parcursul întregii vieți a organismului după trabeculară ostanovkirosta și osul cortical reînnoire podvergayutsyapostoyannomu țesutului. Acest fenomen se numește os remodelirovaniem.Formiruyuschayasya in timp ce tesut osos nou duce la obnovleniyukosti (în mod normal, înlocuit în fiecare an, aproximativ 4-10% din total).
Pe parcursul perioadei de creștere, formarea prevaliruetnad resorbției osoase, o perioadă de la vârsta de 30 până la 50 de ani și procesele de resorbție kostnoyformatsii au loc cu o intensitate aproape egală cu vârstă accelerat procesele de resorbție. Deci, la bărbați și 50 de ani, zhenschinv pierderea de masa osoasa anuala de 0,5-1%. În zhenschinv în primii ani de menopauza, rata de pierdere crește până la 3-5% în osul trabecular și la 1-3% în osul cortical. Deși pierderea de masa osoasa individualnyemodeli poate varia, de regulă, se skorostuvelichivaetsya în decurs de 5-10 ani după menopauză. Astfel obschiepoteri constituie 15% din masa osoasă de vârf (în anii post-menopauza precoce) și poate ajunge la 30-40% ani vposleduyuschie. In timpul menopauzei se produce nu numai intensivnayapoterya masei osoase, dar, de asemenea, schimbarea în arhitektonikikosti interne subtiere structurilor osteoide trabekulyarnyhplastinok perforație, distrugerea tot mai mare a legăturilor orizontale, scăderea privodyascheyk în calitatea osului, iar rezultatul final este de a povysheniyuee fragilitate.
Relația dintre resorbția osoasă și formirovaniemnovoy reglată de ioni de calciu, hormon paratiroidian, calcitonina, metaboliți ai vitaminei D, prostaglandine, citokine. Intensitatea Caracter de remodelare osoasă în stare stepenizavisit în mod substanțial echilibrul hormonal în organism. Proslezhenasvyaz intre sanatatea oaselor si deficit de hormoni de insulină, izbytkomglyukokortikoidov, prolactină, tiroida.
efect multilateral privind procesele metabolice si functiile si sistemele razlichnyhorganov au hormoni sexuali. Acest lucru se datorează sposobnostyusvyazyvatsya lor de receptori specifici, care lokalizuyutsyav uter, în țesutul mamar, inima, piele, in celulele mochepolovogotrakta in muschii podelei pelviene, precum și oase. Ea osobennovazhno în perioada de menopauză, ca organism pe fundalul vozrastnyhizmeneny asociat, de asemenea, cu scăderea producției de hormoni steroizi, procesele involutive care au dominat, și în resorbția osoasă preobladayutprotsessy. O legătură clară între dezvoltarea PO și snizheniemkolichestva de estrogen în organism dovedit. Certificat tomumogut să fie astfel de date clinice: reducerea plotnostikosti mineral are loc după ovariectomie, în amenoree. os Izmenenieplotnosti se observă în tulburări diferite polovogorazvitiya: cu pubertate precoce apare ranneezakrytie "zone de creștere" în epifiza oaselor lungi, în timp ce coacere zaderzhkepolovogo - închidere mai târziu "zone de creștere", Ie defitsitestrogenov duce la perturbarea maturizării scheletic la o vârstă fragedă și la adulți - o scădere a masei osoase.
La orice vârstă, pe fondul deficitului de estrogen în primul os ocheredpoterya are loc în principal în osul trabecular, care este reprezentată în principal în corpurile vertebrale, în pyatochnyhkostyah și metafizele oaselor lungi (de exemplu, oasele antebrațului) .În acest sens, în primii ani de menopauză sunt kompressionnyeperelomy mai frecvente coloanei vertebrale și a fracturat raza de os într-un loc tipic.
Ca progresia osteoporozei, în plus față de încălcări vtrabekulyarnyh oasele sunt accelerate resorbția osoasă inarushenie interioară a osului cortical arhitectonică. Când etomsnachala resorbție endokortikalnaya predomină, cauzând uvelichenieobema spațiu medular și reducând kortikalnoytolschiny ulterior crescând porozitate cortical. Aceste izmeneniyapostepenno duc la o slăbire a corticale osoase și fracturi vozrastaniyukolichestva în aceste oase. Pierderea kostiproiskhodit corticală mai lent, deoarece fracturile corticale și kostiproiskhodyat la o vârstă mai înaintată și sunt clasificate ca sinilnogoOP. Fractura de sold - un exemplu de acest tip de fractură.
Deși femeile dominante mecanism patogenic osteoporozau - o deficienta de estrogen in dezvoltarea bolii igrayutrol mulți alți factori: nutriție, activitate fizică, boli nalichiehronicheskih. Cu toate acestea, chiar si cu o nutritie adecvata si aktivnomobraze viata, dar aportul insuficient de calciu poate sformirovatsyanizkaya masei osoase, independent de nivelul de estrogen. Vposledstviieto poate crește riscul de fracturi în postmenopauză osteoporozai.
Fracturile apar la orice vârstă, dar numărul de maksimalnoeih cu vârste cuprinse între 45-64 ani. Fracturile în vozraste50 de ani si mai in varsta sunt statistic mai frecvent la barbati femei comparisonwith. Astfel, fractura 78% apare ca rezultat minimalnoytravmy sau cădere. Există o serie de motive, predispun la padeniyamv de vârstă: reducerea acuității vizuale, vestibulyarnayadisfunktsiya, demență, patologia aparatului locomotor, utilizarea terapiei de droguri, etc.

diagnosticare

Intrigă OP sostoitv că etapele timpurii ale bolii este bessimptomno.Do recent, singura metodă care poate estima kachestvokosti a fost de examinare cu raze X. Cu toate acestea, acest maloinformativnyymetod ca diagnostic radiografic al OP poate fi setat pierderea lishpri de mai mult de 25-30% din masa osoasă, sau în cazul în care a suferit mai multe fracturi eslipatsient.
În prezent, vremyaosteoporoz pot fi diagnosticate in stadii incipiente ale dezvoltării sale, ca metode moderne de examinare poate detecta nalichiene numai osteoporoza, dar, de asemenea, osteopenie, de exemplu, proyavleniypatologicheskogo proces inițial, care face posibilă evaluarea vozniknoveniyaperelomov risc, cu mult înainte de apariția lor și posibila preduprediteto complicație severă.
Cel mai mare rasprostraneniedlya determina os statutul acestor studii au primit: tomografie computerizată cantitativă (KKT), cu raze X (gamma) și densitometrie cu ultrasunete.
densitometre cu raze X sunt divizate în odnoenergeticheskie (SPA Single Photon Absorptiometry și SXA - Single Photon (cu raze X) Absorptiometry) și cu energie duala (DPA - dual Photon Absorptiometry, DEXA, DXA - Energy X-ray Absorptiometry dual), care svoyuochered împărțit în periferic ( pDXA) și axial (plus sDXA) .În, pentru diagnosticul OP este utilizat și cuantificarea ultrazvukovayadensitometriya absorbtiometria radiografice.
Folosind aceste aparate și metode, este posibil să se evalueze starea de înaltă întregului schelet stepenyutochnosti, porțiunea sa periferică iosevoy determina densitatea oaselor fracturii sprognozirovatveroyatnost. Alegerea optimă a osului densitometrazavisit set de sarcini clinice, vârsta patsienta.Pri alegerea instrumentului ar trebui să ia în considerare, de asemenea, costul studiului, intensitatea expunerii la radiații, datele disponibile privind studiile primeneniisootvetstvuyuschego în populație, etc. Pentru a evalua effektivnostilecheniya OP re densitometrie pentru a determina mineralnoyplotnosti osoase efectuate după aproximativ 1 an.
O altă evaluare neinvazivnymmetodom este determinarea metabolismului osos biohimicheskihmarkerov care evaluează rata de apariție a protsessovkostnogo remodelare după 3-4 luni de la începutul formării studiului osos terapii.Dlya determina schelochnuyufosfatazu osoase, osteocalcina, prokollagenovye propeptid (PICP, PINP) .Markery resorbția osoasă: hidroxiprolina, conexiune piridină colagen (priridinolin- PYD, deoxipiridinolina-DPID) N-, C-, telopeptidykollagena tip 1, hidroxilizina, acid rezistent la tartratul osfataza. Cu toate acestea, având în vedere faptul că markerii sunt extrem de costisitoare, utilizarea lor în clinică este în prezent limitată doar nauchnymiissledovaniyami.
Deci, la vârsta de 50 de ani, și în special în oase nachinaetsyapoterya post-menopauză. Și dacă nu a fost inițiat prompt INE terapie efectuate de prevenire a DO in viata, apoi, după 5 ani (în cazul în care același PO determinată genetic) poate razvitsyazabolevanie. Același lucru se poate spune despre femei tinere sau sindromul samenoreey după ovariectomie.

contraceptive hormonale și kostnayatkan

video: "terapie cu hormoni menopauza si mentinerea sanatatii femeilor de varsta mijlocie"

În prezent, literatura vremyav discută pe larg influența hormonale sănătății osoase kontratseptsiina, iar datele diverșilor autori, uneori, protivopolozhny.Eto în vedere impactul ca progestogen și estrogen pe gestagennyhpreparatov osoase.
Deci, J. și colab Belaischi. (1993) au arătat că, în cazurile de acetat de medroxiprogesteron (MPA) pentru contraceptie are o anumită reducere a masei osoase datorate tendentsiyuk hypoestrogenism. Rezultate similare bylipolucheny și alți autori. Astfel, T. Cundy și colab. (1993) obsledovalisostoyaniya vertebre lombare la 200 de femei care utilizează IPA, și a arătat o reducere a densității minerale osoase (DMO) a datelor comparisonwith în grupul de control. Mai mult decât atât, IPC a fost semnificativ mai mic decât fumători decât la nefumători, dar mai mare la femeile care au început ispolzovanieMPA după 20 de ani, care este, după atingerea masei osoase de vârf. același timp Tue, absența influenței negative a progestativ soderzhaschegokontratseptiva Norplant osului indică S. Intaraprasert și colab. (1997).
date interespredstavlyayut mari privind starea țesutului osos la femeile primenyayuschihkombinirovannye contraceptive orale (CO).
În ultimii ani, au existat mai multe shirokomasshtabnyhissledovany pentru a studia starea oaselor la femei primenyayuschihOK, dintre care majoritatea au demonstrat un efect pozitiv asupra etihpreparatov densitatii minerale osoase. predstavilS.Corson similare de date (1993), care a constatat ca femeile care primenyavshihOK lung, densitatea osoasă este mai mare cu 2-3% decât la femeile care au folosit nikogdane OK. In contrast C.Cooper et al. (1993) a constatat un risc crescut de fracturi antebrațului femeile care au folosit vreodată kotoryekogda OK. A.Volpe și colab. (1997) a făcut nevyyavili nici un efect asupra metabolismului osos zhenschindetorodnogo OK în vârstă, și la femeile în resorbția osoasă ustanoviliingibirovanie pre- și post-menopauză. În același timp, în datele din literatura imeyutsyanemnogochislennye privind efectul asupra stării oaselor molodyhzhenschin OK, care indică faptul că primeneniinizkodozirovannyh prelungit OK oarecum redus vârf kostnoymassy în acest grup de pacienți care utilizează estrogeni-gestagennyepreparaty.
Astfel, consensul cu privire la impactul UC asupra stării osului nu este generat, iar starea masei osoase la femeile care folosesc OK și osobennou adolescenții necesită mai în profunzime studiu.

tratament

Video: Scop hipotiroidism Eutiroksa doză de înlocuire completă

Principalul tselyulecheniya PO este prevenirea fracturilor, stabilizarea ilipovyshenie densitatii osoase, reducerea simptomelor (durere la nivelul oaselor) și creșterea activității fizice a pacientului.
Pentru tratamentul DO utilizate medicamente din diferite grupuri. acțiunea Poosnovnomu asupra osului, acestea sunt împărțite în stimulatorii de inhibitori ai resorbției osoase și medicamente de formare cu inhibitori ai multidimensionali deystviem.K ai resorbției osoase includ estrogen, calcitonină, bifosfonați, antiestrogeni, calciu. Stimulenți săruri formirovaniyakosti includ fluor, steroizi anabolizanți, hormon fragmentyparatireoidnogo * * factori de creștere peptidici, zeolit, stronțiu * .K medicamente includ un efect ipriflavona cu multiple fațete, vitamina D și a metaboliților săi activi.
În primul rând, în gruppepreparatov care afectează formarea de os, ele sunt estrogeny.Oni inhibă activitatea osteoclastelor și de a reduce suprafețele suma narezorbtiruyuschihsya. In prezenta estrogeni snizhaetsyachuvstvitelnost celulelor osoase la PTH stimulată sinteza calcitonină, este creșterea numărului de receptori pentru vitamina D pe osteoblasty.Schitaetsya ca estrogenul reduce nivelurile de osteocalcină și resorbția osoasă mogutumenshat. In ultimul deceniu a fost receptorii de estrogen obnaruzhenonalichie pe osteoblastelor, osteoklastahi osteocytes decât capacitatea de a direcționa estrogenovna celulele osoase a fost dovedit. Prin urmare, în tratamentul osteoporozei, precum și toate tulburările drugihklimaktericheskih joacă un rol central de estrogennymgormonam.
Cu toate acestea, atunci când estrogeni dlitelnomnepreryvnom creștere marcată în procesele de frecvență razlichnyhgiperplasticheskih și chiar cancer endometrial. De aceea, catalizatorii sunt în prezent timpul este, în general poziția de obyazatelnomtsiklicheskom adăugarea progestin la estrogen acceptate în timpul 10-12-14dney. Datorita progestative apare endometru ciclic sekretornayatransformatsiya proliferative și ottorzhenie.Ustanovleno sa ulterioară că pentru reducerea incidenței hiperplaziei duratei boleevazhna endometrială administrării progestogen decât ezhednevnayadoza lor. Astfel, extensia priemgestagenov timp de 7 zile reduce incidența hiperplaziei endometriyado 4%, și recepție pentru 10-12 zile - practic elimină ee.Estrogeny în combinație cu gestagene recomandat pentru femeile uter sintactic. Două- și preparatele cu trei faze (Femoston, klimonorma, Divinei, Kliogest et al.) De asemenea, sunt atribuite femei tinere posleovarioektomii. La pacienții care au primit aceste medicamente în 85-90% reacție zhenschinvoznikaet menstrualnopodobnoe că vosprinimaetsyazhenschinami pozitiv în timpul perimenopauzei. La femeile aflate în postmenopauză, această reacție provoacă, de obicei, o atitudine negativa este principalul motiv otkazaot continua tratamentul. Prin urmare, preferința postmenopauză otdaetsyapreparatam Livial, divitren, Kliogest.
HRT In prezent vremyavyrabotany principii de bază: 1) folosesc numai naturalnyhestrogenov sau analogov- 2) Desemnarea estrogen în minimalnyhdozah corespunzătoare nivelului de hormoni în proliferarea timpurie faza 3) o combinație de estrogen cu un progestogen sau androgeni pentru isklyucheniyavozniknoveniya proceselor hiperplastice endometrii- 4) priudalennoy uterului prescrie preryvistymikursami estrogeni în monoterapie sau regim continuu au 5) prodolzhitelnostZGT optimă este de 5-7 ani, pentru cele mai bune rezultate , ProfilaktikiOP, infarct miocardic, accident vascular cerebral, vaselor cerebrale.
Pentru femei, perenesshihgisterektomiyu preparatele cele mai acceptabile conțin estrogen și preparate pentru administrare transdermică (Divigel, CLIMAR).
Cu toate acestea profilaktikaOP - aceasta este abordarea cea mai eficientă pentru această patologie. PredotvraschenieOP se poate realiza prin crearea unui favorabil usloviydlya maximiza masa osoasa maxima la tineri si la varsta adulta - pentru a preveni astfel de oslozhneniyOP ca fracturi. Optimal activitate, nutriție, viața fizică zdorovyyobraz sunt de asemenea factori majori de prevenire a bolilor takogotyazhelogo cum ar fi osteoporoza.
Referințe:
1. Consensul de dezvoltare Conference.//Am J Med1991- 90: 107-10.
2. Consensul de dezvoltare Conference.//Am J Med1993- 94: 646-50.
3. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC et al.//Epidemiol Rev 1985- 7: 178.
4. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O`FallonWM. // Mayo Clin Proc 1979- 54: 708-13.
5. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, StaufferRN.//Am. Ac. de Orthop. Suprataxe 1984.
6. Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med 1986-314: 1676-1684.
7. Cosman F, Shen V, Xie F et al.// Ann InternMed 1993- 118/5: 337-43.
8.Marova EI // Osteoporoza si osteopatie 1998- 1: 8-12
9. Kanis JA, McCloskey EV // Maturitas. -1998. 30.-P.229-33.
10. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr.// NEngl J Med 1990- 1: 30-4.
11. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. // OsteoporosisInt 1990- 1: 5660.
12. Smith DM, Nance, Kang KW și colab. // J ClinInvest 1973- 52: 2800-8.
13. Burckhardt P, Michel CH.//Clin Rheumatol1989- 8 (supl 2): ​​16-21.
14. Dempster DW, Shane E, Horbert W, LindsayR. // J Bone Miner Res 1 1986: 15-21.
15. Heaney RP, Recker RR, Saville PD.//J LabClin Med 1978- 92: 964-70.
16. Melton LJ III, Chao Eys, Lane J.// In: RiggsBL, Melton LJ III, ed. New York: Raven Press- 1988- 111-31.
17. Parfitt AM.//. În: Riggs BL, Melton LJ III, ed. New York: Raven Press- 1988: 45-93.
18. OMS recomandările grupului de lucru // osteoporoza osteopatie 1999- 4: 2-6.
19. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ et al // JClin Invest 1987- 80: 258-62.
20.Wark JD.// BailliPre`s Clin Metab.Endocrinoi 1993- 7: 151-81.
21. Eriksen EF, Colvard DS, NJ Berg et al.//Science 1988- 241/4861: 84-6.
22. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al.//Science 1988- 241/4861: 81-4.
23. Smetnik VP .// Osteoporoza si osteopatie 1998-2: 21-4.
24. Krolner B, Toft B. // Clin Sci 1983- 64: 537-40.
25. Heaney RP.// În: Riggs BL, Melton LJ III, eds.New York: Raven Press 1988- 359-72.
26. Riggs BL, Melton LJ III.// In: Evans JG, Williams TF, eds.//Oxf. Un. Press- 1992: 405-11.
27.MihaylovE.E, Benevolenskaya LI, Barkov TW Osteoporoza iosteopatii .// 1998- 2 :. 2-6.
28. Cummings SR, Nevitt MC.// New York: Liebert, 1989- 231-3.
29. Melton LJ III, Riggs BL.//In: Riggs BL, Melton LJ III, N York: Raven Press- 1988: 155-79.
30. Riggs BL. // In: Riggs BL, Melton LJ III, eds.New York: Raven Press- 1988: 481-90.
31. Dambaher MA, Schacht E. // EULAR Pub, Basel 1996.139 p.
32. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P și colab. // BrMed J 1993- 307: 111-5.
33. Stevenson JC, Marsh MS.// Parthenon 1992-27-9.
34. Rakhmanov AS, AV Bakulin // Osteoporoza si osteopatii1998- 1: 28-30.
35. Burkman RT Jr.// Am.J.ObGyn, 1994- May-170 (5Pt2): 1569-1575.
36. Cundy T, Cornwall J, Roberts H, Elder H, Reid IR // Obst Gyn 1998 Oct- 92 (4Pt1): 569-73.
37. Polatti F et. al.// Contracepția 1995-51 aprilie (4): 221-4.
38. Register TC, Jayo MJ și Jerome CP // OsteoporosisInt 1997- 7 (4): 348-53.
39. Karlsson R, Eden S și von Schoultz // Osteopor.Int 03 mai 1992 (2): 118-21.
40.Smetnik VP // menopauza si postmenopauza. 1998- 1: 5-9.