Noi tehnologii și dezvoltarea chirurgiei toracice

Video: General Chirurgie toracică

conținut

Video: general chirurgie toracică
Vizualizare
Transplantul pulmonar
Chirurgia minim invaziva
Lung rezectie ca tratamentul emfizemului difuze
Asigurarea și efectuarea de chirurgie toracica
Inteligent de operare
Chirurgie, roboți, sistem telop intuitiv
Rolul de integrare
Cercetare științifică
Internet
în loc de o concluzie

După al doilea război mondial, toracice, în special, chirurgia pulmonară a fost una dintre secțiunile în curs de dezvoltare mai rapid de specialitate chirurgicale. Începând cu a doua jumătate a secolului XX, a pierdut pozitia de lider chirurgia cardiovasculară.

La sfârșitul anilor 70, se părea că dezvoltarea în continuare a chirurgiei toracice ca știință și subspecialitate chirurgicale a existat stagnare. Tratamentul chirurgical al tuberculozei, cancer, boli pulmonare supurative si pleura, tumorile mediastinului și chisturi, boli ale peretelui toracic și diafragmă a fost utilizat pe larg răspândită. Apoi, chirurgie reparatorie și reconstructivă au fost dezvoltate pe trahee și bronhii, care a intrat treptat într-o practică de zi cu zi.

Foarte curând, cu toate acestea - de la începutul anilor 80 - un impuls pentru dezvoltarea în continuare a chirurgiei toracice a creat un nou metode de diagnostic, progresele în transplant, Al 90-x timpurie de dezvoltare a așa-numita chirurgia minim invaziva. În același timp, pe fondul succesului fundamental și științele aplicate conexe îmbunătățite operațiunile de tehnologie.

vizualizare

tehnici imagistice imbunatatite la diferite patologii intratoracice permite obținerea tridimensională a imaginii și pentru a evalua mai bine situația anatomice, inclusiv prezența, localizarea și extinderea leziunilor.

Metode de a îmbunătăți Recunoscute studiu de vizualizare în oțel moale de înaltă rezoluție, apoi în spirală și, în ultimii ani - multiplanar Scanner CT. High-resolution CT este metoda standard pentru studiul pacientilor cu leziuni localizate si difuze in plamani.

tomografia spirală a deschis calea de reconstrucție și crearea de volum, așa-numitul 30-imagine. A devenit posibil să se obțină o imagine similară cu bronhoscopică ( „bronhoscopie calculator“) bronhograficheskimi ( „bronchography calculator“), iar pentru contrast intravenos - angiografice ( „angiografie calculator“).

angiografia calculator devine modul cel mai adecvat pentru a diagnostica tromboembolism în artera pulmonară. imagistica multiplanar, care nu utilizează unul și detectoare de 4-8, îmbunătățește rezoluția prin reducerea timpului de scanare, reducând artefacte și îmbunătățirea capacităților de rezoluție spațială de procesare a imaginii mai largă.

Imagistica prin rezonanta magnetica in chirurgia toracica devine din ce în ce mai importantă. La pacienții cu tumori mediastinale pentru a identifica relația lor cu structurile din jurul RMN-ul este de multe ori mai multe informații decât calculatorul. Atunci când tumorile ale posteriorului mediastinului poate dezvălui distribuția lor în foramen intervertebrale și canalul spinal. Noi perspective în studiul vaselor pulmonare, circulatia pulmonara si ventilatie.

magneți puternici și îmbunătățirea contrastului posibil pentru a obține o imagine suficient de clară vaselor pulmonare contrastând într-o singură respirație-hold. Calitatea rezultat 30-imagine nu este foarte diferită de cea a angiografie conventionale sau scanare CT spiral cu contrast.

In prezent, imagistica prin rezonanta magnetica incep sa fie utilizate pentru a evalua diferite ventilarea plămânilor după inhalarea preliminar heliu hyperpolarized.

Diagnosticul diferential al tumori maligne toracice și pentru a detecta metastatice din ce în ce mai răspândită tomografie cu emisie de pozitroni (PET).

Metoda se bazează pe evaluarea metabolismului celular. administrat pe cale intravenoasă de droguri radiofarmakologichesky FDG (U, F - flyuorodeoksiglyukoza), care este sensibil la un metabolism glucozei imbunatatita in celulele canceroase si pentru a forma un scanări la fața locului lumină.

Celulele canceroase pot fi detectate în ganglionii limfatici cu un diametru mai mic de 1 cm max. informativeness PET crește ca și combinația sa cu tomografie computerizata si crearea de imagini combinate. Sensibilitatea și specificitatea metodei în studiul tumorilor in plamani este mai mare de 90%.

Pentru identificarea fluidului în cavitatea pleurală și de control în timpul puncție și drenaj pot fi folosite scanare cu ultrasunete, în care între pleurei parietale și zona marcată hypoechoic ușor. După testarea cu ultrasunete pneumectomie dinamică înlocuiește adesea un examen cu raze X voluminoase.

In diagnosticul endoscopic precoce a cancerului pulmonar sunt metode spectroscopice utile - și autoflyuorestsentnaya fluorescenta bronhoscopie. Autoflyuorestsentnuyu bronhoscopie se realizează fără o pregătire specială a pacientului după inspecția obișnuită a tuburilor bronșice. Sistem special de lumina creată în acest scop bronhoscop induce luminescență stratului submucoasei al bronhiilor. Această strălucire pătrunde mucoasă și normală este verde.

In domeniul luminii ale mucoasei epiteliului îngroșate și bolnave este absorbit mai rapid și, împreună cu câmpul normală este determinată de o zonă verde închis. Pentru a identifica tumorile „intraepiteliale“ autoflyuorestsentnaya bronhoscopie aproape șase ori mai sensibil decât de obicei (WEIGELT. Et al., 2001).

Pentru bronhoscopie fluorescenta sau pacient diagnostic fotodinamic anterior administrat acid 5-aminolevulinic (ALA), în care țesutul tumoral este convertit în protoporfirina IX. Sistemul de iluminare sistem special de lumina dezvaluie bronhoscop sa fluorescenta. Recunoașteți zona tumorii prin culoarea roșie. Fluorescența bronhoscopie este utilă în diagnosticul precoce, dar, de asemenea, în procesul de monitorizare post-operatorie a pacienților cu cancer pulmonar nu numai.

O complet nouă metodă de imagine de țesut intraoperatorie este tomografie coerenta optica. Această metodă este adaptat de oftalmologie și modificate în mod substanțial. imagistica optice este similar cu utilizarea de ultrasunete, dar se bazează pe utilizarea luminii, deci are o rezoluție spațială de 1-2 ordine de mărime mai mare cu ultrasunete.

Primirea în timp real imagini alb-negru bidimensionale sunt secțiuni de țesut viu, cu rezolutie microscopice, care până de curând a apărut în domeniul operativ complet inaplicabilă. Devine posibilă biopsii optice intraoperator fără îndepărtarea țesutului cu o rezoluție care se apropie histologic (Boppart S. și colab., 2000).

biopsia optică a nodului limfatic în timpul intervenției chirurgicale permite, de exemplu, fără a scoate-l de a judeca prezența metastazei cancerului. Foarte important este posibilitatea unei definiții mai precisă a limitelor creșterii tumorii în timpul operației. Sunt dezvoltate agenți de contrast, papuci compact miniaturale și aparate pentru tomografie optica coerenta.

Identificarea buzunare ascunse de infecție contribuie la metode de radionuclizi. Astfel, anticorpul Tc-99m radionuclid marcată se administrează intravenos. Ei se leagă la antigenul CD-15, care este exprimat de către neutrofile. După 2-90 minute, localizarea anticorpilor marcați și, prin urmare, accentul de scanare infecție detectate.

transplantul pulmonar

Primul alogrefa pulmonar unic în practica clinică a făcut cu succes J. Cooper în Toronto (Canada) în 1983 și de atunci au dezvoltat separat alogrefă-o singură etapă ambii plămâni, ambii plămâni allotransplantation o inimă bloc alogrefa cu lumina, repetate alogrefei de plămân.

Principalele boli care produc transplant pulmonar sunt emfizem difuze, alveolita fibrozantă, hipertensiune pulmonară primară. La un an, rata de supravietuire post-transplant de pacienți este 65-78%, 5 ani de supravietuire este de 43 (McKellarS., 2001).

În ianuarie 1993, în clinica de la Universitatea din California de Sud și V. Starnes R. Cohen a pus bazele pentru transplant pulmonar de la donatori vii. pulmonare acțiuni de transplant a fost făcută de părinți pentru a plasa ambii plămâni la distanță de o femeie în vârstă de 22 de ani, cu fibroza chistica. Mai târziu, lobi transplant pulmonar de la donatori legate de viață a primit o anumită distribuție, în principal în Statele Unite.

În Rusia, în 1993, JN Levasheva împreună cu noi a făcut o astfel de operațiune este un băiat de 11 ani, cu histiocitoza X a murit după 43 de zile, ca urmare a respingerii infecției Pistonul și adenovirusul transplantat.

Lung alogrefa în Rusia doar 4 din cunoștințele noastre, din care 2. Termenul maxim de viață după aceste operații sunt descrise în detaliu în literatura de specialitate a fost de 35 de zile. In 1990, JN Levashev din Sankt-Petersburg pentru prima dată implementat cu succes traheală pacient allotransplantation cu mediastinita fibroasă și de o stenoză traheală ascuțit extins.

Importanța dezvoltării transplantului pulmonar nu este numai in extinderea optiuni de tratament a pacienților cu insuficiență respiratorie, dar, de asemenea, pentru a stimula dezvoltarea de noi aspecte ale chirurgiei toracice.

Dificultăți în obținerea de organe de la donatori forțați să caute oportunități de a căuta cu organele de animale. Lucrările experimentale privind xenotransplantul este ușor de transportat într-un număr de țări.

chirurgia minim invaziva

Dimensiunile și abordarea chirurgicală traumatică în chirurgie toracică sunt esențiale. În multe cazuri, este disponibil, mai degrabă decât intervenția intratoracic, determină tolerabilitatea generală de funcționare, ritmul de recuperare, reabilitare profesională pe termen.

Cerința principală a accesului operațional formulate clasic Th. Kocher, la sfârșitul secolului trecut: accesul ar trebui să fie la fel de mare ca ar trebui să fie, și cât mai mici posibil.

Potrivit vederi moderne, suntem o nouă estimare a acestor aspirații și abordări care au avut deja loc în urmă cu peste 50 de ani și a pus bazele de chirurgie toracica minim invaziva. Deci, LK Bogush în 1950 a dezvoltat o tuberculoză pulmonară metoda și tehnica extrapleural pnevmoliza printr-o mică incizie în zona subraț.

Detașare ușoară atunci când a făcut bec cavitate toracoscop. Aparent, acesta a fost primul sau unul dintre primul-mini-invaziva chirurgie toracică, care este larg răspândită în instituții, țară spitale, clinici și sanatorii de tuberculoză.

La sfârșitul anilor cincizeci - șaizeci începutul anilor în timpul operațiunilor de pe plămâni, am început, de asemenea, să utilizeze abordarea axilare, și apoi - toracotomie laterală în poziția pacientului pe partea sănătoasă. O caracteristică a toracotomia lateral a fost foarte economisesc disecția mușchilor: într-o zonă mică taie numai dintatul anterior, a retras latissimus dorsi, iar apoi mușchii pe scară largă partajate spațiu intercostal.

Buna acțiune teren operativă se realizează prin diluarea rănii două margini expandoare perpendiculare reciproc. Treptat, această metodă toracotomie a fost destul de răspândită, mai ales după publicarea enciclopediei francez medico-chirurgicale în 1980.

Cel mai mic accesul la operațiunile de pe plămâni difereau întotdeauna chirurgie Thoracoscopic, care a fost fondat de N. Jacobeus în 1910-1913. Operațiunea principală a fost distrugerea aderențe pleurale la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu pneumotorax artificial. Metoda toracoscopicã efectuate mnogiedrugie și operații, inclusiv, de exemplu, The simpatectomia toracică.

La Moscova, prima operatie Thoracoscopic a fost făcută în 1929 KD Esipov tuberculozei Institutul Regional (acum SRI Ftiziopneumologie Moscova Academiei Medicale. I. M.Sechenov). Din aceeași instituție a publicat o monografie bine-cunoscut AN Rozanova "thoracoscopy și thoracocautery tuberculoză pulmonară" (1949).

Înainte de al doilea război mondial și după intervenția chirurgicală Thoracoscopic are o distribuție foarte largă, iar în URSS a produs 50 de mii. Astfel de operații pe an. NG Rezistent și mai ales LK Bogush a făcut o mulțime de noi metode și tehnici de vechi și arată minunile thoracocautery de calificare chirurgicale. În anii 1960, atunci când utilizarea de pneumotorax artificiale a fost rară, chirurgie Thoracoscopic aproape a pierdut rolul său.

Renașterea chirurgiei Thoracoscopic a început în anii '80. Acesta este asociat cu progresul video și capacitatea de a transfera o imagine color de înaltă calitate pe marele ecran. utilizat inițial pentru instrumente cuvelor și capsator, este utilizat pentru chirurgia laparoscopica. Apoi, au fost create mașinile speciale de cusut kituri si toracice.

În literatura de specialitate este termeni „cuvelor“ si chirurgie „minim invaziva“ utilizate pe scară largă. Cu toate acestea, în chirurgia endoscopică pentru a înțelege corect operațiile efectuate cu ajutorul unui endoscop prin gaura anatomice naturale - in chirurgia toracica este gura si nas.

Operațiuni perforează prin peretele toracic - este o operație EndoSurgical. chirurgia minim invaziva - un concept mai larg. Acesta combină operarea EndoSurgical - pe de o parte, și chirurgie deschisă prin abordări mici chirurgicale - altele. De fapt, vorbim despre procedurile noastre comune chirurgicale de abordari mici, cu costuri chirurgicale. De aceea, preferăm să vorbim despre mini-invaziva acces in interventii chirurgicale toracice.

În primul rând, cu o intervenție chirurgicală Cuve EndoSurgical - simpatectomia cervicala-toracice - a făcut, se pare, R. Wittmoser din Düsseldorf în 1968. Camera de filmat a fost foarte greoaie și conectarea unui dispozitiv cum ar fi un acordeon cu un telescop primitiv. Cu toate acestea, moderne Videothoracoscopy și toracice Endosurgery pozzhe- a apărut la începutul anilor nouăzeci.

muncă intensivă în comun a multor echipe medicale și un număr de firme industriale care produc echipamentul necesar, a dus la răspândirea rapidă a intervențiilor EndoSurgical. Poate că nici o secțiune de chirurgie toracica nu au dezvoltat atât de repede. În Europa, America, Japonia prin oțel videothoracoscopy pentru a produce o varietate de chirurgie toracica, inclusiv si pneumectomie de lobby, rezectia esofagian, indepartarea tumorilor mediastinale, rezecția discului intervertebral, corectarea cifoscolioze.

La Moscova, această problemă a fost abordată în raportul programul nostru în cadrul reuniunii plenare a Consiliului științific al chirurgiei la Prezidiului RAMS (din decembrie 1993). Apoi, diferitele părți ale Toracica Endosurgery discutat la o reuniune a Prezidiului Academiei de Stiinte Medicale, simpozionul All-rus „Noile tehnologii în medicină“ și multe alte forumuri medicale ulterioare.

Considerăm în detaliu managementul anestezic operațiunilor toracice EndoSurgical și echipamentele lor tehnice, indicații și contraindicații pentru diferitele operațiuni efectuate și comparate cu chirurgie toracica deschisa conventionale.

Prima operatie toracica sub Cuve produse în Rusia experți cu privire la chirurgie endoscopica AA Ovchinnikov, Yu Gallinger - a fost biopsia pulmonară.

Echipament tehnic pentru Cuve, operațiunile endosurgery produc, componente și pe scară largă publicitate multe companii. Printre consumabile este cel mai scump capsatoarelor. Costul ridicat al dispozitivelor de unică folosință a determinat o serie de companii, cea mai mare parte din Europa, pentru a dezvolta modele reutilizabile.

Este important de remarcat progresul în obținerea unei imagini tridimensionale. Acesta a fost mult timp cunoscut faptul că imaginea percepută de către un ochi este ușor diferit de imaginea percepută de-al doilea. Pe imaginile diferență în ambii ochi pe baza percepției de profunzime și volum, adică obtinerea de imagini tridimensionale.

Pentru a face acest lucru, un endoscop echipat cu o camera speciala, care are două sisteme optice. Ele oferă un transfer separat la un monitor special două imagini ușor diferite - lăsați stânga și dreapta. Percepția separată a imaginii de pe monitor la stânga și la dreapta chirurg ochi prin ochelari stereoscopici. Imaginea transmisă sistemului optic stâng, chirurgul vede ochiul stâng și vice-versa (sistem 3-dimensional - 3D).

S-a obținut ca rezultat al imaginii tridimensionale facilitează orientarea în cavitatea instrumentului, care sunt aproape de chirurgia deschisă de obicei. Ar trebui să menționăm, de asemenea, crearea unui videomediastinoskopa special care permite mediastinoscopia, de asemenea, ca de obicei sub control vizual direct. Videomediastinoskopiya indispensabil pentru predare și o consultare în timpul studiului.

Atunci când operațiunile de planificare EndoSurgical sunt calculate piept de date esentiale tomografie. Anestezie pot fi diferite: generale, locale, regionale (intercostală, epidurală, blocada ganglionului stelat). Cea mai comună anestezie generală, de obicei, cu intubare bronhoscopică separat tuburile bronhice și tuburile de control al poziției după pornirea pacientului de partea lui. Aplicarea bronhoblokatorov mai dificile și periculoase.

Pentru nevoile de ventilație, de oxigenare și de control al monitorului hemodinamica.

Beneficii EndoSurgical în urma operațiunilor pentru a deschide:

• atitudine pozitivă pacient;
• mai putina durere dupa o interventie chirurgicala;
• recuperarea rapidă a funcției de mână pe partea operat;
• sedere mai scurta spital;
• reabilitarea profesională timpurie.

Principalele dezavantaje sunt palparea incapacitatea Endosurgery în timpul intervenției, limitată la acțiunile instrumentale, complexitatea opreste hemoragiile, costul ridicat al echipamentelor și consumabile materialelor compozite- trebuie să ia în considerare necesitatea de intubare separată a blocadei bronhiilor și bronșice asigurând prăbușirea plămânului pe partea operat.

Cel mai important aspect - indicațiile pentru operațiunile EndoSurgical. In multe spitale din Europa, America, Japonia, acestea, în opinia noastră, supra-extinse. Astfel, este necesar să se acorde o atenție la presiunea psihologică, care are de multe ori la chirurgi factor în atragerea de pacienți, considerații de prestigiu, precum și politica financiară a întreprinderilor industriale. In acest stadiu, indicațiile principale după cum urmează (tabelul 1). Pot fi formulate pentru operații toracice EndoSurgical.

Tabelul necesită unele comentarii. De exemplu, în bolile diseminate ale plămânilor la pacienții cu insuficiență respiratorie severă EndoSurgical biopsie biopsie deschisă este mai periculoasă decât de obicei din cauza necesității de a separa intubarea bronsic bronhiilor blocada si colaps pulmonar pe partea operat.

Suntem în astfel de cazuri, prefera întotdeauna biopsie deschisă.
La pacienții cu intervenții chirurgicale pneumotorax spontan este indicat, de regulă, în cazurile recurente. Cu toate acestea, de exemplu, piloți, înotători (scafandri) recomandabil să se lucreze la primul episod.

25.1.jpg

Tabelul 1. Principalele indicații pentru operațiunile toracice EndoSurgical

In cancerul pulmonar primar periferic în stadiul I EndoSurgical rezecție pană și Lobectomy ușor pentru a elimina ganglionilor limfatici par a fi posibile și de multe ori destul de bine realizabile. Cu toate acestea, au remarcat mulți chirurgi că diferența esențială dintre aceste operații, Endosurgery și chirurgie deschisă de acces minim acolo.

Un grup de chirurgi japonezi au publicat rezultatele unei comparații între evoluția postoperatorie a acestor pacienți și a concluzionat că, după operațiunile EndoSurgical în timpul primei săptămâni este sindromul de durere mai puțin pronunțat. După 2 săptămâni, totul devine la fel, inclusiv starea respirației externe, puterea mușchilor respiratorii, rezultatele testelor cu mersul pe jos.

Prin urmare, pentru a-și apăra beneficiile operațiunilor EndoSurgical la acești pacienți nu a fost justificată. Este de remarcat faptul că unul dintre autorii acestui articol este un chirurg de cancer de renume international si un mare specialist în Endosurgery Tsuguo Naruke.

În ultimii ani, au existat rapoarte cu privire la eliminarea de metastaze pulmonare, folosind tehnica EndoSurgical. Cu toate acestea, avem o atitudine negativă față de eliminarea metastazelor din plamani sub Cuve de control. Principalul motiv - incapacitatea de a palparea plămânilor. Este întotdeauna important să se elimine toate nodurile metastatice pulmonare, a relevat nu numai prin tomografie computerizata, dar o astfel de metodă indispensabilă ca palparea atentă.

Astfel metastaze mici, CT nedetectabil, a fost detectat la 16,9% dintre pacienți (Loehe F. et al., 2001). Senzație de ușor un deget printr-o deschidere îngustă în peretele toracic (Landreneau R. și colab., 2000) nu poate fi considerat acceptabil. Ar trebui, de asemenea, să ia în considerare imposibilitatea operațiunilor repetate EndoSurgical din cauza adeziunilor pleurală și adesea dificultăți limfadenectomie mediastinală.

Când este închis și traumatism penetrant piept Videothoracoscopy poate fi de mare valoare de diagnostic. În caz de necesitate pentru etapa posibilă operațiune de diagnosticare a deciziilor EndoSurgical, în timpul căreia a opri sângerarea, scoateți sânge lichid și coagulat, corpuri străine. Atunci când instabilitatea hemodinamică sau sângerări majore este de preferat să deschidă toracotomie.

În practica noastră clinică, principalele indicații pentru operațiunile EndoSurgical toracice sunt plămânii și biopsia pleurală, periuțe cavitatea empiem, eliminarea pneumotorax spontan și a cauzelor acesteia. Desigur, toate operațiune EndoSurgical ar trebui să producă un chirurg toracic cu experiență în condițiile, puteți merge la o toracotomie deschisă, dacă este necesar.

Principalele contraindicațiile operații EndoSurgical sunt obliterarea sau prezența aderențelor extinse în cavitatea pleurală, în afara de pericolul ventilației pulmonare, posibilitatea estimată a chirurgiei radicale pentru o tumoare malignă. Acest lucru este firesc, deoarece pacientul nu trebuie să primească tratament „suboptimal“.

Minimally abordare chirurgicală invazivă poate consta dintr-o combinație de Cuve de interferență cu mică incizie intercostal suplimentară prin care EndoSurgical injectat sau capsatoarelor chirurgicale convenționale și luate pentru a șterge medicamentul.

O astfel de incizie suplimentare unii autori numite „auxiliar“ sau „auxiliar“ toracotomie. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că de multe ori inciziile suplimentare in timpul interventiei chirurgicale are un primar și nu un rol secundar. In general, combinarea tehnicilor cuvelor cu tehnica chirurgicala conventionale adesea pare a fi foarte convenabil și util.

Endosurgery prezintă lecții solide chirurgie toracica deschisa si de a stimula dezvoltarea sa în diferite moduri. Deci, punctul important a fost perfecțiunea unei tehnici de toracotomie cu disecție minimă a mușchilor, atenție la controlul durerii după o intervenție chirurgicală, de recuperare mai rapidă a funcției de mână pe partea operată, o scurtă ședere în spital și de recuperare precoce de invaliditate.

De fapt, este un întreg program pentru îmbunătățirea chirurgiei toracice de zi cu zi.

Ca urmare a lucrărilor privind acest program, momentele negative ale operațiunilor deschise comparativ cu Endosurgery nivelat mult. Atenția este acordată pacienților cu instrucțiuni speciale înainte de operarea, instruirea personalului. Pentru a elimina durerea postoperatorie folosind morfina si analgezie epidurala, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, elektroanalgeziyu.

Cea mai justificată utilizarea combinată a morfinei și non-medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, ketorolac) epidurale inogda-.

Lung rezectie ca tratamentul emfizemului difuze

Pe parcursul ultimului deceniu lumea sa extins tratamentul chirurgical al emfizemului difuze „operațiune reduce volumul pulmonar“ - o traducere literală a termenilor în engleză Lung Chirurgie Reducerea volumului cu acronimul LVRS.

De fapt, acest termen este prezentat scopul operatsii- de reducere a volumului pulmonar, si non-chirurgicale metod- rezecția pulmonară, adică, excizia sa parțială. În acest sens, credem că este drept, convenabil și obișnuiește să se folosească termenul de „rezecția pulmonară,“ mai degrabă decât „reducere a volumului pulmonar.“

În practica clinică de tratament conservator al pacientilor cu emfizem difuz cu evenimentul-mi de reabilitare poate reduce dificultăți de respirație și într-o anumită măsură, pentru a restabili starea funcțională. În același timp, chirurgie paliativă - rezecția plămânilor - uneori necesară pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului conservator și reabilitare a acestor pacienți.

Din 1995-2001 în Statele Unite, Europa de Vest și Japonia au acumulat o experiență pozitivă considerabilă cu rezecție pulmonară pentru tratamentul emfizemului difuze. De ce în Rusia, cu un nivel ridicat de chirurgie pulmonara rezecția emfizemul pulmonar nu este popular? După termenii tehnice și metodologice toate variantele de margine sau rezecție pană folosind o dificultate cusătură mecanice nu sunt pe scară largă și în mod obișnuit realizate în tuberculoză și alte tumori zabolevaniyah- inclusiv la pacienții cu emfizem difuz concomitent.

Problema cheie este organizațională. Pentru tratarea cu succes a pacientilor cu emfizem si implementarea programelor complexe, terapie, reabilitare și monitorizare a pacienților necesită o abordare holistică și echipa de cooperare strânsă de specialiști. Ea terapeuti, pneumologi, fizioterapeuti, nutritionisti, terapie respiratorie, anestezisti, intensivists, și în cele din urmă o intervenție chirurgicală.

Concluzia cu privire la eficacitatea rezecție pulmonară în tratamentul emfizemului se face în următorii 2-3 ani, după finalizarea studiului de cooperare mare in curs de desfasurare in Statele Unite.

Asigurarea și efectuarea de chirurgie toracica

În toate operațiunile de rolul esențial jucat de principiul cea mai mare reducere posibilă a pierderii de sânge și să se abțină de la transfuzii de sânge. Pentru această operațiune pentru a utiliza eritropoietina și un gard de sânge autolog, apoi - hemodiluția normovolemică, precizie hemostaza chirurgicală, intraoperator și postoperator autotransfusion.

În ceea ce privește crearea de noi instrumente chirurgicale să acorde o atenție la mecanismul lor de articulare sub mâna. Pentru operarea în cavitatea toracică prin mici accese penseta shtykoobraznye convenabile. Foarte util în chirurgia pulmonară sunt bipolare posibil Foarfece electrice pentru a combina cote cu hemostaza de electrocauter bipolar. Pentru navele de tăiere răni adânci pot fi folosite destul de mult timp klipsoderzhateli.

La sfârșitul anilor 1960 - începutul anilor 1970 în țara noastră a dezvoltat și apoi răspândit la o varietate de metode de Chirurgie Toracica aplicarea cu ultrasunete de joasa frecventa. cu ultrasunete bisturiu au fost testate într-un cadru clinic, un ferăstrău, decodoaere - ei nu se justifică.

În același timp, foarte eficiente pentru prevenirea și tratarea empiem pleural a fost cavitatea strat fluid prin tratament cu ultrasunete de joasa frecventa. În viitor, această metodă a fost folosită cu succes pentru prevenirea contaminării cavității pleurale în operațiile pentru echinococoza și pentru a preveni implantarea celulelor tumorale la o interventie chirurgicala pentru cancer pulmonar.

Dispozitivele traductoarelor de ultrasunete sunt seria Urschi (7H-18) cu 24,5-27,7 kHz frecvență de oscilație și apoi versiuni diferite (vehicule „alveolelor“ - 44 kHz). În prezent, cu ultrasunete de joasa frecventa in Rusia a folosit mai puțin frecvent, în timp ce în străinătate să-l arate interes și de a crea noi tehnologii.

Astfel, atunci când operațiunile pentru indepartarea tesutului cancer, am folosit un mediastin destructor irigator-hotei ultrasunete (Cusa) cu frecvența de oscilație 23 kHz și o amplitudine de 355 microni. Fibra este distrusă, iar suspensia de celule este aspirat.

Ultrasunete este promovat pe scară largă nou „armonic“ bisturiu pentru tăiere și coagulare cu frecvența de oscilație de 55 kHz. Este minim traumatic si permite tesutului cu un pericol mai mic și bun hemostaza în strat separat diferite structuri anatomice dorite. Temperatura din interiorul zonei de acoperire bisturiu nu depășește 80 ° C

Foarte impresionant este mesajul despre coagulare cu ultrasunete succes traversat în timpul rezecției anevrism aortic si duct toracic axial chylothorax (Takeo S. și colab., 2002).

În operațiunile la nivelul plămânilor, traheea și bronhiile se răspândesc precizie tehnica îndepărtarea formațiunilor patologice tehnica de microchirurgie electrocoagulare bipolara aplicarea adezivilor, hemostatice si acoperiri absorbante, tehnologie laser, coagulare cu argon plasma.

Mașini de precizie îndepărtarea diferitelor formațiuni patologice ale luminii au primit recunoaștere la nivel mondial (o C dressier, 1995). Operația a fost efectuată pe plămân ventilat. Elementele sale principale sunt separarea porțiunilor fine ale țesutului pulmonar prin coagulare mono sau bipolar cu foarfece convenționale sau bipolare, ligatura vasculară relativ mari și ramurile bronsice, suturarea leziuni pulmonare.

Pentru aerostasis de încredere la aplicarea suturii mecanice în lumina oricărui capsator găsi noi utile garnituri biologice sau sintetice (Periarticulare Benzi- pericard bovin, Seamguard - din politetraflyuoroetilena). Cu toate acestea, într-un studiu randomizat special comparativ, chirurgi din Atlanta și Pittsburgh (SUA) au aratat nici o diferenta semnificativa statistic la pacientii aerostasis de calitate cu garnitură de marcă de pericard bovin conserve și fără ea.

agenți farmacologici pentru aerostasis zonelor deteriorate ale pulmonare, până de curând, au fost ineficiente. Mult mai bine decât cleiurile de oțel fibrină (Tisseel, Tissucol), Dar ele sunt, de asemenea, de multe ori „spălate“, nu numai cu sânge, ci și aerul. Pentru aplicarea eficientă a fibrinei clei necesar acoperire, care, în plus față de proprietățile hemostatice, are capacitatea de adeziv, și poate fi fixat destul de ferm pe suprafața plămânului.

ultima generație de astfel de fonduri a fost TachoComb - rana absorbant acoperire pentru aplicare topică. TachoComb este o foaie de colagen acoperit pe o parte cu fibrinogen, trombină și aprotinină. Suprafața adezivă este marcată în galben datorită riboflavina adăugat. La contactul cu suprafața plăgii a factorilor de coagulare a sângelui sunt eliberate și trombina transformă fibrinogenul în fibrină.

Aprotinina inhibă fibrinoliza prematură de plasmină. Placa este lipită pe suprafața plăgii, pentru o perioadă de 3-5 minute. Ulterior, este resorbit și în termen de 3 săptămâni de B se înlocuiește cu țesut conjunctiv.

Ce este nou este crearea de resorbabil polimer adeziv FocalSeal sintetic. Mare energie cu laser YAG neodim este larg utilizat în chirurgia endoscopică pentru tumorile fotocoagularea la nivelul tractului respirator și mai rar - extinderea cicatricea segmentului stenotic al traheei sau bronhiilor.

Recent, cu toate acestea, se preferă astfel de situații, coagulare cu plasma argon non-contact, care nu este însoțită de carbonizarea de tesut, emisie de fum și oferă o mai bună hemostaza. O altă aplicație a laserelor este suficient de cunoscută terapia fotodinamică a tumorilor traheei, bronhiilor principale si esofag (de obicei paliativă) după administrarea Photofrin-poligema-toporfirina.

Îmbunătățirea tehnologiei laser în Endosurgery si chirurgie toracica deschisa merge în două direcții. Prima dintre ele este crearea de combinație multi-scop de lasere. Acestea cresc eficiența și viteza prin disecția plămânul și avantajul integral separat al laserului de dioxid de carbon și YAG.

Potrivit O.K.Skobelkina și alți specialiști în chirurgie cu laser, raza laser combinat pot fi generate cu parametrii care asigură o incizie fără sânge și traumatisme tisulare minime. Pentru a face acest lucru, energia laser YAG neodimiu ar trebui să fie de două ori energia laserului de dioxid de carbon.

hemostaza completă și leziuni tisulare mici promovează procesele de regenerare. Cea de a doua direcție - este de a îmbunătăți metoda de contact de operare, care păstrează întotdeauna important pentru senzația tactilă chirurg. Radiation la metoda de contact este transmisă prin fibră optică, a cărei extremitate este plasat într-un vârf conic de cuarț sau safir.

În esență, crearea de mai bine nakonechnikov- ieftin și nu necesită refrigerare. vârful de ghidare a luminii și a forma o inalta performanta chirurgicale de contact instrument- cu laser bisturiu.

cu laser neodimiu speciale MY 40 1.3 cu o lungime de undă de 1316 nm, a fost creată în ultimii ani, pentru a elimina metastazelor pulmonare. Aceasta permite mult mai rapid, cu un șervețel aerostasis și hemostaza diviza pulmonare mai bine (Rolle A., Eulerich E., 1999). În țara noastră, prima experiență cu un astfel de laser, au VD Fedorov și AA Wisniewski.

Pentru prevenirea traheii restenozei și bronhiile principale în cazuri gâtuiri cicatriciale emoliere (malacia) sau pereții lor extrinsec rămâne aplicare topică stent intraluminală. Kstentam impune cerințe stricte: ușurința de instalare și de îndepărtare, rigiditate suficientă, absența reacției inflamatorii din țesutul înconjurător și tendința de a schimba. dificultăți particulare apar cu stenoză în bifurcatia traheei.

Dintre diferitele stenturile sunt preferate modelele fabricate din silicon. Recent, nota dezavantaje semnificative din cauza lumenul relativ mici, fixarea sputei, deplasarea frecventă. La cele mai bune tumori stenoza cicatriceal si multi experti cred ca stenturi expandabile de metal ochiurilor de plasă - neacoperite sau acoperite cu o specială (Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Ei au dimensiuni mai mici, mai împingând peretele, mai puțin părtinitoare și mai puțin întârziere spută.

Cu toate acestea, ar trebui să aibă în vedere dificultățile mari legate de problema eliminării unor astfel de stenturi.

radiologie intervențională este de multe ori elimină necesitatea unor operațiuni mari deschise în cazuri de anevrisme arteriovenoase intrapulmonare congenitale. Pentru o ocluzie vasculară cu latex sau silicon baloane detașabile aplicate cel mai mult succes cu un gel de silicon sau o spirală din oțel inoxidabil sau platină.

inteligent de operare

Operarea viitorului - este o stație de lucru de chirurg. Se crede că pentru a controla acțiunile sale vor avea o anumită valoare cu ultrasunete, dar mai ales - dar imagistica prin rezonanta magnet. În acest sens, este necesar pentru a rezolva multe probleme fizice și tehnice complexe.

Astfel, în tehnologia cu ultrasunete este necesară pentru a oferi imagine tridimensională. Acesta ar trebui să funcționeze în timp real și reconstruit de procesare de calculator în aproape similaritate și chirurgi clare de calculator cu volum model tomografice. De altfel, etapa intermediară de muncă intensivă a companiilor americane de a crea astfel de sisteme pot deveni foarte curând un progres semnificativ in diagnosticare cu ultrasunete.

Atunci când se lucrează cu sisteme de rezonanță magnetică este important să se protejeze în mod fiabil pacienților și a personalului din câmpul magnetic indus al curentului electric, pentru a crea condiții pentru toate echipamentele chirurgicale si anestezie, pentru a preveni artefacte din imagine. In paralel cu activitatea complexă și costisitoare în aceste zone a început deja producția de instrumente chirurgicale și a altor echipamente realizate din oțel inoxidabil, ceramică sau cu un conținut ridicat de nichel, care pot fi confortabil și în siguranță într-un câmp magnetic puternic.

„Rezonanță magnetică operațională“ ar trebui sa permita o biopsie foarte precis aspirație, facilitează punerea în aplicare a unui număr de operații și de a crea condițiile necesare pentru astfel de metode de tratare a tumorilor ca terapie interstitial laser, radiofrecventa, ultrasunete, căldură, frig și degradare chimică. Aparent, utilizarea de imagistica prin rezonanta magnetica va fi o nouă tendință majoră în radiologie intervențională.

Chirurgie, roboți, sistem telop intuitiv

Pentru cele mai recente tendințe în Endosurgery se aplică așa-numita chirurgie viscerala, care se bazează pe utilizarea de roboți și sisteme telop. Echipament pentru chirurgie viscerala constă dintr-o consolă pentru controlul vizual al acțiunilor, calculatoare și echipamente mecanice chirurgului pentru instrumentele de management cu ajutorul unui robot.

Acțiuni chirurg cu un control video în 3D și zoom optic sunt transmise robotului prin intermediul consolei. Rezultatul este o precizie ridicată, puterea și agilitatea de acțiune.

Primii roboți generație au fost asistenți robotice așa-numitele - au fixat endoscopului și camera pe ordinea verbală a chirurgului.

A doua generație este deja mâna robotov- cu control electronic și supravegherea chirurg, posibilitatea de a se ridica la 1,5 kg, cu retenție a endoscopului, o reactie la vocea chirurgului și punerea în aplicare a comenzilor cheie. Ultima generație de roboți este dispozitive foarte sofisticate, care sunt atribuite numele lor proprii (de exemplu, robotica Mopa, Da Vinci, Aesop, un dispozitiv de control pentru acțiune vocală Hermes).

Atunci când se utilizează micro-roboți ( „acoperi“) mișcarea lor de re-imortalizate pe casete video sau a unui disc cu laser. Patologie înregistrate și evaluate de un pro-gram special de inteligență artificială. Este important ca pacientul să nu se confruntă cu disconfort.

De notat special este valoarea absolută a roboților pentru radioterapie intraoperatorie. Creat telop sistem cu asistata de calculator si robotizate telemanipulyatory pentru Endosurgery ar trebui să permită la distanță efectua o mare varietate de tranzacții prin intermediul accesului minim liniei.

un cerințe de sistem telop sunt după cum urmează:

• vizibilitatea câmpului chirurgical într-o imagine tridimensională;
• prezența auditive, tactile, sensibilitatea proprioceptivă;
• Instrumente de distantsionnoeupravlenie cu roboți Pomo-schyu;
• Precizia suturarea tesutului preparare, separare.

Chirurgul de operare este înconjurat lumea computerelor toracice și se simte în cavitatea toracică. Chirurgia este realizată cu precizie și un sistem robot de telop (microrobotilor). operațiune de control poate fi de la distanțe mari.

sisteme și robotică Oportunități telop, și perspectivele lor pentru viitor aspectul de chirurgie până de curând părea a fi aproape fantastic. Cu toate acestea, o serie de sisteme stabilite, și multe operații într-un cadru clinic au fost realizate cu succes (chirurgie cardiaca, urologie, ortopedie). Astfel, cea mai mare parte modul în care a fost deja adoptată în următorii ani sistemul de robotica si telop, în ciuda costului foarte ridicat, va avea o anumită răspândire.

Desigur, care ar putea și ar trebui să joace în viitorul mai îndepărtat. Aparent, imaginea de chirurgie si chirurgie de multe sa schimbat complet și este necesar de a dota sala de operatie pentru ingineria tesuturilor, biotehnologie, biochimice, intervenții genetice.

Rolul de integrare

Pentru dezvoltarea chirurgiei toracice este integrarea esențială în curs de desfășurare cu alte subspecialitate chirurgicale. Aceasta otorinolaringologie, chirurgie cardiacă, chirurgie vasculară, chirurgie abdominală, ortopedie si traumatologie, neurochirurgie, chirurgie plastica.

Împreună cu otorinolaringologie dezvoltat operațiune de regenerare atunci când laringotrahealnyh stenoze, închidere și laringotraheofissur stomas, îndepărtarea corpurilor străine din trahee, bronhii, esofag.

Cardiac împrumutat din sternotomie mediană și accesul chrezdvuhplevralny transversal la intersecția sternului pentru operații simultane pe ambele plamani si organe mediastinali.

operații cardiace anterioare a permis să se dezvolte transperikardialnuyu de prelucrare a vaselor pulmonare principale la pneumectomie, acces la traheea și bronhiile principale prin intrapericardiac pericardic reamlutatsiyu ciot artera pulmonară și vena pulmonară superioară, acces transperikardialny dreapta-spate la artera pulmonara, iar o astfel de secțiune importantă este tratamentul chirurgical al tromboembolism artera pulmonară.

Impreuna cu tehnica de chirurgi de transplant stabilit gard pentru utilizarea simultană a inimii și unul sau doi plămâni. Atunci când transplantul pulmonar, în cazul în care este necesar, utilizarea de circulație extra-corporal. Un pas esențial în formarea de transplant pulmonar este atrial venos anastomoză.

cardiosurgeons colaborare cu medicii oncologi si chirurgie toracica pentru a efectua cu succes operații simultane în cancerul si bolile de inima - in primul rand cu insuficiență coronariană (Davidov M. și colab, 2001).

Operațiuni pe principalele artere necesare pentru a diminua comprimarea stenoza a traheei, bronhiilor și a esofagului, în cazuri de malformații ale aortei și ramurilor sale. Cunoștințe și abilități în chirurgie vasculară sunt în mod constant necesare în mobilizarea aortei descendente pentru a avea acces la unghiul stâng traheobronșic, rezecția circulară sau absolvent și plastia arterei pulmonare, excizia unui anevrism arterial sau artera pulmonară arteriovenoase.

În timpul unor operații avansate pentru cancerul pulmonar este o necesitate în rezecția regională sau circulară a venei cave superioare sau aorta descendenta. În astfel de cazuri, de multe ori este necesar, iar proteza navei. La pacienții cu sindrom, vena cava superioară ca o intervenție chirurgicală de bypass aorto paliativ aplica.

Atunci când transplantul pulmonar, iar cota sa trebuie să fie întotdeauna impunerea de anastomozele vasculare, și, uneori - și implantarea în site-ul vascular aortă cu gura arterei bronșic. În cele din urmă, leziuni accidentale necesită o mare suturare vas vascular.

tehnica de microchirurgie folosit cu succes in experimente cu transplant de trahee în pediculul vascular (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001) și în clinică cu plastic defecte mari traheale (Gudowski LM și colab., 1997- Peradze T.YA . și colab., 1998), pleural empiem cavitatea închidere clapă a mușchiului dorsal mare la pediculul vascular (Hung chi-Chen și colab., 1998).

relație cu multiple fațete de chirurgie toracică și abdominală. Primul pas este numit un prejudiciu thoracoabdominal, o interventie chirurgicala pentru boli ale esofagului și toate tranzacțiile cu malformații, leziuni și boli ale diafragmei. Complicații rănilor și numărul de boli sunt fistule care se leaga sau cavitatea pleurală a bronhiilor lumenul stomacului, colon, pancreas și bilă conducte. Se întâlnește boala hidatic hepatopneumonic.

Atunci când mai multe intervenții chirurgicale toracice laparotomie face în scopul de a utiliza glanda pe picior în cavitatea toracică, pe peretele toracic sau sternului între fragmente. Importanța are contact cu interventii chirurgicale abdominale atunci când efectuează operațiuni simultane în plămâni și a organelor abdominale.

Cu intervenții chirurgicale ortopedice și traumatologie toracică întâlnite în timpul tratamentului de pâlnie și porumbel de sân, prin substituirea defectelor și osteosinteza sternului și coastelor.

Elemente neurochirurgie necesare la îndepărtarea ncuromul mediastinal-intravertrebrală sub forma unei clepsidre, precum și în operații pentru cancerul pulmonar cu sindromul Pancoast, cu sindromul Outlat toracic.

Chirurgia plastica ca un autoplasty complex utilizat pentru corectarea stenoza cicatrice a traheei și defecte mari pentru închiderea peretelui toracic.

Asocierea strânsă de chirurgie toracică cu alte secțiuni ale specialității chirurgicale justifică necesitatea integrală, iar în termeni generali - o abordare multidisciplinară a soluției de probleme practice și științifice.

cercetare științifică

Pentru a obține datele corespunzătoare cerințelor de medicina bazata pe dovezi, prospectiv, multicentric, randomizat și cu o analiză matematică multifactorială.

Principalele domenii de cercetare in chirurgie toracica va, aparent, cercetarea experimentală, dezvoltarea de standarde de diagnostic și tratament, stabilirea de echipamente medicale (instrumente, unelte, echipamente) și baze de date naționale specializate, care ar trebui să fie de o mare importanță pentru îmbunătățirea calității chirurgicale de ingrijire .

Este important să se sublinieze relevanța lucrărilor de multidisciplinare, în special având în vedere cercetările promițătoare în domeniul terapiei genice. În cele din urmă, în toate domeniile de practică și de cercetare de sprijin sunt necesare pe tehnologia informației moderne. Cât de viu observat N. Negroponte (1995), în care trăim și de a lucra într-o epocă de tranziție „de la atomul de biți.“

Internet

Popularitatea Internetului este extrem de mare. A fost nevoie de 38 de ani de radio la numărul de ascultători a ajuns la 50 de milioane, pentru televiziune - 13 ani. Internet a achiziționat un număr de utilizatori numai timp de 5 ani.

În știința și practica a internetului chirurgicale devine din ce în ce mai important pentru informațiile, controlul calității statistice a operației chirurgicale, crearea de baze de date cu studii multicentrice, precum și pentru ai învăța pe elevi și medici. Din 1997, Chirurgie Toracica a prezentat pe internet.

La stsnet.org/journals există 4 revista majoră pentru Chirurgie cardiotoracica în limba engleză: American «Analele de Chirurgie Toracica» și «Jurnalul de Chirurgie Toracica si cardiovasculare», Europa «Jurnalul European de Cardio-Chirurgie Toracica» și asiatice " asiatice cardiovasculare& Toracica Annals ».

în loc de o concluzie

Ca chirurgi, suntem conservatori. Considerăm că este dificil de a schimba obiceiurile de lungă durată și obiceiuri, bazate pe cunoștințele, experiența predecesorilor noștri, și pe cont propriu. Cu toate acestea, de îndată ce suntem convinși de avantajele noilor tehnologii - au perceput rapid și ocupă un loc demn în practica chirurgicală.

MI Perelman

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit