Operația histerectomia de col uterin: Implicații, complicație

Frecvența cazurilor - de la 1: 350 la 1: 7000 naștere și a mortalității materne -din 0 până la 30%. Frecvența histerectomie și mortalității materne este mai mare în țările în curs de dezvoltare, în țările dezvoltate, frecvența histerectomia obstetrică de urgență este de la 1: 2000 până la 1: 4000 de nasteri. Există o corelație puternică între frecvența și rata de histerectomie cezariana. Atunci când riscul de sarcină multiplă având pentru a efectua o histerectomie în 2-8 ori mai mare decât în ​​singletons. În legătură cu dezvoltarea tehnologiei de reproducere asistată crește numărul de beremennostey- multiple, respectiv, incidența crescută a cezariana. Acești factori ar trebui, cel mai probabil, să conducă la o creștere procentuală de histerectomie de urgenta din lume. De exemplu, în Canada, 1991-2003, această cifră a crescut de la 0,26: 1000 la 0,46: 1000 nașteri.

Video: histerectomie totală abdominală cu apendici

Nevoia de transfuzii de sânge, produse de terapie intensiva, precum si riscul de deteriorare a vezicii urinare și ureterelor fac această operație una dintre cauzele mortalității și morbidității materne, în ambele țări dezvoltate și în curs de dezvoltare.

mărturie

Efectuarea de histerectomie de urgenta in practica obstetrică, de obicei, asociate cu CPT. În cele mai multe cazuri, această operație devine ultima șansă a vieții mântuirii. Aceasta se realizează atunci când toate celelalte metode conservatoare sunt ineficiente. Cazuri în care indicațiile pentru histerectomie au fost insuficiente, și cazuri în care prezența unor astfel de indicații continuă tentativelor ineficiente de a trata cu metodele conservatoare, înregistrează aceeași frecvență. Nu există caracteristici în vârsta pacienților și a parității. Principalele indicații pentru histerectomie sunt listate mai jos.

Locul de amplasare anormală a placentei

Datorită procentului în creștere de cezariene crește numărul de femei gravide, cu o cicatrice uterin. La acești pacienți cu risc crescut de placenta previa și / sau incarnarea de placenta previa la sarcinile ulterioare. În țările dezvoltate, aceste două complicații sunt cele mai frecvente indicații pentru histerectomie de urgenta. In cazurile in care placenta previa se transformă într-o cicatrice pe uter, încearcă să se separe ea poate duce la sângerare excesivă, pacientul este expus la pericol mortal. Este recomandabil să se efectueze o histerectomie de urgenta, fara a separa placenta.

În situații excepționale pot apărea atunci când miometru PONRP impregnare din sânge ( „uter Kyuvelera“). De obicei, în astfel de cazuri miometru răspunde la uterotonics introducere, dar, uneori, ca urmare a atonia uterină severe trebuie să fie eliminate.

metroparalysis

Prezența unui număr de medicamente uterotonici moderne de a imbunatati optiunile de tratament pentru atonie uterină. Cu toate acestea, în cazuri rare, tesutul miometru poate fi rezistenta la toate medicamentele disponibile, care reduce. Foarte des apare dupa un travaliu prelungit, însoțită de chorioamniotita, atunci când uterul epuizat și infectat nu răspunde la uterotonics introducere. Unele anomalii ale structurii uterului, cum ar fi malformații congenitale sau fibroame, contribuie la atonia emergență după naștere.

rupturi uterine

Ruptura uterina are loc adesea în prezența unei cicatrice uterine, in cele mai multe cazuri, dupa cezariana. La femeile multipare uter intact se poate rupe din cauza utilizării necorespunzătoare a medicamentelor este redusă în prima și a doua faze ale travaliului. Ruptura traumatică a uterului poate fi cauzată de manipulări obstetricale, cum ar fi extracția sau rotația internă a fătului pentru final pelvine sau interferențe instrumentale, cum ar fi introducerea lingurii față cu forcepsul Killanda, examinare manuala sau instrumentala a uterului in timpul CPR. În cazuri rare, rupturile uterine apar pentru diverse leziuni, cum ar fi căderi, violența în familie, accidente rutiere.

sepsis

Aceasta este o indicatie rara pentru histerectomie in obstetrica, dar daca sepsis, a cărui sursă este endometrita, rezistent la terapia cu antibiotice, chirurgia este inevitabilă. De obicei, agentul infecțios sunt Clostridia. In acest caz, grosimea miometrului formate abcesele nu răspund la terapia cu antibiotice. Un alt motiv ar putea fi o infecție comună în uter, aceasta necroză sau divergență. De obicei, aceste complicații apar în 1-3 săptămâni. Dupa cezariana. În unele cazuri, CPR fără infecție sau infecție a intrat chiuretaj si alte tratamente pot fi ineficiente si avea nevoie de o histerectomie. O altă complicație rară a necesita îndepărtarea uterului, este ultimul punct de control indus de formarea de anevrisme arteriovenoase din cauza uterului si / sau inflamatie traumatice.

inversiune uterin recurent

În cele mai multe situații, inversarea acută a uterului, și se pretează pentru a repoziționa nu se repete. Cu toate acestea, în cazuri rare, în ciuda reducerii, inversiune uterina se repetă în primele zile după naștere. În aceste cazuri, o histerectomie.

sarcină ectopică

Există mai multe opțiuni de atașare a ovulului cu sarcina ectopica, inclusiv sarcina si sarcina de col uterin intr-un corn uterin, care poate necesita o histerectomie din cauza riscului crescut de sângerare.

aspecte chirurgicale

Principiile de bază ale histerectomie în cazuri de urgență la fel ca și cea a histerectomie in practica ginecologică, cu toate acestea, multe schimbări anatomice și fiziologice în organele pelvine în timpul sarcinii poate crea unele dificultăți. Uterul este mult crescut în dimensiune, adiacent țesutului ei umflat și în vrac. vasele și uterini colateralelor a crescut, de asemenea, în dimensiuni (până la 5 ori cu privire la normal), plin cu sânge sertizate.

Selectarea liniei de acces depinde de circumstanțe. În cazul în care histerectomie se efectueaza dupa cezariana, accesul va fi o cruce, de exemplu prin Pfannenstiel laparotomie. În cazul în care histerectomie se efectueaza dupa cezariana, poate facilita îndepărtarea degetelor tastarea într-o incizie in uter.

Alegerea între volumul tranzacțiilor pe-vaginale amputare și extirpare a uterului depinde de indicația pentru această intervenție. În cazul în care prejudiciul și / sau sursa de sângerare în partea superioară a uterului, se recomanda amputației supravaginal. Această operațiune este un rapid și simplu, riscul de deteriorare a vezicii urinare și ureter de mai jos. Cu toate acestea, pot exista dificultăți în determinarea limitelor de înmuiere de col uterin. În cazul în care fibra colului uterin si paravaginalnaya implicate in procesul patologic, care a devenit cauza intervenției chirurgicale, histerectomie ar trebui sa fie efectuate pentru a opri sângerarea. O atenție deosebită este necesară atunci când efectuați o operație cezariană, după o primă etapă prelungită a forței de muncă sau dilatarea completa de col uterin. În această situație, cauza sangerarii poate deveni nu numai atonia uterului, dar, de asemenea, traume cervicale care rezultă dintr-o fâșie lungă. Astfel, după histerectomie supravaginal este necesară pentru a controla pierderea de sânge din vagin, pentru a verifica eficacitatea operațiunii, înainte de refacerea peretelui abdominal anterior.

În situații de urgență, atunci când sângerarea ar trebui să ia măsuri mai întâi să-l oprească sau să scadă înainte de a decide cu privire la efectuarea unei histerectomii. Primele cazuri de deteriorare a hemoragiilor uterine cleme margine aplicată Green-Armitage și / sau cleme fenestrate. În plus, pe ambele părți se aplică cleme drepte late pe tesutul adiacent uterului prin apucarea toate adneksalnye structura: rotund ligamentului a uterului, propriul buchet de tub ovar, uterină. Acest lucru va ajuta pentru a opri fluxul de sânge în ovariană vasele colaterale. Uterele sunt ridicate și ligament uterin larg inspectat în transmiterea și apoi determina locul cel mai avasculară la nivelul segmentului uterin inferior sau secțiune la nivelul uterului dupa cezariana. Ampla ligamentului petrece Penrose cateter de drenaj sau un cateter intravenos și o stoarce strâns în jurul segmentului uterin inferior. Cateterul sau drenaj poate fi fixat prin strângere directă. Această manipulare se oprește fluxul sanguin la nivelul uterului, care vă permite să începeți o histerectomie.

fasciculele vasculare majore îngroșat și umflate, ele trebuie să impună două clipuri. Clema proximal este îndepărtat mai întâi, înlocuiește ligaturii. Clipul distal este îndepărtat ultima, înainte de aceasta este cusut nave. Astfel este împiedicată formarea hematoamelor bundle vascular. Trebuie avut grijă să ia țesutul adiacent în cusătura - treimea proximală a mănunchiului vascular fragil. fasciculele vasculare trebuie să fie bine fixat la 2/3 distală a fasciculului. trebuie să le salvați loc anatomic în timpul de fixare si bandajarea grinzi. Sutura eșec și sângerarea ulterioară este posibilă, în cazul în care cusătura este capturat prea mult tesut.

Video: Histerectomia în Israel. histerectomia în străinătate

tehnica chirurgicala

Uterele sunt scoase incizie in peretele abdominal, asistentul surprinde apendici. Pe fiecare parte impune clipuri extinse mai aproape de corpul uterului peste ligamentului larg, proprii ligamentului ovarian si trompa uterina. Ligamentul rotund al uterului impune scurt clip drept, cu plecare de la 3 cm de la punctul de atașare la uter, traversa ligamentul medial al clemei, oferind acces la ligamentul larg între cele două foi de peritoneu. Țesutul înconjurător cu atenție otseparovyvayut degetul arătător. Piesa frontală a uterului în ligamentul larg este disecat direcția nizhnemedialnom. La aplicarea unei ligaturi la ligamentul rotund al uterului este important să se asigure că a capturat mica artera (Sampson artera), care se extinde sub ligamentul rotund.

Video: fibrom uterin. histerectomia Funcționare fără fanere (fără sunet) © histeromyomele (nezgomotoasa)

Din spate frunze ligamentului larg inspectat pentru clearance-ul și transversale foarfece. Leg având propriul buchet de tub de ovar și uterina, medial fix ovarian, folosind clemă curbată. Frunza spate ligamentului larg al uterului sub cruce - la nivelul ligamentelor sacro-uterine. Continuarea intersecția de țesut conjunctiv la baza ligamentului larg al uterului se realizează degetul arătător și, dacă este necesar, dissector cu precauție, pentru a nu deteriora vasele uterine. O astfel de manipulare este realizată pe cealaltă parte.

Este important să se localizeze și să mobilizeze vezica urinara. La cezariană secțiunea istoric peretele posterior al vezicii urinare este adiacent segmentului uterin inferior. otseparovyvanie atentă necesară pentru a separa uterul si vezica urinara. Filiala vezicii urinare bont prin utilizarea tampoane nu este recomandată, deoarece Acest lucru poate provoca întinzând-o, iar rana sangerare de la peretele din spate. În mobilizarea vezicii urinare ar trebui să fie atent otseparovyvat-l în direcția laterală, astfel încât să nu deteriora vasele de sânge care alimentează ea. În această etapă de mobilizare a vezicii urinare este foarte important de a avea posibilitatea de a pune clemele pe artera uterină și legarea lor. Fixatori ar trebui să fie instituite la nivelul de tranziție de col uterin în departamentul peresheechny. La dilatarea completa de col uterin această frontieră pentru a defini dificil sau chiar imposibil, dar este, de obicei, situat la aproximativ 2 cm sub incizie pe uter dupa cezariana. Toate clipurile impun medial decât cleme mama.

cleme curbate mari, se aplica pe segmentul uterin inferior pe două laturi la trecerea în gât pentru a rupe corpul uterului. În cazul în care cauza hemoragiei este atonie uterină sau răniri în corpul uterului, în această etapă, sângerarea trebuie să se oprească. In absenta sangerare de bontului cervical suficient amputare supravaginal. În cazul în care sursa de sângerare este, de asemenea, colul uterin, este adesea dificil să se determine limita dintre gât și corpul uterului, mai ales cu dezvăluirea completă. În acest caz, este necesar prin gaura din degetul cult bâjbâie ușor regiunea cervicală, de a le impune clipuri și flash. margine de col uterin Încă o dată, ar trebui să fie definite cu atenție pentru a vă asigura că corpul uterului este complet tăiat. Dacă nu, ar trebui să tăiați marginea bontului. În cazul în care operațiunea este efectuată cu dezvăluirea completă, colul uterin este cusut pe întreaga suprafață. Este de ajuns pentru a pune 8 copci sau cusătură continuă Riverdenu în una sau două rânduri.

Dacă este necesar, eliminarea colului uterin ar trebui să continue separarea vezicii urinare de pe suprafața frontală. B acest caz, de asemenea, este important să se identifice în mod corect regiunea cervicală. În funcție de faptul dacă este nevoie de drenaj transporta bontul vagin se suturează printr-o cusătură continuă sau Reverdenu separate, 8-copci. Este posibil să se instaleze drenaj și coase marginile pereților din față și din spate ale sutura continuă vagin.

În 1-4% din cazuri apar rănilor neintenționat vezică. Probabilitatea unor astfel de complicații este redusă în cazul în care mobilizarea de vezica urinara acuta de col uterin sa fie foarte atent. Cu toate acestea, deteriorarea vezicii urinare poate chiar și în tehnica bună de funcționare. moment foarte important pentru a detecta și elimina prejudiciul a vezicii urinare, de altfel un risc ridicat de formare de fistule intravaginal-vezicală. Acesta ar trebui să asigure integritatea vezicii urinare după histerectomie. Pentru aceasta este necesar să se umfla cateterul Foley este apoi întins peretele vezicii urinare, și daune devine vizibil. Alternativ, vezica poate fi umplut cu un agent de contrast, cum ar fi o soluție de lapte albastru sau sterilizat metilen, care poate lua în secția de pediatrie. În multe feluri, utilizarea de lapte este de preferat, deoarece Ea nu produce colorarea tesuturilor si a prelungit cu sângerare continuă poate repeta administrarea acestuia. Vopsirea albastru de metilen este menținut pentru un timp, astfel încât valoarea diagnostică a reutilizări este extrem de redusă.

Dacă există un defect al vezicii urinare este necesară pentru a restabili folosind suprapunere rând continuu sutura vikrilom 3/0 sau echivalent. Asigurați-vă că cusătura nu este implicat orificiul ureteral.

Identificați locația ureterelor este întotdeauna recomandat, dar există trei situații clinice în care trebuie să se facă în mod obligatoriu:

• ovarectomie și tub cu o singură mână. În acest caz, ureterul poate profita accidental la aplicarea clemei pe mănunchiul privind îndepărtarea voronkotazovuyu laterale;
• clip de suprapunere pe vasele uterine. Trebuie amintit faptul că ureter trece foarte aproape sub obroc. Cel mai bine este de a găsi ureter în regiunea frunzei mediale a ligamentului larg al uterului și să urmeze cursul la vasele uterine. Este necesar să se aplice toate clipurile ulterioare clipurile medial de pe vasele uterine;
• separarea balonului de suprafața frontală a colului uterin. Trebuie avut grijă, astfel încât gura ureter nu a fost deteriorat.

Este starea vezicii urinare și ureter descrise în detaliu în operația de protocol. Dacă există vreo îndoială cu privire la integritatea ureter, după o intervenție chirurgicală este necesară pentru a cystoscopy timp de 10-15 minute înainte de administrare intravenoasă care intră în contrast cu indigo pentru vizualizarea expirarea ureter. În absența cistoscopul poate utiliza laparoscop diagnostic sau Hysteroscope. Dacă permiteți posibilitățile logistice și starea pacientului, se recomandă să se identifice și să elimine deteriorarea ureterului în timpul operației inițiale. După încheierea operațiunii principale etapă trebuie clătite cu cavitatea pelviană cu soluție salină sau apă, pentru a se asigura că nici o sângerare de fascicule vasculare și alte surse posibile de sângerare. Efectuarea peritonizarea opțional.

terapie antibacteriană trebuie efectuată intraoperator timp de 24-48 ore, în funcție de durata de livrare și disponibilitatea chorioamniotita. profilaxia trombozei trebuie începută imediat după restaurarea hemostaza.

Potrivit diverse spitale, și 25% din histerectomii efectuate în practica obstetrică la femeile nulipare, care ar putea deveni gravidă din nou.

În alte secțiuni ale acestui manual descrie o serie de metode alternative de tratament al hemoragiilor obstetricale, care este o indicație majoră pentru histerectomie. Aceste activități includ numirea uterotonics, tamponadei uterin, impunerea asupra suturile de compresie a uterului, pansament sau embolizarea arterelor mari. Obstetricieni ar trebui să fie familiarizați cu toate aceste tehnici și să fie gata să le aplice în situații care amenință viața pacientului, și de a face totul pentru a evita o histerectomie.

Postoperator, un obstetrician experimentat ar trebui să explice pacientului toate detaliile și motivele operației, și recomanda-o follow-up.