Leziuni ale tractului genital inferior după naștere

Superextinderea și lacrimă mușchii planșeului pelvin și ramurile nervului pudendal poate duce la prolaps uterin-vaginal întârziat și urinar asociate și incontinență de fecale. Astfel, măsuri pentru a reduce frecvența leziunilor tractului genital inferior, cunoașterea anatomiei planșeului pelvin și tehnicile de perineu trauma-îngrijire sunt componente esențiale de îngrijire obstetrică.

anatomie

corp perineal este format de țesut conjunctiv dens, la care este atașat mușchiul frontal bulbocavernous lateral - superficiale mușchii perineali transversale și în spatele - mușchii complexului sfincterului anal. Prin mijlocul de tendon atașat ca septului recto și fascie. Lati-rectal component muscular levator anus, formează o buclă în jurul întregului complex al mușchilor sfincterului anal. Sfincterul anal intern este o continuare directă a stratului muscular al rectului.

Principii de recuperare chirurgicale

1. țesutului tractului genital la diviziile inferioare sunt bine vascularizate și vindeca rapid. Principiile de recuperare sunt de a oferi hemostaza de țesut și compararea strâns și fără tensiune, în caz contrar umflarea ulterioară poate provoca o puternică
   presiune asupra lor cu dezvoltarea de durere și necroză.
2. Reacția țesut depinde de grosimea și tipul de sutura precum dimensiunile nodurilor. Trei noduri este de ajuns. Utilizarea tehnicii de sutura continuă, acolo unde este posibil, și pentru a limita numărul de cusături în scopul de a reduce numărul de noduri pentru a slăbi reacția țesutului la un corp străin.
3. Folosirea suturi resorbabile sintetice - acidul poliglicolic (Dexon) și poliglactina 910 (Vierii) - oferă mai puține dureri în regiunea perineală și un procent mai mic rosturi de divergență în comparație cu catgut. Singurul dezavantaj al acestor materiale - rata de absorbție a acestora lentă și necesitatea de a elimina orice cusături rămase. Acest neajuns a fost complet eliminată de la începutul aplicației bystrorassasyvayuschegosya poliglactina 910 (vikrilrapid). Din 2002, ca material de catgut sutura în Europa și Regatul Unit nu se aplică.
4. In general, un compus de suprafețe mari de țesut cu comparație densă, precisă, este mai acceptabil decât impunerea cusături individuale.
5. În cazul în care există zone locale de sângerare trebuie să fie prinse și legate separat. Cu tesut total de sângerare poate face față cu succes suprapunere sudură continuă. pad grosime de presare această porțiune timp de 1-2 minute înainte de aplicarea cusătura de multe ori în mod semnificativ reduce sângerarea și permite o cusătură cu mai multă atenție și cu acuratețe suprapuneți.
6. Pentru a oferi un câmp curat pentru un tampon poate fi stabilită în partea superioară a vaginului (trebuie remarcat în protocolul). După finalizarea epiziotomie suturarea sau alte daune inferioare din țesuturi ale aparatului genital și ace toate trebuie să conta, pentru a evita potențialele complicații clinice și procese.

Perineotomy și epiziotomiei

Punctul de vedere tradițional, care perineo / epiziotomie previne lacrimi perineale mai severe, nu a fost confirmată. Astfel, nu mai este recomandată deținerea liberă „preventiv“ perineo / epiziotomiei. Cu toate acestea, există indicii clare pentru acest beneficiu:

Video: Ajutarea OLE se ridice în picioare! realizările mele!

• scurtarea a doua etapă a muncii în caz de suferință fetală;
• forceps sau mai puțin, extractor cu vid (în unele cazuri);
• distocie, fatul pelviana sau nașterea unui al doilea de gemeni (în scopul de a oferi mai mult spațiu pentru manipulări obstetricale).

„Se întâmplă uneori ... ... capul copilului nu se poate naște din cauza constricție excesivă a vaginului ... astfel încât este necesar să se extindă degetele, dacă este posibil ... dacă nu, aveți nevoie pentru a face o tăietură spre foarfeca anusului curbate. cheltuielile de o lamă între capul și peretele vaginului, în măsura în care este necesar, în acest caz, și să facă tăiat într-o singură mișcare, provocând întregul corp este ușor să se nască copilul. "

Există două tipuri de incizie a perineului.

Perineotomy (epiziotomie mediană). Două degete se introduce în vagin între capul fetal și țesuturilor perineale și prin adeziuni directe incizie de forfecare din labia prin tesatura spre picioare sfincterului extern al anusului, dar nu-l atinge. Avantaje perineotomy ajuns la concluzia că burta musculare nu fantă, porțiunea de margine tăiată este corespunde anatomică unul cu altul, facilitând suturarea inciziei și pierderea de sânge este mai mică decât cu epiziotomie. Principala caracteristică negativă - tendința de a continua să taie zona sfincterului anal extern și rect. Pe baza acestor considerente, mulți practicanți folosesc perineotomy evitate.

epiziotomie Mid-lateral. Tăietura începe de la mijlocul comisura posterioară a labiilor și să conducă spre tuberozitatea ischiatice, pentru a evita deteriorarea sfincterului anal. Lungimea incizie este de obicei de aproximativ 4 cm. pielea și grăsimea subcutanată, taie-Capturează bulbospongiosus musculare spongioasă mușchilor perineali transversali, mușchi pubian-proctal. Direcția tăiat la dreapta sau la stânga, în funcție de preferința chirurgului.

Perineorafiya și episiorrhaphy

Principiile sunt similare cu restaurarea perineului atunci când se utilizează mijlocul secțiunii mediane și laterale. Primul pas este de a estima gradul de deteriorare. În cazul în care această evaluare nu este efectuată cu atenție, lacrimi parțială sau completă a sfincterului anal poate fi omisă. Examinarea ar trebui să includă un examen rectal.

Video: varicele labiilor fotografie

tesutul vaginal si fascia subiacentă suturată cu o singură sutură continuă folosind bystrorassasyvayuschegosya poliglactina 910 (vikrilrapid) 2/0 sau 3/0, cu plecare de 1 cm de la marginea superioară a inciziei pentru a asigura hemostaza adecvată. În cazul în care țesutul sângerează mult, suturat cu sc. Cusătura este continuată până la comisura posterioară a labiilor mari. Puteți impune o „cusătură Coronaform“ separat pentru a se potrivi musculare-bulbospongiosus spongioasă sub capătul inferior al cusătura. picioare musculare profundă și mușchi pubian-proctal conecta suturi separate. Este necesar să se introducă un deget în incizie la atingere pentru a evalua profunzimea de deteriorare, în special în episiotomia mijlocul lui laterală. De asemenea, este important să se asigure că straturile musculare profunde în comparație cu atenție. Uneori poate fi necesar pentru a suprapune două straturi separate de cusături pentru compararea acestor mușchi în cele mai multe cazuri, o cusătură continuă este suficientă.

Apoi, capătul suturii continue este ghidat prin peretele vaginal la țesuturile vaginale profunde și, de asemenea, să păstreze în mod continuu o distanță de aproximativ 1 cm de incizie a pielii la apex dintre picioare margine. Același ac este utilizat pentru continuarea îmbinării într-o sutură continuă subcutanată înapoi spre comisura posterioară a labiilor, unde este înnodată. În unele cazuri, o adâncime mică incizie a țesutului (de multe ori cu perineotomy), și se aplică numai suficient de sutura subcutanată a aderentelor labiilor să taie vârfurile. Trebuie să utilizeze tehnica de amestecare de suturi subcutanate, deoarece articulațiilor percutană mai dureroase și trebuie să fie eliminate.

margini diferențe de închidere tăiat după episiorrhaphy

marginile tăiate după discrepanță episiorrhaphy este rezultatul unei cereri incorecte a tehnicii suturii sau infecție care unește. zone mici de divergență asigurând în același timp drenaj adecvat pot fi tratate cu antibiotice și tăvi de ședere. Aceste diferențe mici sunt apoi umplute cu țesut de granulație și un bine-vindeca în termen de câteva zile sau săptămâni. cusăturile de divergență mai lungi pot fi mai întâi tratate cu antibiotice și tăvi de ședere și atunci când semnele unei infecții active dispar, efectua re-sutură. Acest lucru ar necesita anestezie regională și reabilitarea chirurgicală atentă a zonei de incizie. În cazul în care deteriorarea sfincterului anusului înainte de a re-suturare trebuie să fie curățate intestine. Acesta ar trebui să adere la principiul cel mai mic număr de articulații și intersecții. Nu se recomandă să se impună subcutanat sau suturile pielii exterioare. Atunci când se compară țesutul de bază este necesară pentru a deschide ușor marginile tăiate pentru a asigura buna drenare.

lacrimi perineale

picioare Anatomically este un spațiu între vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Zona picioare din față include clitorisul, uretra, labiile si peretele vaginal anterior. Zona dintre picioare din spate include un perete din spate a vaginului, mușchii perineali transversale, mușchiului levator al anusului si complexe sfincterului anal. Pentru a dezvolta definiții standard de lacrimi perineale, care pot fi corelate cu bolile ulterioare ale podelei pelvine, următoarea clasificare a fost propusă:

• gradul I - vagin și perineu;
• de gradul al doilea - pielea si muschii perineului;
• gradul III - complexul sfincterul anal:
• pentru - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% din sfincterul extern al anusului;
• 3c - sfincter extern și intern al anusului;
• gradul IV - sfincterul extern și intern al anusului si rectului mucoasei.

perineu

„Dar apar lacrimi evoluții, uneori, în cazul în care nereușite, și deplorabile perineale, iar ambele organele genitale externe și anus ... Acestea ar trebui să fie cusute împreună în mod ferm trei, patru sau mai multe cusături pe lungimea decalaj, apucând fiecare fragment suficient țesut lateral pentru a cusătura nu a rupt ... "

Frecvența a treia și a patra gradul de discontinuități variază în general de la 0.5-5.0%. ecografie ulterioară prin sondă rectală arată că mai mult de 30% dintre femei după prima leziuni nastere intravaginal ascunse pot să apară sfincterului. Astfel, deteriorarea sfincterului anal in timpul nasterii pot rămâne nerecunoscute până la un medic cu experiență nu deține pe inspecție amănunțită cu ultrasunete ruptură evidentă de gradul al doilea.

Principiile suturii și de recuperare pauze primul și al doilea grad sunt similare cu episiorrhaphy principii. recuperare inițială corespunzătoare rupe de-a treia și a patra gradul oferă pacientului cea mai bună șansă pentru o rezultate bune pe termen lung și restaurarea funcției sfincterului anal. Trebuie să respectați următoarele principii.

1. Recuperarea trebuie efectuată într-o cutie generică sau care funcționează într-un, echipament de iluminat Assisted corespunzătoare și poziția corectă a pacientului.
2. anestezie regională, spinală sau epidurală este optimă, deoarece Acesta oferă relaxarea sfincterului, și o mai bună identificare și compararea capetele divizate ale mușchiului.
3. Spargerea stratului anorectale epitelial suturată Dexon continuă sutura / vikrilom 3/0.
4. Sfincterul intern tinde să fie atras într-o asemenea măsură încât este necesar să se găsească marginea laterală a stratului epitelial al cusătura. Acesta trebuie să fie suturate polidioxanonă separat (PDS / Maxon) 3/0 suturi. Această sutură are o perioadă mai lungă de pierdere de putere cu 50% și o mai mare rezistență la tracțiune decât Dexon și vicryl.
5. cleme Allis fixeze capetele sfincterului extern. Sfincterul de multe ori rupte lateral decât în ​​mijloc, astfel încât un capăt al mușchiului sfincter poate fi tras în canelura de pe o parte. Capturarea fiecare capăt al unui mușchi clemă Allis rupte, este necesar să se mobilizeze capetele mușchilor, țesutului conjunctiv delicat otseparovyvaya foarfece Mettsembauma.
6. Există două tehnici de recuperare recunoscute rupte musculare sfincterul extern:
• mașini de cusut „cap la cap“ - Conectați toți mușchii doi sau trei 8-copci;
• suturarea tehnica de suprapunere. - mușchii se termină mobilizați, astfel încât acestea se suprapun la 1-1,5 cm pune două sau, dacă este posibil, trei cusături folosind VCP / Maxson 3/0 tehnica. Apoi, capătul distal al marginii superioare a mușchiului se suturează la partea de jos, subiectul, cele doua suturi. Atunci când se utilizează echipamente de cusut care se suprapun fiecare cusătură după impunerea forcepsului vasculare dețin până vor fi impuse cusăturile rămase, atunci toate cusăturile trage împreună și înnodat în același timp. Acest lucru asigură impunerea corectă a copci.
• După utilizarea oricare dintre tehnicile descrise de recuperare sfincter extern principii rămase decalaj episiorrhaphy suturată conformitate cu suturi menționate.
• Ar trebui să fie numirea antibiotice cu spectru larg timp de 5-7 zile și laxative în termen de 2 săptămâni. perioada postpartum. Nu există nici o dovadă că una dintre aceste tehnici este de preferat la altul. Identificarea atentă a lacunelor treilea și al patrulea grad și respectarea atentă a principiilor oricărui echipament de sutură selectat - un angajament de rezultate bune.

Alte tipuri de pauze

În afară de lacrimi perineale, leziuni frecvente la nivelul vulvei si vaginului.

Deteriorarea zonei uretră și clitorisului

Minor uretră zona de deteriorare și clitoris sunt destul de comune, de obicei, la prima naștere, epiziotomia funcționează atunci când capul de presiune este transmisă cu posterioară intactă zona perineului în curs de formare în față. Cu toate acestea, astfel de leziuni sunt de obicei mici, iar marginile sunt potrivite, atunci când, după nașterea fătului picioarele unei femei sunt în poziția normală. În cazul în care diferența este sângerarea, apăsarea tamponul timp de 1-2 min, oferă, în general, hemostaza. Când hemoragiilor semnificative, aceste lacune trebuie să ia într-o sutură continuă subțire. Acesta poate fi, de asemenea, necesar să se instaleze un cateter urinar pentru a monitoriza cusăturile.

Lacune ziduri vaginale

Deteriorarea vaginului sunt comune, de obicei, care afectează mai mică de 2/3 din departamentul posterolateral poate fi o extensie a tăiat cu o epiziotomie. Deteriorarea peretele frontal al vaginului sunt mai puțin frecvente, dar pot fi asociate cu un arc îngust și aducerea forcepsul podlonnoy în sus în fața capului este complet coborâtă pentru pubiene. Deteriorarea treimea superioară a vaginului sunt rare și sunt de obicei cauzate de rotirea forceps in timpul de livrare, care poate implica arcuri în sus, pentru daune, care sunt apoi dificil de detectat.

Cum de a restabili lacrimi vaginale sunt aceleași ca și în lacrimile perineale. Principala dificultate constă în identificarea acestor leziuni și disponibilitatea lor de închidere. Poate necesita anestezie regională sau generală. Aveti nevoie de ajutor asistent, prezența retractor și iluminare bună. Dacă nu puteți vedea marginea superioară a diferenței, cusătura este aplicată cât mai mare posibil, și să-l utilizați pentru a întinde materialul în jos pentru a aduce marginea superioară a diferenței în câmpul vizual. Continuu sau aplicate (cu sângerare), cu o sc cusătură continuă. La discontinuități extinse și foarte distanțate pot necesita vagin tamponada dens de-a lungul cusăturii pentru a asigura hemostaza și de a evita formarea de hematoame. In acest caz, vezica urinara este setat cateter Foley, care poate fi îndepărtată după 12-24 ore împreună cu un tampon. În astfel de situații, se recomandă numirea de antibiotice cu spectru larg.

pauze de col uterin

rupturile de col uterin sunt rare, în cele mai multe cazuri, nu sângerează și nu necesită tratament. col uterin este de obicei examinat sub un forceps fenestrate, care sunt suprapuse secvențial pe buza din față și din spate. În cazul în care buza posterioară a colului uterin nu este disponibil pentru inspecție, este necesar să se impună un clip de pe buza din față, iar al doilea - parte, în regiunea de 2 ore de apelare condiționată. Clema frontal este apoi îndepărtat și pus „hopping“ prin a doua clemă pe zona de 4 ore. În acest fel puteți inspecta cu atenție întregul cervix. Diferența apare, de obicei pe peretele lateral. Dacă este mai mică de 2 cm, iar rana sângerează în suturare este necesar. În cazul în care diferența este sângerarea sau deteriorarea este extinsă pe ambele părți ale diferenței și clemele de fixare aplicate suturarea fenestrat funcționează cu o sc cusătură continuă. Colul este bine vascularizat, și chiar și după impunerea unei astfel de sângerare în comun poate fi menținută, iar suturile suplimentare crește doar numărul de locuri de sângerare. In astfel de cazuri, să impună un clipuri fenestrate pe acest domeniu și lăsat timp de 4 ore, după care acestea pot fi eliminate. Este surprinzător, dar acest lucru suturare pot fi efectuate cu minim disconfort pentru femei în perioada postpartum.

Separarea fragment cervical circular

Separarea circulară fragment cervical - situație extrem de rare legate de distociei cervical la rigiditatea sau modificari cicatriciale, ceea ce conduce la separarea fragmentului cervical în formă de inel și nașterea sa cu cap fetal. Într-o ediție timpurie a acestui ghid Chasser Moir descrise în mod grafic un astfel de caz:

„Îmi amintesc de medicul de familie, care a alergat la ușa din față pentru a satisface moașa. Palmele întinse a ținut un fragment separat al colului uterin si o voce înspăimântată a explicat: "Dar am vrut să pună cleștele așa cum a fost în mâinile mele". Interesant, acest pacient mai târziu a venit la mine pentru a observa înainte de următoarea livrare. Am examinat cu atenție gâtul ei, dar nu a găsit nici un prejudiciu vizibile. "

În decalaj obstetrica modernă, practic, nu se produce fragmente de col uterin circulare, dar discontinuitățile „stem-eminenți“ și porțiuni mici ale separării buzei din față poate avea loc cu prima sau a doua etapă prelungită a forței de muncă. Dacă există sângerare, astfel de leziuni nu necesită tratament, și, așa cum este descris Chasserom Moir, col uterin postpartum este normal.

hematom

hematom postnatala este împărțit într-un hematom al vulvei, vaginului, ligamentul larg și hematom retroperitoneal. Factorii predispozanti includ a doua etapă prelungită a forței de muncă, instrumental obstetrică blocada pudendal a cotelor și varice vulvare. Hematoame se poate datora suturarea incomplete de epiziotomii sau discontinuități vaginale. De multe ori nu există nici o traumă evidentă, naștere se produce spontan, și a epiteliului vaginal care acoperă vasul deteriorat rămâne intact.

Simptome și semne

1. Hematoamele vulvar pronunțată clinic durere acută, hipersensibilitate, formarea edem violetă în labia, și se poate extinde la partea de jos a fosei vagin si ischiorectal.
2. Paravaginalnye hematom cu examenul extern nu sunt vizibile și este văzută de obicei în legătură cu unele dintre următorii factori sau prezența tuturor: durerea, anxietatea pacientului, incapacitatea de a auto-urinare, tenesme. Cu examen vaginal atent cu un singur deget detecta proeminenței dureroasa a vaginului.
3. Uterine hematom ligament larg și hematom retroperitoneal format la rupere a navei situată deasupra diafragmei urogenitale. Sânge intră în spațiul dintre foile supravaginal ligamentului larg al uterului și se poate acumula chiar la nivel renal retroperitoneal. Astfel de hematoame apar mai frecvent pe un fond de leziuni profunde care ating segmentul uterin inferior sau discontinuitățile laterale nerecunoscute segmentului uterin inferior. Hematomul uter ligament larg pot fi detectate în timpul examinării bimanuală a uterului, atunci când deplasat lateral. Formarea extensivă a ligamentului larg hematoame uterin, și hematom retroperitoneal, în cele mai multe cazuri, duce la dezvoltarea de șoc hipovolemic și profundă descoperire a acestora în cavitatea abdominală. Diagnosticul ajută la ecografie sau RMN.

tratament

hematom mic al vulvei (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Uterine hematom ligament larg și hematom retroperitoneal pot delimita în mod independent și se supune absorbției în câteva săptămâni. La pacienții stabili în stare inițială de întreținere poate fi conservatoare, cu cristaloizi intravenoasa, transfuzie de produse din sânge, anestezie și monitorizate. Dacă este posibil, este recomandabil să se pregătească echipamentul și personalul să efectueze embolizarea ramuri ale arterei iliace interne. Embolizarea trebuie efectuată în cazul în care există semne de sângerare a continuat. În acest caz, procedura poate fi foarte eficient. În lipsa echipamentului necesar necesar pentru laparotomie embolizarea: hematom este îndepărtat și vasele de sângerare ligaturate. Acesta ar trebui să efectueze o examinare aprofundată pentru a confirma prezența sau absența ruptura a uterului ca sursă de sângerare. Prezența unor astfel de daune necesită sutură ruptura sau histerectomie ulterioară.