Ablatia Cateter a inimii

Deoarece pentru majoritatea tahicardii depinde de prezența suplimentară și cai focarele excitației, acestea sunt supuse degradării vindeca.

surse de energie pentru ablație

energie de înaltă frecvență

Celulele sunt distruse prin încălzire la o temperatură peste 50 ° C generator de înaltă frecvență generează o frecvență de curent alternativ de 500-750 kHz între electrod activ și un cateter electrod indiferent este poziționat pe pielea pacientului. Celulele Ioni direct adiacente cateterului, sunt activate pentru a genera căldură (rezistiv de încălzire). Energia termică obținută în acest fel, scade brusc cu distanța de la cateter. Căldura rămasă este condusă la țesutul din jur. 30-60 este format cu o porțiune de expunere de adâncimea leziunii tisulare de aproximativ 5 mm, ceea ce este suficient pentru a distruge întreaga grosime a miocardului atrial. 7 catetere Fr utilizate cu electrozi de 4 mm (standard). Situații Pentru a distruge tesutul la electrozii de adâncime mai mare de 8 mm, pot fi utilizate.

Când temperatura atinge 100 ° C, o apă de fierbere într-o cușcă. Generează aburul care este eliberat prin endocardului provocând pagube mult (cavitatie), sau prin intermediul pericardului (perforație, cu sau fără tamponada l). Temperatura este înregistrată la vârful cateterului și pentru a evita supraîncălzirea sursei de alimentare este redusă automat. Generatorul permite corectarea puterii, temperatura și durata procedurii.

energie de înaltă frecvență la cateter prin răcire

Vârful cateterului în timpul generării de energie RF răcește fluxul sanguin, astfel încât fierbinte leziunii la fața locului rf situat la o adâncime de 1 mm de la suprafață. Deoarece formarea leziunii se dezvoltă stază de sânge, temperatura crește, alimentarea cu energie este limitată, limitând astfel mărimea prejudiciului. Transmiterea de soluție salină, la un debit de 10-30 ml / h prin lumenul vârfului cateterului permite să ofere mai multă putere și generează mai multă leziune. Această metodă este utilizată în zonele cu o grosime mare a miocardului, cum ar fi peretele ventriculului stâng (cu VT) sau creasta Eustachio (flutter atrial). soluție de alimentare cu viteză redusă (2 ml / oră) la terapia de înaltă frecvență previne tromboza pe vârful cateterului, reducând astfel riscul de accident vascular cerebral in ablatia de inalta frecventa a atriul stâng și ventriculul stâng.

cryoablation

Pune într-un azot lichid special oxid de cateter produs la vârful cateterului. Se evaporă și absoarbe căldura din țesutul adiacent cateterului. Gaz antrenat înapoi în consola cateter. Temperatura de țesut (înregistrat la vârful cateterului) scade la -30 ° C În această etapă, celulele încălcare are loc operație reversibilă. Observând răspunsul adecvat (de exemplu, pierderea de pre-excitație în ablația căi accesorii) țesut este răcit în continuare la -60 ° C, timp de 4 minute pentru a provoca destrukiiyu permanente. Dacă la -30 ° C, s-a observat efecte adverse (de exemplu, blocada nodul atrioventricular), încălzită țesătură.

alte surse

a examinat, de asemenea, posibilitatea de a folosi alte surse de energie, cum ar fi ultra inalta frecventa, ultrasunete si laser.

Cateter ablatia: Complicațiile

SVT (cu excepția FP), în 90% din cazuri sunt vindecate prin ablație la AVURT această cifră este de peste 97%. complicații grave apar la 2-3% din cazuri, în funcție de procedurile aplicate.

complicații majore

• Fatality (0,1-0,3%).
• Stroke (0,2%). Riscul este mai mare în timpul procedurii în măsurile Ka inima la stânga. Acesta este minimizată prin ecocardiografie transesofagiană preoperatorie, administrarea intraoperatorie a heparinei sub controlul timpului de coagulare activat, terapia anticoagulantă postoperatorie (aspirina sau warfarina), folosind catetere de spălare introducerea constantă de soluție salină cu heparină prin ghidajul cateter în timpul procedurilor de pe camerele stânga ale inimii, cryoablation.
• tamponada cardiaca (0,5-1%). Riscul crește atunci când pereții puncție, dar poate apărea și în timpul efectuării procedurilor de diagnosticare. Tensiunea arterială trebuie monitorizată pe parcursul întregii proceduri, atunci când ar trebui să fie suspectată o scădere bruscă în dezvoltarea tamponadei. Elektrofizialogicheskaya runa de operare trebuie să fie echipate cu un aparat cu ultrasunete și truse de aspirație pericardic în caz de urgență.
• nod Blockade atrioventricular (1%). Risc mare în ablația căi accesorii, septal și AVURT (căi lente). În timpul terapiei de înaltă frecvență sunt în mod constant monitorizează poziția cateterului și de a efectua atriale si ventriculare Electrograme. La apariția blocării sau atrioventriculară ventriculară-atrial oprit procedura. Pentru pacienții cu risc ridicat de blocadă este preferabil să se utilizeze cryoablation.
• Spasm al arterelor coronare si infarct miocardic. Din cauza spasm al arterelor pot aparea dureri în piept, și ECG - elevație-ST-segment scurt pe linia de contur.
• Pneumotorax. Numai în cazul cateterului prin vena subclavie (sinusului coronarian).
• iradiere cu raze X. Procedurile electrofiziologice pot fi de lungă durată. Deteriorarea pielii poate fi evitată prin utilizarea atentă a tehnicilor fluoroscopice. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie sfătuite cu privire la eventuala primire a expunerii la radiații, și, dacă este necesar - să efectueze teste de sarcină. Acestea folosesc din ce în ce metode de plasare cateter, fără un control radiografic.

complicații secundare

• Echimozele și hematom. De multe ori apar la locul de puncție folosind anticoagulante.
• Durere în piept. Acesta poate fi temporară, în momentul alimentării cu energie electrică. Pentru tratamentul durerii folosind opioide sau benzodiazepine intravenos.
• sincopa vaso-vagale. De obicei are loc la începutul introducerii conductorului. Trebuie să se asigure că un cateter intravenos plasat in fata pacientului fiind trimis în sala de operație.

tahiaritmii atriale: mecanism

Toate tahiaritmii atriale cu un ritm regulat numit pe mecanismul de apariție: tahicardie atrială focală și tahicardie atrială mecanismul de macro re-intrare (include AF).

tahicardie atrială focală

Excitația în celulele cu un automatism atriala a crescut este mai rapid decât în ​​nodul sinusal. Cele mai frecvente focii - creasta de frontieră, compusul a venelor pulmonare și atriul stâng, compusul venei cave și atriul drept, triunghiul de Koch.

Mecanismul de tahicardie atriala macro reintrării

Cea mai tipică formă - flutter atrial. Diagnosticul se bazeaza pe undele electrocardiogramei în cazul în care frecvența F este mai mare de 240 pe minut. Atriul drept există ciclu de reintrare excitație prin rotație invers acelor de ceasornic în jurul valvei tricuspide. Opusul este flutter opus.

Aceleași cicluri de excitație reintrare detectate în atriul stâng, după o intervenție chirurgicală sau boală coronariană. reintrare a unor astfel de site-uri pot fi un pic, acestea trebuie să fie identificate și cartografiate înainte de procedura de ablatie.

fibrilatie atriala

Deoarece excitația atrială tartinabile observate inegal propagă în mod aleatoriu val de excitație. Acest lucru se explică prin două mecanisme:

1. Mecanismul focal. Există o singură sursă de impulsuri - ca in celule cu crescut automatism (pentru localizarea tahicardia atrială în venele pulmonare) sau în celule cu un singur ciclu de re-intrare (micro re-intrare), sunt că excitarea deținerea atriale nu depolarizat atât de rapid poate fi uniformă, unda de excitație este descompus într-un număr mare de impulsuri (comportament fibrillyatornoe). Acesta este mecanismul normal al OP paroksizmapnoy, iar leziunile anormale sunt numite declanseaza AF.
2. cicluri multiple de re-intrare. Mecanismul sta la baza AF persistente. 4-6 cicluri individuale atrial se rotesc în continuă schimbare direcția și viteza se ciocnesc între ele și structurile anatomice, cum ar fi venele și valvele. Cea mai mare atrium, zona de mare trebuie să se rotească și cu atât mai mare probabilitatea ca acestea vor fi de lungă durată. Fiecare atac al FA crește dilatarea atriilor datorită impactului mecanic (remodelare), ceea ce explică evoluția naturală a paroxistice AF persistente și constantă. "OP generează FP".

Ablatia tahicardie atriala

tahicardie atrială focală

• Tahicardia să fie indus și confirmate prin cartografierea focalizarea activării precoce a atriului, care poate necesita introducerea izoprenalină:
• Semn de tahicardie atriala este o disociere a atriale și ventriculare electogramei în timpul atacului tahicardie. Acest lucru se poate întâmpla în mod spontan (bloc atrioventricular), este uneori necesar să se stabilească frecvența de stimulare ventriculară mai repede decât atrii.
• Cu ECG poate determina originea (unda P pozitiv în derivațiile I și aVL, negativ în V, - partea superioară a lateral dreapta predserdiya- negativ în derivațiile II, III și aVF - zona septului posterior al atriul stâng sau drept, pozitiv în derivațiile I, aVL și V, - venele pulmonare drepte, negativ în derivațiile i și aVL, pozitiv în V, - vena pulmonară stângă).
• Cateterizarea atriul drept si sinusul coronarian va lasa sa stii ce atriumului este activat mai devreme - dreapta sau la stânga. Dar noi trebuie să fim atenți, deoarece tahicardia atrială focală cu o vatră în locul de a intra venele pulmonare pot prezenta semne de tahicardie atriala focale cu vatra în atriul drept. Atriul drept este ușor de cartografiere prin intermediul unui cateter introdus prin vena cava inferioara si maparea ventriculul stang poate necesita un sept puncție.
• Cu succes selectat ia în considerare porțiunea situată pe locul de apariție a undei P 30 ms pe un electrogram local.
• Șansele unui rezultat favorabil de 90%.

flutter atrial tipic

• reintrare ciclu poate fi întreruptă prin ablație prin crearea unor zone multiple daune adiacente reciproc, astfel încât între vena cavă inferioară și valva tricuspidă a transformat blocada pulsului liniei. Această procedură este un pur anatomic și poate fi format ca în ritm sinusal și tahicardie.
• valva tricuspidă Ring, de obicei, mapate folosind cateter 20 poli.
• Un semn al succesului procedurii este blocarea în ambele direcții pe fiecare parte a istmului atrial (bloc bi-direcțională).
• rezultat favorabil a fost observată la 90%, 10% din recidive.
• La 30% dintre pacienții care au suferit ablatie flutter atrial, pentru a dezvolta în continuare AF.

ablatia cateter pentru fibrilatie atriala

Există două strategii principale pentru a preveni reapariția AF - distrugerea surselor de declanșare și schimbarea în peretele atrial într-un mod care nu ar fi putut forma mai multe cicluri reciproce.

O singură vatră de declanșare. De exemplu, tahicardie atrială focal cu vatra în vena pulmonară. ablația selectiva este în acest caz realizată prin metoda descrisă mai sus. Pentru a vindeca AF este rareori duce datorită prezenței mai multor factori declanșatori.

Distrugerea tuturor incendiilor potențiale de declanșare. Gura izola toate cele patru vene pulmonare, care efectuează o serie de moduri:

• ablatia selectivă a tuturor conexiunilor electrice între fiecare dintre atriul stâng și vena pulmonară (izolație electrică). În timpul acestei operații, există un risc de stenoza pulmonara vena (3%), ceea ce duce la o dispnee progresiva si dificil de tratat.
• Crearea unei linii de blocadă de conducere în afara gura venos (izolare anatomie). izolarea nu numai venele ci și țesutul atriul stâng adiacent venelor. În acest caz, riscul de a venelor pulmonare stenoza practic nici unul.

În unele centre, procedura de ablație pentru semnale electrice în vena cavă superioară și sinusul coronarian. Potrivit datelor publicate, sansa pentru o cura FP reciprocă prin utilizarea clinică a acestei metode este de 30-70%.

ablație liniară. Atriul stânga și la dreapta pot fi separate prin crearea unor linii de ablație lungi in interiorul lor, ceea ce împiedică formarea de multiple cicluri reciproce și, prin urmare, dezvoltarea AF. Principiul tratamentului a fost folosit pentru prima dată cu succes în distrugerea chirurgicale, dar îmbunătățiri tehnologice și utilizarea cateterelor nerentgenoskopicheskih sisteme de localizare (de exemplu, Carto, EnSite NavX) a făcut posibilă pentru a efectua această operație de acces percutanata.

Tratamentul este adecvat pentru pacienții cu simptome de FA persistente sau permanente. În plus față de izolarea venelor pulmonare este aplicată liniei prin peretele superior al atriul stâng între vena pulmonară stângă și valva mitrală interior între atriul drept și contracția venelor cave superioare și inferioare. Șansele unui rezultat favorabil este mai mică decât cu mișcare alternativă AF. Operația durează 4 ore, timp în care riscul de infarct miocardic este mult mai mare decât ablația standard de.

Mecanismul de tahicardie atrioventricular reciprocă

Diagnosticul la pacienții tineri cu mișcare alternativă tahicardie cu un complex ORS îngust - sau AVURT sau AVRT. Mecanismul de dezvoltare a ambelor aritmii - re-intrare excitație. Pentru AVURT bază este prezența unor cai duble accesorii la nodul AV, pentru a AVRT - prezența căi accesorii. Uneori, un ECG similară poate să apară tahicardie atunci când atriale.

teste de diagnostic

Se introduce patru cateterul standard si efectua studiul electrofiziologic. In timpul studiului, determina prezența cai duale nod fiziologie si accesorii atrioventriculare. Dacă gestionați pentru a induce tahicardie, activarea atrială vizionarea pentru a vedea ce fel se realizează - prin nodul atrioventricular (AVURT) sau alte căi (AVRT). Verificați dacă blocarea nodului atrioventricular și bloc de ramură, și să respecte, de asemenea, începutul și sfârșitul unui episod tahicardie. Pentru a determina dacă căi suplimentare implicate în formarea tahicardie (AVRT), efectuează stimularea ventriculară bloc sincron ramură prematură.

bloc atrioventricular

Dacă există un blocaj al nodului atrioventricular, tahicardie și încă mai persistă în majoritatea cazurilor - o tahicardie de origine atrială.

Start:

• Pentru tahicardie atrioventricular apare brusc: AVURT.
• Tahicardia urmată de pierderea de pre-excitație: AVRT.

Video: radiofrecventa ablatie RFA

Se termină

• Când ultimul set de tahicardie atrială (bloc atrioventricular nod): AVURT sau AVRT (aproape sigur nu tahicardie atrială).
• Când ultimul set de tahicardie ventriculară: tahicardie atrială (dar AVURT sau AVRT nu sunt excluse). Simultan cu potențial bloc de ramură, bătăi ventriculare premature.

Scopul acestei metode - cauza stimulată contracție ventriculară, care coincide cu blocul de ramură impuls în timpul tahicardiei pentru a determina dacă ventricul importantă componentă a ciclului reciproc. Pentru a realiza acest lucru, mai întâi ciclic măsurat rata tahicardia și apoi folosind cateterului în ekstrastimulyatsiyu ventriculului drept efectuat la o frecvență de 20 ms este mai mică decât frecvența ciclică a tahicardie. Procedura se repetă cu reducerea intervalului dintre contracții de 10 ms fiecare dată, până când este clar vizibil că pulsul frontal este furnizat ekstrastimug fasciculului His. Tahicardia oprit și de a efectua analiza electrogramelor.

analiza electrogram: Pentru a verifica dacă tahicardiei este stabilă, măsoară intervalele NN și AA. contracții ventriculare premature trebuie să fie stimulați sincron cu potențial bloc de ramură. interval de AA măsurat înainte și după premature ventriculare pacing sincron fasciculului His. Și dacă următoarea este prematură indică faptul că activarea atriala a avut loc cu ajutorul unor căi accesorii (așa cum știm deja, pachetul de refrakteren Sale datorită clădirii), și este o componentă a ciclului retsiprok-TION ventriculul, prin urmare, acesta va fi AVRT. Dacă A nu se mișcă, indică AVURT.

Atrioventricular tahicardie cu mișcare alternativă: ablație

tahicardie atrioventricular cu mișcare alternativă

Ablation funcționează în timpul stimulării ventriculare sau AVRT pentru a fi capabil de a detecta localizarea căilor accesorii (cu excepția cazurilor în care există semne pe ECG în stare de repaus, de exemplu în sindromul Wolff-Parkinson-White). Timpurie atrială excitare a descoperi cele mai multe ventriculare continuă, mai degrabă decât electrogram atrială. Locația sa este detectată de către mișcarea cateter de diagnosticare a valvei annulus, cateter sinus coronarian exemplu spre stânga sau spre dreapta cateter multipolar. Localizarea exactă este stabilită de katetera- ablativ este necesar pentru o operațiune de succes, asa ca uita-te pentru a dimensiona componentele atriale si ventriculare egale în cartografiere. Accesul la stânga, din traseele conductoare suplimentare se realizează retrograd (prin valva aortica si ventriculului stang) sau anterograd (prin sept punctie).

Atrioventricular tahicardie nodală cu mișcare alternativă

Scopul este lent cale nodală atrioventricular. Este sub mănunchiului His, până la gura de vărsare a sinusului coronarian. Trebuie observat prezența unui traseu lent pulsului (puls țepos), cu un mic și o componentă atrială ventricular mare. Atunci când sunt expuse la celulele de putere si impulsuri scurte observate la conexiunea mor. În cazul în care cateterul este deplasat sau apare atrioventriculară sau ventriculară atrială blocada de conducere, procedura de ablațiune este oprită. În leziunile terapeutice studiu electrofiziologic a fost repetat pentru a se asigura că nici un prejudiciu la nodul atrioventricular. În cazul în care succesul procedurii nu poate induce tahicardie și a observat absența dublei fiziologie nodului atrioventricular. Acceptabil interval de fractură prezența AH și reduceri distincte, dar numai cu condiția ca este imposibil de a induce tahicardie. În cazul în care pentru inducerea tahicardie în studiul preoperatorie, a fost necesar să se introducă izoprenalina, aceasta trebuie introdusă în studiile de validare.

Studiul electrofiziologic a fost repetat după ablație. conducție atrială-ventriculară trebuie să lipsească sau să fie prin nodul atrioventricular (conductivitate concentrice). În cazul în care conducta-ventriculară atrială este prezentă, pentru ca manifestare ventriculară-atrială și blocada conducerii atrioventriculare folosind adenozină.

Ablatia tahicardie ventriculară

indicații clinice

Intr-o serie de ablație boli de inima structurale prezintă un număr destul de mic de pacienți cu VT. Tahicardia ar trebui să fie bine tolerată, și în mod ideal, pacientul nu trebuie sa fie comorbidități. În acest grup de pacienti sansa pentru un rezultat favorabil este de aproximativ 70%. Ablație efectuate la pacienții care tolerează tahicardie și în care există una dintre următoarele caracteristici:

• episoade simptomatice recurente.
• Terapia implantabil automat un defibrilator cardioverter pentru a reduce volumul.
• VT rezistent.
• VT cu o inimă sănătoasă, acești pacienți complet vindecat cu ablatie (>90%). Când căutați pentru localizarea excitatie ventriculare precoce în timpul unui atac de tahicardie diagramă calea de ejecție a ventriculului drept de sânge și tahicardie fasciculare. Ablațiune la acest punct se termină VT.

Mecanismul de tahicardie ventriculară

Atunci când boala cardiacă structurală tahicardie ventriculară se dezvoltă aproape întotdeauna în mecanismul de re-intrare impuls. Așa cum este descris mai sus, țesut cicatricial miocardic (rezultând din ischemie, cardiomiopatii, etc.) este un substrat pentru mecanismul de reutilizare a impulsului de intrare. ciclu reciproc stabil poate duce la haotic pendulat VF, prin urmare, relația dintre VT și moarte subită.

Cartografierea tahicardie ventriculară reciproce

Cu succes mapate ciclu reciproc doar în timpul unui atac de tahicardie ventriculară (cartografiere de activare), deci trebuie să tahicardia este bine tolerată hemodinamic. Electrozi defibrilator auto-adezive sunt atașate la pacient, astfel încât, în caz de FV sau TV cu hipotensiune arterială cardioversia poate fi efectuată imediat. Sarcina de cartografiere este identificarea mod critic diastolice, care este cel mai sensibil la rupere. Această cartografiere se realizează prin metoda de captare.

Video: Funcționare pentru a restabili ritmul cardiac

Capturați tahicardie ventriculară

Aceasta poate fi efectuată numai în cazul în care mecanismul de tahicardie puls de intrare din nou. Ablatia cateter este avansat de-a lungul ventriculul ciclurilor reciproce locurile destinate prezenței (de exemplu, în cicatrice). Capturarea se realizează prin VT pacing cateter cu o frecvență mai mare frecvența ciclică Capture tahicardie considerată de succes dacă există o buclă dar excitație se propagă prin ea la o viteză mai mare. Dacă ECG înregistrat în timpul stimulării coincide cu ECG VT clinica in toate cele 12 conduce, este numit o captură ascunsă, indicând faptul că cateterul este la punctul critic al ciclului reciproc pentru a asigura acest lucru, stimularea este oprită și frecvența vozvratsiklicheskoy (din timp în contracția stimulată ultima până la următoarea excitație în cateter) ar trebui să fie aproape egal cu tahicardie ratei ciclice.

tehnica de ablație

pași standard:

• Inducerea VT (pentru Uellenu). Trebuie să vă asigurați că tahicardia cauzate de identice clinice si bine tolerat de către pacient.
• cartografiere VT pentru a determina modul diastolică critică:

1. Timpurie locală electrogramă la mijlocul diastolei (50-150 msec precedat ECG complex);
2. captare ascunsă în timpul stimulării;
3. Returnează o frecvență ciclică (interval post-stimulare) este mai mică decât frecvența ciclică a tahicardiei, plus 30 ms.

• o acțiune de energie pe detectat de locul criteriilor de mai sus.
• La întreruperea VT este reîncercată.

ablație nereușită

Dacă ablație nu funcționează, utilizați următoarele abordări alternative:

• Eliminarea aritmii chirurgical.
• Ablația o suprafață epicardial a inimii prin cateter prin sacul pericardic (pericardul ca în aspirație).
• alcool ablația prin mici terminale ramură coronare, o suprafață opusă de țesut cicatricial, care face parte din ciclul reciproc. Prin controlul starea pacientului, în zona punctului critic al ciclului reciproce a crea microinfarcts distrugeau ciclu în sine.