Febra de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută este în prezent clasificate pe 4 grupe distincte:

• febra clasică de origine necunoscută - febră timp de 3 sau mai multe săptămâni, fără nici un motiv aparent după 3 zile de la data evaluării într-un spital sau > 3 vizite de ambulator.
• febră legate de sănătate de origine necunoscută - febră la pacienții spitalizați care primesc asistență de urgență și fără o infecție existentă sau pacienți izolate la internare în cazul în care diagnosticul rămâne incert după 3 zile de evaluare corespunzătoare.
• Febra de origine necunoscută asociată cu imunodeficienta - febră la pacienții imunocompromiși în cazul în care diagnosticul rămâne incert după 3 zile de evaluare corespunzătoare, inclusiv Micologie negativ după 48 de ore.
• febră asociată cu HIV de origine necunoscută - febră >3 săptămâni în ambulator cu infecția HIV sau confirmat >3 zile la pacienții spitalizați cu infecție cu HIV a confirmat în cazul în care diagnosticul rămâne incert după o evaluare adecvată.

motive

Cauzele de febră de origine necunoscută, de obicei, este împărțit în 4 categorii:

• Infectarea (25-50%).
• boli ale țesutului conjunctiv (10-20%).
• Neoplasmele (5-35%). .Raznoe (15-25%).

Infectarea - cea mai frecventa cauza de febra de origine necunoscută. Pacienții infectați cu HIV trebuie considerată o infecție (de exemplu, infecția cu tuberkulez- cauzate de micobacterii atipice, fungi sau tsitamegalovirusom diseminată).

Cele mai frecvente cauze ale neoplazice - limfom, leucemie, carcinom cu celule renale, carcinom hepatocelular și carcinom metastatic. Cu toate acestea, frecvența cauzelor neoplazice de febră de origine necunoscută a scăzut, probabil pentru că acestea sunt detectate prin ecografie si scaneaza CT, care acum sunt utilizate pe scară largă în momentul evaluării inițiale.

Diverse cauze importante includ reacții la medicamente, tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar recurent, sarcoidoza, boala inflamatorie intestinală și febră spontană.

Cauzele de febră de origine necunoscută, nu poate fi identificată în aproximativ 10% dintre adulți.

evaluare

În condiții neclare, cum ar fi febra de origine necunoscuta, nu se poate presupune că toate informațiile au fost colectate de către medici care au lucrat înainte. De obicei, este o greșeală. Clinicienii trebuie să fie siguri că pacienții au raportat anterior (pentru a înțelege diferența), dar nu ar trebui să copiați pur și simplu detaliile istoricului înregistrat anterior (de exemplu, istoricul familial, istoria socială). Eroarea inițială de omisiune a informațiilor sunt repetate printre multe clinicieni in mai multe zile de spitalizare, rezultând într-un număr mare de teste inutile. Chiar și atunci când evaluarea inițială a fost completă, pacientii amintesc de multe ori noi detalii atunci când sondajul este efectuat din nou.

In schimb, clinicienii nu ar trebui să ignore rezultatele testelor anterioare, și nu trebuie să repete analiza, fără a lua în considerare modul în care aceasta este probabil ca diferența dintre rezultatele (de exemplu, pentru că starea pacientului sa schimbat, pentru că încălcarea este lent).

poveste. Scopul istoriei - remediați simptome focale și fapte (de exemplu, de călătorie, ocupație, antecedente familiale, animalele infectate care transmit puterea de poveste), care sugerează cauza.

Istoria bolii prezente ar trebui să înregistreze (de exemplu, intermitent, continuu), febra si durata de model. Febra de model, de obicei, nu are sens sau nu este lipsită de importanță în diagnosticul de febră de origine nedeterminată, deși febră, care se manifestă într-o zi sau la fiecare a treia zi (febra de patru zile), sugereaza malarie la pacientii cu factori de risc. durere focală indică adesea o locație (nu cauza) a principalelor încălcări. Clinicienii trebuie să pună întrebări generale, și apoi unele dintre disconfort în fiecare parte a corpului.

Revizuirea ar trebui să includă sisteme de simptome nespecifice, cum ar fi pierderea în greutate, anorexie, oboseală, transpirații nocturne și dureri de cap. În plus, semnele de boli ale țesutului conjunctiv (de exemplu, mialgii, artralgii, erupții cutanate) și tulburări gastrointestinale (de exemplu, diaree, steatoree, disconfort abdominal) trebuie să fie identificate.

Anamneza transferat boli ar trebui să includă acele boli care sunt cunoscute de a provoca febra, cum ar fi cancerul, tuberculoza, boli ale țesutului conjunctiv, ciroza alcoolica, inflamația intestinului, reumatism si hipertiroidism. Clinicienii trebuie remarcat faptul tulburare sau acei factori care predispun la infecție, cum ar fi imunitatea slăbit, boli cardiace congenitale, tulburări ale tractului urinar, și dispozitiv de operare fals (de exemplu, catetere intravenoase, stimulatoare cardiace, articulare protetice).

Istoria de a lua medicamente ar trebui să reflecte întrebări cu privire la medicamente specifice, care sunt cunoscute de a provoca febra.

Video: USMLE Shortcuts- FON si febra neutropenica

Istoria socială ar trebui să includă întrebări cu privire la factorii de risc pentru infectie, cum ar fi consumul de droguri injectabile, sexul riscante (cum ar fi sexul neprotejat, mai mulți parteneri), contactul cu infectat (de exemplu, tuberculoza), de călătorie și de posibila contaminare de la animale sau insecte. factori de risc de cancer, inclusiv fumatul, consumul de alcool și expunerea profesională la substanțe chimice, trebuie să fie, de asemenea, identificate.

Istoricul familial ar trebui să includă întrebări despre cauzele moștenite de febră (cum ar fi febra mediteraneană familială). Fișele medicale este verificată cu rezultatele anterioare ale analizelor, în special a celor cu o probabilitate ridicată exclude anumite boli.

control medical. Se observă aspectul general, mai ales pentru cașexie, icter și paloare.

Pielii examinate în detaliu pentru eritem focal (care implică locul infecției), și erupții cutanate (de exemplu, erupții cutanate pe obraji în lupus eritematos sistemic) - inspecție ar trebui să includă picioare și picioare, mai ales la pacienții cu diabet zaharat, care sunt predispuse la infecții în aceste zone. Clinicienii trebuie inspectate în vederea manifestărilor cutanate ale endocardite, inclusiv noduli dureroase eritematoase subcutanate pe vârful degetelor (noduri Osler) pete hemoragice nedureros pe palme sau tălpi de picioare (leziuni Janeway), peteșii și hemoragiile sub forma unor pete unghiile.

Întregul corp (in special la nivelul coloanei vertebrale, oasele, articulațiile, stomacului și glandei tiroide) este palpat pentru a identifica zonele dureroase cu tumori sau organomegaliey- incluse degetul tuseu rectal și examinarea pelvisului. Dinții rattle pentru sensibilitate (sugerând un abces apical). În timpul palparea orice adenopatiya- exemplu caracteristic limfadenopatie regional regional sau sistemic al limfadenitei virale benigne, spre deosebire de prilimfome adenopatia difuză.

Inima de ascultare pe tema zgomotului (implicând endocardita bacteriană) și frecare (implicând pericardită boli reumatice sau infecțioase datorate).

Uneori, anomalii fizice cheie la pacienții cu febră de origine necunoscută, sau îndoielnică, sau atât de nesemnificative, care pot fi necesare examinări fizice repetate de a sugera motive (de exemplu, atunci când detectează un nou adenopatie, un murmur cardiac, erupții cutanate, sau noduli și pulsație slabă a arterei temporale) .

semnale de pericol. Următoarele sunt deosebit de importante:

• scăderea imunității;
• murmur cardiac;
• Prezența dispozitivelor introduse (de exemplu, catetere intravenoase, stimulatoare cardiace, articulare protetice);
• călătorie recentă în zonele endemice.

Interpretarea rezultatelor. După o istorie atentă și examinarea fizică, următoarele scenarii sunt tipice:

• Identificarea semnelor și simptomelor, care anterior nu au avut, acestea nu sunt identificate sau nu pot fi detectate în timpul inspecțiilor anterioare. Aceste rezultate sunt interpretate și investigate așa cum se arată.
• Cele mai comune de evaluare relevă doar evenimentele nespecifice care au loc într-un număr de diferite cauze de febră de origine necunoscută, dar se va identifica acei factori de risc care pot ajuta ghida efectuarea de analize (de exemplu, călătoresc în zone endemice, infectarea a animalelor-operatorii de transport). Uneori, factorii de risc sunt mai puțin definite, dar poate implica clasa zabolevaniya- de exemplu, pierderea in greutate fara anorexie este mai compatibil cu infecția decât cancerul, care de obicei cauzeaza anorexie. Cauze posibile ar trebui să fie investigate în continuare.
• În scenariul cel mai dificil, pacienții au doar constatări nespecifice, și nu există nici sau există numeroși factori de risc, ceea ce face necesară abordarea logică, coerentă pentru a analiza. Diagnosticul initial este folosit pentru a restrânge căutarea de diagnosticare și de a efectua analize suplimentare.

analiza a. Luați în considerare rezultatele testelor anterioare, în special culturile. o lungă perioadă de timp poate fi necesară pentru a obține un rezultat pozitiv pentru unele culturi de microorganisme.

În măsura în care este posibil informațiile clinice sunt utilizate pentru analize specifice. De exemplu, pacienții vârstnici cu dureri de cap, nu legata de casa au nevoie pentru a verifica suportate de infectie-tic sau malarie, dar aceste încălcări pentru a păstra în minte pentru călătorii mai tineri care au intrat într-o zonă endemică. Pacienții vârstnici trebuie sa fie testati pentru arteriit- gigant și pacienții mai tineri - nu.

În plus față de analiza specifică în mod normal, ar trebui să fie făcut următoarele analize:

• CBC (extins);
• viteza de sedimentare a hematiilor;
• teste funcționale hepatice;
• gemokulyury consistent (în mod ideal înainte de începerea tratamentului cu antibiotice);
• Analiza pentru anticorpi la HIV și analiza PCR analiza concentrației ARN;
• test cutanat cu tuberculină sau analiza activității gamma-interferon.

Chiar dacă aceste teste efectuate mai devreme, acestea pot direcționa diagnostic în direcția corectă.

Sumar de urina, urocultura, si piept raze X, care sunt de obicei fost deja făcute, se repetă în cazul în care rezultatele indică faptul că acest lucru trebuie făcut.

Orice fluid disponibil sau material din regiuni ale corpului alterate identificate în cursul inspecției trebuie însămânțată (de exemplu, bacterii, micobacterii, fungi, virusuri, sau unele bacterii pretențioase). Teste de microorganisme specifice, cum ar fi PCR și titrurile serologice (faza acută și convalescenta) ajută mai ales atunci când se bazează pe suspiciunea clinică și nu face pe un „ardere din toate armele.“

Testele serologice, cum ar fi anticorpul anti-nuclear (ANA) și factorul reumatoid sunt efectuate pentru a verifica pentru tulburari reumatologice.

Tomografie alocate în funcție de simptomele și semnele. De obicei, o astfel de regiune de analiză supusă senzației de disconfort - de exemplu pacienții cu dureri de spate efectuate spinarii RMN (pentru a verifica infectie sau tumora) - pacienți cu dureri abdominale, zona prescrisă CT abdominal. Cu toate acestea, CT scaneaza de piept, abdomen și pelvis ar trebui să bp făcut chiar și atunci când pacienții nu au simptome sau semne de adenopatie locale și abcese ascunse. Dacă gemokulyury pozitiv, sau are un murmur cardiac sau semne periferice sugerează endocardită, apoi petrece o ecocardiografie.

In general, CT este util pentru detectarea anomaliilor localizate la nivelul stomacului sau piept. RMN-ul este mai sensibil decât CT pentru a detecta cele mai multe cauze de febră de origine necunoscută, care atacă sistemul nervos central, și ar trebui să fie făcut, în cazul în care motivele pentru a considera SNC. Duplex angiografia poate fi utilă pentru identificarea cazurilor de tromboză venoasă profundă. Scanarea radionuclid cu indiu-111-Mar-kirovannymi granulocite poate ajuta la eliminarea unor procese infecțioase sau inflamatorii. Această tehnică a căzut în desuetudine, în general, pentru că se crede că este prea puțin pentru a stabili diagnosticul, dar unele rapoarte există dovezi că acesta oferă o rată de diagnostic mai mare decât CT. tomografie cu emisie de pozitroni poate fi, de asemenea, util pentru a detecta focar febra.

O biopsie poate fi necesară dacă încălcările identificate în țesutul pe care este posibil să se efectueze o biopsie. biopsiile trebuie evaluate din perspectiva histopatologie și cultură pentru bacterii, fungi, virusuri, micobacterii, sau trimis la un test de diagnostic molecular (PCR). biopsie musculara sau biopsie a pielii cu o erupție cutanată poate confirma vasculita. Bilaterală biopsiei artera temporala poate confirma arterita cu celule gigant la pacienții vârstnici cu febră inexplicabilă de origine necunoscută.

tratament

Tratamentul se concentrează pe cauza încălcării. Antipiretice trebuie administrat rațional, ținând seama de durata și severitatea.

Video: 18. Febra de origine necunoscuta [Harrison Medicina Interna Audiobook]

Bazele geriatrie

Cauzele de febră de origine necunoscută la vârstnici este de obicei similare cu cele care sunt caracteristice populației generale, dar bolile țesutului conjunctiv sunt identificate mai des. Cele mai frecvente motive sunt după cum urmează:

• arterita cu celule gigant;
• leucemie;
• limfom;
• abcese;
• tuberculoza.