Tratamentul non-cancer pulmonar fara celule mici

Definiția stadiul tumorii

• Examenul clinic (nota, nu dacă ganglionii limfatici sunt marite, nu exista noduli tumorali în țesuturile moi, cum ar fi peretele toracic).
• Bronhoscopia: pareza voce svyazok- localizarea tumorii endobronhială cu privire la carina sau bronhiile principale.
• CT a toracelui și a abdomenului: localizarea tumorii în raport cu fante interlobar, mediastinului, piept stenki- umflarea ganglionilor limfatici sau limfatici mediastinali metastaze nodul lokalizatsii- alta, in special in plamani, pleura, ficatul, glandele suprarenale, kosti- cu metastaze cerebrale suspectate și oase operează CT cap și scintigrafie osoasă.

tomografie cu emisie de pozitroni

In Marea Britanie, in timp ce PET este folosit în doar câteva centre academice.

Video: cancer pulmonar cu celule mici: algoritmul de schimbare a problemelor de tratament și în curs de desfășurare

O abordare interdisciplinară a tratamentului

Cheia pentru tratamentul optim al cancerului pulmonar devine o parte în alegerea sa de diverși specialiști: radiolog, radiolog, specialist în radioterapie, patologie, pneumologie, chirurgie toracica, chemotherapist.

tratament

tratamentul chirurgical

• îndepărtarea completă a tumorii in NSCLC ofera cea mai mare sansa pentru un leac.
• Cele mai eficiente și justificate, pacienții cu stadiul I și II de cancer.

chimioterapie

• chimioterapie sistemică reduce manifestările clinice ale bolii in stadiile avansate si mai multe imbunatateste supravietuirea.

radioterapie

• mijloace eficiente de influențare a tumorii, care permite de a realiza o ameliorare clinică rapidă în tumori maligne avansate, mai ales atunci cand tumora creste in bronhiilor mari.
• La stadiile I și II NSCLC pot vindeca in stadiu cure III sunt rare.

Tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar cu celule non-mici

indepartarea chirurgicala a tumorii in NSCLC ofera cea mai mare sansa pentru un leac.

Fiecare pacient cu NSCLC fără metastaze ar trebui sa fie considerat ca un candidat pentru tratament chirurgical.

Un proces neoplazic avansat si comorbiditati severe face o intervenție chirurgicală inoportună.

In Marea Britanie, o interventie chirurgicala pentru NSCLC se realizează în doar 11% dintre pacienții din SUA - 21%.

Scopul interventiei chirurgicale - recuperarea pacientului. În acele cazuri în care este imposibil să se recurgă la tratamente non-chirurgicale.

Video: Tratamentul combinat de non-mici stadiul de cancer pulmonar cu celule 3. MD Dobrodeev AY Tomsk

Înainte de a decide cu privire la o intervenție chirurgicală, ar trebui să evalueze cu atenție starea pacientului și de a efectua o serie de studii.

• este nevoie de studii sau histologică citologic pentru a confirma diagnosticul.
• tumori rezecabile (I sau II etapă): mediastinoscopy opereaza cu biopsie ganglionilor limfatici sredosteniya- in ganglionii limfatici care au o dimensiune standard (mai mică de 1 cm) pot conține, de asemenea, celule neoplazice, și mărirea ganglionilor limfatici poate fi o consecinta a inflamatiei reactive (45% din ) - în prezența unei colecții pleurale opera pleural puncție citologia fluid aspirat și detecție plevry- biopsie a celulelor tumorale in aceste studii - contraindicație la tratament chirurgical.
• Operativitate bolnav: vârsta pacientului ar trebui să fie luate în considerare în legătură cu alți factori (stare de performanță, gradul de epuizare, comorbidități), capabil să elimine posibilitatea de a efectua funcții de studiu cardiace operatsii- (dacă este necesar - cu testul de stres).

Toracotomie și rezecția pulmonară extinse sunt pline de complicații grave sau chiar moartea. Operarea de pacienți cu cancer pulmonar ar trebui să fie în spitale, în cazul în care a acumulat o experiență considerabilă în tratamentul chirurgical al acestor pacienți. întârzierea nejustificată în chirurgia poate face executarea sa ulterioară nu este posibilă din cauza progresiei tumorii.

operație

În funcție de tumora special opera lobectomie, sau un bilobektomiyu pneumectomie. Tumoarea trebuie îndepărtat complet din examinarea histologică a marginilor tisulare rezecate.

Rezecția Wedge nu este recomandată datorită riscului mai mare de îndepărtare incompletă a tumorii, deși este uneori realizată la dimensiunea redusă a tumorii și afectarea severă a funcției respiratorii.

În timpul funcționării este necesară examinarea histologica a ganglionilor limfatici regionali.

După germinare a tumorii în peretele toracic, pericard sau diafragma poate resect aceste structuri într-un singur bloc cu țesutul pulmonar bolnav, dar o astfel de operațiune volemiei asupra supraviețuirii nu este afectat.

Celeritatea limfadenectomie extinsa cu indepartarea ganglionilor limfatici mediastinali nu este universal acceptată.

Video: Scoala Europeana de Oncologie (ESO). Cancerul pulmonar. WNOF2016 (Eng)

rezecția pulmonară limitată poate fi realizată metoda toracoscopic, dar rezultatele pe termen lung ale unor astfel de operațiuni și de siguranță oncologică nu au fost studiate.

Perioada postoperatorie

După o intervenție chirurgicală, pacientul este transferat la UTI, acolo unde este posibil monitorizarea semnelor vitale:

• indicatori ai activității inimii (ECG);
• tensiunii arteriale;
• Presiune venoasă centrală (CVP);
• respirație frecvență (RF);
• saturația oxigenului din sânge arterial.

Video: cancerul pulmonar 2011

De o mare importanță în operațiunile de pe organele de piept nu un ajutor eficient durerea furnizate prin următoarele metode:

• anestezia epidurală la nivelul vertebrelor toracice;
• pacientii intravenoase anestezie opioide controlată (ACB);
• blocada intercostal soluției de anestezic local înainte de suturarea rănilor torakotomicheskoy.

In perioada postoperatorie precoce necesară utilizarea terapiei cu oxigen, iar pacienții cu modificări severe obstructive ale căilor respiratorii bronhodilatatori prescrise. De mare importanță este regulat exerciții de respirație.

complicații postoperatorii precoce (în primele zile).

• Sângerare (de exemplu, după disectia aderențe pleurale) pot provoca hemotorax.
• insuficiență respiratorie: depresie respiratorie analgetikami- opioide pneumotorax cu dezvoltarea de emfizem sau fără atelectazia nee-, secrețiile bronșice cauzate de întârzierea.
• scurgeri de aer prelungit după lobectomie.
• aritmii cardiace, fibrilație atrială în special.
• Sepsis: abces pulmonar infektsiya- rany- empiem.
• fistula bronhopleurala (mai ales după îndepărtarea plamanului drept). Mai târziu (în primele săptămâni sau luni).
• Durere toracică asociată cu toracotomie.
• fistule bronhopleurala Târziu cu dezvoltarea empiem pleural.
• Tumora recurență.

Rezultatele tratamentului chirurgical

Mortalitatea după Lobectomy nu depășește 3%, iar după pneumectomie - 5%. 5gletnyaya de supravietuire depinde de mai mulți factori, cel mai important dintre ele - stadiul de cancer. ratele de supraviețuire la 5 ani de pacienti dupa rezectie pulmonar ajunge la 40%, iar în absența metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici regionali (N0), se apropie de 70%. Cu toate acestea, cu implicarea ganglionilor limfatici mediastinali (N2) 5 ani depăși doar 15% dintre pacienți.

chimioterapia NSCLC

Studiile timpurii ale eficacitatii medicamente alchilante in NSCLC au aratat ca supravietuirea este scăzută și înainte de 1980 nu au fost agenți chimioterapici a căror utilizare a fost mai eficace decât 20% dintre pacienți.

De-a lungul ultimului deceniu, a existat progrese semnificative în acest domeniu, iar chimioterapia este tot mai mult utilizate in cancerul pulmonar, in special la o formulare foarte avansate.

Cancerul pulmonar cu metastaze

Eficacitatea chimioterapiei si supravietuire

schema de chimioterapie pe bază de cisplatin MVP și MIC (mitomicina, ifosfamida, cisplatină) îmbunătățește semnificativ starea pacienților cu stadiul IV NSCLC.

• Ameliorarea subiectiva si activitate a crescut având loc în mai mult de 50% dintre pacienți.
• ameliorare Obiectiv a fost observat la 20-30% dintre pacienți: pacienți cu activitate funcțională de la 0 la 2 puncte prin efectul tratamentului ECOG și efectele toxice neglijabile de droguri este mai pronunțat: efect moderat asupra supraviețuirii: durata mediană de supraviețuire este mărită cu 2 luni, comparativ cu pacienții fără himioterapii- supraviețuire la 1 an a fost de 25% (fără chimioterapie nu depășește 15%).
• Pentru efectele toxice ale chimioterapiei includ greață, vărsături, somnolență, mielosupresia, neuropatie.

Pe parcursul anilor 1990 a existat câteva medicamente cu activitate antitumorală, care a început să fie utilizat în NSCLC ca monoterapie sau în asociere cu cisplatină sau carboplatină.

• Tratamentul cu aceste medicamente a fost mai eficient (în termeni de ameliorare clinică și supraviețuire) decât în ​​schemele și MVP MIC.
• Tratamentul regimuri de noi de performanță nu în mod semnificativ diferite unele de altele.
• Combinat cu chimioterapie cisplatina sau carboplatina, și unul dintre următoarele patru medicamente (gemcitabină, vinorelbin, pakpitaksel, docetaxel) servește în prezent ca tratament standard pentru NSCLC care a venit imediat.
• Există dovezi unele eficacitate mai mare de droguri chimioterapie combinate pe parcursul a mai mult de 4 cicluri menționate mai sus.
• Monochemotherapy gemcitabină sau vinorelbină este eficient la unii pacienți cu NSCLC avansat si activitatea functionala la 2 puncte.

calitatea vieții

Desi chimioterapia suprima cresterea tumorii in NSCLC avansat este de aproximativ 20-50% din cazuri, ameliorarea subiectivă se realizează într-un număr mai mare de pacienți.

• Tuse, hemoptizie și durere a scăzut la 70% dintre pacienți.
• Appetite imbunatatit la 40% dintre pacienți.
• Scurtarea respirației se reduce la 30% dintre pacienți.

III nemelkokletochiogo cancer pulmonar stadiu

Aproximativ 30% dintre pacienții cu NSCLC la momentul diagnosticului dezvăluie numai tumorii primare in plamani fara dovezi de metastaze. Această categorie de pacienți nu este uniformă și este, în general, caracterizată printr-un prognostic nefavorabil, dar include, de asemenea, pacienții care pot atinge remisie pe termen lung. In general, chimioterapie pentru formele localizate de tumora apare adesea eficace decât prezența metastazelor, dar în absența acesteia din urmă este mai eficace la pacienții cu o stare generală satisfăcătoare.

cisplatină chimioterapie sau carboplatina se realizează prin aderarea la următoarele principii.

• Chimioterapia poate îmbunătăți starea generală a pacientului, reduce dimensiunea tumorii primare și inhibă metastazele microscopice.
• Supraviețuirea după chimioterapie combinat cu medicamente de platină, radioterapie mai mare decât după o radioterapie.
• medicamente administrate concomitent chimioterapie platina cu activitate funcțională se realizează prin patru puncte 0-1 cicluri urmate de radioterapie, tumora reziduală.
• Odată cu progresia rapidă a tumorii sau efecte toxice severe ale chimioterapiei ar trebui să înceapă imediat terapia cu radiații.
• La pacienții cu activitate funcțională scăzută poate fi limitată la unul numai radioterapie paliativă.
• Pentru elaborarea unui plan de tratament și de coordonare necesită o strânsă cooperare și chemotherapist radiolog.

chemoradiotherapy

Cisplatin si unele noi medicamente chimioterapie, cum ar fi gemcitabina si taxani, au un efect radiosensibilizare marcat care determină interesul tot mai mare in aceste medicamente radiatii si chimioterapie combinate. Rezultatele preliminare au indicat că administrarea simultană de radiatii si chimioterapie poate fi mai eficient decât secvențial, dar efectele toxice în acest mod sunt mai pronunțate (în special, esofagită) și nu a fost încă dezvoltat o schemă de atribuire chimioterapie si doza de iradiere modul optim de fracționare.

tratament adjuvant

Meta-analiza tratament adjuvant pentru NSCLC a aratat ca chimioterapie pe baza terapeutice conținând cisplatina după tratamentul chirurgical crește rata de supraviețuire la 5 ani de 5%. Această creștere a supraviețuirii a fost observată la pacienții cu stadii de cancer IB-IIIA. Cu toate acestea, acest tratament combinat nu a fost larg răspândită în Regatul Unit. Recent obținut de chimioterapie duble combinații care conțin platină de (d) a demonstrat eficacitate deosebit de mare de chimioterapie adjuvant dupa etapa de tratament chirurgical I NSCLC.

Desi chimioterapia neoadjuvantă poate reduce incidența tumorii, îmbunătățind astfel șansele de îndepărtarea completă a tumorii și pentru a reduce riscul de diseminare a celulelor tumorale în timpul funcționării.

a doua linie de chimioterapie și tratamentul ulterior

Odată cu îmbunătățirea rezultatelor chimioterapie de prima linie și mai frecventă utilizarea acestuia la pacientii cu avansat local, numărul tot mai mare de pacienți cu NSCLC care necesită tratament pentru o reaparitie sau de progresie a cancerului pulmonar. Pacienții cu o stare generală satisfăcătoare (0-1 activitate funcțională) poate ajuta la chimioterapie docetaxel: efect a fost observat la 10% dintre pacienți, a crescut de supravietuire (timpul mediu de supraviețuire de 3 luni). Rezultate similare au fost obținute prin tratarea pemetrexed.

cerere promitatoare in NSCLC preparate orale noi, cum ar fi blocanți EGFR.

concluzie

Chimioterapia NSCLC inoperabil, precum chimioterapia cancerului cu celule mici imbunatateste supravietuirea. Terapia adjuvantă NSCLC si imbunatateste de supravietuire, iar această creștere este comparabilă cu cea în tratamentul cancerului de sân și cancerul de colon. Motive de atitudine prudentă la chimioterapie in NSCLC acum mai puțin, dar este necesar să se includă acești pacienți, atunci când este posibil, în studiile clinice pentru a îmbunătăți.

Radioterapia NSCLC

radioterapie fascicul de externe este utilizat în majoritatea pacienților cu NSCLC.

radical radioterapie

radioterapie Radical este prezentată în următoarele cazuri:

• pacientii cu NSCLC cu stadiul I-II, care din diverse motive nu sunt potrivite pentru tratamentul chirurgical;
• Etapa a III-pacientii cu NSCLC, care permite starea generală și funcția pulmonară este relativ satisfăcătoare.

Șansele de a depăși pragul de 2 ani de supravietuire dupa radioterapie radicale la pacientii cu NSCLC inoperabil este de 20-30%.

Dezavantaje radioterapie radicale sunt:

• nevoia de vizite frecvente la clinica;
• efecte toxice acute, cum ar fi somnolență, esofagite;
• efecte toxice mai vechi, cum ar fi fibroza pulmonară.

Doza de radiație și fracționarea acesteia

doza standard de radiatii adoptate la nivel mondial, 60-66 Gy este împărțit în fracțiuni 30-33 la o durată de tratament de 6 săptămâni.

Încercările de a mări numărul de fracțiuni, reducând astfel doza (mai mică de 2 Gy) și creșterea duratei tratamentului (mai mult de 6-7 saptamani) (hyperfractionation bezakseliratsii), orice avantaje nu a fost găsit.

Cu toate acestea hyperfractionation în modul GRAFICUL are avantaje semnificative față de schema de fracționare convențională și este în prezent în Marea Britanie este recomandat pentru utilizare.

• 54 Gy în 36 fracțiuni de peste 12 zile.
• Conform datelor obținute în Marea Britanie, acest regim de fracționare, comparativ cu un convențional de 9% crește supraviețuirea 2 ani de pacienti cu NSCLC stadiul I-III.
• Dezavantajele includ modul DIAGRAMA împovărătoare pentru pacienți și personal, crește toxicitatea acută gradul 3 până la 20%, dar incidența secundare tardive efecte crește.
• Comparații ale acestor două moduri de la o treime, scurtată la 3-4 săptămâni (de exemplu, 50-55 Gy în 15-20 de fracții) modul, încă popular în Regatul Unit, nu a fost efectuată.
• Mod DIAGRAMA, deși incomod pentru pacient si personalul (iradierii se realizează în 8, 14 și 20 de ore, inclusiv în weekend), cu toate acestea, este utilizat într-un număr de centre din Marea Britanie.
• In modul modificat de tratament CHARTWEL durează timp de 17 zile, cu o doză totală de 60 întreruperi la sfârșitul săptămânii Gy, împărțit în 40 fracțiuni.
• Rezultatele radioterapiei în modul CHARTWEL încurajatoare, și poate fi utilizat după chimioterapie.

Volumul de iradiere

Studii randomizate pentru a clarifica domeniul de aplicare al expunerii în timpul radioterapiei nu a fost efectuată. În majoritatea țărilor, acest volum include tumori primare, bazal și ganglionii limfatici mediastinali, cu o zonă de margine lățime de 1-2 cm. Într-o comparație retrospectivă, această abordare nu a evidențiat nici un avantaj chiar înainte de iradiere a tumorii și a implicat, potrivit examinării cu raze X, ganglionii limfatici. Cercetare Tratamentul conformal cu creșterea dozelor de iradiere a arătat că iradierea adjuvantă a implicat doza ganglionilor limfatici furnizat tumorii primare poate fi redusă. Lăsând ganglionilor limfatici neimplicate, non-iradiat, aparent, nu afectează rata de recurenta locale.

chemoradiotherapy

Potrivit Grupului de lucru comun pentru tratamentul NSCLC care dețin regimuri care contin cisplatina, impreuna cu chimioterapie, radioterapie radicala imbunatateste rata de supravietuire la 5 ani de 2%.

Până când acesta este dovedit studii clinice randomizate care radiatii si chimioterapie simultane imbunatateste de supravietuire, dar este sigur că aceasta este însoțită de o creștere a frecvenței efectelor secundare. Rapoarte recente RTOG se referă la o creștere semnificativă a frecvenței complicațiilor cu chimioradioterapie concurente. Mai mult de o treime din pacienții care au primit chimioterapie și radioterapie în modul hiperfractionata, dezvolta esofagita severa. Cu toate acestea, rezultatele încurajatoare ale unui studiu clinic de faza II a unei astfel de terapii mandat de studiu suplimentar al acestei probleme. In Marea Britanie, programat pentru acest studiu SOCCAR.

perspective

Pentru a studia eficacitatea chimioterapiei sunt administrate înainte de modul de iradiere punctajelor, programată INCH studiu.

Într-un mod alternativ de terapie cu fracționare convențională este posibilă, fără a crește riscul de creștere a dozei de radiație, crescând radioterapie CONFORMAL.

soiuri Komplikatory pentru protecția țesuturilor normale poate crește doza „sigura“ de radioterapie până la o doză totală de 92,4 Gy furnizat la cantitatea mică de radiații, fără a crește în mod semnificativ incidența complicațiilor.

Utilizarea mai largă a marcat fluorodeoxyglucose-PET poate permite de a reduce numărul de pacienți cu metastaze oculte care au primit radioterapie radicale.

radioterapie postoperatorie

Meta-analiza a studiilor randomizate au aratat ca radioterapie dupa indepartarea tumorii completa la pacientii cu NSCLC supravietuire scade la o leziune care corespunde N0 și N1.

radioterapia paliativă

La rularea NSCLC radioterapie devine componenta principală a tratamentului, care sa permita multi pacienti pentru a reduce simptomele asociate cu leziuni pulmonare și organele adiacente ale pieptului:

• tuse cu sânge;
• dureri în piept;
• tuse;
• obstructia traheei și bronhiilor mare, respirație șuierătoare;
• simptome de compresie a venei cave superioare.

Radioterapia poate reduce, de asemenea, simptome comune, cum ar fi pentru a îmbunătăți apetitul, reduce rata de pierdere în greutate, precum și simptomele asociate cu metastaze la distanță, cum ar fi ganglionii limfatici, oase, creier si tesuturilor moi.

Studiul MRC efectuat in Marea Britanie a demonstrat echivalența radiațiilor 1, 2 și 10 fractiunilor in efectul lor asupra supraviețuirii și simptomelor bolii. In formele avansate de NSCLC, în special atunci când activitatea funcțională a pacientului este redus, mai preferabil un scurt curs de radioterapie. Cu toate acestea, chiar și cu un curs scurt în 40% din cazuri apar simptome asemănătoare gripei și dureri în piept. Poate că scăderea tranzitorie a vitezei de vârf volum expirator. Majoritatea pacienților dvuhfraktsionny regim de dozare este exprimat moderat, dar esofagita scurt.

Conform unui alt studiu, MRC, cu supravietuirea inalta paliative radioterapie la pacienții cu activitate funcțională ridicată în NSCLC avansat local este oarecum mai mare decât în ​​expunerea de dozare dvuhfraktsionnom, dar apare mai frecvent esofagitei. Selectarea regimului optim de dozare furnizează o notă personală.

radioterapie Rezultate

Cei mai importanți factori de prognostic pentru a prezice rezultatul radioterapie - stadiul tumorii determinate prin sistem și INM activitatea funcțională a pacientului. Atunci când se iau în considerare acești factori, creșterea dozei de doze de chimioterapie si radiatii poate crește supraviețuirea pacienților.