Abces cerebral

Video: Elena Malysheva. mastoidita

Epidemiologie: există aproximativ 1.500-2.500 pe an, frecventa este mai mare în țările în curs de dezvoltare, în Statele Unite ale Americii. %:&= 1,5-3: 1.

Factori de risc: anomalii pulmonare (infectie, fistula arterio, și așa mai departe, a se vedea. de mai jos), boli de inima „albastru“ congenital, endocardita bacteriană, penetrante traumatism cranian și SIDA.

răspândire

Până în 1980, principala cale de abcese a fost răspândit contagios. În prezent, mai comun este răspândit hematogene.

răspândirea hematogenă

Abcesele apar traseu hematogenă, în 10-50% din cazuri sunt multiple. În 25% din cazuri, sursa de educație poate fi găsit. Cea mai comuna sursa este piept:

• adulti: abces pulmonar (cel mai frecvent), bronșiectazie și empiem
• la copii: boală congenitală „albastru“ inima (probabilitatea de abces 4-7%), în special în tetralogie Fallot. a crescut Hct și hipoxic PO2 scăzută a crea condiții favorabile pentru dezvoltarea unui abces. De asemenea, atunci când prezența sângelui stânga la dreapta șuntare efect de filtrare lumina dispare (creierul devine tinta dominant pentru infectia comparativ cu alte organe). Deseori, streptococii din cavitatea orală, care pot fi asociate cu proceduri dentare.

tulburări de coagulare înrudite adesea complică și mai mult de tratament
• fistulă arterio-venoasă pulmonară: &asymp-50% dintre acești pacienți au sindromul Osler-Weber-Rend (ereditar telangiectazia hemoragică). În 5% dintre acești pacienți în cele din urmă apar abcese cerebrale
• endocardită bacteriană: o sursă de creier abcese doar în cazuri rare. În acest caz, abcesele sunt mai frecvente în timpul acută decât în subacută
• abces odontogene
• infecții gastro-intestinale

Pacienții cu embolii septice au un risc crescut de abcese în zonele de atac de cord anterioare sau ischemie.

răspândirea contagioasă

1. purulentă sinuzita: răspândirea de osteomielită locală sau flebita emissarnyh vene. Un abces este aproape întotdeauna singur. La sugari este rara, deoarece acestea sinusuri pneumatice și celule de aer mastoid nu sunt încă dezvoltate. Astfel, abcese au devenit mai rare din cauza tratamentului mai mult succes de sinuzita

2. inflamație a celulelor de mijloc ale urechii si mastoid abcesele a lobului temporal și cerebel. Riscul de abces cerebral la adulti cu otita medie cronică activă este &asymp-1 / 10.000 de cazuri pe an (acest risc pare mic, dar pentru omul în vârstă de 30 de ani, cu un risc durata de viata otita medie cronică activă devine &asymp-1 200 de pacienți)

3. abces frontal al lobului frontal

4. sphenoiditis: o localizare rara de sinuzita, dar are o incidență mai mare a complicațiilor intracraniene datorită răspândirii venoase la sinus cavernos adiacente

5. odontogenã: rare. În cele mai multe cazuri observate după proceduri dentare în ultimele 4 săptămâni. Este de asemenea posibilă răspândire hematogenă

traumatisme craniene penetrante sau intervenție neurochirurgicală

După n / x intervenții: în special cu deschiderea sinusurilor paranazale. Riscul cerebral abcesele după rănile provocate de gloanțe civile atunci când se utilizează AB preventiv, aparent nesemnificativ, cu excepția cazurilor în care o intervenție chirurgicală nu se efectuează după interferența eliminarea liquorrhea cu deschiderea sinusurilor paranazale. In tratamentul abcesului care rezultă din penetrante traumatism cranian, nu este suficient doar aspirație, așa cum se face în alte abcese. Necesar tratament chirurgical deschis cu îndepărtarea corpurilor străine și a țesutului neviabil. Abcesele Descrise după sistemul de tracțiune senzori ICP și halo.

Patogeni

În 25% din cazuri de culturi sunt abcese sterile.

Cele mai frecvente patogeni sunt streptococii în 33-50% din cazurile de anaerobi sau microaerofili. Diferite organisme pot fi cultivate în grade diferite, de obicei, doar 10-30% din cazuri, dar poate fi atins 80-90%. De obicei, la acest cresc anaerobi (de multe ori tulpini de Bacteroides).

În cazul în care abcesul este rezultatul sinuzitei sau etmoidita, agenți patogeni pot fi Strep. milleri și Strep. anginosus. Dacă observați ca rezultat al otita medie, mastoidită, sau abces pulmonar se observă, de obicei, mai multe organisme, inclusiv streptococi anaerobi, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). In abcesele posttraumatic de obicei gasite Staphylococcus aureus si enterobacterii.

La pacienții cu transplant de măduvă osoasă (și și organe întregi): infecții fungice frecvente, cel mai frecvent în înfrângerea rezltate Aspergillus fumigatus de la focus infecțioase pulmonare primare.

Sugari: mai frecvente Gram (-) organisme se datorează faptului că fracțiunea de IgM nu trece prin placenta.

Agenții patogeni care pot provoca formarea de abcese cerebrale la pacienții imunocompromiși:

1. toxoplasmoza
2. nokardiya

manifestări clinice

simptome: simptome abcesul specifice asociate cu multe net umflături în jurul vetrei. Cele mai multe dintre simptomele asociate cu cresterea presiunii intracraniene (T / A, T / R, somnolență). Hemipareze si convulsii sunt observate în 30-50% din cazuri. Papilledema se observă rar înainte de vârsta de 2 ani.

Nou-născuți: cusături deschise și rezistență slabă la infecție a creierului crește craniului. De multe ori sunt: convulsii, meningita, iritabilitate, a crescut-occipital frontal circumferința craniului, întârzierea dezvoltării. Unii autori au observat că sugarii cu abcese în cele mai multe cazuri, fara febra. Există o tendință la un curs nefavorabil.

diagnosticare

analize de sânge

Numărul de leucocite în sângele periferic: în 60-70% din cazuri pot fi normale sau ușor crescute (de obicei >10.000).

culturi de sânge: de obicei negativ.
ESR:Acesta poate fi normal (in special in congenitale „albastre“ defecte cardiace, în care viteza de sedimentare scade ca policitemia rezultat).
proteină (CRP) C reactiva: creșterea sa poate fi cauzată de o infecție în orice parte a corpului. La pacienții cu tumori cerebrale si alte boli inflamatorii (de ex., Un abces dinte) nivelurile CRP poate fi crescută. sensibilitate &asymp-90%, specificitate &asymp-77%.

puncție lombară

Valoarea LP în diagnosticul de abces cerebral este extrem de îndoielnic. Cu toate că modificările sunt observate în LP >90% din cazuri, modificările caracteristice abcesului acolo. Presiunea inițială este, în general a crescut, numărul de celule albe din sânge și proteine poate fi de asemenea crescută. Pathogen rar (&asymp-6-22% din cazuri) poate fi izolat din CSF obținut prin PL (dacă nu există o descoperire a unui abces în ventriculul). În acest caz, există un hernia transtentorialnogo de risc, în special în formațiunile mari. Prin urmare, este mai bine să se evite producerea de LP, cu excepția cazului în care a fost făcut înainte.

neuroimagistică

CT semne ale unui abces la diferite stadii ale dezvoltării sale, a se vedea. Mai jos. Sensibilitatea este de 100%.

Scanarea leucocitară cu 99mTc-HMPAO (această marcă leucocitele proprii ale pacientului și apoi le introduc să-l) are aproape 100% sensibilitate și specificitate (sensibilitatea scade în cazul în care pacientul a primit steroizi timp de 48 de ore înainte de testare).

spectroscopie RMN: detectare amino acid, acetat sau lactat este caracteristic abcesului.

etapa a creierului abces

Tabel. 9-8 aprilie arată în mod clar stadiul histologic distins de abces cerebral, iar corelația dintre acestea și rezistența la penetrare a ace de aspirație în timpul intervenției chirurgicale. proces de maturizare Abcesele durează cel puțin 2 utilizarea ned- de steroizi poate întârzia.

Tabel. 9-8. stadiul histologică abces cerebralRT abces cerebral pas

In conventionale CT cu / fara cerebrite HF mai târziu (etapa 2) are caracteristici similare ca capsula timpurie (etapa 3). Din punct de vedere al tratamentului este necesar să se facă distincția între aceste etape. În acest scop, poate fi util pentru următoarele informații:

• cerebrite: de obicei, mai rău delimitat
• inel-KU: de obicei, apare pe scenă tserebrita târziu arată larg
• continuarea difuzia HF în lumenul central și / sau în cazul în care nici o încălcare KU întârziată de 30-60 min după administrare HF scanare
• Capsule:
• la temperatura camerei, fără HF are un inel delicat (capsulă poate fi vizibil, deoarece centrul necrotică este înconjurat de medulla umflate)
• inel subțire de KU și KU violare amânată CT

NB: inel subțire KU, dar nu mai corespunde cu tulburări întârziate tserebritu
NB: Steroizii reduc gradul de CS (în special atunci când cerebro)

etapa a creierului IRM abces

Tabel. 9-9 prezintă modificările IRM observate în abces cerebral. Sub tserebrita abces este dificil de stabilit frontiera.

Tabel. 9-9. Modificări RMN la abces cerebraltratament

„Nu există nici o modalitate mai bună de a trata abcese cerebrale.“ Tratamentul presupune de obicei excizie chirurgicala sau de drenaj, intervenție asupra accentul principal, utilizarea prelungită a AB (adesea in / timp de 6-8 săptămâni, urmată de recepția PO în decurs de 4-8 săptămâni).

Chirurgie si medicatie

La un pacient cu un abces cerebral suspectat în aproape fiecare caz, este nevoie de o biopsie pentru a confirma diagnosticul si a determina agentul cauzal (de preferință, înainte de începerea tratamentului AB).

medicament

În general, tratamentul necesita drenaj chirurgical al unui abces sau excizie. medicație pură, chiar într-un stadiu incipient (cerebrite) este controversată. NB: la 6 pacienți cu tratament medical fără succes a realizat izolarea patogenilor dintr-un abcese bine încapsulate-pe fondul unor doze suficiente adecvate AB. Mediul acid în abcesul poate inactiva AB în ciuda faptului că concentrația depășește concentrația minimă de inhibare.

Auto-medicament poate fi mai mult succes dacă:

1. Tratamentul este început la tserebrita etapa (înainte de debutul încapsulare complet), apoi chiar dacă se întâmplă
2. Dimensiunile mici ale educației: abcese, care sunt vindecate cu ajutorul unuia AB a fost de 0,8-2,5 cm (medie 1,7 cm). In cazurile in care tratamentul a fost ineficient singur AB a fost de 2-6 cm (medie 4,2 cm)
&asymp- = 3 cm este considerată limitativă, este prezentată la o intervenție chirurgicală mai mare
3. Durata simptomelor &le-două săptămâni (corespunzând la pasul tserebrita)
4. îmbunătățire clinică semnificativă în prima săptămână de tratament

Auto-medicament este posibilă în următoarele cazuri:

1. pacientul nu este potrivit pentru o intervenție chirurgicală (NB: biopsie stereotactica sub M / A, puteți face aproape orice pacient cu coagularea normala a sangelui)
2. abcese multiple, în special în cazul în care acestea sunt mici
3. Localizeaza abcesele critice: de exemplu, în emisfera dominantă sau trunchiul cerebral.
4. meningita înrudite / Ependimomul
5. GTF sistem de șunt care necesită care pot fi infectate în timpul intervenției

tratamentul chirurgical

Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală primară:

1 determină formarea efectului de masă considerabilă asupra CT
2. Dificultatea diagnosticului (mai ales la adulți)
3. apropierea ventriculul: indică probabilitatea unui progres în ventricul, combinat cu un prognostic slab
4. semne semnificative de creștere a presiunii intracraniene
5. starea neurologică slabă (numai răspuns la durere, sau chiar lipsa acesteia)
6. abces traumatică cu corp strain / imagini concomitente
7. abcese fungice
8. Abces multicameral
9. Incapacitatea de a efectua RT timp de 1-2 săptămâni

Intervenția chirurgicală la pacienții supuși terapiei de droguri: în cazul deteriorării neurologice, progresia spre abces sau ventriculul creștere după 2 săptămâni de tratament. Acesta poate fi, de asemenea, în cazul în care este prezentat în decurs de 4 săptămâni, nu de reducere a dimensiunii.

evenimente speciale

• face culturi de sânge (rar informativ)
• AB încep terapia (preferabil după biopsie), indiferent de calea pe care este ales un tratament (chirurgical sau medical) (cm. Mai jos)
• LP: în cele mai multe cazuri de abcese cerebrale ar trebui evitate
• PAC: utilizați majoritatea cazurilor, durata de 1-2 ani

antibiotice

1. Selecția inițială AB (în cazul în care agentul patogen nu este cunoscută, și în special în cazul în S. aureus suspectate), reglați după determinarea sensibilității agentului patogen. Dacă nu există nici un indiciu de traumatism sau intervenții chirurgicale anterioare, atunci riscul nu este mare MUZS:
• vancomicină: MUZS acoperă. L Adulti: 1 g / la fiecare 12 ore Copii: .. 15 mg / kg la fiecare 8 h Identificarea max și nivelurile min și ajustarea dozei în consecință
PLUS
• cefalosporină-3 [de ex., Cefotaxim (Claforan®)]
PLUS
• Unul dintre următoarele medicamente:
o metronidazol (Flagyl®). L Adulți: numai 30 mg / kg corp / zi, de obicei în / (împărțit la fiecare 12 ore sau la fiecare 6 ore, dar nu mai mult de 4 g / d). Copii: 10 mg / kg corp / la fiecare 8 ore
SAU
o cloramfenicol. L Adulti: 1 g / la fiecare 6 ore Copii :. 15-25 mg / kg / fiecare 6 ore
SAU
o la posttraumatic utilizare abces rifampicina PO 9 mg / kg / zi ca prima doză

2. în cazul în care nu există nici un stafilococ semănat (așa cum se întâmplă de obicei cu abces nontraumatic) trebuie schimbat la nafcilina PSC G la doze mari. L Adulti: 5 unitati milioane / la fiecare 6 ore pentru copii :. 50.000-75.000 unități / kg / fiecare 6 ore

3. În cazul în care cultura numai streptococ, puteți utiliza unul dintre PSC G (în doze mari)

4. În cazul în care MUZS aureus necultivate, iar pacientul nu este alergic la CPS sau nafcilina, vancomicină înlocuiți nafcilina. L Adulți: 2 g / la fiecare 4 h Copii :. 25 mg / kg / h la fiecare 4

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp..:
A. amfotericina B: 0,5-1,0 mg / kg / zi. Dacă funcția renală trebuie utilizat ABELCET® (amfotericina B complex de lipide) 5 mg / kg / d
Sau lipozomal amfotericina B. În 3 mg / kg / zi, crește până la 15 mg / kg / zi

6. pacienții cu SIDA: frecvent agent cauzal este Toxoplasma gondii- tratamentul empiric ca inițial este adesea folosit sulfadifzin + pirimetamină

Durata tratamentului cu antibiotice

B / AB săptămâni h6-8 (de obicei, 6), după care acestea pot fi anulate, chiar dacă încălcările persistă (vasele sunt nou formate) CT. NB: îmbunătățirea CT poate rămâne în urma ameliorării clinice. Durata tratamentului poate fi redus dacă abcesul și capsula a fost excizat complet. Dupa curs / in tratamentul AB poate fi continuată folosind RO AB. După încetarea AB în 5-20% din cazuri, în decurs de 6 săptămâni recurente abcese.

steroizi

Reduce probabilitatea de încapsulare fibroase a abcesului, dar poate duce la o scădere a penetrării AB abces. Acestea ar trebui să fie utilizat numai la pacienții cu CT și semne clinice de deteriorare din cauza efectului de masă semnificativă.

CT

Se repetă CT după 1 și săptămâna 2-a de tratament (sau mai frecvent în cazul în care starea pacientului se deteriorează).

observație dinamică: după un ciclu complet de AB CT petrec la fiecare 2-4 săptămâni, până la dispariția completă a modificărilor (o medie de 3,5 limite mes-: 1-11 luni). Apoi, la fiecare 2-4 luni până la 1 ani- mai târziu, în orice moment, dacă aveți oricare dintre simptomele SNC.

Atunci când terapia de succes trebuie să fie pe CT &darr-:

1. Gradul de inel KU
2. edem
3. Efectul de masă
4. formarea valorii: durează 1 până la 4 săptămâni (în medie 2,5 săptămâni). 95% dintre abcese, care sunt rezolvate pe fondul numai scăderea AB în valoare de luni x1

tratamentul chirurgical

Următoarele tratamente chirurgicale:

1. aspirație printr-un ac: principala metodă de tratament chirurgical. În special potrivite pentru multiple sau formațiuni profunde

2. excizia chirurgicala: previne recurenta. Aceasta reduce durata tratamentului AB. Este recomandat pentru abcese traumatice, atunci când este necesar pentru a elimina fragmente străine și abcese fungice datorită rezistenței față de AB

3. AB introducere direct într-un abces: nu este deosebit de eficient, dar poate fi folosit ca o ultimă soluție în tratamentul Aspergillus abces

4. {metode depășite (dat ordine numai istoric):
A. drenaj extern: sporno- aparent mai bine nu mortalitatea utilizare- conform cu literatura de specialitate 34%
B. marsupilizatsiya: îndepărtarea crustei care acoperă cavitatea abcesului și conectându-l cu mortalitate tamponaa- îndepărtare lentă, conform literaturii de specialitate 23%
C. Migrația Metoda Kahn: migrația abcesele după craniotomie decompresivă
D. abces puncție aspirație: metoda, înainte de aspiratie}

Aspirația prin ac

Dacă este necesar, aceasta poate fi efectuată sub m / a. Acesta poate fi combinat cu irigare AB sau FR. În 70% din cazuri necesită repetarea. Poate fi singura metoda chirurgicala care vor fi necesare pentru tratament, dar în unele cazuri, atunci este necesar încă excizia (în special în multi-abcese). Pentru structurile profunde poate fi ideal drenaj stereotactica.

La alegerea unei căi ar trebui să fie:

1. să depună eforturi pentru o lungime minimă a cursei puncție prin medulara

2. Evitați ventricular vitale cerebrale și structurilor vasculare

3. pentru a evita trecerea prin structura infectată este cavitatea craniană (os infectat, sinusuri, leziuni ale țesuturilor moi la nivelul capului)

4. În cazul în care există mai multe abcese, obiectivul este:
A. cel mai mare sau cel care provoaca cele mai severe simptome
B. abcesele după confirmarea diagnosticului:
1. orice entitate >2,5 cm
2. Formarea provocând un efect de masă semnificativă
3. Educația incrementare

culturi

Lichid obținut prin aspirație, trebuie direcționate către:

1. frotiuri:
A. colorația Gram
B. pată pe ciuperci
C. coloranți TB

2. Mediu:
A. media convenționale: aerobe și anaerobe
B. mediu de ciuperci: nu numai scoate ciupercile, dar din moment ce aceste medii sunt stocate pentru o lungă perioadă de timp, creșterea oricăror microorganisme care pot să apară mai târziu, va fi stabilită
C. mediu pentru TB

extirpare

Ea poate fi efectuată numai în faza „cronice“ (etapa târzie capsular). abces îndepărtat ca orice tumoare bine încapsulate. În unele cazuri, după excizia completă a unui abces matur, ușor de atins (de ex., Porțiunea pol) durata tratamentului poate fi redus la AB &asymp-3 d.

Excizia este recomandat pentru abcese asociate cu organismele străine și majoritatea abcese cauzate de Nocardia.

rezultate

Mortalitatii inainte de termen CT a fost de 40-60%. Ca urmare, imbunatatiri AB, tehnici chirurgicale si tehnici neuroimagistice (CT, RMN) a scăzut la letalitate &asymp-10%, dar numărul de complicații rămâne ridicat cu deficit neurologic persistent sau sechestrarea de până la 50% din cazuri. Rezultatele actuale sunt prezentate în Tabelul. 9-10. prognostic mai rau combinat cu starea neurologică slabă, abces descoperire intraventriculară și aproape 100% mortalitate abcese fungice la pacienți după transplant.

Tabel. 9-10. Rezultate în abcese cerebrale

Greenberg. neurochirurgie

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit