Tratamentul chirurgical al bolii Parkinson

informații istorice

Înainte de apariția de medicamente eficiente pentru tratamentul bolii Parkinson (BP) A fost utilizat în metodele chirurgicale.

Timpurie o operație anterioară a fost ligaturarea arterei ciliar.

Datorită variabilității modificărilor sale zonă de alimentare cu sange se extind adesea dincolo de dorit (globus pallidus), iar rezultatele au fost un pic previzibil. În 50-e a fost aplicată pallidotomy dorsală anterioară, dar efectul său pe termen lung în cauză, în principal rigiditate îmbunătățind în același timp tremor și bradikinezie aproape nu a venit.

In continuare țintă preferată devine talamusul ventro-laterală. Distrugerea în acest domeniu au fost cele mai eficiente cu privire la efectele asupra tremor.

Cu toate acestea, de fapt, de multe ori tremor simptom cele mai dezactivarea, deoarece mai ales la început este doar tremor de repaus (care, în viitor, ar putea transforma într-o permanentă). Mai multe simptome de influență sunt adesea rigiditate și bradikinezie.

În plus, interferența este eliminat doar jumătate tremor opus al corpului, și paralizie cerebrală bilaterală nu este recomandată datorită riscului foarte mare de anomalii dizartrie și mersului postoperator. La sfârșitul anilor '60, după punerea în aplicare în practică a medicamentului L-Cantitatea dopa produsă paralizie cerebrală a scăzut dramatic.

Cu toate acestea, la un moment dat, majoritatea pacienților au probleme asociate cu PD si / sau rezistenta la medicamente anti-Parkinsonistic.

pentru transplantul de țesut (de ex., medulosuprarenaliene) randamentul numai minor effektV, prin urmare, a fost o renaștere a interesului în procedurile de distrugere sau de stimulare în cazul în care sunt utilizate ca o tinta postero ventral pallidus globus. Pionierul acestor intervenții a fost Leksell, care a început să le facă într-un moment în care metoda principală a fost de paralizie cerebrală.

grefă

Graft în PD limitate în principal la centre de cercetare. In acest moment este citit, că implantarea celulelor fetale dopaminergieskih pacienti cu PD poate reduce severitatea bolii și de a crește eficiența acțiunii levodopa. Din motive etice, aceste tranzacții sunt efectuate în SUA rar.

O altă sursă posibilă de țesut pentru transplant este medulla pacientului adrenal. Cu toate acestea, după rezultatele încurajatoare inițiale, studiile ulterioare nu au reușit să obțină rezultate semnificative. Prin urmare, eficiența pare să moderată

pallidotomy

efect pallidotomy poate fi asociat cu unul dintre următoarele mecanisme: daune directe suferite de o parte din segmentul intern al pallidus globus cu un fugue break-pallido căi conductoare sau semnale în scădere pallidus globus medial (in special a nucleelor ​​subtalamic)

Înainte de această operație a fost realizată folosind radiosurgery stereotactica, acum, după constatarea de ținte electrice sau RF sunt utilizate crioleziune.

electrostimulare: Stimulare foarte profundă a creierului în partea interioară a globus pallidus și subtalamic nuclee pot duce la ¯- simptomelor bolii Parkinson, fără distrugerea tisulară finală.

mărturie

1.  pacienții rezistenți la terapia medicamentoasă (inclusiv utilizarea terapiei combinate a mai multor medicamente). Cu toate acestea, unii autori cred că pallidotomy poate fi mai eficientă dacă este efectuată înainte

2.     indicațiile principale (într-un studiu): pacienți cu dischinezia indusă prin administrarea de levodopa (în special atunci când sunt combinate cu spasme musculare lor dureroase). Rezultatele inițiale au arătat că acestea răspund foarte bine la pallidotomy

3.   Pacienții cu stările de rigiditate sau bradikinezie (unilaterale sau bilaterale), alternativ cele mai pronunțate în cazul în care medicamentul nu funcționează sau distonie. După cum se poate observa și tremor, dar dacă este principalul simptom, scopul este cel mai bun nucleu ventral intermediar al talamusului (pentru distrugere - și paralizie cerebrală pentru stimulare)

Contraindicații

1.   Pacienții cu demență severă: a marcat o creștere suplimentară în tulburări mentale (în special la pacienții care au avut-le inainte de interventie)

2.  Pacienții cu un risc crescut de hemoragie intracraniană: prezența coagulopatii, hipertensiune arterială slab controlată, care primesc în mod constant medicamente antitrombotice, primirea de care nu poate fi oprit (în aceste cazuri rare, distrugerea poate fi folosit radiochirurgie stereotactica), dar nu se poate pre-verifica electrofiziologic zona care va fi supus unor distrugere finală

Video: Elena Malysheva. Simptomele bolii Parkinson

3.  pacienții cu hemianopsia ipsilaterală: din cauza riscului de hemianopsia contralaterale postoperatorii ca urmare a înfrângerii tractului optic, care poate duce la orbire pacient

4.      vârstă &ge-85

5.      Pacienții cu parkinsonism secundar, și anume nu cu PD idiopatica: Efectele sunt de obicei usoare, probabil, din cauza diferitelor mecanisme fiziopatologice. Notă prezența:

A.    semne de tulburări ale sistemului nervos autonom (probabil apare sindromul Drager Xai)

B.     tulburări de mișcare mușchilor oculari externi (poate fi în paralizia supranucleară progresivă)

C.     simptome de cai leziuni lungi

D.    Simptomele cerebeloasa (ca in atrofie Olivo-ponto-cerebeloasă)

E.     lipsa de efect al tratamentului cu levodopa

F.      RMN: infarcte lacunare în ganglionii bazali (ca în parkinsonismul aterosclerotice) sau umflături în zona substantia nigra

G.    PET (dacă este cazul): o scădere a metabolismului dungat de recepție de televiziune care efectuează PET deoxiglucoza (o indicație a degenerării-striatale nigrali)

tehnică

Pentru a provoca simptome în dimineața în ziua intervenției chirurgicale pacientul nu da medicamente antiparkinsoniene. Sub m / o pe capul pacientului este setat paralel cu cadru stereotaxic linie orbitsphere meatalnoy  (Ceea ce corespunde liniei care leagă anterior și posterior comisurii).

definition țintă cu raze X

Puteți utiliza RMN, CT și / sau ventriculografie.

Cea mai comună metodă este neuroimagistice RMN-ul, este cel mai bine prezinta zona de interes anatomie, dar cu această metodă sunt posibile erori geometrice. Prin urmare, în mai multe centre, în plus față de RMN și CT utilizare și / sau ventriculografie.

De obicei, T1 este utilizat în modul de imagine, deși unii autori consideră că mai optimă este utilizarea de felii axiale și frontale cu îmbunătățirea contrastului gadolinium 1 mm grosime, și folosind protocoalele STIR și alintatGRASSvolumachiziție.

Posterior comisura este un fascicol de materie albă în nivelul glandei pineale, care se intersectează în partea posterioară III ventricul.

Calculele pentru un obiectiv tipic primare sunt prezentate în Tabel. 8-1. A se evita în capsula interioară (medial porțiunea interioară pallidus) și tractul optic (sub partea interioară a globus pallidus).

punctul de intrare este selectat pe baza imaginilor existente, de obicei, imediat în fața suturii coronariene și 15-20 mm lateral de linia mediană. Gaura este aplicată cu diametrul de 4 mm. Traiectoria mediana ar trebui să evite structurile venoase, arteriolele în interiorul canelurilor (astfel încât accesul se face prin girusul), și care trece prin ventriculul lateral.

Tabel. 8-1. Ținta pentru pallidotomy

definiția electrofiziologic a obiectivelor

stimulare: Pacientul trebuie sa fie treaz. Pentru pacienții cu diskinezie apare numai după ce a primit o doză de medicament, după ce a primit imaginile da doza uzuală de droguri pentru a provoca simptome.

Stimularea este necesară pentru verificarea scopului neurofiziologice, care poate varia de la o persoană la alta. Prin deteriorarea electrodului se poate realiza stimularea makroelektrodnuyu.

La atingerea impedanței materiei albe scade în mod normal. Impedanța în obiectivul dorit este de obicei >600 ohmi. Stimularea se realizează prin valuri pătrate de 1, 5, 50 și 100 Hz, cu o tensiune de 0,5 până la 3  (NB: Tensiunea >&asymp-2 se poate produce o stimulare mai frecvente). Stimularea pallidus crește de obicei (dar uneori, dimpotrivă, poate să scadă), tonusul muscular la partea opusă.

De asemenea, ceas scăderea sau tremor dischinezie. Apariția de slăbiciune sau de hipotonie pe partea opusă indică apropierea capsulei interne. Visual vorbesc scotoame despre stimularea tractului optic.

de înregistrare microelectrozi: Mai mult decât cheltui înregistrarea microelectrode, în timp ce cealaltă jumătate ar trebui să-l introducă în instituțiile de jumătate chestionate.

distrugere

Kondziolka și colab. Acesta utilizează o sondă cu diametrul de 1,1 mm goale vârf lungime de 3 mm.

Înainte de a face fractura finală inițial produce o mică leziune la T = 45°C timp de 30 de secunde. distrugere finală este efectuată la T = 70-80°C timp de 60 de secunde. Sonda este tras la 3-4 mm și de a produce oa doua fractură. Când Criodistrucția observat o rată mai mare de ICH.

pallidotomy unilaterala are în principal acțiunea pe partea opusă, cu toate că pot exista unele modificări pe partea ipsilateral. Procedura bilaterală se efectuează de obicei la intervale de 3-12 luni. Riscul de pallidotomy bilaterale simultane.

rezultate

Accentul actual este pe tratamentul de relief motor simptome.

Deși 97% din cazuri o îmbunătățire într-o anumită măsură (mai multe rezultate nereușite se poate datora includerii unor pacienți cu parkinsonism secundar), 17% din gradul de ameliorare a fost evaluat ca fiind moderat.

Reducerea semnificativă a severității diskineziilor induse de administrarea de levodopa, apare la 90% din cazuri. ameliorare bradikinezia este observată la 85% din cazuri, rigiditate - 75%, tremor - 57%. De asemenea, există o îmbunătățire pe partea de vorbire, de mers, postura, reducerea perioadelor în care levodopa nu este validă, iar severitatea durificare. Cu toate acestea, deși severitatea simptomelor individuale poate scădea îmbunătățirea funcțională generală poate să nu fie la fel de semnificativă.

Deși doza de medicamente antiparkinsoniene, după o intervenție chirurgicală pot fi reduse, de obicei, ei încă necesită administrarea cronică. În nu ar trebui modificat timp de 2 luni după dozare pallidotomy.

Efectul pozitiv al operațiunii poate continua &ge-5 ani. defectărilor precoce poate fi asociată cu prea mică o suprafață de distrugere, iar mai târziu - cu progresia bolii.

Cercetările actuale se concentrează pe rezultatele pe termen lung, înregistrarea microelectrod, utilizarea altor obiective, rolul operațiunilor timpurii, etc. Atâta timp cât nu există nici o informație suplimentară, este imposibil de a face concluzii definitive cu privire la țintă optimă, metodele de localizare sale, etc.

complicații

Pierderea câmpurilor vizuale sunt observate la 2,5% din cazuri, din cauza imediata apropiere a tractului optic, și globus pallidus. Poate WMC. &asymp-8% din cazuri dizartrie, dar este, de obicei temporare. Riscul schimbărilor verbale și mentale poate fi mai mare în timp ce urmăresc pallidotomy bilaterale.

Greenberg. neurochirurgie