Tratamentul chirurgical al nevralgie de trigemen

Este folosit pentru cazurile care sunt rezistente la medicamente, sau atunci cand medicamente PD depasesc riscurile si dezavantajele tratamentului chirurgical.

Opțiuni pentru intervenții chirurgicale

A.    modalități de blocadă
1.      la fața locului blocada (fenol, alcool)
2.      nevrektomiya ramură implicat nervului trigemen

B.     ramuri nervoase:
1.      V1 (portie oftalmic): supraorbitală sau nervi infraorbtilny supratrohlearny
2.      V2 (porțiunea maxilar): Într-o gaură rotundă
3.      V3 (porțiunea mandibulară): blocada în gaura ovală sau nevrektomiya nervului dentar inferior

A.    thermocoagulation radiofrecventa (dezvoltat inițial de dulce și Vespikom)
B.     injectarea de glicerol în cavitatea Mekelevu: probabil mai puțin probabil încălcări sensibile și anestezieDolorosa, decât atunci când radioul este deteriorat. În cazul în care descrierea inițială a fost recomandată cisternography cu HF, dar nu poate fi atât de necesară
C.     traumatisme mecanice (percutanate mikrokompressionny rizolizis) (CHMKRL) Prin umflarea Fogarty cateter №4
D.    injecție de apă fiartă sterilă

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală

leziuni nervoase periferice sau nevrektomiya

Limitată la durere sau de declanșare puncte în supraorbitală / supratrohlearnogo, și inferioare nervilor infraorbitare dentare. nevrektomii Posibilitatea pot fi observate mai ales la pacienții vârstnici care nu sunt candidați pentru Ministerul de Interne (nevrektomiyu se poate face prin M / A), cu durere în frunte (pentru a evita ochii anesteziei, care pot fi la CHTR). Un dezavantaj este sensibilitatea perturbare în zona sunt deteriorate inervare nervoase si reluarea dureri de inalta frecventa care rezulta din regenerarea nervilor (de obicei, după 18-36 de luni), care din nou poate fi adesea facilitată prin nevrektomii repetate. Acesta poate fi, de asemenea, efectuate după CHTR.

Percutana Rizotomia trigeminal (CHTR)

Ideal candidați pentru CHTR: pacienții care pot avea probleme cu anestezie generală, cei care doresc să evite operațiunea „mare“, în cazul tumorilor intracraniene inoperabil în MS, cu o durată de viață limitată de așteptat (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Procedura de selecție: frecvența recidivelor și dizestezy comparabile atunci când se utilizează tehnici diferite. Frecventa hipertensiune intraoperatorie cu mai puțin CHMKRL,  decât cu Rizotomia radiofrecvență (DRU) (de hemoragie intracraniana niciun mesaj). Când CHMKRL observate în mod regulat bradicardie, care are de obicei nici un efect negativ (unii chirurgi folosesc pentru prevenirea atropină). Paralizia rădăcinii motorului ipsilaterală (de ex., Pterigoizi musculare) este mai frecventă în CHMKRL, astfel CHMKRL nu ar trebui să se facă în cazul în care, după intervenția anterioară a fost paralizie pe partea opusă.

Microvasculară decompresie (MVD)

Recomandat pentru pacienții cu vârsta mai mică de 65 de litri, fără factori medicale și chirurgicale considerabile de risc (număr de complicații crește odată cu vârsta). Ameliorarea durerii este adesea un termen lung, 70% din salvat de până la 10 ani. Frecvența feței anesteziei semnificativ mai mici decât atunci când CHTR, anestezieDolorosa Nu se observă. mortalitatea: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

In 1-2% dintre pacienții cu SM există o placă în zona de ieșire demilienizirovannaya rădăcină. Acești pacienți sunt, de obicei nici o îmbunătățire după MVD. În acest caz, ar trebui să încercați să facă CHTR.

Tratamentul în cazul intervențiilor nereușite

În 90% din cazurile de recidivă observate în aceeași zonă innervatsii- în 10% din cazuri, apare în noua zonă, și poate fi o progresie a procesului principal.

La pacienții cu păstrarea parțială a sensibilității pe fața, în caz de recurență poate fi repetată CHTR. operații repetate sunt adesea eficiente. În caz de eșec, acțiunile posibile prezentate mai jos.

Pacienții cu eșuat CHTR poate produce Ministerul de Interne, dar probabilitatea de succes în acest caz, poate fi mai mic decât de obicei (91% pentru pacienții care produc imediat MAI, comparativ cu 43% pentru cei care au făcut Ministerul de Interne, după CHTR^A). Puteți face și re-MAI în minte posibil set părtinire garniturii sau suspectate că efectul pentru nava nervoase a fost „artificial“ strămutate ca urmare plasarea pacientului pe masa de operație.

91% poate fi oarecum nerealist indicator al succesului operatsiy- pacienții care nu sunt ajutat CHTR, poate fi mai dificil subgrup

retrogasserovoe intradural taie nervul trigemen

Poate fi folosit ca o ultimă soluție pentru pacienții care au avut o reaparitie a VT, în ciuda unuia sau mai multor CHTR în cazul zonelor de anestezie pe fata sau, în cazul cu craniotomia PCF nu este detectat un vas, comprimarea nervului trigemen. În acest ultim caz se produce rizotomia parțiale, de trecere 2/3 a nervului, ceea ce duce la anestezie partiala. În cazul în care pacientul are anestezic înainte de o intervenție chirurgicală pe zona feței, este necesar să se evalueze fezabilitatea intersecție porțiuni de motor (porțiune minoră), ca o modalitate alternativă de sensibilitate durere.

radiofrecvență percutană Rizotomia trigeminal (CHTR)

Datorită posibilității de indicatori de verificare a sângerării de coagulare (PT, PTT, timpul de sângerare) și opriți administrarea aspirină și AINS, de preferință 10 d înainte de intervenția chirurgicală.

numirea preoperatorie

1.      foame după miezul nopții, cu excepția medicamentelor

2.      continuați să luați Tegretol® și alte medicamente cu PO min count-TION de apă

3.      dimineața înainte de intervenție: FR / O cu minviteză în mâna opusă nevralgia laterală

4.      atropină 0,4 mg / m înainte de a fi trimis la exploatare

5.      metohexital (Brevitol®) 500 mg: pentru a direcționa cu pacientul în sala de operație (nota necesară: „Nu introduceți“)

6.      Set neodnorazovy pentru LP

tehnică (Adaptat)

NB: Introducerea acului și / sau nervoase daune poate crește tensiunea arterială, tensiunea arterială trebuie monitorizată. Utilizați sau electrod dreaptă (goale porțiune de 5 mm pentru deteriorat 1^-oh ramuri de 7,5 mm pentru deteriorat 2^-x ramuri, 10 mm pentru daunele complet).

Video: nevralgia de trigemen - Video-Med.ru

poziționarea electrodului

Obraz pe partea afectată a fost tratată cu p-rom betadină. Sub anestezie metogeksitalom (Brevitol®)^A administrat eletrod ac 2,5-3 cm lateral comisura orală. Palpa mucoasa bucală într-un deget mănușă în interiorul gurii (dinți lateral), de altă parte se realizează medial electrodului coronoidă proces (care trebuie să rămână în stratul submucos, adică cavitatea orală). Capătul electrodului alimentat la punctul de trecere a avioanelor care trec prin 3 cm anteriorly din NRS și marginea medială a pupilei, așteaptă cu nerăbdare. Feriți-vă contaminează câmpul chirurgical cu o mână în gura pacientului.

Sub controlul fluoroscopie final electrod este direcționat spre punctul de intersecție cu o rampă (5-10 mm sub partea inferioară a turcica sella de-a lungul pantei) a osului petrous vertex. Acesta continuă să fie administrat până când pacientul nu clipit (la penetrare în foramen ovale). Stylet este îndepărtat din ac pentru a da lichior (în cazul funcționării repetate nu poate fi efectuată) și injectat printr-un electrod ac.

Pentru dosarele medicale ar trebui să producă o radiografie pentru locația de excludere, de ex., În slotul orbital superior (în caz de eșec poate să apară aici orbire) sau la intrarea în subulate orificiu, în cazul în care artera meningeala de mijloc. În cazul în care este necesar pentru a vizualiza o gaură ovală (de ex., Cu dificultăți în penetrante), este cel mai bine văzut în proiecție la bărbie pererazognutoy 20° gât și cap de rotație 15-20° în direcția opusă a durerii.

Definirea impedanței electrodului vârf (atunci când este posibil) poate ajuta la determinarea în cazul în care capătul electrodului. Impedanță: CSF (și în general orice lichid) - Low (&asymp-40-120 Ohmi) - țesut conjunctiv, mușchi sau nervoase tipic 200-300 ohmi (poate fi chiar până la 400 ohmi). În cazul în care impedanța >400 ohmi, este probabil ca vârful electrodului vine la periost sau de os. După începerea fracturii, în general, scade impedanta temporar la 30 de ohmi, și apoi ca distrugerea continuă a revenit la valoarea inițială sau&asymp-20 Ohm mai mult. În cazul în care se formează funingine, indicele este mai mare decât impedanța la vârful electrodului decât era la început.

Stimularea și mișcarea

Dupa atingerea pacientului gaura oval se trezește și stimulează electrod cu următorii parametri: frecvența &asymp-50-75 Hz, durata de 1 ms, începe cu amplitudinea de 0,1 V, iar apoi a crescut treptat (de obicei 0,2-0,5 B- suficient curent mai mare poate indica faptul că capătul electrodului este departe de țintă și stimularea se realizează pe un distantsii- mare cu toate acestea, la pacienții care au petrecut deja o întrerupere, în unele cazuri, până la 4) pot necesita curent de stimulare. Dacă stimularea nu poate juca dureri în zona în care pacientul are TN, atunci amplitudinea este redusă la 0, deplasarea electrodului (linia electrod: trageți ac <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-lea sau VI^-lea FSK). În cazul în care distrugerea anterioară a analgezicelor a fost atins, iar pacientul nu se poate simți curentul de stimulare, ar trebui să fie stimulată curent de 2 Hz și observați contracția mușchiului maseter (pentru aceasta este necesar ca rădăcina motorului a fost salvată).

distrugere

Atunci când nu poate să se joace cu stimularea durerii în zona TN, produce prima distrugere sub anestezie Brevitol® temperatură de 60-70°C. timp de 90 de secunde. Pot exista înroșirea feței. După fiecare evaluare a fracturii se efectuează schimbări. Scopul este de a analgeziei (dar nu și anestezie) într-o zonă în care se observă VT, iar în Zona punctele hypalgesia de declanșare. În prima procedură necesită în mod tipic o fractură medie 3, fiecare temperatură succesivă la "5° mai mare decât cea anterioară, în termen de 90 de secunde. Dupa primul anestezic fractura nu mai poate fi necesară în cazul în care distrugerea anterioară (ix) (I) prevede (sunt) analgezie suficiente.

Evaluarea după fractură

După fiecare eșec, iar la sfârșitul întregii proceduri trebuie verificate:

1.  sensibilitate la atingere de suprafață și furnicături în zonele de inervație 3^-x ramuri ale nervului trigemen (gradare: normal, hypalgesia, analgezia, anestezie)

2.      2 reflex cornean^-x fete

3.      funcția mușchilor oculari

4.   puterea mușchilor masticatori (obraji palpa pentru a evalua stresul lor în momentul în care pacientul strange dintii)

5.    forța mușchilor aripilor (cere pacientului să deschidă gura, bărbia este deviat spre Pterigionul musculară)

post-operatorie

1.      Proceduri de gheață laterale la 4 ore

2.      dieta moale

3.      activitatea normală după trezirea completă

4.      Evitati medicamentele (de obicei, nu este necesar)

5.      în încălcarea reflexului cornean: picături, lacrimi înlocuitori, 2 picături la fiecare 2 ore in timpul veghe ore în ochi pe partea afectată. În noaptea de ochi impune Lacrilube® si banda de lipit

complicații

1.  Acesta a descris numai 17 decese la 22.000 de proceduri (inclusiv chirurgii mai puțin experimentați și pacienții care au avut un risc crescut de intervenție chirurgicală)

2.  dizestezii (numită uneori „parestzii perturbator“): b frecvența lshaya pentru leziunile mai complete

A.    minimum 9%

B.     mare (care necesită tratament medical): 2%

C.     anestezieDolorosa (,, Puternice dureri persistente de ardere, rezistent la orice tip de tratament): 0.2-4%

3.      Meningita: 0,3%

4.      disfuncția salivar: 20% (creștere în 17% dintre pacienți, atenuarea de 3%)

9.      7 individuale de posturi intracraniene hemoragii  (6 decese), în >Intervențiile poate avea ca rezultat 14.000 la o creștere temporară a tensiunii arteriale (SBP la 300 torr). Este recomandabil să se utilizeze nitroprusiatului (Nipride®)

10.      Tulburări lacrimation: 20% (17% au crescut, au scăzut până la 3%)

11.      erupții cutanate herpes simplex

12.      bradicardie și hipotensiune arterială: 1% pentru HRD, până la 15% cu injecții de glicerol

13.      rare:

A.carotide-cavernos fistula (KKS) Poate fi la orice procedură percutanata (inclusiv balon mikrokompressiyu)

B.     abces a lobului temporal

NB: Chiar și în operațiunile cele mai de succes CHTR un anumit grad de „amorțeală“ este destul de ozhidaemoy- se observă până la 98% din cazuri, iar noi nu credem că este o complicație

Rezultate (CHTR)

Rezultate CHTR diverse metode, comparativ cu rezultatele prezentate în cadrul Ministerului Afacerilor Interne Tabel. 13-4. Rata de recurenta mai mare la pacienții cu SM (50%, cu o medie de urmărire de 3 g).

Tabel. 13-4. Compararea diferitelor metode rezultate transdermici cu MIA

* Abrevieri:  CHTR - rizotomia percutanata trigemen, DRU - radiofrecventa rizotomie, MIA - decompresie microvasculare, balonul - balonul mikrokompressiya

&dagger- acest autor a inclus aici și cazuri de eșec în CHTR primar în care este necesar reoperație în cursul aceleiași admitere spital

Greenberg. neurochirurgie