Boli ale stomacului. gastrostomie

Video: Categorie "PRO sănătate": Boli ale tractului gastro-intestinal

conținut

Video: categorie "pro sănătate": boli ale tractului gastro-intestinal
Gastrostomie

gastrostomie

Gastrostomie este creat de multe ori la copiii cu tulburări neurologice ale stomacului pentru a decomprima și de hrănire, precum și utilizate pe scară largă ca prima etapă în tratamentul chirurgical al pacienților cu fistule traheoesofagiană congenitale. Mai mult, este extrem de popular ca metodă de decompresie post-chirurgicale și nutriție enterală la sugarii cu atrezie intestinală sau condițiile în care există o scurtare a lungimii intestinului, și în consecință disfuncția sa pe termen lung de așteptat.

Cele mai bine cunoscute sunt două metode de gastrostomie: pentru tulpinile și Janeway. Cu toate acestea, până în prezent, încearcă să modifice în mod continuu de intervenție, pentru a face mai puțin invazive. Astfel reprezentate următoarele obiective: (I) elimina nevoia de anestezie generală (2) reduce perioada de recuperare post-operatorie, (3) reduce incidența complicațiilor asociate cu formarea de aderențe în cavitatea abdominală, și (4) reducerea costurilor de exploatare. Toate aceste obiective se realizează, practic, prin introducerea și metoda pe scară largă a gastrostomie percutanata endoscopica (CHEG) și gastrostomie fără endoscopie.

Această din urmă metodă este administrarea intragastrică percutanată a cateterului spirala fara endoscopie folosind radioscopic (e EOPom) sau un studiu cu ultrasunete. Cu toate acestea, această tehnică nu permite să fixeze stomacul pe peretele abdominal, rezultând în perioada postoperatorie precoce, poate exista o scurgere a conținutului gastric, nu numai în exterior, ci și intraperitoneal. De aceea neendoskopicheskaya gastrostomie percutanata este rar folosit.

extindere semnificativă a indicațiilor pentru gastrostomie multe cauze prudență, deoarece aceasta conduce la o nouă problemă - creșterea frecvenței postgastrostomicheskogo de reflux gastroesofagian cu manifestări clinice asociate. Inevitabila atunci când sunt aplicate gastrostomia compensate în jos de stomac poate schimba unghiul normal la blocul de ramură. că mecanismul obisniet pierdere parțială cu scopul de a preveni patologice GER.

Posibilitatea de reflux, după gastrostomie a fost demonstrată în experimentele pe animale și confirmat prin studii clinice care arată o frecvență ridicată a GERD la pacientii care nu au avut-o înainte de crearea gastrostomie. În prezent, pentru a identifica ERT pH-monitorizare utilizat pe scară largă, având o valoare diagnostică importantă. Trebuie amintit faptul că cifrele obținute nu sunt întotdeauna exacte, iar în unele situații clinice pot fi mai puțin adevărat, și în special la copiii cu retard mintal cu elemente de spasticitate.

Deși gastrostomia pentru putere este încă utilizat pe scară largă la pacienții neurologice cu manifestări spastice, dar este necesar să se ia o mare grijă și atenție pentru o lungă perioadă de timp uitam de copil în perioada postoperatorie, chiar dacă pH-ul studiului înainte de intervenția chirurgicală nu au aratat nici de reflux patologic. Frecvența ridicată de reflux la pacientii cu cauze neurologice, in cele mai multe cazuri, chiar și la pacienții care nu au nici un simptom și plângeri, să efectueze o cercetare amănunțită înainte de o intervenție chirurgicală pentru a exclude diagnosticul de GERD, iar în identificarea sa de chirurgie antireflux complement gasgrostomiyu.

Operațiunea Stamm este cel mai des folosit pentru a crea un tub de gastrostomie pentru alimentarea ca temporară sau permanentă - pentru o perioadă lungă de timp. Această intervenție poate fi efectuată sub anestezie locală cu selatatsiey dar folosind anestezie generală operație este mult ușurată. Verhnesredinny incizie se face cu divizia de stânga sau de rectus abdominis stanga fata-verso secțiune transversală în cadranul superior. Rana chirurgicală este de ieșire în partea de jos a stomacului antrului mai aproape de o mai mare curbură.

Poziția gastrostomia ar trebui să fie suficient de îndepărtată de piloruea care previne obstrucția capului stomacului de evacuare cateter. Unii chirurgi preferă să intre receptorul mai aproape de curbura mai mică, pentru a evita ruperea unghiului Hiss, așa cum este descris mai sus. Cu toate acestea, cele mai frecvent alese pentru porțiunea gastrostomie dispusă la o treime distanță mare la curbură mică.

Impose două sutura pungă-string, electrocauterizare disec strat sero muscular și apoi străpunge mucoasei, care este important să se deschidă separat. Această măsură de precauție reduce riscul de deteriorare în timpul gastrotomy peretele opus al stomacului. Cateterul (cu cap) dimensiunea corespunzătoare sunt introduse în stomac, după care este strânsă o primă sutura șir pungă. Apoi, apăsând ușor tubul interior, legat de a doua cusătură, scufundarea cu primul. Această metodă permite crearea unui scurt tunel în jurul tubului de peretele stomacului (Fig. 24-9A).

Fig. 24-9. O Gastrostomie a tulpinii. Un dublu sutura pungă șir stabilit tunel gastric. Stomac fixat pe peretele abdominal.
B. gastrostomie pentru Janeway. Xirurgicheskim format prin zheludochnub „picior“, care se extinde prin peretele abdominal pentru a forma fistula permanentă.

tub Vyvotyat spre exterior printr-o puncție separată a peretelui abdominal în hipocondrul, astfel încât nu există nici o iritație în jos trăgând de stomac sau de margine coaste semnificative, care pot duce la perihondritu. Stomac fixat pe peretele abdominal două sau patru suturi pentru a preveni scurgerea conținutului său și a scurgerilor intraperitonealyyugo. Tubul se suturează pe piele, astfel încât să nu se miște în viitor. Hraneste prin tubul de gastrostomie poate fi 24-36 ore.

În cazurile în care durata gastrostogavage așteptat, unii chirurgi spun procedura de alegere pentru Janeway gastrostomie (Fig. 24-9V). Avantajul acestei metode asupra celeilalte este abilitatea inserarea periodică a unui tub (numai în timpul de hrănire) și absența scurgerilor conținutului gastric în timpul îndepărtării sale. Mai mult, stomacul este fixat ferm pe peretele abdominal, ca un tub gastric construit chirurgical se extinde din partea de jos a acestuia prin peretele abdominal de bombat spre exterior, un perete gastric mic papilei polnosloynoy.

Dar, pe de altă parte, prezența acestei „papilelor“ contribuie la dezvoltarea unor complicații grave, cum ar fi prolapsul de ischemie la nivelul mucoasei gastrice și sângerare. În plus, este dificil de a preveni scurgerea conținutului gastric, dacă nu pune un cateter, mai ales la copiii mici. Prin urmare, interferența nu este atât de popular în chirurgie pediatrică, operațiunea Stamm, cu atât mai mult în ultimul timp propus în mod continuu și puse în aplicare diferite versiuni îmbunătățite pentru dispozitive ostomy (catetere, receptoare).

CHEG este în prezent metoda de alegere la copii care au nevoie de gastrostomie pentru produse alimentare, dar nu au date pentru LEG și în trecut nu au funcționat. Aceasta este, în principal la pacienții cu leziuni ale sistemului nervos (fără patologie a altor organe și sisteme), care nu pot înghiți. CHEG produc sub seditatsiey și anestezie locală sau anestezie generală.

Cea mai importantă problemă tehnică - exploatație cateter percutanata (cu un ac de perforare, care este apoi retras) sub control vizual printr-un gastroscop flexibil. Lumenul cateterului este introdus captura de fire ei de stomac forcepsul gastroscopic și retrase prin gura. cateter special Petstsera cu o rolă cilindrică suplimentară atașată la firul și trase antegrad în stomac prin esofag și afară prin peretele abdominal.

Poziția rolei și capul cateterului în stomac este verificat vizual prin gastroscop. A doua rolă este plasat în afara și este fixat în poziția de a împiedica deplasarea tubului în interiorul stomacului (Fig. 24-10). Această operație este utilizat foarte larg și dă numărul minim de complicații postoperatorii.

Fig. 24-10. gastrostomie percutanata endoscopica. Tub antegrad de ieșire prin peretele abdominal. Se fixează cilindrul exterior. Poziția și densitatea bontului la mucoasa internă a stomacului este controlată de către rola prin examinarea gastroscop.

Următorul pas important către îmbunătățirea acestei intervenții a fost dezvoltarea și introducerea de „buton“ gastrostomie, care este un tub de silastic scurt, cu o supapă la un capăt și capac de închidere armat - (. A se vedea figura 24-11), pe de altă parte. Butonul poate fi alimentat prin 6- 8 săptămâni după gastrostomie tulpinii sau după CHEG și servește pentru a înlocui tubul lung și relativ mare gastrostomie. Butonul inserat pe o baza in ambulatoriu, fara anestezie.

Fig. 24-11. Butonul Gastrostomie pus în aplicare un cateter Foley sau printr-o gastrostomie Petstsera bine format (pentru tulpinile sau CHEG). Supapa de la capătul interior și capul exterior previne scurgerea prin stomă.

Pentru a face acest lucru, scoateți tubul de gastrostomie. Se măsoară grosimea peretelui abdominal. Această cifră, precum și diametrul tubului de gastrostomie picioare permite de a alege butonul din dreapta de dimensiune corespunzătoare, care dau introdus prin obturatorul în acesta. Astfel, nu este nevoie de nici un fel de bandaj sau a fost de stabilire a dedesubt. In jurul stomei complicatii sunt foarte rare, precum și scurgerea conținutului gastric. Butonul haine podobychnoy invizibile, foarte puternice și, în experiența noastră, necesită o schimbare în legătură cu uzura supapei nu mai frecvent decât o dată la 6-9 luni.

Complicațiile și în plus, suficient de grave pot apărea atunci când orice fel de gastrostomie făcută fie prin laparotomie sau fără ea. Cu toate acestea, îmbunătățirea interferenței tehnicile redus incidența complicațiilor de la 15% la 7%, iar mortalitatea este redus aproape la zero. Cea mai gravă complicație post-operatorie - eșecul stomei cu un Dribble gastric în cavitatea abdominală și peritonita. După cum sa menționat deja, acest lucru se întâmplă de obicei la evacuarea timpurie a stomacului la peretele abdominal, ca urmare a fixându insuficiente în timpul deplasării gastrostomie sau t butași după o intervenție chirurgicală.

Ori de câte ori suspectat părtinire nou set Tube sau oricare ar fi motivul făcut înlocuirea ei în stadii incipiente (până la a treia săptămână după intervenția chirurgicală), cancerul de san poate începe numai după control cu raze X. Acest studiu este cel mai bine realizat prin introducerea unei mici cantități de agent de contrast solubil în apă care face posibilă nu numai pentru a controla distanța dintre tubul, dar, de asemenea, pentru a determina dacă există scurgeri de mediu de contrast în cavitatea abdominală.

Prezența gazului liber nu indică întotdeauna o gastrostomie incoerență, ca aerul rezidual într-o cantitate mică poate să rămână în cavitatea peritoneală timp de câteva săptămâni după intervenția chirurgicală. Pentru a clarifica poziția tubului nu trebuie să se limiteze la spălarea cu aspirația inversă a unui fluid (fără control radiologic). Această procedură nu permite să judece în mod credibil poziția tubului, deoarece soluția injectată poate fi uneori în vnezheludochnuyu delimitat cavitatea, și apoi puteți obține înapoi de spălat, care creează o impresie falsă despre tubul propriu-zis în picioare.

In necomplicate izolate (fara alte interventii) gastrostomie functionarea normala a stomacului este redus 24-48 pe oră. Prin urmare, prezența în timp mai târziu simptome de obstrucție gastrică (vărsăturile, o mare cantitate de conținut în stomac) este o indicație pentru o examinare cu raze X de contrast pentru a controla tub.

În cazul în care tubul în timpul gastrostomia amplasat în apropierea joasă pilor, aceasta poate duce la obstrucție a orificiului de evacuare a stomacului. Cu mucoaselor hemostaza insuficientă sau strat submucoase, uneori, apare sângerare postoperatorie. Cu toate acestea, vă rugăm să rețineți că o cantitate mică de sânge în stomac la scurt timp după gastrostomia - fenomen normalvoe. Cu o sângerare semnificativă și persistentă este necesară pentru a studia sistemul de coagulare a sângelui, și, uneori, chiar trebuie să recurgă la o intervenție chirurgicală.

Inflamația plăgii cu divergenta dintre marginile sale este rareori o problemă serioasă și este, de obicei, numai în cazurile în care tubul de gastrostomie este scos printr-o incizie laparotomie. Dehiscență poate duce la complicații grave și chazhe moarte. Când tubul este retras printr-o puncție separată a peretelui abdominal, inflamația rana (dacă apare) este de obicei superficială și se pretează bine la un tratament antibiotic local (sau fără ele). Mai multe complicații grave sunt rare.

roșeață și / sau inflamarea țesutului subcutanat local mai frecvent observate în cazuri când este folosit tub prea mare, ceea ce pune presiune pe peretele abdominal, provocând ischemia țesutului din jurul stomei. Într-o astfel de situație prezintă un tratament local și de observare. Antibioticele ar trebui să fie rezervate în acest caz va progresa celulită sau vor fi simptome comune de complicații. Hiperemia în jurul stomei în perioada postoperatorie mai târziu, de obicei asociată cu macerare sau iritarea pielii și randament bun la un tratament care vizează „uscare“, în zona folosind: (1) îndepărtarea periodică a unui tub (2) efectuarea drum deschis (fără pansamente) și (3 ) aplicarea locală de medicamente.

Nevoia de antibiotice este rară - numai în acele cazuri în care există dovezi de infecție progresivă. Simptomele tardive de obstrucție a orificiului de evacuare stomacului este aproape întotdeauna asociat cu o schimbare a poziției tubului intragastrice și deplasarea capului în canalul pilorică. Uneori prea mult la sfârșitul intragastrică a tubului în 12 migreaza-duoden. tub Markironanie la nivelul pielii sau o dimensiune a părții exterioare (imediat după gastrostomia) permite îngrijirea unui copil de a rudelor și a personalului pentru a identifica rapid și de a elimina confuzia a apărut ea podtyagipai tubul înapoi și puneți-l în poziția corectă. Aceasta complicatie apare adesea la prematuri si sugari LBW.

Acesta poate fi prevenit prin tăierea capului Petstssra cateter îngroșat, astfel încât tubul a fost doar o singură deschidere și marginea circumferențială. Această margine trebuie să fie doar puțin pătrund în stomac la o adâncime mică, atunci probabilitatea trecerii la pilor este foarte scăzută. Butoanele Gastrostomie Aplicație de obicei reduce șansele de a dezvolta această complicație.

după gastrostomie obstrucția gastrică poate să apară ca rezultat al invaginare antegrad secundar a mucoasei (în poziția normală a tubului). În plus, înăsprirea intensivă (sau brut) a cateterului gastrostomie într-o încercare de a „stoarce“ stomac la peretele abdominal, folosiți butoanele de dimensiuni inadecvate sau tub înnodat la punctul de ieșire spre exterior - toate acestea pot duce la o necroză țesătură și dezvoltarea unei infecții, ca rezultat al gastrostomie de deschidere crește și începe scurgerea conținutului gastric iokrug cateter.

tub de gastrostomie în locul ieșirii sale la exterior trebuie să fie menținut în poziție verticală, ci la peretele abdominal. Puteți utiliza o varietate de dispozitiv (de exemplu, o suzeta din corn), întărirea adezivului lor, care ajută la prevenirea necroza tesutului. Dacă butonul de gastrostomie apasă asupra țesuturilor subiacente, și, ca urmare, există congestie, trebuie să-l înlocuiască cu un alt, dimensiunea mai adecvată.

In jurul stomei se poate dezvolta, de asemenea, exuding granulare și / sau sângerare. țesutului inflamator excesiv ars cu nitrat de argint. Astfel, nu este nevoie de anestezie locală, ca țesut de granulație nu are nici o inervație, ci pentru că această manipulare este nedureros. Moxibustion poate fi efectuată în mod repetat, în mod repetat, până atunci, până când ajunge la efectul atât de igienă și cosmetice.

După îndepărtarea tubului de gastrostomie temporar, de obicei, închis în mod independent de 4- la 6 ore. Personalul caregiver sau mamă trebuie să fie instruiți în procedura de înlocuire (dacă este necesar, la timp) tubul gastrostomie sau cateter, butoane Foley de aceeași mărime (cu umflarea balonului).

În cazul în care gastrostomie (tulpini de obicei CHEG sau buton de cusut) există timp de 3 luni sau mai mult,-zhsludochno cutanat epiteliul care căptușește canalul începe mucoasa. După îndepărtarea tubului de canal poate fi uneori închisă, dar unii pacienți continuă să funcționeze ca o fistulă, ceea ce duce la epuizarea pacientului. Cauterizare în astfel de cazuri este de obicei ineficient, iar apoi să închidă fistula este o mica operatie sub anestezie locală sau generală. Janeway gastrostomia atunci când nu mai este necesar să se solicite închiderea intervenției chirurgicale mai grave.

KU Ashcraft, TM titular

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit