Metode operaționale cheie în stomac și duoden

Abordări chirurgicale. Pentru abordarea la nivelul stomacului și duodenului sunt cele mai frecvente superioare strungareata, paramediană, transrectal, pararectale și oblice bucăți.

superior Incizia midline cele mai frecvente. Acesta oferă o privire de ansamblu bună și acces la toate părțile ale stomacului și duodenului, malotravmatichen, însoțite de o hemoragie mai mică și se realizează într-un timp mai scurt. Dacă este necesar, se poate extinde asupra procesului xifoid la întreaga sa lungime sau în jos, la stânga stomac ocolite. Pentru a îmbunătăți vizibilitatea în cazul în care accesul retractor median este recomandabil să se utilizeze o tracțiune mecanică.

incizie paramediană foarte util pentru chirurgia gastrica. Pornirea și continuarea de la baza procesului xifoid până la o distanță sub ombilic, acesta oferă o expunere bună, mai ales la pacienții cu un unghi îngust nervură.

Și transrectală se apropie pararectalã utilizat de obicei atunci când se aplică o fistulă gastrică, efectuarea pyloromyotomy. După deschiderea cavității abdominale curs suplimentar de funcționare este de a oferi un acces adecvat la nivelul stomacului și duodenului.

Revizuirea cavității abdominale incepe cu un tur al stomacului și duodenului, determinarea poziției, dimensiunea, forma organelor, deformarea infiltrate inflamatorii cicatrice de îmbinare. Arată semne de tumoră, incidența tumorii, procesul de germinare a tumorii acoperire seroasă și organele adiacente, metastaze la ficat, ganglionii limfatici regionali, carcinomatoza peritoneală.

Stomac mână de prindere în organism, este de ieșire la rana și să producă un audit al întregii serii de curbură mică, în partea de jos și a esofagului abdominal, pentru a inspecta întregul peretele din spate al stomacului. Pentru a face acest lucru, leziunile blastomatous deschid larg punga de ambalare, separarea omentul de OK transversal boli benigne ale stomacului disecția suficient pentru acest scop ligamentului gastro-intestinal.

Pentru diagnostic (detectare in stomac), polipi si tumori mici recomanda următoarea metodă: stomac strangand între o poziție de pe ambele laturi ale degetelor, de stomac, astfel încât protyativayut ele degetele să alunece pe suprafața sa, stoarcere continuu lumenului. Această „filtrare“ a stomacului permite detecta chiar si polipi de dimensiuni mici (YM Pantsirev, Vladimir Sidorenko, 1988). Dacă vă așteptați una dintre următoarele vagotomie, studiind structura stomacului Adunării Naționale, manifestarea principală a nervilor gastrice (nervii Latarzhe, nivelul lor de ramificare).

Palpabilă explora KPD și gatekeeper. În mod normal, diametrul său este de 2 cm. Sonda groasă și puțin palparea degetul prin peretele gastric anterior trebuie să pătrundă liber în duoden, dacă este necesar, pentru a face o examinare mai aprofundată a stomacului anterior peretelui de mobilizare Kocher. Dimensiunea mare a stomacului in absenta îngustare semnificative a pilor și expansiunea duoden, partea inferioară a care, prin prolapses mezocolonul, relevă o încălcare a obstructie duodenale. Motivul pentru această din urmă joncțiunea devenind uneori duodenală (Treitz ligament) ca adeziuni exprimate, care este fixat primul TC înaltă buclă, adesea având o vedere pusca sau mezadenita de-a lungul arterei mezenterice superioare.

Uneori nu este posibil să se judece cu siguranta natura procesului patologic în stomac (în ciuda unei revizuiri aprofundate). În astfel de cazuri, există necesitatea de a produce o largă și aprofundată inspecție gastrotomy CO. În cazurile îndoielnice, se recomandă efectuarea de urgență GI biopsie a leziunii presupusa.

Gastrotomy. Cel mai adesea utilizate pentru diagnosticul de boli ale stomacului. Stomacul este deschis fantă între mijlocul și treimea distală a peretelui frontal într-o direcție longitudinală și o lungime de aproximativ 5-6 cm. Marginile plăgilor diluate cârlige. După inspecție CO plăgii gastrice suturată sutura catgut continuă și suprapusă un al doilea rând de articulații nodale seroase.

Gastrostomie. Executat atunci când obstrucția esofagului sau cardia dieta pacientului. Există mai multe modalități de gastrostomie. Toate metodele sunt împărțite în următoarele grupe (VI Yukhtina, 1967):

- metode de gastrostomie, în care peretele frontal al stomacului este de ieșire la rana în forma unui con și suturat la peretele abdominal. În această fistulă gastrică canal în întreaga vystlan CO;
- Metode gastrostomie în care canalul este format din peretele stomacului anterior. Când acest canal este căptușit serosa fistulă și țesut de granulație;
- Metode gastrostomie în care pasajul fistula este format din segmentul de colon izolat cusute între piele burtă și stomac;
- Metode gastrostomie în care clapele decupate tulpină de peretele stomacului și sub formă de o fistula tubulară;
- Metode gastrostomie în care canalul este căptușit cu un cateter de cauciuc fistula gastrica epiteliul cutanat jurul cusute în peretele stomacului prin metoda Witzel.

Initial frontal metodele gastrostomie prin simpla suturarea peretele stomacului la peretele muscular abdominal fără a forma valva nu sunt utilizate în prezent în legătură cu un flux constant al conținutului gastric prin fistulă. Ea nu se aplică astfel de metode gastrostomie în care pasajul fistula este formată din segmentul izolat al intestinului subțire sau gros, dar gastrostomie de asemenea metode în care un canal de fistulă gastrică este format dintr-o grefă de piele. Cele mai utilizate frecvent următoarele metode de gastrostomie.

Witzel gastrostomie pe (Figura 1). tub de gastrostomie este plasat pe partea din față a peretelui stomacului într-o direcție oblică de la mici la curbură mare, spre sfârșitul pilor. cusături individuale în jurul canalului sero-muscular tub fix. Capătul distal al tubului este imersată în stomac. Se pune tubul de imersie în peretele stomacului este sutura pungă-șir închis. Tubul este retras la peretele abdominal anterior în cadranul superior stâng. Stomac în jurul tubului este fixat la peritoneul parietal.

Figura 1. Gastrostomie:
și, - pe Vittselyu- in - pe Gernez-but-Das-Soacra

Gastrostomie pentru tulpina Senna codificator (Figura 2). Peretele frontal al stomacului în apropierea marii curburi impune trei sutura șir pungă, una în interiorul celeilalte, la o distanță de 0,8-1 cm. Gaura suturi incretit centru se face în peretele gastric, prin care se introduce în lumenul tubulaturilor de cauciuc. În mod alternativ (pornind de la interior pungă) pungă suturile șir sunt strânse, care tubul este cufundat în canal, formând peretele stomacului. Peretele stomacului în jurul tubului suturat la peritoneu parietal.

Figura 2. Gastrostomie tulpinii Senna encoder

Gastrostomie pentru Toppovepy (Figura 3). Peretele frontal al stomacului este de ieșire la rana în forma unui con. În partea de sus a conului nagadyvayut cusătură două mătase cu bandă adezivă. Sub conul de sus suprapus trei pungă de sutura șir de 1.5-2 cm distanta una de alta. Stomacul este deschis la partea superioară a conului și este introdusă între gaura lipită într-un tub de cauciuc cu un diametru de 1 cm. Deoarece firul exterior este strâns suturile șir secvențial pungă pentru a forma un tub în jurul pariata trei falduri valve.

Conul stomacului este fixat la straturile incizia peretelui abdominal. La nivelul pungă-șir perete con sutură cel mai profund localizat fixat la porțiunea parietal peritoneu situată deasupra - marginile rectus tăiate și porțiunea cea mai de sus (la interior sutura pungă-string) - la marginile pielii. canal După operația tubul a fost îndepărtat este format cu clapete și fistulă gubovidny. supape Datorită conținutului gastric sunt revărsate.

Figura 3. Gastrostomie pentru Toproveru

Gastrostomie pentru Sapozhkova (Figura 4). Accesati mediana sau transrectală. Mobilizați curbură mare de peste 10 cm și afișa în rană în formă de con. Pe partea de sus a unui con suprapus înregistrat-cusătură. Indents 2 cm de lipit în jurul ei se aplică mai întâi pouch sero muscular cusătura 4 cm sub prima pungă-string - un al doilea sutura șir pungă. Originea sutura incretit este strâns la contactul cu mucoasa și înnodate. Prima și a doua suturi string pungă captura patru cusături longitudinale, trăgând care invagineze folosind Kocher porțiune sonda de stomac între suturile șir pungă.

AL. Shalimov își propune să impună un al treilea șir de sutura pungă între cele două suprapusă anterior și strânse în același mod ca și primul, înainte de contactul cu mucoasa. Înăsprite și înnodat doua pungă șir de sutură înainte de contactul cu prima longitudinale înnodată suturi. Vârful conului este fixat la peritoneul parietal întrerupt suturi. Rana a fost suturată în jurul conului. Vârful conului este deschis și marginile peretelui stomacului suturat la nivelul pielii.

Figura 4. Gastrostomie pentru Sapozhkova:
și - deducând peretele gastric in forma konusa- b - aplicarea unei shvov- incretit - aplicarea longitudinală shvov- g - con gastric sformirovan- d - invaginatie gastric konusa- e - Autopsia lumen stomach- w - CO suturarea stomacului la kozhe- e - schema funcționare (de AA Shalimov, VF Saenko)

gastrojejuno (HEV) (Figura 5) este utilizată ca o operațiuni de stomac desecare, dacă este necesar, în jumătatea inferioară a stomacului, pilorului si duodenului. Dintre diferitele metode de HEV cele mai aplicabile în cancerul inoperabil de stomac distale modul în care Velflera cu anastomoza intestinale Brown, care oferă cel mai pe termen lung Permeabilitatea anastomoza cu creșterea tumorii, iar in cicatriceal stenoza etiologie gastroduodenal - GEA pe Gakkeru.

Figura 5. gastrojejunostomia:
și - pe Velfleru- utilizate - pentru Gakkeru

GEA vperediobodochny Front pe o buclă lungă cu anastomoză intestinală pe Velfleru. Omentul și OK transversal ridicat. Găsiți prima bucla de jejun. Îndepărtarea de la Treitz ligament 40-50 cm, bucla TK este realizată înaintea transvers OK și este poziționat pe peretele frontal al stomacului de-a lungul axei sale longitudinale și este mai aproape de o mai mare curbură, astfel încât un capăt de descărcare al buclei a fost trimis la gatekeeper. Stomac și intestin suturată suturi nodale-sepozno muscular peste 8 cm. Pornind de la linia de coasere la 0,5 cm, și autopsiați lumenul intestinal al stomacului la o lungime de 6-7 cm.

Anastomoza din spate de buze cusute prin toate straturile peretelui intestinal și de stomac sutura catgut continuă, iar partea din față - Fur șurub comun. Impune-o a doua serie de suturi sero-musculare de pe buza frontală a anastomoza. Pentru a preveni formarea de cerc vicios în cazuri de bucla de evacuare violare de evacuare mai aproape posibil de a impune latime anastomoză Treitz ligament mezhkishechny de 4-5 cm. Tehnica formarea sa nu este fundamental diferită de cea descrisă mai sus.

GEA vertical retrocolic spate pe o buclă scurtă de Gakkeru. Cross-OK și omentul mare este ridicată în sus. În bessodistoy de mezocolonul este disecat de peste 6-7 cm. Peretele din spate al stomacului suturează suturi întrerupte singur la fereastra din mezocolonul. Jejun anastomozei pentru a lua aproape la ligamentul Treitz. Lungimea intestinului lider de card ar trebui să fie de aproximativ 5 cm, ceea ce asigură o locație liberă în anastomoza poziția normală a stomacului. Anastomoză aplicat între o porțiune Tosha intestin și de stomac de perete posterior cusături rând dublu. Având în vedere starea stomacului în timpul formării anastomoza, rezultată bucla trebuie fixată la joasă și atingând - la curbura mare.

Piloroplastia. Scurgerea este executată ca o operațiune de stomac, în combinație cu diferite exemple de realizare ale vagotomie în ulcerul duodenal cronic și complicate, pentru a preveni staza gastrică în timp ce se deplasează din urmă în cavitatea toracică în cazurile de stomac esophagoplasty. Dintre diferitele metode piloroplastiei cel mai des utilizate pentru piloroplastiei Geyneke-Mikulicz și Finney.

Piloroplasty pe Geyneke-Mikulicz (Figura 6). Suturate-lipit pe partea din față a KPD la marginile gatekeeper semicerc. Produce o lungime mare de 6 cm, piloroduodenotomiyu (2,5 cm - 3,5 cm duodenotomiya- - gastrotomy). gaura Pilorotomicheskoe este închisă sutura catgut lateral continuă. Apoi, introducerea unui număr de articulații nodale sero-muscular.

Figura 6. piloroplastiei pe Geyneke-Mikulicz (schema):

și - tăierea peretele stomacului și duodenului în direcția longitudinală prin aplicarea b - coaserea marginilor tăiate și direcția transversală

Piloroplasty de Finney (Figura 7). Aceasta este diferită de cea descrisă mai sus, prin aceea că acesta este prevăzut cu un drenaj mai fiabile a stomacului. În același timp, aceasta poate fi efectuată numai în cazul în care nu există obstacole în calea liberă pe verticală duoden carte de mobilizare. După mobilizarea generală a diviziunii verticale a colonului, potrivit Kocher, a nodale suturi sero musculare conecta marginea ei interioară și o mai mare curbura antrului gastric.

Top cusătura a seriei dintr-o dată într-un ușier, în partea de jos - la 7-8 cm de la ea. Peretele frontal al stomacului și duodenului tăiat printr-o tăietură arcuită continuă. Apoi, plasarea unei suturi de catgut interior continuu. rândul din față suturi sero-musculare anunță formarea piloroplastia.

Figura 7. piloroplastiei Finney de (schema):
și - legarea încrucișată pereții frontali ai stomacului și duodenului, prin secțiunea arcuită pilorului: b - formarea anastomoză

Gastroduodenoanastomoz (GDA) pe Zhabule (Figura 8). Anastomoza este impusă de tipul de-o parte în alta între antrul și partea descendentă a ulcerului duodenal în afara infiltrarea peretelui intestinal.

gemipilorektomiya față - operațiune care vizează prevenirea dezvoltării spasm al pilor și care rezultă din gastrostasis sale. Distinge vneslizistuyu și gemipilorektomiyu deschise. In primul caz, excizia frontal produsului gatekeeper semicirculară, fără a deteriora CO, adică fără a deschide lumenul. Deschiderea Pilorotomicheskoe suturate suturi intrerupte separate.

Figura 8. Gastroduodenostomiya prin Zhabule (schema):
și - legarea încrucișată a pereților din față ale stomacului și duodenului, reducerile la nivelul stomacului și duodenului pentru soustya- b - Formarea anastomozele

distal Gastrectomie (Figura 9) este satisfăcută pentru ulcer gastric, benigne si tumorile maligne antrum exophytic. Operația constă din următoarele etape principale: 1) Mobilizare porțiune detașabilă organa- 2) rezecția corespunzătoare: porțiunea programată a stomacului a fost îndepărtat și pregătit ciot KDP operatsii- la pasul următor 3) reducerea continuității tractului digestiv.

Există două tipuri de bază de operații: rezecția stomacului cu restaurarea trecerea alimentelor prin duoden, și anume, metoda Billroth-I și metoda Gastrectomie Billroth-II cu HEV. Cele mai frecvente operațiuni sunt varianta clasică Billroth-I, prin metoda de rezecție și Billroth-II pentru a modifica Hofmeister-Finsterer care implica HEV creare în formație buclă scurtă și impulsul pentru prevenirea refluxul conținutului gastric în bucla rezultată. In acest exemplu de realizare, KPD operație ciot format prin capsatoare (RO-40, 60-UDL) rotund Twining sau sutura catgut. Apoi, hardware sau de catgut sutura imersată polukisetnymi si suturi de matase. Când Abuz decompensată permeabilitatii duodenal si sindromul buclei aferente, rezecție funcționează cu formă de V enteroenteroanastomosis Roux.

Figura 9. distală două treimi rezecția stomacului (schema):
și - pe Biyarot-GDS I- b - gastroeyunoanastomoz Chamberlain-Finstereru- in - gastroeyunoanastomoz Roux

Închiderea ciot KDP. Ei efectua o varietate de moduri, printre care merită atenția modului Nissen (Figura 10).

KDP mobilizat la trecerea la nivel si ulcere. Primul rând de cusături aplicat pe peretele frontal al colonului și marginea distală a stânga pe craterul ulcerului RV. Al doilea rând de cusături este aplicat peste primul aspect între suprafața frontală și marginea proximală ulcer duodenal. Ca urmare a înăspririi unui număr de articulații, obturând fundul ulcere ale peretelui intestinal. impune Top-al treilea rând de cusături între capsulă și peretele duodenului pancreasului.

Figura 10. Ridicarea ciot KDP Nissen

Cardiectomy (Figura 11) este produs la un cancer al porțiunii proximale a stomacului și în absența metastazelor nodulilor limfatici de la ligamentul gastrointestinal la o mai mare curbura a stomacului. Operația implică eliminarea proximal și întregul corp de curbură mai mică a tubului pentru a forma o curbură mare a stomacului, care a fost apoi anastomose esofag.

Figura 11. Rezecția părții cardiace a stomacului cu recuperarea funcției reflex (AA Shalimov, Saenko VF):
și - Po Dillard. Griffith, Merendino- b - Po Holle- în - nu Watkins, Rundless- g - Po Franke

gastrectomie - îndepărtarea completă a stomacului. Principalele etape ale operațiunii sunt aceleași ca și în performanța rezecții gastrice. Continuitatea tubului digestiv este redus ezofagoeyunoanastomoza formarea (EEA). Cele mai frecvent utilizate terminolateralny SEE orizontale împletit pe două rânduri, SEE invaginative vertical și SEE privind Berezkin-Tsatsanidi.

Clipeste un ulcer de sângerare (Figura 12). Efectuați gastroduodenotomiyu longitudinală și de a găsi sursa de sângerare. Dacă ulcerul este de mică adâncime și dimensiunea și sângerarea apare de la marginile ulcerului sunt cusute pe parcursul întregii sale individuale adâncimea sau cusături 8 căi guvernamentale. Pentru a evita erupție margini caloase ulcere ligaturi ar captura porțiuni sănătoase CO la o distanță de 0,5 cm de ulcer și trec sub fundul ulcerului. Când astfel, suprapusă ligaturi vânzare legată apare impactare vaselor mici sangerari in tesuturi margini ulcer, in timp ce ulcere inferioare, cum ar fi conectarea SB.

Când sângerarea din vasul principal este prezentat în partea de jos a ulcerelor sale needling nod individual sau 8-cusături. După atingerea hemostazei defectului ulcerativă suturează cusături în formă de U. Strângând aceste cusături ascund ulcer CO protejarea vasului ligat de acțiunea agresivă a conținut gastric și duodenal. deschidere Gastroduodenotomicheskoe suturate cusătură dublă în linie transversal, făcându-l un tip piloroplastiei Geyneke-Mikulicz.

Figura 12. cusut ulcer sângerare:
și - sângerare de la marginile yazvy- utilizate in - sangerare din fundul ulcer al vasului principal

Închiderea ulcere perforate ale stomacului și duodenului. Cea mai comună metodă de suturare o perforație sutură găuri perforate DIL sutura (Figura 13). La marginea găurilor perforate axa longitudinală a suturilor gastrice sau intestinale aplicate prin straturile peretelui corpului nodale și înăsprit pentru a contacta marginile găurilor perforate. linie de cusătură la o astfel de locație va fi orientat transversal ligaturi axa corpului, care va preveni constricția lumenul acestuia. Al doilea rând nodale articulațiilor ssrozno-musculare consolida locul ermetism suturare.

Figura 13. Închiderea ulcerului perforat

Suturarea găuri perforate pe Oppel-Polikarpov (Figura 14). În această metodă, încuietori de capăt în omentul pediculate cusute cu filament catgut lung. Apoi, ambele capete ale firului prin gaura perforată este cusut într-o direcție de stomac sau intestin perete în zona de 1,5-2 cm de marginea deschiderii, 1-1,5 cm în afară. Mai departe la sorbind șirurile glandei invaginata în stomac sau lumenul intestinal și „prese“ gaură perforată, după care firul este strânsă și înnodat. Apoi, picioarele de etanșare ulei formează un pliu, care acoperă atât etajul al doilea și catguturi ligaturii unității de perforare. În cele din urmă omentum fix circumferential „sigilat“ găuri perforate pe peretele suturilor stomac.

Figura 14. Închiderea găuri perforate pe Oppel-Polikarpov

Vagotomia. subfrenic vagotomia tronculară (Figura 15). Secțiune transversală tăiat printr-o bucată de peritoneu care acoperă esofagului abdominal. Palpabilă examina esofagul, determinarea localizării și numărul de ramuri ale anterioare și posterioare ale BN. Trunks alternativ, pornind de la partea din față cu grijă izolate din țesutul conjunctiv. O secțiune dedicată a nervului la clemele de sus și de jos aplicate. porțiunea trunchiului nervului 1.5-2 cm lungime excizate, ambele capete ale ligaturilor ligaturate. În cele din urmă, să examineze cu atenție esofag pe întreaga circumferință în căutarea Tulpini nervoase suplimentare, care ar trebui să fie, de asemenea, identificate și încrucișate. După incizia atentă hemostaza suturează de acoperire seroasă mai multe suturi intrerupte.

Figura 15. vagotomie tronculară (schema)

vagotomia gastrică selectivă (VWU) (Figura 16). În porțiunea avasculară a micului epiplonul perforat. Ramura descendentă a arterei gastrice din stânga, împreună cu crucea principal nervului gastric între clemele și ligaturate. La sfârșitul arterei centrale impun două ligaturi. Conform liniei prevăzută mica curbură a stomacului la joncțiunea esofagiană gastric și apoi la blocul de ramură dreaptă se intersectează și în porțiuni, ligatat două ramuri care se extind de la butoi BN față la stomac, și recipientele lor însoțitoare, după care expuse din spate epiploon mai mică cu vasele de sânge și ramuri drepte BN baril, ajungând la curbura mică a stomacului. Acestea din urmă, de asemenea, cruce și legat în porțiuni separate, esofagul a fost izolat din toate părțile de 4-5 cm, care traversează toate merge de-a lungul ea la corpul ramurilor nervoase stomac. curbură mică peritoniziruyut apoi suturi individuale. Suturate capacul seros al esofagului.

Figura 16. vagotomia gastric selectivă (schema)

Vagotomia proximal selectiv (SPV) (Figura 17). Scopul acestei operațiuni este de a face parasimpatic denervare părțile superioare ale CO parietale gastrice care cuprinde (acid-producătoare) celule. Se determină cursul trunchiurile nervilor vag și un nervii principali de stomac (nervii Latarzhe). Pornind de ramura proximal „picioarele ciori“ nervului Latarzhe situat, de obicei, chiar sub unghiul stomacului, treptat direct din peretele corpului este disecat și ligat omentulum foaie frontal la joncțiunea-esofagian gastric. Incizat capacul seros pe suprafața frontală a esofagului spre blocul de ramura dreapta.

Trace nerv Latarzhe spate, etapizată cruce între clemele și ligaturat se extinde de la acesta la un mic ramuri kravizne care se extind în glanda mica. Esofagul este izolat pe toate laturile de 5-6 cm pentru trecerea controlul minuțiozitate fibrelor nervoase care rulează de-a lungul aceasta la bolta stomacului. Crucea ligamentul gastro-frenic.

Denervating zona stomacului intermedial, care traversează toate ramurile de întoarcere se extind până curbură mici Latarzhe nervi de ramificare. Pentru o denervare mai completă zonă producătoare de acid a traversat fibrele nervoase, ce se extinde de-a lungul arterei dreapta gastro-omental. Pentru acest scop skeletization produc o mai mare curbură a stomacului cu intersecția și legarea dreapta arterelor gastro-omentală, retrăgându 3-4 cm de la pilor la stânga. Scheletizarea curbură mare funcționează pentru a diviza artera gastroepiploică. În etapa finală a operațiunii pentru a corecta funcțiile cardia reflexogene efectua fundoplicatură Nissen cu fundopeksiey.

Figura 17. proximală selectivă (celule parietale) vagotomia pe MI Cousin (schema)

Grigoryan RA

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit