Tehnica laparoscopică biliare

Daca ficatul si vezica biliara sunt suficient de deplasabile, prin apucarea asistentul introdus prin partea canulă, fixează fundul vezicii biliare și îl ridică spre cadranul superior din dreapta (fig. 1). Poate fi necesar să se pre-străpungere a stresului și se întind bula cu aspirația scopul de conținutul său, în scopul de a crea condiții pentru capturarea peretelui său. Capture trebuie aplicată la locul puncției (Fig. 2). Aspirația reduce riscul de scurgere a conținutului vezicii în caz de perforare și facilitează separarea și izolarea întregii mase a vezicii biliare. Aspirația prin intermediul acului este dificil, dacă peretele vezicii urinare îngroșat sau cavitatea vezicii strans este umplut cu pietre. În aceste cazuri, acul poate necesita un diametru mai mare (5 mm).

Prin acul de aspirație în vezica biliară, puteți introduce un agent de contrast și de a efectua Cholangiography. Această metodă este deosebit de utilă pentru stabilirea relației dintre anatomice inainte de a procedurilor chirurgicale la pacienții cu inflamație severă și edem în triunghi vezicală hepatocelular. În cazul în care condițiile de bază non-acută, această metodă este, de asemenea, foarte util. Când colecistită acută combinată cu mai multe pietre, agentul de contrast in vezica biliara nu poate intra în 2/3 din cazuri. În cazul în care bula de mucus aspirat (mucocele / hidrocel) sau puroi, întregul conținut trebuie să fie eliminate și să încerce să efectueze o Cholangiography.

În cazul în care executarea cu succes a tuturor operațiunilor ulterioare și mai ușor pentru chirurg și pentru pacient. agent de contrast pentru a fi administrat într-un volum egal cu volumul conținutului ocluzive (= 30 ml), și după 10-20 de minute la o presiune cu bule sonda bont. Introducerea unui agent de contrast se realizează sub fluoroscopie și odată ce a ajuns la dorit umplere suficient, introducerea trebuie întreruptă. Astfel, este posibil de a utiliza cantitatea minimă de mediu de contrast, care este uneori necesar pentru a introduce o mulțime (până la 60 ml). Pentru a reduce scurgerea de contrast, este de dorit să se utilizeze un cateter dublu balon.

Un posibil dezavantaj al acestei metode este de a suprapune imaginea Departamentul Voronkov imaginea vezicii urinare a canalului cistic, care împiedică vizualizarea acestuia din urmă. Un număr mic de rezultate fals pozitive se datorează acumulării de aer în partea de jos a vezicii biliare.

Apoi, chirurgul elibereaza aderențele dintre vezica biliară și organele adiacente (glanda, colon și duoden 12) (Fig. 3). Pentru a preveni deteriorarea capsulei hepatice, aderențe între ea și vezica biliară trebuie tăiate brusc cu foarfeca sau Kauther. Odată cu eliberarea treptată a vezicii biliare în direcția gâtului, în partea de jos a bulei se ridică în sus, cât mai mult posibil peste marginea ficatului, o cupolă cu diafragmă care permite extinde Hartmann buzunar (Fig. 4).

Pentru a începe manipularea în triunghi vezicală hepatocelular, chirurgul grasps Voronkov separate cu bule (buzunar Hartmann), cu un instrument în mâna stângă și o pune în jos și lateral (fig. 5). Nu poate dura, deoarece această zonă este îngustat vezico hepatic triunghi și atât canalul, hepatic comun și chistică se apropie de o distanță periculoasă (Fig. 6). Aceasta scade, de asemenea, unghiul dintre canalele, și sunt dificil de distins. În cazul în care departamentul Voronkov este piatră, ea ar trebui să încerce să împingă afară în lumen. Atunci când acest lucru nu este posibil, este necesar să se ia ajutorul unui retractor de buzunar dreapta Hartmann.

Acum, chirurgul ar trebui să procedeze cu structuri de identificare și separare atentă triunghi hepatobiliară. Pentru siguranța operațiunii este absolut necesară pentru a efectua toate manipulările numai sub control vizual. Prezența chiar și o cantitate mică de sânge poate masca caracteristici anatomice importante. margine Disecția ligamentului hepatoduodenal trebuie să înceapă cât posibil și lateral, în apropierea buzunar gâtul vezicii biliare fiind îndepărtat Hartmann din stânga (Fig. 7). Aparute in 17% din artera hepatică dreaptă aberantă poate fi cea mai apropiată de marginea structurii ligament anatomice. Când caută canalul cistic trebuie să fie amintit despre diferitele tipuri de origine a fluxului de la gâtul vezicii biliare și variante posibile de confluența cu canalul hepatic.

Mai departe de colecist fiolă înlăturată deschis stânga peritoneu în jurul punctului de pornire al canalului cistic și incizia peritoneală se extinde spre partea stângă a triunghiului vezico hepatic (Fig. 8). Când operați în acest triunghi nu ar trebui să utilizeze electrocauter. In partea din spate a triunghiului atent alocat vezicală artera, la care sunt, de obicei se invecineaza strâns nodul limfatic halo. Acesta se gaseste extinde la ramura arterei cistice duct cistic.

Toate secțiunile din regiunea de tranziție Departamentul Voronkov colecist chistica conductă trebuie să fie produse sub control vizual constant și precis, care ar trebui să fie tot timpul pentru a schimba unghiul de vedere al endoscopului (Fig. 9). Canalul cistic și gâtul vezicii biliare ar trebui să fie pe deplin otseparovat peste cercul și să definească în mod clar limitele lor (Fig. 10). Ca rezultat al structurilor tisulare anatomice acțiune dezangajare ia forma, denumite „critice“ (Fig. 11). artera cistică și conducta trebuie să fie liber de țesutul înconjurător și în mod clar privite separat de vezica biliară și vezica Departamentul Voronkov trebuie să fie separat de patul hepatic.

ramuri ale arterelor chistica ar trebui să fuzioneze cu peretele vezicii biliare și să se întoarcă spre ficat ( „omidă cotului“ artera hepatică dreapta). Artera majore pot fi luate de ramura drept hepatic. Mici artera unică sau poate provoca îndoieli dacă acesta nu este mai artera vezicală, anterior nevăzut (fie din cauza bifurcare devreme, fie din cauza dublarea). Toate vizibile în structurile de perspectivă „critice“ ar trebui să fie luate în considerare cu atenție înainte de a aplica pentru a le cel puțin un clip.

Apoi vezicală artera klemmiruetsya două cleme aproximale și distală și una (fig. 12) se intersectează între ele. Și amestecare locații terminale și punctul de trecere - totul trebuie să fie în mod clar vizibile. Ciupiți locul de tranziție în gâtul vezicii urinare conductei. A doua clemă este aplicată pe canalul cistic însuși (dacă nu sa efectuat cholangiography) la o distanță suficientă față de curgerea generală (fig. 13), Voronkov separat colecist îndepărtat ușor spre dreapta. Apoi se oprește de retragere a impune și locul al doilea clip se uită în jurul pentru a vă asigura că crucea de prindere canalul cistic nu a fost întinsă conductă comună. Al treilea clip este aplicat strâns la cea de a doua parte a vezicii biliare.

După tăierea gâtului vezicii biliare poate face Cholangiography. Până în prezent, dezbaterea continuă, ce mod să pună în aplicare - o rutină sau selectiv. Colangiografie trebuie efectuată în caz de suspiciune de piatră în comun cu canalul biliar sau orice îndoieli cu privire la relațiile anatomice. În cazul în care există riscul prezenței pietrelor în canalului biliar comun, cei mai mulți chirurgi efectua cholangiography selectiv. În cazul în care nu prezintă factori de risc, probabilitatea unei descoperiri accidentale de pietre este de 4%, care este egală cu probabilitatea de rezultate fals pozitive în cholangiography. Cele mai multe pietre mici în canal biliar comun, în absența oricărei intervenții, du-te singur. Luând în considerare o serie de factori, ar trebui să fie recunoscută ca o metodă selectivă de preferință. Controlul radioscopic simultană vă permite să crească acuratețea și reduce COLANGIOGRAFIA timp.

Pentru a produce cholangiography, o mică gaură transversală (fig. 14 A) în peretele canalului cistic, clemă proximal suprapuse, folosind foarfece mici. Gaura injectată și cu grijă fixat cu un instrument special (clemă Olsen) cateter holangiografichesky. Avansarea cateterului prin spirala amortizorului conductă subțire chistice poate fi dificil. Este util să se extindă admisia ușor. Pentru a facilita introducerea cateterului, este posibilă mișcare legănare și trebuie administrate simultan prin cateter saline pentru extinderea lumenului conductei.

Capătul cateterului este necesar să se miște, astfel încât el sa aflat în centrul canalului cistic (Fig. 14B). Dacă este de a merge mai departe, se bazează de obicei pe peretele opus al conductei comune și încalcă trecerea contrastului și denaturează cursul fluxului, care în cele din urmă vă permite să obțineți imaginea doar distală (fig. 14). Este de asemenea posibil perforarea peretelui opus al conductei comune. avansarea în mod forțat cateter, poate perfora peretele canalului biliar, sau chiar rupe conducta de la toate (fig. 14 D).

Dupa cateterul este scos din clema de fixare, iar cateterul în sine este într-o stare liberă, sub este necesar un control vizual direct pentru a introduce o anumită cantitate de contrast. Contrastul ar trebui să fie introdusă cu un minim de efort, să nu dislocați cateterul din care îndepărtat instrumentele de blocare. Pacientul este rotit spre dreapta cu 15 °, pentru a preveni o posibilă suprapunere a canalului biliar comun si imagistica a coloanei vertebrale. 7-10 ml, agenți de contrast diluate introduse iodați (contrast 50% diluat încă o jumătate de soluție izotonică).

Dacă cholangiography nu au relevat patologie (nici un defect de umplere, umplut și porțiunile proximale și distale ale canalului cistic, contrastul a intrat în duoden 12), cateterul este îndepărtat, iar porțiunea proximală a canalului cistic, la o distanță suficientă față conductei comune, se suprapun două cleme . Când clipping canalul cistic nu se poate trage, iar după tăiere ar trebui să fie lăsat într-o stare liberă, și verificați pentru deteriorări sau tensiunea totală a fluxului. După aceea, canalul cistic intersectează. Principalul motiv pentru expirarea bilei în perioada postoperatorie este nesigur ligaturarea canalul cistic. În cazul oricărui dubiu, aceasta ar trebui să impună o ligatură suplimentară, din nou, la o distanță suficientă față de tubulatura comună.

Mai mult, capturarea gâtul vezicii biliare, chirurgul păstrează separat patul său hepatic, încercând tot timpul să rămână în stratul submucos. Acest lucru este de a preveni sângerarea și deteriorarea subiectului canalelor biliare care pot deveni a doua cauza fierii expirare postoperatorii (Fig. 15). Vezica biliară este deținut de chirurg sau un asistent, astfel încât să dea o tensiune constantă, și toate intersecta foarfece tragere de țesut sau spatulă conectate la electrocauter. Dacă peretele vezicii urinare este moale și maleabil, în cazul unei cusături de perforare poate impune pe ea.

Atunci când vezica este umplut cu pietre, și mare se produce daune de perete ar trebui să elimine cu atenție pietrele, pentru a le pune în orice recipient și, ulterior, evacuat către exterior. Din patul vezicii biliare poate fi dificil pentru a opri sângerarea. În acest caz, ar trebui să încercați pentru a descoperi sursa de sângerare prin împingerea peretele adiacent al vezicii urinare. Dacă nu vă puteți opri ajutorul cauterelor monopolare de sângerare, puteți încerca agenții hemostatice locale sau de a folosi cryocautery un curent de argon. După mobilizarea vezicii biliare în jos la partea de jos, se expune complet patul hepatic, se spală și, dacă este necesar, pentru a finaliza hemostaza. Acum puteți tăia resturile de țesut conjunctiv.

peritoneu hepatorenal volvulus (buzunar Morrison) și poziționat lateral la canalul infrarenal ficat se spală minuțios. Vezica biliara poate fi indepartat, fie printr-o epigastrică mare sau printr-un mare orificiu ombilical. gaura epigastrică are o probabilitate mai mică de hernia ulterioare. Scoaterea vezicii biliare prin ea, nu scoateți aparatul foto sau să manipuleze un unghi invers. Dacă bula se îndepărtează cu o pungă de plastic, crescând astfel riscul de infecție postoperatorie, în special în epigastru, în care grosimea stratului adipos subcutanat. În cazul în care bula conține o cantitate mare de pietre sau de fiere - mai sigure prin eliminarea locul acesta în siguranță, în sac. Gaură în fascia ar trebui să fie extins cu ajutorul de foarfece Mayo sub control vizual direct. În cazul în care vezica nu este complet eliminat, este necesar să se reducă volumul, dizolvarea și îndepărtarea câteva pietre.

În unele cazuri, există o probabilitate de scurgere biliară sau rupere (de exemplu, colecistita acută, coagulopatie). În aceste situații este necesară instalarea unui drenaj subteran, care transportă printr-un port de mare (Fig. 16). Tubul de drenaj este expulzat prin captarea efectuat retrograd dintr-un port mare.

Orificiile de admisie de la mare canula cu diametru trebuie să fie închise în nivelul fascial. Acest lucru se poate face pe partea cavității abdominale cu ajutorul unor vehicule special concepute sub control laparoscopic sau închide defectul din exterior. Acesta din urmă este, de obicei, mult mai dificil de a face, mai ales la pacienții obezi.

Vânt HG.


Aplicată laparoscopice anatomie: abdomen și pelvis

Distribuiți pe rețelele sociale: