Terapia-secțiunea 2. Definirea insuficienței cardiace cronice, cauze, obiective patogenia, clasificarea și tratament

2.1. Definiția și cauzele CHF
CHF - un sindrom care se dezvoltă ca urmare a diferitelor sistemului circulator zabolevaniyserdechno, ceea ce duce la o scădere a funktsiiserdtsa de pompare (deși nu întotdeauna), un dezechilibru între potrebnostyuorganizma hemodinamic și capacitatea inimii, neyrogormonalnyhsistem hyperactivation cronică, și se manifestă prin dificultăți de respirație, palpitații, oboseală, limitarea activității fizice și retenția de lichide în exces a corpului.
Trebuie amintit faptul că severitatea simptomelor de insuficienta cardiaca pot bytsovershenno diferite - de manifestări minime voznikayuschihtolko atunci când semnificative sarcinile la dificultăți severe de respirație, nu lăsați pacientul chiar și în stare de repaus. Ca secțiunea govorilosv 1.2, numărul pacienților cu simptome precoce de ICC in neskolkoraz mai mult de pacienti grele care necesita pacienti statsionare.Dlya tratament cu funcție redusă de pompare a ventriculului stâng [a fracției de ejecție opredelyaemoekak (FEVS) mai mică de 40%] fără evidentă simptomovHSN aplică specială definition - disfunktsiyaLZh asimptomatice.
Figura 3.

   Pe de altă parte, eșecul cronic inima - un progressiruyuschiysindrom, și acei pacienți care astăzi au doar o insuficiență cardiacă latentă, pentru
1 - 5 ani poate merge la grupul de pacienți mai grav bolnavi, tratamentul plohopoddayuschihsya. prin urmare Diagnosticul precoce al CHF și disfunktsiiLZh, și, prin urmare, tratamentul precoce a acestor pacienți - zaloguspeha în tratamentul insuficienței cardiace. Din păcate, la zi sunt extrem de rare diagnostice stadiile inițiale ale insuficienței cardiace, indicând faptul că subestimarea practicieni de îngrijire a sănătății tyazhestietogo sindrom. Astfel, potrivit studiului HF IMBUNATATIREA, sredibolnyh CHF observat terapeuți ale secțiilor de votare okolo9% au avut doar stadiul inițial al bolii (clasa I funcțională - FC), care este mult mai mic decât în ​​realitate.
Sindromul CHF poate complica cursul sistemului aproape toate zabolevaniyserdechno-vasculare. dar principalele cauze de insuficienta cardiaca, jumatate sostavlyayuschimibolee din toate cazurile sunt de boală ischemică (coronariană) (CHD) și hipertensiune arterială (AH) sau boli sochetanieetih. Aceste studiu Framingham indică:
- principala cauză a insuficienței cardiace este coronariană (ischemică) boleznserdtsa - cu 40% la bărbați și femei;
- în al doilea rând este de hipertensiune arterială - 37% femei și 30% bărbați.
Mai mult decât atât, din pacienți are o combinație de CHD și hipertensiune. Desigur, având în vedere nivelul extrem de ridicat de corecție în timp util valvulare priobretennyhi bolilor de inima in Statele Unite, aceste statistici sunt diferite otrossiyskoy. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, principalele tendințe în sohranyayutsyai Rusă. Potrivit conducerii medical al Moscovei (L.B.Lazebnik), în 1997, pe baza unei analize a asistenței medicale vyzovovskoroy CHF etiologie a arătat:
- principala cauza de insuficienta cardiaca este boala arterelor coronare - 70% din toate cazurile, prichem59% dintre pacienți au avut o combinatie de CHD si hipertensiune arteriala, ceea ce face AGvtoroy cauza principala a decompensării cardiace;
- pe al treilea loc sunt boli de inima valvulara - 15%;
- în a patra - cardiomiopatia - 8%.
Toate celelalte motive sunt foarte rare și a făcut în summene mai mult de 7%.
Când CHD infarct miocardic acut (AMI) sposleduyuschim scădere focală contractilității miocardice și dilatatsieypolosti ventriculare (remodelare) este cea mai comuna prichinoyHSN. Atunci când infarct miocardic nedostatochnostibez coronariană cronică lung existente poate progresa zhiznesposobnostimiokarda pierdere, scăderea difuză contractilitatea (<спящий> илигибернирующий миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомовХСН. Эта ситуация трактуется в мире как cardiomiopatie ischemică.
În modificări AH în LV miocardul, cunoscut sub numele de "gipertonicheskoeserdtse". De asemenea, poate provoca CHF. Treptat razvivaetsyagipertrofiya Infarctul exprimat ca o ingrosare a peretilor cu rigiditate povysheniemih. Mai mult decât atât, mulți dintre acești pacienți are contractilitatea lung sohranyaetsyanormalnaya miocardic și a fracției de ejecție a ventriculului stâng și cauza dekompensatsiimogut o violare umplerii diastolice a inimii (ventriculul stang) de sange.
Din cauza lipsei de korrektsiipriobretennye chirurgicale comune (cea mai mare parte reumatice) valvulară serdtsazanimayut locul al treilea printre cauzele de insuficienta cardiaca în Rusia. Acest martor este insuficient radicalismul practica terapeuti, neghidata de multe ori astfel de pacienți pentru tratament chirurgical. Cu prezența sovremennyhpozitsy de valvulopatii în marea protsentetrebuet tratament chirurgical obligatoriu, iar prezența stenozovklapanov este o indicație directă pentru o intervenție chirurgicală este factori zavisimostiot de confuzie (vârstă, durata bolii, stependekompensatsii). În astfel de cazuri, terapeutul maxim sarcina prosta- eliminarea fenomenului de retenție de lichide măsură posibilă în mod optim pregăti un pacient pentru o intervenție chirurgicală.
Fig. 4. Rolul (soldul) al neurohormones în patogeneza insuficienței cardiace

   Un alt prichinoyHSN comune sunt cardiomiopatie etiologie neischemic. Acest raznorodnayagruppa include atât cardiomiopatie idiopatica dilatate (DCM), și specific, dintre care cea mai mare cardiomiopatia rasprostranenieimeyut și miocardita ca cardiomiopatia alcoolică de pornire.
Alte boli ale sistemului cardiovascular mai puțin de dezvoltare privodyatk a insuficienței cardiace, cu toate că, după cum sa menționat mai sus, decompensare serdechnoydeyatelnosti poate fi încheiată orice boli de inima si vasele de sange.   

2.2. Patogeneza și caracteristicile diferitelor forme de insuficiență cardiacă    2.2.1. Din bolile cardiace înainte de activarea țesutuluineurohormonilorschematic <новизна>современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом,что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результатеснижения насосной (пропульсивной) способности сердца. На рис.3 представлена современная схема патогенеза ХСН. Из этой схемыочевидно, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессированияХСН являются:

• sosudistoysistemy- bolilor cardiovasculare
• scăderea debitului cardiac (ubolshinstva pacienți) -
• izbytochnoyzhidkosti și retenția de sodiu în organism.

    După bolile cardiace sosudistoysistemy (de exemplu, hipertensiune, boala cardiacă ischemică cronică, cardiomiopatie, miocardită sau boli cardiace formarea posleperenesennogo) mozhetproyti perioadă substanțială de timp pentru a reduce serdechnogovybrosa (CB). Desi miokardavremya focal mare miocardic acut între apariția bolii, reducerea CO si insuficienta cardiaca poyavleniemsimptomov acuta poate fi calculat chiar minute ore. Dar, în orice caz, deja, la o foarte timpuriu stadiivklyuchayutsya mecanisme compensatorii pentru a menține normalnogoSV. Din punctul de vedere al teoriei moderne a unui rol major în aktivizatsiikompensatornyh mecanisme (tahicardie, Frank mecanism - Starling, constricția vaselor periferice) joacă hiperactivării neurohormonilor țesutului lokalnyhili.
Fig. 5. Conducerea remodelirovaniyaLZh și mecanismul „dublu“activități IECA (pe A-II și BC)

   Este important să ne imaginăm că hiperactivării țesutului sistemelor neurohormonali are mestos cele mai timpurii etape ale insuficienței cardiace, și de multe ori depășește timpul uvelicheniekontsentratsy neurohormonilor circulante. au fost efectuate Angajații studiilor noastre gruppyYu.M.Lopatinym aprofundate, polnostyupodtverdivshie această poziție. La pacienții cu ICC I FKseriyno concentrații inițiale măsurate ale diferitelor neurohormones. Bylovyyavleno că activitatea reninei plasmatice (ARP) a fost crescută Lishu 3,3%, concentrația de aldosteron (ALD) - 17,2%, soderzhanienoradrenalina (HA) - în 26,7%, iar factorul natriuretic atrial concentrație tisulară sinteziruyuschegosyakletkami infarct ( PNF) - la 63,3% () dintre pacienții cu stadiul preclinic de insuficienta cardiaca !. In dalneyshempokazateli au fost comparate la pacienții cu decompensare severă,dominat de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteronovoysistemy (SRAA), ALD și ON.
   2.2.2. Balanța de diferite sisteme de neurohormonaliîn condiții normale și CHF
De fapt, corpul are un sistem de control și toate sistemele iprotivovesov neurohormonali majore pot razdelituslovno vasoconstricție cauzând, proliferarea (remodelirovanieorganov) și antidiureza și reziliență vasodilatatoare, diuretic și anti-proliferative (remodelare frânare) sistem (Figura 4). După cum se poate observa, pe de o parte (convențional negativ) sunt sistem sympatho-suprarenale (SAS) și adrenalina sale efectorilor NAI și SRAA și efectori sale angiotensinei II (A II), și takzheendotelin, vasopresina. Pe de altă parte, acestea sunt peptide sistemanatriyureticheskih opuse, bradikinina (BK) vazodilatiruyuschieprostanoidy, oxid nitric (NO), și altele. În zdorovogocheloveka solzi, prezentat în Fig. 4 sunt în semne ravnovesii.Pri de insuficiență cardiacă, aceste scale încep să se aplece levuyustoronu, și cu progresia vasoconstrictor decompensare, antidiuretic și proliferativă (cauzând țintă remodelirovanieorganov) sistemul este complet adversarii superioare. Mai mult decât atât, după cum sa menționat în secțiunea anterioară, la pacienții cu activitate vasodilatatoare CHF minimalnoyvyrazhennostyu, sisteme diuretice (de exemplu, factori natriuretice) este destul de mare. totuși<запас прочности> этих систем намного ниже, чем у онтогенетическигораздо более старых и соответственно мощных вазоконстрикторных,пролиферативных САС и SRAA. Acest dezechilibru în activitatea neyrogormonalnyhsistem și este una dintre cele mai importante <приводных ремней>в процессе формирования ХСН.
Fig. 6. Strukturamiokarda în condiții normale și CHF

Fig. 7. „Regula de jumătăți“, în tratamentul insuficienței cardiace cronice

   2.2.3. Rolul dual neyrogormonovv patogeneza ICC.
Remodelirovanieserdtsa
In echilibru prima neurohormones etapă hiperactivării soprovozhdayuschayasyanaklonom către SAS și SRAA, endotelina și vasopresină, stimulează mecanismele de protecție. Dezvoltarea așa-numitele kompensatornayaili <тоногенная> дилатация ЛЖ, компенсаторная гипертрофияего миокарда и компенсаторная тахикардия. Это все хорошо известноиз классической физиологии и учебника <Внутренние болезни>А.Л.Мясникова, который на протяжении 40 лет являлся основным пособиемподготовки врачей-интернистов как в СССР, так и в России. Сегоднямы лишь более детально представляем себе механизмы, которые определяютфизиологический ответ на имеющуюся угрозу снижения СВ вследствиеразвития заболевания сердца. Это схематично проиллюстрированона рис. 5. В норме сохраняются баланс стимулирующих пролиферациюклеток и ремоделирование органов нейрогормональных систем (в основномРААС+САС) и противостоящих им антипролиферативных (в основномБК+NO). ЛЖ не имеет дилатации, индекс относительной толщины стенок(ИОТС) к диаметру желудочка приближается к 0,45 и сохраняетсяего эллипсоидная форма. Индекс сферичности (ИСФ) составляет 0,59.Это свидетельствует о том, что короткая ось желудочка в 1,6 разаменьше длинной. Уже при ранних стадиях развития ХСН картина кардинальноменяется (см. левую часть рис. 5). Вазоконстрикторные и пролиферативныенейрогормональные системы (РААС и САС) активируются и начинаютпреобладать над контргормонами (БК+NO). ЛЖ дилатируется, при этомтолщина его стенок не меняется, но отношение к диаметру желудочкаснижается в полтора раза (с 0,45-0.3). Ventricul devine mai sferică, dlinnayaos are superioare scurte doar 1,4 ori (la o rată de 1,6), iar ICF este 0.73. Acest proces poate fi numit adaptive (compensatorie) remodelare.
Fig. 8. Dinamikitolerantnosti la pacienții de stres și kislorodau consumului maxim cu CHF și diverse FC

Fig. 9. gradații kachestvazhizni (chestionarul Minnesota)vzavisimosti de la CHF FC

Tabelul 1. fizicheskoyaktivnosti și consumul de oxigen parametrii la pacienți cu diferite CHF FC (pentru NYHA)

    Problema este că <запущенный> механизм гиперактивации нейрогормонов являетсянеобратимым патофизиологическим процессом. Так как гормональныесдвиги происходят локально практически во всех жизненно важныхорганах больного, то CHF - acest lucru de la început (înainte de modificări razvitiyazastoynyh) boală generalizată cu porazheniemserdtsa, rinichi, vasele sanguine periferice, mușchii andother corpuri scheletice. Deosebit de important pentru progresia insuficienței cardiace cronice este remodelirovanieserdtsa (cardiomiocite). Sporirea gormonovprivodit sintezei locale la activarea citokinelor pro-inflamatorii și protoonkogenov.Imenno aceste substanțe stimulează dezvoltarea hipertrofiei kardiomiotsitovi membranelor lor înfrângere, și un rol important în miokardaigraet schimbărilor este o componentă inflamatorie. Evoluand oksidativnyystress determină în primul rând zhivyhkardiomiotsitov instabilitatea electrică și în al doilea rând, stimulează starea de hibernare miokarda.Eto (somn), în care cardiomiocite sunt vii, dar aktivnone redus, nu reacționează la stimuli externi și uchastvuyutv a inimii ca o pompă. Menținerea oksidativnogostressa de stat conduce la activarea bruscă a apoptozei cardiomiocitelor programmiruemoygibeli. Mai mult, creșterea sintezaaldosterona locale conduce la activarea fibroblastelor și produktsiimezhkletochnogo excesivă matrice de colagen. Schematic ea pokazanona Fig. 6. După cum se poate observa, sinteza de colagen de fibroblaști nu tolkouvelichivaetsya cantitativ, dar sa schimbat calitativ. Proiskhoditzamena subțire, non-cadru de reducere a uni otdelnyhkardiomiotsitov (CMC), într-o funcționare coordonată a inimii ca o pompă, kollagenovyhnitey I (normal) de tip în fire groase și răsucite narushayuschieslazhennuyu colagenul inimii III (patologice) tipa.Pri Aceasta mărește distanța dintre hipertrofiate itrebuyuschimi mai CMC de oxigen și de hrănire a le capilarelor kapillyarami.Sami sunt supuse, de asemenea, remodelare la hipertrofia kotoromproiskhodit a celulelor musculare netede (SMC) și creșteri tsyaotnoshenie grosimea peretelui vasului la (secțiunea 3.3.1 mai podrobnoo remodelare vasculară cm.) lumen. Ca rezultat, progressiruetgipoksiya infarct. În plus, creșterea bruscă a sintezaNA locale creșterea pompa de calciu Celulele miocardice soprovozhdaetsyanekrozom CMC. Ca rezultat, ca șagrin comprimat zonanormalno infarct de tăiere cresc dilatare polosteyserdtsa si subtierea peretelui. Acest proces este numit remodelirovaniyaserdtsa, numit în franci elvețieni <кардиомиопатией перегрузки>и не зависит от исходной причины, вызвавшей развитие декомпенсации.Tabelul 2. Evaluarea Scala stării clinice a pacientului cu ICC(modifikatsiyaV.Yu.Mareeva, 2000)

   1. Scurtarea respirației: 0 - nici unul, 1 - sub sarcină, 2 - singur
2. Izmenilasli pentru greutatea corporală săptămâna trecută: 0 - Nu 1 - a crescut
3. Plângerile cu privire la încetarea activității inimii: 0 - nu, 1 - au
4. În ceea ce polozheniinahoditsya în pat: 0 - orizontale, cu un golovnymkontsom ridicat 1- (2+ perne), 3 - sat
5. Umflarea sheynyeveny: 0 - Nu 1 - culcat, 2 - picioare
6. Zgomotos în plămân:0 - nici unul, 1 - părți inferioare (1/3), 2 -până lame (2/3), 3 - pe întreaga suprafață a plămânilor
7. ritmagalopa: 0 - nu, 1 - au
8. Ficat: 0 nu este crescut, 1 - creste pana la 5 cm, 2 - 5 cm   9. Edeme:0 - nici unul, 1 - pastoznost, 2 - umflare, 3 - anasarca   10. Urovensistolicheskogo BP: 0-120 1 - 100 la 120 2 - mai mică de 100 mm Hg

    Fără aceste vozdeystviyaostanovit speciale <бомбы с часовым механизмом>, заложенныево всех органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, периферическихсосудах, невозможно. Равновесие окончательно смещается в сторонусистем, стимулирующих тахикардию, сократимость, пролиферацию клеток,ремоделирование сердца, почек, сосудов, скелетной мускулатурыи других жизненно важных органов (см. правую часть рис. 5). Витоге со временем кратковременная компенсаторная активация тканевыхнейрогормональных систем переходит в свою противоположность -хроническую гиперактивацию. tkanevyhneyrogormonov hiperactivare cronică însoțită de dezvoltarea și progresia sistolicheskoyi disfuncție diastolică (remodelare). În zherazdele pe fiziopatologia insuficienței cardiace asupra dezvoltării A.L.Myasnikovpisal patologice <миогенной> дилатации полостиЛЖ, патологической гипертрофии миокарда, хотя отношение толщиныстенок ЛЖ к его диаметру не увеличивается. Как видно на рис. 5,ЛЖ приобретает форму тонкостенного (ИОТС < 0,3) шара (длиннаяось левого желудочка лишь в 1,1 раза больше короткой, и ИСФ равен0,87). Это состояние характеризуется как дезадаптивное (патологическое)ремоделирование. Постепенно снижается СВ, но классических проявленийХСН в этот период времени выявить, как правило, еще не удается.У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН, которые выявляютсялишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти фактыбыли выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, Л.И.Ольбинскойи соавт. Такое состояние получило название скрытой или начальнойстадии ХСН (верхний круг на рис.3 на стр. 18). Este important să ne amintim că același tip de modificări miocardice, cunoscut sub numele de <кардиомиопатияперегрузки>, регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимостиот причин, вызвавших ее.
Tabelul 3. Chestionar Minnesota a calității vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (MLHFQ)

   In continuare simptomovHSN dezvoltare ca urmare o întârziere de sodiu și excesul de lichid (dispnee, dispnee, hemoptizie, distensie venoasă jugulară, uvelichenierazmerov hepatica, edem periferic) apare klassicheskomuputi specificat ca cercul de jos al diagramei (fig. 3). După cum se poate observa, după reducerea funcției pompei cardiace are loc implicarea vpatologichesky a altor organe și sisteme, în special rinichii, care este susținută de activarea neurohormones circulant în osnovnomNA, A II, ALD. Hiperactivarea cronică circularea neyrogormonalnyhsistem însoțită de dezvoltarea simptomelor clinice de ICC la ambele o circulație. Este important să ne amintim chtoizmeneniya în organele țintă sunt de două tipuri:
1) stagnare și de aprovizionare insuficient de sânge ca urmare a schimbării inimii;
2) remodelare locală din cauza giperaktivatsieyneyrogormonov cronice.
Prin urmare, eliminarea doar unul dintre aceste motive (chiar peresadkaserdtsa) nu va permite pacientului să se întoarcă la sănătate. Impactul Potrebuetsyaobyazatelnoe asupra sistemului giperaktivirovannye lokalnyeneyrogormonalnye cronic.

2.2.4. regulă <половинок>,диастолическая ХСН
    Fig. 3 (p. 18) arată că la unii pacienți lishrazvitie disfuncție diastolică severă conduce la progressirovaniyurasstroystv reglementarea neuroumoral care implică în hormoni protsesstsirkuliruyuschih și retenție apariția priznakovdekompensatsii lichide și aparente depozitate la ST. De regulă, cel mai grup chastetoy este format din pacienții cu hipertensiune arterială. La acești pacienți dlitelnoenalichie presiune însoțită de dezvoltarea gipertrofiimiokarda LV îngroșarea pereților a crescut. Simultan uvelichivaetsyarigidnost LV miocardului și a încălcat umple cu sânge în timpul diastolei, care poate fi însoțită de apariția semnelor de insuficiență cardiacă atunci când normalnomSV.
Astfel, nu toți pacienții cu simptome de insuficienta cardiaca au de dezvoltare odinakovyymehanizm a sindromului. Trei tipuri principale pot fi distinse patsientov.Kak văzut din Fig. 7, doar jumătate dintre pacienții cu ICC au activitate cardiace simptomydekompensatsii clare (gri și alb sector sostavlyayuschiepravuyu jumătate de cerc), în timp ce în restul, nesmotryana funcție redusă a inimii de pompare, semne clare dekompensatsiiotsutstvuyut. Printre pacienții cu manifestări vizibile jumătate dekompensatsiilish are un NE redus (sectoare albe), iar celălalt polovinydiagnostiruetsya a ventriculului stâng disfuncția diastolică. Această schemă poluchilanazvanie "în mod tipic jumătăți". Acesta arată că patsientys dezvoltat imagine de decompensare, congestiv - Aetolia vârful iceberg-ului, nu este mai mult de un sfert de vsehpatsientov cu CHF. În acest sens, Grupul de lucru pentru Societatea cardiace de Cardiologie nedostatochnostiEvropeyskogo acordă o importanță deosebită conceptului de practica generala ponimaniyuvrachami a tensiunii arteriale sistolice și diastolicheskoyHSN, în special problemele de insuficienta cardiaca precoce. Una dintre principalele probleme de astăzi este înțelegerea faptului că tratamentul începe mai devreme bolnogos CHF, cu atât mai mare efect. La începutul tratamentului ar trebui să vizeze nu eliminarea simptomelor de decompensare ca atare (care este de obicei exprimat în minimum) și pentru a proteja organele misheneys pentru a incetini progresia bolii. Din păcate, conceptul Rossiieti nu este încă larg răspândită. Potrivit dannymissledovaniya HF IMBUNATATIREA, doar 38,8% dintre medici din Rusia, care lucrează în zonele rurale, iar 53,1% <врачей - горожан>различают понятия систолической и диастолической ХСН. Поэтомунаиболее подверженной лечению остается примерно четверть больныхс ХСН, имеющих явные симптомы болезни и дилатированное, плохосокращающееся сердце. Конечно, эти пациенты требуют активноголечения, но вернуть их в состояние даже относительного здоровьягораздо труднее, чем тех, которые исходно имеют начальные проявленияХСН. Приходится с горечью констатировать, что часть (и не маленькая!)больных (с дилатированным сердцем, умеренной дисфункцией ЛЖ ине имеющих признаков ХСН) не лечится. Этим несчастным мы как быговорим: <Подождите, когда появятся симптомы ХСН (одышка, отеки),и после этого мы приступим к лечению>. Изменение подобногостереотипа - ключевой момент в изменении стратегии лечения ХСН.   

2.3. Clasificarea insuficienței cardiace cronice
Cel mai convenabil și satisface nevoile practicii funktsionalnayaklassifikatsiya New York Heart Association (NYHA), predpolagayuschayavydelenie patru FC este capacitatea pacientului de a transporta fizicheskienagruzki. Această clasificare este recomandată pentru utilizare vozi este utilizat în aproape toate țările lumii.    
După cum este bine cunoscut, orice stepeniuslovna clasificare definită și creată pentru a delimita o prichinybolezni sau variante de curgere, sau manifestări ale bolii treptat capacitățile de tratament de gravitație, etc. Klassifikatsii- sens este de a oferi medicilor în mână cheile de la un diagnostic mai bun și lecheniyutogo o boală. Ideea de a crea cea mai strălucitoare sovershennoyklassifikatsii sortite eșecului dacă nu este necesară sau slishkomslozhna și murdar. Pe de altă parte, în cazul în care clasificarea este ușor de perceput, că ea trăiește, în ciuda faptului că ambele principii pe care se bazează, nu sunt perfecte, iar unele dintre dispozițiile pot fi litigioase.

2.3.1. klassifikatsiyaHSN interne
Cel mai bun exemplu de acest tip este CHF otechestvennayaklassifikatsiya (deficit de circulație) și sozdannayaV.H.Vasilenko ND Strazhesko. Această clasificare a fost prinyatana XII Unional Congresul Medicilor din 1935. Este sigur să spunem că a fost realizarea școlii medicale din Rusia, ca klassifikatsiyaokazalas primul în care a fost făcută o încercare de sistematizirovatharakter schimbări, proces și manifestări ale insuficienței cardiace stadializarea. Mysoznatelno nu să se facă distincția între insuficiența cardiacă cronică (ca acest lucru reprezinta lumi sindromves medicala) si insuficienta circulatorie (ca de obicei, în etobylo numit URSS și acum în Rusia), luând ihkak sinonime.
 Clasificare și V.H.Vasilenko NDStrazhesko CHF predpolagalavydelenie trei etape:
   FAZA I - insuficiență circulatorie ascunse inițial, se manifestă numai de sarcină prifizicheskoy (dispnee, palpitații, oboseală excesivă) .În singur aceste efecte dispar. Hemodinamica nu este rupt.
   ETAPA II - severe pe termen lung insuficiență circulatorie, instabilitate hemodinamică (stagnarea în circulația mică și mare) exprimat singur.
   O perioadă -semne de insuficiență circulatorie singur exprimat umerenno.Narusheniya hemodinamica numai în unul dintre departamentele de sosudistoysistemy inimii (la o circulație mai mare sau mai mică).
Perioada B - încheie un pas gemodinamicheskienarusheniya lung exprimate, care este implicat în sistemul cardiovascular întreg (și mare, iar circulația pulmonară).
ETAPA III - end, distrofice cu hemodinamica sever depreciate izmeneniyamiobmena substanțe persistente și schimbări ireversibile în structura Organova țesuturi.
Imediat evident că această clasificare are limitări și nedostatki.V etape de izolare de bază stabilite diferite orientări, apoi kakimenno un singur principiu și ar trebui să pătrundă și să unifice lyubuyusistematizatsiyu.
Etapa I este alocată pentru caracteristica pur funcțională - nalichiyuproyavleny CHF latentă care apare sub sarcină. Se blizkok NYHA, care va fi discutat mai târziu.
Etapa II este definită de severitate și circulației proyavleniynedostatochnosti prevalenței. Diferențe între perioadele <А>и <Б> в том, имеется ли проявление застойных явлений лишьв одном круге кровообращения или в обоих.
Principiul etapei de separare III se determină că neobratimyhstrukturnyh schimbări în organe și țesuturi, adică morfologie. Etonaibolee complicat din punct de vedere practic al clasificării, așa cum nu este întotdeauna posibil să spunem cu neobratimostiizmeneny încredere în organele țintă dotogo se desfășoară un tratament destul de agresiv. După decompensare inogdaustranenie (mai ales atunci când se utilizează sovremennyhpreparatov, de exemplu, de conversie a angiotensinei fermentație ACE) poate restabili functia de inima, ficatul si pochekdazhe la leziunile lor critice.
Astfel, într-o clasificare a trei proces razlichnyhprintsipa și stadializarea intercalată arată exemplu foarte neochevidnoy.K, prezența stenoza mitrală de fibroza pulmonara cardiogen (semne formale stadiul eșec III) neobyazatelnosochetaetsya complet deficitară în două cercuri de circulație (formalnyepriznaki mai ușor IIB) pas.
În plus, clasificarea este înghețat, nu proces uchityvayuscheydinamiki. Dacă, de exemplu, un pacient este plasat diagnozHSN stadiul IIB, în prezența congestiilor extensive, finala și etotdiagnoz să fie menținută chiar și după provedeniyaterapii. Deși este cunoscut faptul că tratamentul activ este adesea pozvolyaetnastolko elimina simptomele insuficienței circulatorii, chtovporu diagnostica în același pacient CHF etapa I. Acest pacient de examinare krayneoslozhnyaet cu CHF în MLCE, kotorayahochet semne vizibile de boală neposredstvennovo corespunzătoare stadiu în timpul examinării pacientului.
Cu toate acestea, în ciuda tuturor convențiilor și inconsecvențele, neizbezhnyepri orice clasament severitatea bolii de clasificare V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko introduse <в плоть и кровь> российских медикови выдержала проверку временем. Можно сказать, что именно попыткарассмотреть в ней динамику патологического процесса, а не простотолерантности к физическим нагрузкам и привлекает практикующихтерапевтов и кардиологов. C другой стороны, отход от оценок функциональногосостояния больного приводит к тому, что диагноз ХСН I стадии вРоссии ставится крайне редко (по итогам исследования IMPROVEMENTHF в 9,8% случаев среди пациентов моложе 70 лет и в 8,0% случаевсреди пациентов старше 70 лет). В то время как по мировой статистике50 - 55% всех больных с ХСН имеют легкую степень болезни.
Timp de mulți ani, numeroase încercări au fost făcute pentru a revizui completa clasificarea existentă. Modificările pot aloca svestik perioade suplimentare I și III CHF Stadiile etapa poluchivshihnazvanie IA și IIIA, respectiv.
   Perioada A în Etapa I - CHF preclinice. Reclamatii prakticheskine plasarea pacientilor, dar la efort remarcat PV nekotoroesnizhenie și creșterea volumului diastolic (EDV) LV, adică deteriorarea hemodinamică, a provocat probe funktsionalnyminagruzochnymi.
   Sensul fiziologic de izolare HSNocheviden stadiul preclinice, si cu un nivel ridicat de acoperire a populației dispensar nablyudeniemono ar ajuta la detectarea precoce a primelor semne de insuficiență cardiacă. Cu toate acestea, după cum sa menționat deja, în Rusia nu este ținut în mare stimă chiar am stadiiHSN definiție, astfel încât de selecție chiar mai ușor stadiul IA, din păcate, nu sunt incluse în practică. Impact și necesitatea unei astfel de instrumentalnogoobespecheniya diagnosticarea precoce a CHF. După zaversheniyaissledovaniya ÎMBUNĂTĂȚIREA HF ne putem baza pe fapte instrumentalnyhmetodov studiu utilizarea la pacienții cu ICC. Sa dovedit că, chiar și astăzi, în ciuda faptului că, de exemplu, ecocardiografie se realizează în 92,5% dintre pacienții cu ICC mai tineri de 70 de ani, fracția de ejecție a ventriculului stâng este măsurată în doar 33,5% din ei. La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, aceste cifre sunt chiar mai rău și EF izmeryaetsyav 19,4% din cazuri. Interesant, atunci când este măsurată la 84,8% EF l prevyshala40%, cu alte cuvinte, cel puțin 26% dintre toți pacienții cu ICC au fost diastolicheskuyuHSN, a căror severitate a fost moderată. Aceste cifre nu au sootvetstvuyutchastote diagnostic I FC CHF doar 8 - 10% dintre pacienți, obsledovannyhpo program de ameliorare a HF. Dacă nu vorbim despre ecocardiografie și un solicitante fizic probe necesare pentru semne vyyavleniyanachalnyh de insuficiență cardiacă, situația este mult mai rău. Aceste metodikiprimenyayutsya în CHF este extrem de rară, deși, așa cum se va discuta mai târziu, este una dintre cele mai simple și accesibile obsledovaniyabolnyh metoda cu CHF.
   Perioada A în etapa III se caracterizează priznakamiHSN exprimat singur, prezența unor fenomene comune podvum cercuri decompensare și tulburări circulatorii hemodinamica. Odnakopri terapie combinată poate fi activă stagnare substanțial ustranitvyrazhennost stabilizează hemodinamica și postepennovosstanovit funcția organelor vitale. Stadiul IIIB prietom corespunde cu etapa III din privedennoyvyshe clasificare clasică.
   Acest tribut pentru apariția unor noi metode de tratament, este extrem de eficiente, care permit afișarea pacienților decompensată anterior kazavshihsyabeznadezhnymi. Inițiativa de a aloca această etapă aparține N.M.Muharlyamovu, iar noi trebuie să admitem că o astfel de gradație suplimentar de severitate zabolevaniyaokazalas cele mai de succes toate Adăugirile la tradiționalul klassifikatsiiHSN răspunde cu succes la una dintre principalele critici adresate cel vechi (în sens - condimentată) clasificare izolarea stadiul IIIA CHF în mod esențial - în încercarea de a face evaluarea Rossiyskuyuklassifikatsiyu CHF a dinamicii pacientului în protsesselecheniya. este evident <мостик> между классификациями В.Х.Василенкои Н.Д.Стражеско и функциональной классификацией NYHA.
2.3.2. Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace
De ce, în ultimii ani, atât de multe discuții și așa vokrughorosho dovedit favorit al medicilor klassifikatsiiHSN că, în ciuda tuturor neajunsurilor, este de asemenea aplicabil sdopolneniyami prezintă aproape toate etapele de insuficienta cardiaca, de la legkihdo cele mai dure? Acesta are două răspunsuri:
- utilizați clasificarea funcțională este, evident, mai ușor mai convenabil din punct de vedere al controlului procesului și dinamica fizicheskihvozmozhnostey pacientului. Acest lucru sa dovedit de succes CHD aplicație funktsionalnoyklassifikatsii, prea greu pentru a lupta drumul lor în inimile mințile medicilor ruși,
- <не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет>,т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира, за исключениемРоссии, используют функциональную классификацию HYHA, котораярекомендована к использованию Международным и Европейским обществамикардиологов.
ICC NYHA clasificare funcțională a fost adoptată, v1964 a revizuit, de asemenea, de multe ori, se completează și a criticat, dar cu toate acestea, utilizate cu succes în întreaga lume. Ea are clasificarea skhozhuyus V.H.Vasilenko și NDStrazhesko soarta. Tolkolenivy oameni de stiinta care se respecta, cardiologi nu-l critica, dar toți medicii practice continuă cu succes să-l folosească.
Principiul care stă la baza aceasta se bazează, ușor - pentru a evalua posibilitățile fizice (funcționale) ale pacientului, care poate fi orientată spre vyyavlenyvrachom, istorie-luare minuțioasă și atentă, fără utilizarea de echipamente de diagnosticare sofisticate. A fost vydelenochetyre FC.
   I FC - bolnoyne limitari care se confrunta in activitatea fizica. nagruzkine convențională provoacă slăbiciune (greață), palpitații, dispnee sau dureri anginale.
   FC II - limitare moderată a activității fizice. Bolnoykomfortno se simte în repaus, dar execuția obychnyhfizicheskih sarcini determină slăbiciune (lightheadedness), palpitatii, dispnee sau dureri anginale.
FC III - limitare marcată a activității fizice. Bolnoychuvstvuet confortabil numai în repaus, dar mai puțin decât de obicei, exercitarea duce la slăbiciune (greață), palpitații, dispnee sau dureri anginale.
   FC IV - nerespectarea orice sarcină fără poyavleniyadiskomforta. Simptomele de insuficiență cardiacă sau sindrom manifestat stenokardiimogut singur. Când nagruzkinarastaet minim disconfort.
   După cum puteți vedea, totul este foarte simplu și clar, deși există estnekotorye dificultăți. Cum se face o distincție între, de exemplu, limitarea severă moderată a activității fizice? Această stanovitsyasubektivnoy evaluare și în mare măsură depinde de percepția pacienților svoegosamochuvstviya și interpretarea reală a acestor percepții bolnogodoktorom, care ar trebui să pună în cele din urmă un tsifruot roman I-IV.
2.3.3. Metodele de evaluare a toleranței la tensiuni în CHF (6-minutnyytest - mersul pe jos)
Cu toate acestea, numeroase studii au arătat că există suficiente diferențe notabile mezhduFK. Cel mai simplu mod de a razdelitpatsientov de la FC la distanță poate fi o plimbare de 6 minute. Acest metodshiroko folosit în ultimii 4-5 ani, în Statele Unite, inclusiv studii clinice vkrupnyh. Esența ei constă în faptul că distanța măsurată pe care pacientul este capabil să treacă de minute za6. Acest lucru necesită un ceas cu o mâna a doua, și toate pre-marca spital ruletka.Prosche sau coridor policlinică cere pacientului să se deplaseze pe el timp de 6 minute. Dacă patsientpoydet prea repede și va fi obligat să se oprească această pauzatakzhe inclusă în 6 minute. Rezultatul este determinat de tolerantnostbolnogo fizică la sarcini. Standardele americane afirmă că pacienții sunt capabili să depășească în 6 minute:

• 426-550 m, sootvetstvuyutlegkoy CHF (I FC) -
• 300-425 m - CHF moderat (II FC) -
• 150 - 300 m - CHF medie (III FC),
• mai mică de 150 m - CHF severă (IVFK)

    Tendința de hgodov 90 la mijlocul și sfârșitul - este utilizarea unei metode simple pentru determinarea pacientii funktsionalnyhvozmozhnostey cu CHF. Cercetarea în grupul nostru (NE Aydargalievai V.G.Florya) a confirmat înaltă plimbare de diagnosticare valoare metoda6 minute (Fig. 8). După cum se vede din partea stângă a figurii, toleranță la stres în trepte scade odată cu creșterea FC CHF. Srednyuyudistantsiyu 563 m depășit oameni sănătoși, 420 m - pacienți sHSN I FC, 372 m - CHF II FK 287 m - III cu FC 143 si m - IVFK cu CHF. Nesigur au fost doar diferențe între pacienții I și FC II. În același timp, detectată perfect inițială (I FC) și moderat tyazhelyeformy decompensare (III și IV FC). Desigur, în cazul în care există vozmozhnostizmerit consumul de oxigen sub sarcină, divizia patsientovpo FC devine mai clară. încărcare maximă de date de consum kislorodana indicate pe partea dreaptă a fig. 8. De obicei, pentru simplitate, se presupune că la indivizii sănătoși timp de încărcare consumul kislorodavo depășește 22 ml / min / m², în care I FC CHF corespunde unui consum de oxigen de 18 - 22ml / min / m², FC II - 14 - 18 ml / min / m², FC III - 10 - 14 ml / min / m² și FC IV - mai mică de 10 ml / min / m². Cel mai important lucru pe care a repetat studiile funktsionalnyhvozmozhnostey organismul permite medicului sa monitorizeze effektivnostprovodimogo tratament și, dacă este necesar, în timp util distantele sale korrigirovat.Sootvetstvie plimbare de 6 minute și consumul miokardomkisloroda în timpul exercițiului fiecare CHF FC clasificare NYHAprivedeno Tabel. 1.
Astfel, clasificarea funcțională a CHF reflectă sposobnostbolnyh pentru a efectua activități fizice și prezintă rezerve funcționale stepenizmeneny că în special znachimopri evaluarea dinamicii pacienților. Doar ce otechestvennayaklassifikatsiya pare defect, ea aparține mai silnymstoronam clasificarea funcțională.
Este important ca instrumentele și tehnicile este recomandabil să se confirme corectitudinea alocării de patru CHF FC. Încercările usovershenstvovaniyaklassifikatsii întreprinse în mod repetat (în special, vydeleniepodklassov A și B, în II, III rar în CHF FC). Acest lucru a condus la gradații uvelicheniyuchisla de severitate CHF, dar este atât de dificil pentru klinicheskoeprimenenie astfel de clasificări complicate, pe care nu le place.
Știind cât de dificil este de a schimba stereotipurile, dorim să subliniem chtonit în nici un fel se opune clasificării V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko și NYHA. Cel mai corect - folosesc ambele clasificări, definind stadializarea procesului în conformitate cu clasificarea uzuală a rusă și capacitatea funcțională a pacientului la FC. Acest lucru uluchshitpredstavleniya semnificativ medici si cardiologi din Rusia cu privire la cursul de insuficienta cardiaca, eficacitatea tratamentului și înțelegerea problemelor aduse împreună HSNs colegii din majoritatea celorlalte țări.
2.3.4. Metodele de evaluare a severității CHF în practica clinică
Evaluarea severității pacientului și tratamentul este deosebit de effektivnostiprovodimogo fiecare prakticheskogovracha sarcină urgentă. Din acest punct de vedere necesită o singură pacienți kriteriysostoyaniya universal cu CHF. Astăzi, există trei niveluri de evaluare:

• Dinamica sostoyaniya- clinice
• Dinamica calității de viață
• Impactul asupra prognosticului pacienților.

   și anume FC vorbitor la lecheniipozvolyaet evalua severitatea clinică a insuficienței cardiace și să decidă în mod obiectiv dacă corectă și succes dacă măsurile noastre terapeutice.Studiile au demonstrat faptul că opredelenieFK o anumită măsură predetermină posibil prognosticul.
Folosind simplu și disponibil 6 min de testare hodbydaet posibilitatea de a cuantifica severitatea și dinamica sostoyaniyabolnogo în tratarea CHF și toleranța față de stresul fizic.
În plus față de dinamica FC și toleranță la stres, pentru starea kontrolyanad a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică sunt cel mai des folosite:
2.3.4.1. Evaluarea pacienților cu insuficiență cardiacă klinicheskogosostoyaniya (Dispneea, diureza, modificări ale greutății corporale, gradul de stagnare, etc.).
Există chiar și unele scale de la punctele însumarea vyrazhennostsimptomov (Boston, scara Ishiyama, Gheorghiade scară și colab.), Care, cu toate acestea, nu sunt utilizate pe scară largă.
   Cu toate acestea, cu prakticheskoytochki de utilizarea oricărui metodikisummarnoy unificat evaluează starea clinică a pacientului cu insuficienta cardiaca este opredelennoeznachenie, deoarece permite compararea rezultatelor tratamentului pacienților din diferite raznyhgrupp klinikah.Ochen important ca metoda a fost simplu, aplicabil usloviyahobychnogo examen medical. Cel mai aproape de acest obiectiv<шкала задержки натрия> (sodium retention score), предложеннаяв 1993 г. (R.Cody). Эта шкала в большей степени была Acesta sa axat pe faptele legate de retenția de lichide, corp, și, desigur, a avut limite. De exemplu, în rolul neypereotsenivalas de edem, dispnee ivozmozhnostey subestima valoarea pacientului de a lua o poziție orizontală în momentosmotra. Nu afectează tensiunea arterială (BP), care, după cum am arătat, un impact serios asupra prognosticului bolnyhs CHF. Reducerea greutății corporale aplicate la momentul pozitiv, deși asemenea nu este (a se vedea. Detaliu de mai jos).
Având în vedere studiile efectuate in clinica noastra pe ani protyazhenii20, inclusiv cele care vizează identificarea predictori vyzhivaemostibolnyh CHF, am modificat această tehnică și oferta sobstvennuyushkalu determina severitatea stării clinice a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică (tabelul. 2). Fiecare dintre elementele incluse în versiunea de această scară, este evident (și dovedit) afectează prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și rezultate terapii.Samoe important ca toți parametrii pot fi obținute cu ușurință examenul fizic priobychnom și anchetă și examinarea algoritmului popredlozhennomu pacientul va permite să efectueze cele mai multe sale rațional în punctele indicate în tabelul de la 1 la 10.
Ca rezultat, numărul de puncte poate fi 0, reflectând otsutstviepriznakov CHF la 20, ceea ce corespunde decompensarea critice vyrazhennostisimptomov. Schimbarea aceste puncte vor kolichestvennosvidetelstvovat schimbările de stare, chiar dacă nu budutmenyatsya FC și exercita toleranță. Poluchennyyrezultat poate fi exprimată ca procent din valoarea maximă. Sperăm că utilizarea noastră propusă de chestionare și scale pomozhetprakticheskim medici în timpul examinării și tratamentul pacienților cu ICC.
dinamica FEVS (În cele mai multe cazuri rezultatamehokardiografii) reflectă starea contractile (pompare) din stânga funcția ventriculară, este încă de gemodinamicheskihpokazateley majore ce caracterizează starea pacienților cu ICC. În cercetarea podavlyayuschembolshinstve este valoarea PV este o caracteristică care reflectă prezența pacientii cu insuficienta cardiaca. Cel mai frecvent ca valoare PV pogranichnoyizbiraetsya de 40%, cu toate că uneori se referă la CHF patsientys PV valoare mai mică de 45% (criteriu moale) sau mai mică de 35% (criteriu boleezhestky). Astfel de discrepanțe reflectă o stare de lipsă magnitudine pryamoyzavisimosti și prognosticul pacientului cu insuficienta cardiaca de la velichinyFV. Dar principalul ar trebui să fie recunoscute numere absolute, nu PV adinamiku la acest pacient particular în timpul nablyudeniyai tratamentului. Este clar că declinul PV în lecheniyasvidetelstvuet despre efectul de rău, și creșterea - tratament bun despre gemodinamicheskoyeffektivnosti.
2.3.4.2. Evaluarea calității vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică
Al doilea nivel este Evaluarea calității zhiznibolnogo cu CHF, măsurată în puncte la chestionare ispolzovaniispetsialnyh. Contorizarea numărul de puncte obscheevospriyatie reflectă viața bolnav, averea și provodimoyterapii de evaluare. Cel mai renumit este Universitatea din Minnesota chestionar conceput special pentru pacienții cu ICC, T.Rector, J.Cohn (MLHFQ) .Se conține 21 de întrebări (Tabelul 3), răspunsurile la care fac posibilă pentru a determina modul existente limite de insuficienta cardiaca:
   în primul rând, fizice (funcționale) posibilitățile bolnogospravlyatsya cu sarcini zilnice normale (auto-toleranță la stres fizic, social, emoțional, necesitatea de a avea un somn adecvat și de odihnă, mobilitate și independență);
   în al doilea rând, Aspecte și pacient obschestvennyesvyazi socio-economică (în familie și să participe la viața de familie, costurile materialnoeobespechenie și tratament, taxe profesionale, în legătura cu prietenii și activități);
    În al treilea rând, perspectivă emoțională pozitivă asupra vieții (sentiment de o povară pentru familie și prieteni, pierderea controlului asupra unei zhiznyui, se tem pentru viitor și lipsa de speranță).
Marele MLHFQ reproductibilitate evidențiată de faptul că coeficienții de corelație (r) între rezultatele studiului inițial ipovtornogo același grup de pacienți cu muncă vserii CHF este întotdeauna mai mare decât 0,80.
Acest chestionar este utilizat cu succes în mai multe studii, inclusiv în Rusia, precum și utilizarea era permisiunea poluchenoofitsialnoe.
Astfel, chestionarul Minnesota poate fi considerat osnovnyminstrumentom recomandat pentru determinarea calității vieții în bolnyhs insuficiență cardiacă.
21 Răspunsurile la întrebarea propusă pentru a fi administrat pacienților independentla următoarea vizită la medic și la examinarea de către un medic și provedeniyakakih orice cercetare care ar putea afecta răspunsurile pacientului.Rezultatul poate fi tastate punctaj de la 0 (calitate absolyutnohoroshee incredibil de viață) la 105 (viața de necrezut, nizkoekachestvo catastrofale). La analiza rezultatelor trebuie amintit că o valoare mare a calității vieții arată mai mică (mai rău), nivelul de calitate a vieții, și, invers, mai mici - aproximativ boleevysokom (cel mai bun) nivelul de calitate a vieții.
Evaluarea calității vieții pe baza unui chestionar MLHFQbyla efectuat în Departamentul de insuficienta cardiaca Institutul de Cercetare kardiologiiim. AL Myasnikov (F.T.Ageev, 1997) si Departamentul de Medicina Interna< 1 Оренбургской медицинской академии (Я.И.Коц и Р.А.Либис,1998)у больных с различными стадиями ХСН. Результаты этих измеренийпредставлены на рис. 9. Как видно, усиление декомпенсации с Iпо IV ФК ХСН сопровождается достоверным, ступенчатым uhudsheniempokazatelya calitatea vieții, în care fiecare FC calitate opredelennyyuroven vieții (I FC corespunzătoare - 22,3 + 6,9 FC balla- II - 43,4 + 2,3balla- FC III - 54.6 + 2.7 FC balla- IV - 74,7 + 4,1 puncte). Acest martor informații de mare MLHFQ tehnica kachestvazhizni la identificarea pacientilor cu diferite stadii ale bolii. Indicator Coeficientul korrelyatsiimezhdu al calității vieții și magnitudinea CHF FC a fost de 0,57 (p<0,01).
O altă oportunitate importantă și interesantă chestionar kachestvazhizni pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este capacitatea de a monitoriza tratamentul effektivnostyuprovodimogo. Este foarte important să ne amintim că pacienții subektivnayasamootsenka ființa sa (calitatea vieții), caz vkoem nu este un substitut pentru un studiu obiectiv sau klinicheskogoeffektov tratamentului aplicat.
Cu alte cuvinte, calitatea vieții în studiul de semnificație modernă independente importante meditsinepriobretaet și permite vyyavitdopolnitelnye avantaje sau dezavantaje terapiidazhe efectuate în cazul în care tratamentul elimină simptomele de decompensare.
În cele din urmă, a treia și, probabil, cel mai informativ terapie eficienta metodomotsenki CHF este de a evalua vyzhivaemostibolnyh. Acest lucru este deosebit de important, deoarece, în ciuda terapiilor vnedrenienovyh, prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca ramane rata de mortalitate slabă este comparabilă cu cea la pacienții cu cancer.

   Astăzi, nici o nouă metodă lecheniyane poate fi adoptată, cu excepția cazului dovedit (în kraynemsluchae neutru) efectul său pozitiv asupra supraviețuirii pacienților. Această eficacitate și siguranță metodotsenki lekarstvennyhsredstv utilizate și metode de tratament este denumit <медицина, основаннаяна доказательствах>. Для получения подобных сведений необходимопроведение крупных (на тысячах больных) длительных многоцентровыхи, как правило, многонациональных исследований, результаты которыхи формируют представления о рациональном лечении ХСН.   

2.4. Scopul în tratamentul insuficienței cardiace croniceIdeea de bază în sovremennoytaktike tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă - este o încercare de a începe terapia kakmozhno înainte, în primele etape ale bolii, pentru a dostichmaksimalno posibil succes și pentru a preveni progressirovanieprotsessa. Rezultatul ideal de terapie - pentru a reveni pacientului la normalnoyzhizni, asigurând calitatea înaltă. Este în acest tratament viditsyasmysl CHF în secolul XXI - nu urmeze progressiruyuscheyHSN, incercarea de a reduce severitatea simptomelor, si aktivnoprotivodeystvovat progresia decompensării cardiace.   

   Din păcate, în practică, doar neredkovypolnyaetsya mai întâi acestor principii, ceea ce duce la bystromuvozvratu decompensare care necesită readmisie. Odnaiz obiective principale ale acestei publicații - este de a oferi prakticheskimvracham în mâinile cheile de la realizarea cu succes a tuturor tratament CHF cinci osnovnyhtseley.
Desigur, pentru a salva dlitelnoyi de stat de compensare stabilă și decelerare progressirovaniyabolezni trebuie să ne străduim să protejăm organele țintă, prezhdevsego inima, rinichii si vasele de sange. Bazat pe CHF teoriipatogeneza moderne, de-a lungul drum, există două posibilități diferite: 1) o scădere a stagnantă yavleniy- 2) prevenirea patologicheskogoremodelirovaniya.
Separat doresc să se definească noțiunea de"calitatea vieții". Este capacitatea pacientului de a trăi o viață plină takoyzhe colegii săi sănătoși, nahodyaschiesyav similare economice, climatice, politică și natsionalnyhusloviyah. Cu alte cuvinte, un medic ar trebui să fie conștienți de svoegopatsienta dorință cu ICC, care este deja condamnată la medicamente, neredkodostatochno neplăcut pentru a trăi o viață plină. În acest fizic ponyatievhodit,,,, activitatea politică creativă socială emoțională, sexuală. Trebuie amintit faptul că modificările kachestvazhizni nu sunt paralele întotdeauna îmbunătățirea clinică. De exemplu, în scopul de diuretice, de obicei, însoțite klinicheskimuluchsheniem, dar trebuie să fie "legat" WC, numeroase reacții adverse specific acestui grup de medicamente afectează în mod specific calitatea vieții. În secțiunea anterioară am predstaviliinstrument pentru a determina calitatea vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică - naiboleechasto aplică chestionarul la Universitatea din Minnesota. Noi credem că orice medic poate adopta cu ușurință această metodă otsenkiuspeshnosti (sau eșecul) a avut loc tratamentul lor. Poetomupri numește terapia de întreținere este recomandabil să se țină cont de notonly de imbunatatire clinice, dar, de asemenea, asupra calității vieții pacientului.
Un alt obiectiv al tratamentului yavlyaetsyaumenshenie numărului de spitalizări și exacerbări decompensarea. Etosamy mod accesibil de a reduce costurile de tratament al pacienților cu HSN.My menționat deja că este costul tratamentului exacerbărilor HSNsostavlyaet partea leului în structura generală a costurilor pentru custozi dekompensirovannyhbolnyh. În SUA, costul tratamentului de decompensare acută în statsionaresostavlyaet 14.500 de dolari, iar pe o baza in ambulatoriu - 4500 dollarov.V Rusia în timp ce cifrele încă un nivel minim de salarizare medrabotnikoveti în mod repetat, mai mici și să ajungă la 2000 de ruble. când ambulatornomlechenii, 4000 ruble. în cazurile în care este necesar, în plus serviciul de ambulanță polzovatsyauslugami, și 18 000 de ruble. când statsionarnomlechenii. Dar, în ciuda acestui fapt, și într-o reducere de CHF chislaobostreny rus este de o mare importanță și poate fi avantajos să se ekonomicheskoytochki vedere, după cum vor fi discutate mai târziu.
În cele din urmă, este pacienții neblagopriyatnyyprognoz cu insuficiență cardiacă cronică conduce la concluzia cea mai importantă sarcină prodleniezhizni pacienți decompensată. Astăzi, în ciuda terapiilor vnedrenienovyh, mortalitatea de pacienți cu ICC stakovoy comparabile in oncologie (cancer de plămâni, de prostată, și la pacienții cu FC III-IV, cu o mortalitate în cancerul gastric). Vrachuneobhodimo amintiți-vă că insuficiența cardiacă - un sindrom cu zlokachestvennoetechenie, prognostic sever si necesita terapie agresiva vsehstadiyah dezvoltarea sa.