Terapia secțiune 5. Caracteristica principală grupe de medicamente utilizate pentru a trata CHF

5.1.5.3. hipotensiune
Una dintre cele mai frecvente întrebări fiind întrebat în tratamentul CHF lektsiyahpo: " Cum de a trata un inhibitor ECA la pacienții cu ICC și nizkimAD?" Sondaje de medici generaliști (GP) în alte stranahpokazali că numirea de inhibitori ai ECA sunt, de asemenea, cea mai mare presiune și boyatsyapadeniya de colaps. Dar pentru toate etogovoprosa importanța înainte de a lua în considerare mai în detaliu, neobhodimosdelat punct important. Scăderea tensiunii arteriale datorită vazodilatatsii- este una dintre cele mai importante mecanisme de acțiune și efectele inhibitorilor ECA. SnizhenieAD după începerea tratamentului cu inhibitori ECA - o consecință a neurohormones rapide vozdeystviyana circulant. Acest effektischezaet (sau scade), cu un tratament elegant în câteva zile (până la kontsu2 mii săptămână). Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale inhibitorilor ACE, care sunt sledstviempreimuschestvennoy neurohormones tisulare blocada, deci vazhnydlya îmbunătățiprognosticul sostoyaniyai pacienților cu un inhibitor ECA, care trebuie să-și asume riscul de hipotensiune arterială, în primele câteva zile de tratament inhibitori ai ECA.
Astfel, între vasodilatator pozitiv deystviemIAPF determinarea eficienței acestora, precum și o scădere excesivă a tensiunii arteriale, tratată ca reacție adversă la tratament este foarte tonkayagran. Într-adevăr, nivelul inițial al tensiunii arteriale la pacienții cu HSNmozhet variază foarte mult, și este clar că numirea de inhibitori ai ECA bolnomus inițială a tensiunii arteriale, de exemplu 140/90 mmHg cunoscut meneeopasno decât în ​​timpul hipotensiunea inițiale - 80/60 mm Hg . Cu toate acestea sleduetobratit atenția asupra faptului că pot exista unele siguranta dissonansmezhdu și eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu ICC și raznymitsiframi AD. membru al personalului de cercetare al grupului nostru M.O.Danielyanpokazali că reducerea riscului de deces în tratamentul inhibitorilor ECA la pacienții boleevyrazheno figuri mult mai mici ale tensiunii arteriale (Fig. 30). Astfel, tensiunea arterială sistolică peste 120 mm Hg reducere a riscului smertisostavlyalo de 13% (nesemnificativ) și la o presiune inițială mai mică de 120 mm Hg atins 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
Astfel, Inhibitorii ECA nu sunt nu numai pierd eficacitatea medicamentului la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și hipotensiune arterială, ci, dimpotrivă, se lasă să se îmbunătățească prognosticul maksimalnoystepeni doar la acest kategoriipatsientov cel mai dificil. Hipotensiunea nu este o contraindicație pentru naznacheniyaIAPF. arta medicala - pentru a găsi linia fină care separă inhibitori ai ECA vysokuyueffektivnost prin capacitatea lor de a reduce presiunea de mai jos kriticheskihvelichin. Deci, care sunt regulile există pentru a minimiza ascuțite, periculoase pentru pacient cu insuficiență cardiacă cronică în tratamentul de scădere a tensiunii arteriale inhibitori ai ECA?
1. IECA Tratamentul nu este indicat la pacienții cu valoarea inițială sistolicheskogoAD puțin 80 - 85 mm Hg Această cifră este semnificativ variruetv diverse cărți, articole și recomandări în funcție de punctele de vedere opytai personale ale autorilor. Aceste cifre, pe de o parte, într-adevăr minime, dar pe de altă parte - amplu. La urma urmei, inferior (în termen de motiv), tensiunii arteriale, cea mai mică afterload pentru reducerea bolnogos CHF inima.
2. La pacienții cu hipotensiune arterială inițială trebuie să utilizeze vozmozhnyesposoby stabilizarea tensiunii arteriale înainte de începerea tratamentului cu inhibitori ai ECA. Acesta vklyuchaetv-te de economisire de pacienti in primele 2 - 3 zile de tratament polupostelnogorezhima. Folosind doze mici (10-15 mg / zi) steroidnyhgormonov- soluție de albumină intravenoasă kordiamina injecție, aplicarea corectă a agenților inotropi pozitivi - digoxina (0,25 mg, poate fi intravenos) și / sau dopamină (2 - 5 mg / kg / min).
3. Este necesar să se evite utilizarea simultană (uneori temporar) medicamente, contribuind la o scădere suplimentară a tensiunii arteriale, - vasodilatatoare, inclusiv nitrați (!), blocante ale canalelor de calciu și blocante. După stabilizarea tensiunii arteriale în timpul reîntoarcerii neobhodimostimozhno la utilizarea acestor medicamente.
4. Tratamentul cu diuretice Inainte este preparatamiprivodit activ la hipovolemie și hiperactivitate compensatorie a SRAA. Etoznachitelno creste riscul de reducere a tensiunii arteriale ca răspuns la cererea IAPF.Poetomu înainte de începerea tratamentului la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică IECA tselesoobraznoizbegat diureză mare (mai ales în ziua precedentă) și obezvozhivaniyabolnogo excesivă.
5. Inhibitorii ECA de dozare trebuie să înceapă cu doze foarte mici, cu titrare ihochen lent. ACE optim pentru pornirea terapiibolnyh cu ICC și hipotensiune este captopril, naimenshimperiodom având un timp de înjumătățire a organismului. În următoarea secțiune budutprivedeny pornire tipică și maximă (țintă) doza IAPF.Tak aici, pentru cazurile de doză hipotensiune inițială poate încă umenshatsyavdvoe, cum ar fi captopril la 3.125 mg (1/8 comprimate de 25 mg) .Din medicul cere perseverență și putere de convingere pentru obyasnitbolnomu nevoie așteptați în primul rând, uneori dificile zile de tratament. Desigur, acest lucru poate fi realizat numai de către un medic care crede în necesitatea naznacheniyaIAPF în CHF, în ciuda dificultăților inerente, inclusiv igipotoniyu. In CONSENSUS a fost stabilit de studiu care - esliterapiyu CHF a început cu aplicarea unei doze de enalapril este de 5 mg, reducerea chislosereznyh BP a fost de 11,8%, în timp ce reducerea startovoydozy la 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg și colab., 1990). Fără a bolshogoriska merge prost, se poate presupune că la doza inițială de numărul de cazuri de 1,25mg o scădere bruscă a tensiunii arteriale ar fi chiar mult mai puțin.
6. În cele din urmă, ar trebui să menționăm condițiile în care riscul padeniyaAD numirea inhibitorilor ECA este cea mai mare:
- CHF severă (IV FC);
- formă de vysokoreninnaya CHF [semne clinice - pulsovoeAD scăzută (mai puțin de 20 - 30 mm Hg), venele umflate gâtului, chiar și în polozheniistoya (de înaltă presiune venoasă centrală - presiunea venoasă centrală), extremități reci naoshchup];
- hipovolemie.
În încheierea acestei secțiuni, se poate afirma, nesposobnostnaznachit că inhibitorii ECA la pacienții cu ICC datorită dezvoltării de hipotensiune arterială, în cazurile podavlyayuschembolshinstve indică un medic lipsa kvalifikatsiilechaschego și, cel mai important, că medicul nu a fost inspirat de tratament duhomobyazatelnosti IECA fiecare pacient cu CHF. Noi nablyudalibolnyh care s-au luptat să numească 3.125 kaptoprilai mg care treptat (peste 3-4 luni) ajustată la sutochnoydozy captopril 75 mg sau 20 mg de enalapril.
Există o diferență în capacitatea de inhibitori ai ECA diferite reduce infernul pacientilor cu insuficienta cardiaca? Acesta este un complicat și există dovezi privind descoperit literatura vopros.V că perindoprilul are securitate preimuschestvapo comparativ cu enalapril și captopril și prakticheskine determină o scădere a tensiunii arteriale ca răspuns la numirea primei doze de inhibitor al ECA (R. Macfayden și colab., 1991). Desigur, rezultatele acestui studiu sravnitelnonebolshogo (48 pacienți) nu a sugerat alegerea perindoprilsredstvom în tratamentul ICC, cu toate acestea, alte lucruri fiind egale terapie usloviyahdelayut ca inhibitori de ECA mai confortabil. Pe lângă faptul că bezopasnonaznachat primei doze de perindopril, astfel, de asemenea, dozadostigaetsya optim în două etape (2 mg - 4 mg), în timp ce pentru kaptoprilai enalaprilul cu trei - patru. În plus, în issledovaniyahs comparative enalapril scădere mai mică a tensiunii arteriale numite inhibitori ai ECA fosinopril moderne (F.Zannad și colab., 1998- V.Mareev și colab., 1998). Astfel, atunci când se utilizează ortostaticheskayagipotenziya fosinopril a apărut la 1,6% enalapril priori - în 7,6% din cazuri, iar diferența dintre fiabile gruppamibyli. Prin urmare, atunci când astăzi hipotensiune arterială este, probabil, cea mai bună alegere (deși nu este obligatorie) poate bytispolzovanie Fosinoprilului sau perindopril. Cu toate acestea, nelzyazabyvat din regulile de bază. Doze mici de un inhibitor ECA la începutul unei creșteri progresive în lecheniyai - terapia CHF principiu de inhibitori ai ECA, pozvolyayuschiyizbezhat marea majoritate a reacțiilor adverse.
Fig. 34. Mecanism deystviyapolozhitelnyh agenți inotropi

Notă. Cifrele Pokazanytochki de acțiune ale agenților inotropi pozitivi (detalii vezi capitolul. 5.3.3.).
1 - glicozide cardiace
2 - "deschizători" canalelor de sodiu
3 - blocanți de potasiu Eliberat
4 - "deschizători" canal de calciu
5 - stimulatoare b-receptor
6 - stimulatori ai adenilat ciclazei
7 - inhibitori ai fosfodiesterazei
8 -stimulatoare a receptorilor
9 - blocante distrugerea inositol trifosfat
10 - sensitizatory de calciu

Fig. 35. Rolul ionilor kaltsiyai ATP în reglarea contracție și relaxare

Fig. 36. Asigurarea kletkienergiey în timpul hipoxiei (CHF)

Fig. 37. Compararea efectului pozitivnogoinotropnogo al pacienților dobutamină și kaltsiyau agonist beta-receptorilor, în funcție de gravitatea CHF

Tabelul 10. Main svoystvaBAB utilizat pentru a trata CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
În ultimii ani, o mare atentie este acordata terapiile farmakoekonomikeispolzuemyh, inclusiv CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza sarcina este simplu - pentru a identifica relația dintre valoarea lecheniyai efectul său. În viața practică, fiecare dintre noi pe o bază de zi cu zi (sau extrem de frecvent) decide obiectivele farmaco-economice sau aude ihresheniya reclame: "Cumpara un singur ieftine upakovkuchego un bun și scump, în loc de două pachete boleedeshevogo și economice". , Aici totul este clar pentru toți atunci când vine vorba de stiralnogoporoshka sau șampon. De îndată ce dohoditdo tratament începe imediat complexitate. Din păcate, toate farmakoekonomicheskieraschety în medicină în țara noastră redus la simpla stoimostilekarstva de contabilitate, cu medicii își asumă în mod voluntar funcția de contabil, numărând posibilitățile financiare ale pacientului. Într-un fel, în așezarea a primit efectul terapiei, reducerea complicatiilor, spitalizari, etc. În mintea înrădăcinat că tratamentul spitalului - este gratuit, dar pentru un medicament trebuie să platit.Odnako nu este nimic liber în lume. Fiecare sostoyaniyabolnogo deteriorare, vizita la medic, teste suplimentare, electrocardiogramă, să nu mai vorbim de costurile de spitalizare gorazdodorozhe de stat decât costul real al medicamentului (a se vedea. Secțiunea 1.1, figura 1).
două dintre cele mai simplă metodă de numărare ekonomicheskoyeffektivnosti tratamentului, prin urmare, a adoptat:
Primul număr de: valoarea fondurilor care neobhodimozatratit de salvare a vieții de 1 an, 1 pacient.
A DOUA COUNT: costul real al tratamentului cu uchetomraznitsy uzat (inclusiv medicamente dopolnitelnyeanalizy etc.) și economii (inclusiv predotvraschennyegospitalizatsii, apeluri de ambulanță, vizite la medic, etc) fonduri.
Deoarece literatura medicală internă, nu vstretilisistematicheskogo, expunerea detaliată și clară a acestei probleme, vom da un algoritm de calcule simplificate:
1. Este necesar să se aibă rezultatele unui studiu controlat cu placebo, care este cunoscut pentru durata tratamentului și incidența mortalității a fost investigată.
2. Se determină procentul absolut de decese în fiecare grup calculat cât de multe decese au fost evitat în timpul lecheniyakakogo un număr de pacienți (de obicei, calculat la 1000 de pacienți, pentru a evita zecimi de procent).
3. Împărțind 1000 numărul de decese prevenite este determinată de cât de mulți pacienți necesar pentru a trata pentru a salva o viață.
4. Prin înmulțirea costului medicamentelor cu numărul de luni de tratament, numărul definit în revendicarea 3, obținut stoimostlekarstv necesar (costuri) pentru a salva o viață în perioada de studiu.
5. Indicele este normalizat pe an de tratament.
6. Pe aceleași linii se adaugă (dacă este cazul) costurile dopolnitelnoeobsledovanie, teste, proceduri, inspecții asistent medical, doctor it.p. în grupul de tratament activ, comparativ cu placebo (in medicamente issledovaniyahs acest lucru este rar, deoarece ambele grupuri - și controlul aktivnuyui - caută să examineze la fel).
7. Din valoarea mijloacelor obținută se scade predotvraschennyhgospitalizatsy, tratamentul ambulatoriu de boli acute, ambulanță etc. vyzovovsluzhby calcule fiecare dintre aceste puncte sunt exact aceeași schemă, astfel încât myprivodim numai pentru spitalizare.
8. Se determină procentul absolut al grupurilor spitalizari kazhdoyiz și calculat cât de multe admiteri la spital au fost predotvraschenovo tratamentul unui număr de pacienți (de obicei rasschityvaetsyana 1000 de pacienți, pentru a evita o cota de zece la sută).
9. Cifra rezultată este înmulțită cu numărul de spitalizări stoimostlecheniya în spital și în cele din urmă se dovedește valoarea de economisire la rata de 1000 de pacienți în timpul tratamentului.
10. Indicele este normalizat în raport cu 1 an. Aceste economii realizate în tratamentul 1000 de pacienți tratați timp de 1 an.
11. Dacă înmulțim ratele de tratament suplimentar (medicament) 1000 (pacienți) și 12 (luni) și rezultatul obținut (costuri), pentru a scădea indicele calculat conform revendicărilor. 8-10 (economii), costul poluchatsyarealnye de tratare a unui pacient de a explora căile (VTOROYPODSCHET).
12. În plus, în cazul în care economiile metrice (de la pag. 10) na1000 diviza și se multiplică în număr, rezultând p. 3, atunci vom găsi economii realizabile în tratamentul pacienților din care neobhodimoprolechit pentru a salva o viață.
13. În cele din urmă, cifrele obținute în sec. 4 (costuri spasenieodnoy de viață), se scade din valoarea obținută în clauza 12 (ekonomiyapri de economisire o singură viață), și obținem o valoare reală spaseniyazhizni (PRIMUL COUNT). Când primul număr numărul este întotdeauna pozitiv, astfel încât kakmehanizm salvarea de vieți pacienților sunt întotdeauna costisitoare, dar etitraty pot fi diferite. Acestea depind, în primul rând, pe prețul medicamentelor, proceduri, operațiuni, și în al doilea rând, cât de mulți pacienți neobhodimoprolechit pentru a salva o viata (sau, mai precis, vârsta de 1 an), și în al treilea rând, de prevenire în procesul tratamentul cheltuielilor pentru dopolnitelnoeobsledovanie și tratament.
De exemplu, potrivit unui studiu in Marea Britanie in 1998 tratamentul G.pri IECA tuturor pacientilor cu costuri insuficienta cardiaca "salvare"Vârsta de 1 an 1, pacientul este 502 de lire sterline .Pentru comparație (~ $ 800.) - lire ot2090 cu trei nave (risc ridicat - în stabilirea unui stimulator cardiac analogichnyetraty este de 1100 de lire sterline, înlocuirea inimii (aortica) valve - 1140 de lire sterline, pass coronarian (CABG) , decesele predotvraschaetsyabolshe) la 18830 de lire sterline în boala singur vas (nizkiyrisk prevenit relativ puține decese), etc. (J.McMurray, 1998) .Smysl că utilizarea inhibitorilor ECA este cel mai economic obosnovannymsposobom tratarea pacientilor cardiace. La calcularea prețului de pe naiboleeadekvatny IECA în Rusia captopril (SAVE datelor) costul de salvare este aproape vdvoevyshe - 40 342 ruble sau dolari SUA în 1440 ... Alți inhibitori ai ECA, acestea pokazateliesche mai rău. Situația se explică prin faptul că meditsinskogoobsluzhivaniya cost din Rusia este încă foarte scăzută și economiile de la predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulatoriu și apelurile de urgență meditsinskoypomoschi mult mai mici decât în ​​țările dezvoltate.
la a doua metodă de numărare pe o scală kladutsyaraskhody (pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice, fără monitorizare specială povsednevnoypraktike acestor costuri este doar costul de droguri), iar a doua zi - veniturile (bani din economiile de spitalizari obostreniydekompensatsii, apelarea serviciilor de urgență, etc.). Sluchaeitogovaya În această figură poate fi pozitivă (tratament costisitor) și (costul tratamentului) negativ. În Rusia farmakoekonomicheskiepodschety face acest lucru este dificil, deoarece costul de droguri Unas deja aproape de lume, și salariile medicilor și costul tratamentului ambulatoriu gospitalnogoi sărăcăcioasă. Mai mult decât atât, exacte de spitalizare reale tsenystoimosti, îngrijire ambulatoriu, apeluri de asistență sluzhbyskoroy etc. nu unificate. Cu toate acestea, chiar și în inhibitori ai ECA justificate economic etoysituatsii în tratamentul CHF.
Astfel, conform studiilor SOLVD, inhibitori ECA enalapril când lechenii1000 pacienți timp de 1 an pentru a preveni 65 gospitalizatsiyiz CHF inrautatirea și 99 din alte motive. Economii la tsenamNII Cardiologie. AL Myasnikov, este de 3,212 milioane de ruble. Stoimostenalaprila (Renitec) pentru tratamentul de 1000 de pacienți pentru ani- 1.825 milioane de ruble. Astfel, economiile de ruble tratament sostavlyaet1387. pe an (~ 115 RBL. / luna) la fiecare pacient.
FEST c Fosinoprilul Rezultatele studiului au aratat ca tratamentul pri6 luni împiedicat de la 44 la 92 spitalizari, 106-182 CHF exacerbare care necesită îngrijire ambulatoriu, de la 46 la 125 de apeluri de urgență asistență (de urgență) TFI. razbroszavisit Numita utilizării concomitente (sau neutilizare) serdechnyhglikozidov. Ca urmare, economii de 1.854 milioane de ruble. timp de 6 luni, sau 3.708 milioane de ruble. un an de tratament. Costul tratamentului fosinopril (monoprilom) 1000 pacienți este de 1,02 milioane de ruble. 6 luni, sau 2,04 milioane de ruble. pentru anul. Ca urmare, economiile de la tratament, la rata de 1 pacient pe an este de 1668 de ruble. (Є139 RBL. / Luna).
Astfel, Fiecare medic ar trebui să ne amintim că tratamentul HSNIAPF rentabilă și economisește bani byudzhetovzdravoohraneniya. Aceste economii vor permite să acumuleze sprijin sredstvana furnizarea preferențial de medicamente esențiale (același ACE).
   5.1.7. Caracteristici generale și dozele de inhibitori ai ECA
Problema dozelor optime de inhibitori ai ECA este foarte acută. Nu este un secret faptul că studiile majore care s-au dovedit capacitatea de inhibitori ai ECA la pacienții cu ICC uluchshatvyzhivaemost, efectuate cu doze mari preparatov.V practica de zi cu zi ca și în cazul în care medicii prescriu inhibitori ai ECA, dozahsuschestvenno (uneori) mai mici. Caracteristicile principale ale dozei de inhibitor al ECA, în conformitate cu principiile "meditsinydokazatelstv" pentru tratamentul CHF.

   Așa cum am spus mai sus, Rossiipopulyaren și un alt inhibitor ACE - perindopril. startovayadoza sale - 2 mg (1 mg hipotensiune), o optime - și maksimalnaya- 4 mg 8 mg o dată pe zi.
Problema eficacitatea comparativă a dozelor mici și mari IAPFaktivno investigate, dar nu au primit răspunsuri definitive udalos.Prichinoy un conflict între ceea ce se urmărește în studiile krupnyhkontroliruemyh cu inhibitori ai ECA, precum și, ce obiective stabilite pentru ele însele în prakticheskievrachi viața reală.
Tabelul 11. Efectele mijloacelor fixe tratarea CHF

   În obiectivul clinic issledovaniyahosnovnaya - pentru a dovedi eficacitatea tratamentului în populație (mai multe mii de pacienți). Prin urmare, două doze de klassicheskihIAPF captopril și enalapril au fost de 150 și 40 mg / zi, respectiv (studiul CONSENSUS, SAVE, SOLVD).
În practica actuală, medicul îngrijorat în primul rând razumnayaeffektivnost, și cel mai important, siguranța tratamentului în acest konkretnogobolnogo. Prin urmare, în practica clinică IECA primenyayutsyav doze mult mai mici. Astfel, potrivit rusul issledovaniyaCIBIS baza BAB II date bisoprolol (. Pentru detalii vezi secțiunea 5.4.3), pacienții Captopril cu ICC a fost aplicată într-o doză de 54 mg / zi (36% din maxim, sau 72% din mediu zilnic) și enalapril - 12 mg / zi (30% otmaksimuma, sau 60% doza medie). Rezultate similare au fost obținute poitogam studii ÎMBUNĂTĂȚIREA HF. In Europa terapeuți vrealnoy viață administrat captopril într-o doză de 32% (~ 48 mg / zi) otmaksimuma (150 mg / zi). Doza medie de enalapril a fost de 66% (~ 13,2 mg / zi) de optim (20 mg / zi), care sootvetstvuet33% din valoarea maximă (40 mg / zi). Relativ mai bine privit terapeuți perindopril.Vrachi desemnează doza medie de 3,6 mg / zi, care sostavlyaet45% din doza maximă (8 mg / zi), sau 90% din media terapeutică (4 mg / zi).
După cum se poate observa, doza de inhibitori ai ECA în viața reală mult ustupayuttem prin care in issledovaniyahbyla controlate mare a dovedit în mod surprinzător inhibitori ACE eficace în tratamentul CHF.
Chiar dacă medicii și prescriu inhibitori ai ECA la pacientii cu CHF, nevysokihdozah. Această diferență între rezultatele krupnyhissledovany recomandate și aplicate în practică, dozele de inhibitori ai ECA harakterizuetsoboy prudență rezonabilă și conservatorismul practicienilor.
Există dovezi obiective convingătoare pentru rekomendovatobyazatelnoe urmărirea unor doze mari de inhibitori ai ECA? Obratimsyak disponibile în acest cont rezultatele unui kontroliruemyhissledovany multicentric.
Studiul a comparat eficacitatea si bezopasnostlecheniya NETWORK doze CHF enalapril de 2,5 mg de 2 ori pe zi (506 pacienți), 5 mg de 2 ori pe zi (510 pacienți) și 10 mg de 2 ori pe zi (516bolnyh) timp de 24 de săptămâni.
Ca urmare, marcată de o tendință mică și nesemnificativa spre snizheniyusmertnosti atunci când ridicat (20 mg / zi) Doza de enalapril - 2,9% față de 3,3% la doza de 10 mg / zi și 4,2% prinaimenshey 5 mg / zi. Incidenta frecventa si numarul de spitalizari nu obostreniyHSN schimbat în funcție de doza de enalapril.
Intr-un alt studiu care a comparat ATLAS de securitate eficiente de tratament de 36 luni de 3594 pacienți cu insuficiență cardiacă cronică scăzută (adesea folosite de către medici obișnuiți) și de 7 ori (!) boleevysokoy doză de lisinopril. Ca rezultat, atribuirea 32,5-35 mg zi lizinoprilav împotriva 2.5-5 mg pe zi a determinat o tendință snizheniyariska moarte la 8% (nesemnificativ), o oarecare reducere a riscului de spitalizare (12%) și scăderea semnificativă a spitalizărilor de la obostreniyadekompensatsii (25 %). Astfel, hipotensiunea de 31% până la 21% și giperkaliemiya26% la 17%, adesea întâlnită atunci când se utilizează doze mari de lisinopril.
aceste fapte, a fost confirmat în populația issledovaniyah1999, rezultatele care au fost prezentate la 72th Nauchnoysessii Colegiul American de Cardiologie martie 2000, până la un maxim inhibitori ai Uvelicheniedozirovok ECA este foarte mică și nedostovernovliyalo privind mortalitatea, dar numărul de internări în acest caz a fost de crestere tendentsiyuk.
Astfel, putem concluziona că dorința de doze naznacheniyuvysokih de inhibitori ai ECA la pacienții cu insuficiență cardiacă, aparent, ar putea mai multe eficiență povysitih, deși riscul de efecte secundare crește, și, desigur, costul tratamentului. Cu toate acestea, problema dozirovkahne la fel de simplu cum pare la prima vedere, și are o vyrazhennuyunatsionalnuyu culoare strălucitoare.
În februarie 1999, în Statele Unite, au fost publicate recomandări polecheniyu CHF, care a recomandat utilizarea de inhibitori ai ECA vysokihdoz, dar pentru Rusia, aceste recomandări nu sunt întotdeauna acceptabile.
De exemplu, doza țintă recomandată de forma dostupnogoi captopril inhibitor ACE conține 150 - 300 mg / zi (!). Etarekomendatsiya, să-l puneți blând, o, issledovaniys grave doza zilnică ciudat de 300 mg de captopril nu a fost chiar SSHA.A în alte țări (inclusiv Rusia) pentru a efectua podobnyhrekomendatsy imposibilă. De exemplu, în chineză captopril studiu poprimeneniyu după pacienții cu infarct miocardic cu greu udavalosdovodit la doze de 25-50 mg. Doza medie de captopril în Rusia, așa cum sa menționat mai sus, a fost de 54 mg. Evident că variază perenosimostlekarstv de la națiune la națiune. Acest lucru se aplică nu numai la inhibitorul ACE. Nikogdav Rusia nu a utilizat propranololul 240 mg în prima zi posleOIM sau 400 mg de nifedipin în tratamentul hipertensiunii pulmonare primare, așa cum a recomandat în Statele Unite, pentru simplul motiv că patsientytakih doze pur și simplu transferate.
Așa că astăzi principiu poate recomanda - să înceapă cu doze mici lechenieIAPF și ulterior dublarea la fiecare 1-2 stare nedpri bună de sănătate a pacientului și absența tentativă reaktsiy.Sleduet lateral pentru a aduce doza zilnică de captopril, cel puțin până la 75mg (pentru două - aplicare de trei ori), și 20 mg de enalapril, fozinoprilado 20 mg până la 10 mg de ramipril (toate - atunci când se aplică de două ori pe zi) la 10 mg de lisinopril și perindopril 4 mg (în cererea unică).   

5.1.8. Încheierea unui inhibitor al ECA

   Acest lucru presupune procent din chtomaly anulări IECA din cauza reacțiilor adverse registriruetsyapri de dozare corectă și exactă a acestor agenți.
Datorită eficienței lor ridicat și capacitatea de a îmbunătăți numărul prognozbolnyh mic de reacții adverse IECA zanimayutpervuyu poziția printre medicamentele utilizate în tratamentul CHF meritau.
5.2. Diureticele (diuretice)

   5.2.1. Mecanismul de retenție de fluide și formarea de otekovpri CHF
Unul dintre cei mai importanți factori în multe manifestări opredelyayuschihklinicheskie CHF este retenție de sodiu și apă vorganizme. În legătură cu exces pacient oschuschaetodyshku lichid, ficatul este crescut în dimensiune, și apar altele perifericheskieoteki După îndepărtarea excesului de lichid din organizma- unul dintre principiile de bază ale terapiei CHF. Prin urmare, este necesar tochnopredstavlyat în prezent procesele care duc la retenția de lichide organizmebolnogo cu CHF.
1. Prin reducerea SW este o pochechnogokrovotoka reducere naturală. Reducerea perfuziei glomerulare progresează treptat cu ICC simptomatică poate ajunge la 70%. și anume. pochechnyykrovotok cu conturile severe de insuficienta cardiaca pentru doar 30% din normal.
2. În paralel cu o scadere a fluxului sanguin renal începe snizhatsyai rata de filtrare glomerulară. Cu toate acestea viteza de klubochkovoyfiltratsii este determinată de diferența de diametre și conduce glomerul otvodyascheyarterioly. In CHF, pentru a menține o urovnyaklubochkovoy filtrare suficient brusc stimulată de evacuare IIspazmirovanie (eferent) arteriolelor (Fig. 29 la pagina 74, fig. 60 p. 176) A. prin urmare Viteza glomerulare filtratsiipri CHF scade mai mică decât fluxul sanguin renal, sostavlyaya60 - 65% din normal.
3. Cu toate acestea, filtrarea creșterii datorată spasmului creșterii debușeu arteriolysoprovozhdaetsya obligã reabsorbtiei proximal(Fig. 31). Reabsorbtie - un proces invers propotevanie urină chastipervichnoy care rezultă din filtrarea tubulilor vkapillyary. Acest proces depinde de diferența de urină onkoticheskogo davleniyapervichnoy și presiunea hidrostatică în capilare. Otvodyaschayaarteriola arteriolelor glomerulare intră direct proksimalnogokanaltsa, iar după locul de presiune constricție în capilare și crește estestvennopadaet reabsorbție. În plus, acest fenomen privoditk deteriorarea membranei glomerulare. Aceste modificări, cunoscute sub denumirea<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. tubilor distal prin acțiunea aldosteronului și sodiu uvelichivaetsyareabsorbtsiya ajunge el prin gradientuzhidkosti osmotic (Fig. 31).
5. În sfârșit, în conductele colectoare datorită acțiunii de vasopresină (hormon antidiuretic) reabsorbit osmotic svobodnayavoda (Fig. 31).
Ca rezultat, există sosudistomrusle retenția de lichide în exces, adică Aceasta crește volumul de sânge. Acest lichid poate fi mutat în spațiul interstițial al sosudistogorusla care definește (așa cum sa menționat mai sus), a simptomelor CHF. Acest protsessskhematichno prezentat în Fig. 32.
După cum se poate observa, diferența majoră dintre cele trei forțe în vasele și țesuturi (spațiu interstițial vnekletochnomili) determină mișcarea fluidului.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
În partea stângă a figurii prezintă situația este normală, kogdavse aceste forțe sunt echilibrate de retenție și fluide, precum și perehodaee nu apare în țesutul.
În partea dreaptă a figurii reflectă situația când vyrazhennoyHSN punct de vedere clinic. După cum se poate observa, presiunea crește hidrostatică crește brusc chtoznachitelno mișcarea fluidului în țesut. sânge presiune oncotică este redusă ca urmare a pierderii de proteine ​​adevărate <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Pentru a combate aceste procese și se aplică medicamente, ajută la eliminarea excesului de lichid din organism, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Aceste medicamente sunt concepute pentru a reduce vsosudah presiune hidrostatică. Punct de vedere istoric, un prototip al unei astfel de terapii sângera, sunt aplicate de către medici, deoarece snizitimenno antichitate și permite presiunii hidrostatice in fluxul sanguin. O altă oportunitate este de a crește fluxul sanguin renal și filtrare. Funcția îmbunătățită pochekdolzhno duce la o scădere a pierderii de proteine ​​și de a crește onkoticheskogodavleniya. Cu toate acestea, este clar că introducerea de albumină și de plasmă de fluid bine pomozhetperemescheniyu din spațiul extracelular în vasele IEE îndepărtarea ulterioară din organism. Reducerea fenomenului <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Dispoziții generale, argumente pro și contra diureticheskoyterapii
   Din punct de vedere al moderne "dovezi medicale"diuretice - medicamente mai neexplorate pentru tratamentul bolnyhs insuficienta cardiaca cronica. Pe de o parte, eficiența și necesitatea lor, atunci când lecheniibolnyh decompensare cardiacă, fără îndoială. Pe de altă parte, chiar dacă se dorește, placebo controlate issledovaniys diuretice pare greu de realizat. Pentru takogoissledovaniya necesare pentru a crea un grup de control între patsientovs CHF, care cu siguranță va fi în imposibilitatea de a lua mochegonnyepreparaty care pare aproape imposibil. În consecință, diuretice apriori numărat printre tratamentul de bază și esențiale lekarstvamdlya CHF.
Într-adevăr, în mintea noastră CHF asociată cu zaderzhkoyzhidkosti în organism și stagnante în una sau oboihkrugah circulație. Dar, după cum sa menționat mai sus, tolkoverhushka iceberg. Unii dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este decompensarea foarte umerennyeproyavleniya. Prin urmare, medicul este preodoletstereotip atât de important să dicteze numirea diuretic la orice pacient care diagnosticat cu CHF. diuretice Pokazanylish la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică cu semne clinice și simptome de lichid în organism izbytochnoyzaderzhki. Și nu este nevoie de utilizarea de diuretice, în absența de stagnare și bolees punct de vedere preventiv.
Dacă ne uităm la datele de cercetare SOLVD bază vklyuchivshey6797 pacienții cu insuficiență cardiacă tratați cu posibilitatea de inhibitor al ECA enalapril sau topoyavlyaetsya placebo, pentru a efectua o analiză retrospectivă vliyaniyadiuretikov prognosticul pacienților cu ICC. Se pare că, în gruppepatsientov cu CHF tratate de mortalitate cardiovasculară urovenserdechno diureticele activă a fost mai mare decât în ​​grupul netratat (11,4% comparativ cu 4,6%). După normalizarea severității CHF și soputstvuyuscheelechenie a fost determinată ca risc crescut de deces la pacientii sHSN tratati cu diuretic activ, este de 33% .Acest lucru este valabil și riscul de moarte subită, care traditsionnosvyazyvayut cu diuretice abilitate produce un dezechilibru electrolitic (hipokalemia și hipomagnezemia). Cu alte cuvinte, diureticele de aplicare vysokihdoz în tratamentul insuficienței cronice de inima - un echilibru între klinicheskimuluchsheniem, pe de o parte, și riscul complicațiilor și prognosticul negativnogovliyaniya, pe de altă parte.

   Într-adevăr, predstavlennyeiz de CHF informații sub formă de tratament cu privire la eficacitatea tratamentului insuficienței cardiace cronice nu diuretikovv ridică îndoieli cu privire la necesitatea tratamentului lor primeneniyapri decompensării. Cu toate acestea, toate cunoscute diuretice adverse storonylecheniya, în special atunci când diureza.Poetomu forțată poate spune că, în ciuda utilității și neizbezhnostiprimeneniya diuretice în tratamentul insuficienței cardiace ar trebui să fie pytatsyanaznachat-le numai sub indicații stricte și atât de târziu (CHF planeprogressirovaniya), și la fel de rare ca posibil.
   5.2.3. Este posibil să se renunțe la utilizarea diuretice priHSN?
   Verificați capacitatea pacienților cu ICC bezdiuretikov fi foarte dificil. Cu toate acestea, aparatul încearcă să anuleze diuretice issledovaniypo la pacienții cu ICC navodyatna gândit serios.
Prima mențiune poate fi făcută de un studiu in care insuficienta cardiaca 14 patsientams congestive și a aplicat cu succes kombinatsieyaktivnogo terapie și un diuretic de economisire a potasiului (furosemid, amilorid +) .Popytka traduce aceste kaptoprilomokazalas monoterapie cu inhibitor de pacienti ECA succes numai la 10 pacienți, în timp ce în 4 (28 6%) au dezvoltat semne de insuficiență ventriculară stângă acută, diuretice terapie potrebovavsheydobavleniya.
Într-un alt protocol specific, 44 de pacienți cu insuficiență cardiacă severă, care au primit o medie zilnică de 60 mg / zi de furosemid, randomizat, dublu-orb, a fost numit inhibitor ECA lisinopril sau platsebo.Zatem toți pacienții au fost inversate diuretice. Uhudsheniisostoyaniya o hidratare periculoasă și excesivă a pacienților ar putea fia revenit tratament cu diuretice.
Ca rezultat, în perioada din 2 până în ziua 42th a diureticheskayaterapiya observație a fost reluat în 31 (70,5%) pacienți. Mai mult umenshenado a fost de 34 mg / zi gruppenaznacheniya IECA necesară doză medie diuretic (aproape dublu), și nu este izmenilaspo față de valoarea inițială în grupul placebo. Dar, aproape o treime din pacienți, pe termen lung iezhednevno iau doze mari de diuretice, ar putea să le obhoditsyabez timp de 7 săptămâni (!).
Rezultatele acestor studii ne permit să trei concluzii principale:
- Diureticele sunt necesare pentru majoritatea pacientilor cu HSN-
- o valoare mai mare diureză și menshepri diuretic nevoie pentru combinarea lor cu inhibitori ai ECA;
- la unii pacienți, care par să ne "diuretikzavisimymi"Puteți anula în condiții de siguranță diuretice.
Cu toate acestea, rezultatele studiilor de mai sus și datele imeyuschiesyastatisticheskie indică terapeuți excesive entuziasm prakticheskihkardiologov și diuretice. Pentru mai multe ratsionalnogolecheniya diuretice trebuie să ne amintim că, în ciuda nasamom rapide (A tuturor activelor în tratarea CHF) klinicheskiyeffekt, diuretice conduce la neurohormones hiperactivării(În particular SRAA) și creșterea retenției de sodiu și apă în organism.Acest lucru necesită reutilizarea diuretice și formulare "diuretikzavisimogo"pacient. Această expresie este introdus in practica clinica B.A.Sidorenko, reflectă perfect esența situației în curs de dezvoltare. Medicul folosit diuretice vynuzhdenizo zi. Cu toate acestea, în conformitate cu una dintre informațiile de mai sus, 1/3 pacienți, chiar sklinicheski CHF severă poate reduce doza sau chiar diuretice prekratitpriem.
Fig. relaţii 38.Izvraschenie "forța de contracție / frecvență" atunci când stimulente primeneniiinotropnyh la pacienții cu ICC și "supraîncărcare cardiomiopatie"

Fig. 39. mezhdusokratimostyu relație și consumul de energie prin utilizarea mijloacelor polozhitelnyhinotropnyh