Terapia secțiune 5. Caracteristica principală grupe de medicamente utilizate pentru a trata CHF

5.4. BAB  

 5.4 .1. Este periculos să naznachatbeta-blocante la pacienții cu insuficiență cardiacă?
Până de curând, în urmă cu 5-6 ani, chiar și experții, cardiologi, este serios implicat în problemele de insuficienta cardiaca, nu au fost unanime privind blocante povoduperspektiv în tratamentul pacienților cu decompensare cardiacă practicieni deyatelnosti.U și terapeuți, la toate exista un hard-blocante stereotipe reduce contractilitatea miocardică și a tensiunii arteriale, și Indicatorii nasosnoyfunktsii inima in timpul insuficienta cardiaca si asa reduse. Prin urmare, NE nuzhnopodstegivat (de exemplu, glicozide) și, în orice caz, nu reduce (de exemplu, BAB). În consecință, blocantele sunt contraindicate pentru lecheniyaHSN.
De fapt, este posibil reducerea funcției de pompare serdtsabylo (Și, pentru mulți medici și chiar cardiologi, din păcate, încă mai este) numai, deși tabu foarte formidabil ispolzovaniyaBAB în CHF.
Dar studiile efectuate la sfârșitul anilor '80 - începutul anilor 90 godovv diferite domenii de cardiologie, a dat un întreg tsepochkufaktov, care dau posibilitatea de a privi problema într-un mod nou.
1. După cum sa menționat mai sus, ideea a fost discreditate stimularea polozhitelnoyinotropnoy a inimii in timpul insuficienta cardiaca.
2. Eficacitatea clinică a glicozide cardiace, stimulente edinstvennyhinotropnyh rămase în practică, în anii '90 svyazyvaetsyav mai mult cu lor neuromodulatory sau hrononotropnymeffektom negativă, mai degrabă decât inotrop pozitiv.
3. Meta-analiza a 17 controlate cu placebo issledovaniys mici diferite beta-blocante la pacienții cu ICC (1981-1992) a demonstrat că tratamentul pe termen lung BAB nu a redus ST (!). Rezultatele dlitelnogolecheniya din 1902 pacienti au aratat ca blocante in CHF:
- ritmul cardiac mediu a scăzut la 11 min-
- Noi nu a modificat toleranta la stres (invalid incrementală 4%);
- Ei nu prezintă diferențe în numărul de reacții adverse la placebo (chastotaotmen in ambele grupuri de 15%);
- și cel mai important, creșterea fracției de ejecție la 6% (24-30%). Și lanuri de porumb un studiu observat nici o scădere a fracției de ejecție (!).
5.4.1.1. Bab afectează valoarea NE în CHF?
   Să considerăm acest lucru aparent paradoksalnuyusituatsiyu mai multe detalii. Pentru a face acest lucru, du-te înapoi la temfaktam care a discutat anterior - a giperaktivatsiiSAS cronice in CHF. Fig. 47 arată rolul giperaktivatsiiSAS cronice în mecanismul de cardiotoxicitate și modificări în miocardul, cunoscut sub numele <кардиомиопатияперегрузки>. Как видно, избыточный синтез локальных катехоламиновзаставляет с полной нагрузкой работать весь каскад: b-рецептор- конформационный G протеин - аденилатциклаза. В итоге резко усиливаетсяобразование цАМФ (см. также рис. 34 на стр. 108). В результатеактивации кальциевых каналов СР клетка переполняется кальциеми попадает в состояние гиперконтракции. Для энергетического обеспечениядеятельности такого КМЦ происходит переполнение кальцием митохондрий.В итоге резко повышенная концентрация ионов кальция стимулируеткаскад внутриклеточных ферментов (фосфолипаз, протеаз, эндонуклеази др.). Реакция КМЦ на эти изменения неоднозначна - часть из нихвпадают в состояние гибернации (спячки), другая погибает путемнекроза. Кроме того, в миокарде запускается и активируется программагибели части КМЦ (апоптоз). Именно мозаичность, неоднородностьсостояния разных КМЦ в сердце больного с сердечной недостаточностьюобусловливают неожиданные эффекты разных по механизму действийпрепаратов.
Schematic este prezentată în diagrama (fig. 48). În rezultateperenesennogo infarct sau în timpul dezvoltării die cardiomiopatie dilatativă (necrozantă) și își pierde capacitatea sa de a contracta și de a contribui la funcția obespechenienasosnoy inima CMC. În exemplul nostru, această zonă este desemnată chernymtsvetom este de 30%. Așa cum am spus, ca răspuns proiskhoditgiperaktivatsiya sistemele neurohormonali locale înainte de a vsegoSAS (HA) și SRA (A II și ALD). Acest lucru compensatorie în sutireaktsiya sa se transformă treptat într-o stare cronica (a se vedea. Podrobneerazdel 2.2.3). Pentru a menține funcția de pompare a inimii la dolzhnomurovne la supraviețuitorii modificărilor CMC au loc în principal, schema kotoryi ilustrat în Fig. 47. Ca urmare, ei giperplaziruyutsya, pentru a îmbunătăți activitatea lor stimulator cardiac, du-te la starea giperkontraktilnosti deveni instabil răspuns electric mai rău vneshniestimuly și consumă cantități mari de oxigen si energii.Postepenno afectata de adecvare a alimentării cu oxigen miocardic (relativă, din cauza consumului ridicat, sau adevărat, pentru că zaporazheniya arterelor coronare, insuficiență coronariană). În stres hipoxic usloviyahnarastayuschego (în special evidentă în boala coronariană patsientovs)CMC parte (în acest exemplu, sectorul eclozat, 25%) vpadaetv hibernare și încetează să participe la procesul de contractile. Etosvoego un fel de reacție de apărare, sensul care este de a păstra, a salva oxigen (care este hiberneazaCelulele consuma minim) pentru a menține funcția escherabotayuschih CMC. In plus, activarea crescută neyrogormonovcherez sinteza locală a protooncogene stimulează hipertrofia ca CMC și fibroblaști, care este însoțită de perturbarea kollagenai distanțele dintre capilare și CMC (secțiunea 2.2.3, Fig. 6), în creștere. Ca rezultat, hipoxie crește, în ciuda faptului că vsego45% celule miocardice sprijin activ pompa funktsiyuserdtsa (vezi. Fig. 48). Aceste procese sunt remodelirovanieKMTs caracterizate în CHF.
Fig. 49 prezintă schimbările care se dezvoltă în miokardebolnogo cu ICC în aplicarea sredstv.Kak inotrop pozitiv văzut, impactul apelat doar la 45% încă sokraschayuschihsyaKMTs activi. Efecte imediate (bici) se va realiza o creștere a SV. Dar, la ce costuri? Vybivayuschiesyaiz CMC forțează toate creșterea contractilității în diastolicheskogorasslableniya încălcare va necesita necesitatea nu poate fi de mai multe și mai kisloroda.Eta să fie asigurată în mod adecvat gipoksicheskiystress în creștere și remodelare CMC continuă. Ca vidnoiz partea dreapta a Fig.49, parte a trai CMC poate hiberna, mor din cauza necroza sau apoptoza (a se vedea. Fig.47), CMC atakzhe cei care au fost într-o stare de hibernare, takzhemogut mor. Zona de celule moarte a crescut (în primeres noastre 30 până la 50%, considerând necroza și apoptoza). Ca shagreen comprimat cardiomiocite normală zona de tăiere (în nashemprimere până la 25%) și CB începe să scadă. Revenind la allegoriis vagon, calul devine epuizat și nu poate alerga mai repede, în ciuda biciul biciuire.
La numirea BAB sunt utilizate alte mecanisme (Fig. 50) .În faza timpurie a actului beta-blocantelor prin otritsatelnogoinotropnogo acțiuni pot reduce semnificativ emisiile. Odnakopri-l ca prin reducerea contractilității (1) și pentru schetumensheniya HR (2) și efectele toxice ale catecolaminelor (3) BABekonomyat oxigen. Acest lucru permite să se alăture în sokratitelnyyprotsess activă CMC, care byliv hibernare, și de a îmbunătăți relaxarea diastolică a acestor kotoryeostavalis în viață și a scăzut. Ca o zonă contractila rezultat miokardauvelichivaetsya (în acest exemplu, până la 60%) și datorită acestei nachinaetrasti NE. Asta explică atât de paradoxal la prima vedere, creșterea HR la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică atunci când se utilizează medicamente cu proprietăți otritsatelnymiinotropnymi. În exemplul nostru, odihnit sarcină de cal uspeshnopovezet la țintă. Acesta este motivul pentru aplicație numele BAB tratament HSNpoluchilo <миокардиальной разгрузки>.
Cercetarea în grupul nostru au arătat că aplicarea unei ușoare blocante snizhenieSV in CHF este sarbatorita doar in primele 10-15 dneyterapii. Pentru a minimiza acest risc servește începe să lechenies doze BAB scăzute, așa cum sa făcut în reducerea noastră issledovaniyah.Stepen în aplicarea PV 12,5 mg metoprolol (terapevticheskoydozy 1/8) pacienți cu ICC stadiu inițial (I FC) a fost de 3,7% cherez2 săptămâni de tratament, dar a fost observată după 4 săptămâni de tratament creștere FVpo comparativ cu originalul. In tratamentul cu bisoprolol la o doză de 1,25mg (1/8 doză terapeutică) pacienți cu ICC severă (IIIFK) scăderea maximă a PV a fost de numai 1,1% după 2 săptămâni de tratament până la 3 luni de tratament scăderea nivelat. Când dlitelnoyterapii (12 luni), bisoprolol EF a crescut cu 5,2%. Un lot sau un pic?
Pentru a compara recurs interesant la serdechnyhglikozidov capacitatea și inhibitori ai ECA afectează cantitatea de NE la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică atunci când dlitelnomlechenii. Dacă glicozide cardiace au un vliyaniemna contractilității miocardice independent, inhibitorii enzimei de conversie, precum și BAB afectează velichinuSV în mod indirect, prin blocarea negativ miocardului efect neyrogormonovna. Cele trei protocoale comparative (o grupare provodilsyanashey) câștigul în tratamentul digoxin PV a fost 4,4,5,0 și 5,7%. ACE uvelichivalieti figurile 1,8, 5,0 și 4,0%, respectiv. Astfel,utilizarea prelungită a blocante în tratamentul insuficienței cardiace cronice conduce la o creștere a FVI funcția de pompare a inimii. Și cea mai mare creștere în NE neustupaet glicozide cardiace și inhibitori ai ECA este superior.
Se poate afirma cu încredere că în prezent nu există date nikakihobektivnyh, limitând utilizarea de blocante pentru lecheniyaHSN. Despre această metodă de tratament a cardiologilor decompensate primul soobschilishvedskie încă în 1975 (F.Waagstein et al.). În blocantele kontse70 a utilizat pentru tratarea insuficienței cardiace, în special în cardiomiopatie, inclusiv insuficienta cardiaca in departamentul Institutakardiologii ei. AL Myasnikov (N.M.Muharlyamov și colab.). Odnakodolgie 20 ani în mod oficial, această metodă de tratament nu a fost recunoscută.
   5.4.2. Blocante în insuficiența cardiacă cronică: un mecanism de acțiune afirmativă
5.4.2.1. Recunoașterea BAB ca medicamente care afectează neyrogumoralnuyuregulyatsiyu în CHF
Ce sa întâmplat în acești 20 de ani și kakBAB luptat modul lor într-unul dintre instrumentele principale lecheniyaHSN?
1. La mijlocul anilor '80 sa demonstrat că CHF bolshinstvobolnyh caracterizat CAC hyperactivation cronică, care este o componentă foarte importantă a organismului totalul neyrogormonalnogogomeostaza. (Detalii vezi Sec. 2.2.2, 2.2.3 și 5.4.1).
2. Mai mult, concentrațiile dovedit negativ relația stepenipovysheniya de catecolamine (HA) și vyzhivaemostipatsientov de plasmă cu ICC. prognostic semnificativ mai rau de viata a avut bolnyes ON nivelul de peste 600 pg / ml (J.Cohn și colab., 1984).
3. În paralel cu studiile privind aplicarea BAB la pacienții care au suferit un infarct miocardic acut, sa demonstrat că printre pacienții care au avut semne de decompensare, BAB, cu toate acestea, și, uneori, boleeeffektivny decât în ​​hemodinamica intacte. În cele mai multe Bhat izvestnomissledovanii mai mult de 3.800 de pacienți cu IMA preparat propranololv comparativ cu placebo pentru o medie de 25 de luni. Ca urmare, subgrupul de pacienți cu simptome de reducere a riscului de insuficiență cardiacă în total smertnostisostavilo 27%, cardiovasculare - 32% și bruscă - 47%. La pacienții fără simptome CHF rezultatybyli reducerea riscului mai rău de 25, 21 și respectiv 13% (Chaddai și colab., 1986).
4. În cele din urmă, la începutul anilor '90, o meta-analiză a diferitelor issledovaniys BAB a arătat că aceste medicamente nu reduc NE, așa cum am podrobnogovorili în secțiunea anterioară.
Numai atunci se poate un oțel BAB nu este considerată ca fiind otritsatelnyeinotropnye mijloace care reduce, de asemenea, presiunea pe care opasnodlya pacienții cu ICC și ambele medicamente care afectează neyrogormonalnuyuregulyatsiyu, diminueza CHF. În timp ce în practică deja utverdilisIAPF, și era ușor să atragă paralele între BAB preparatamii.
Fig. 51 este o diagramă a interacțiunii și a SRAA CAC hronicheskayagiperaktivatsiya care joacă un rol important în formarea și progressirovaniidekompensatsii.
După cum se vede din figură, principalul efector SRAA A II, deystvuyana receptorilor presinaptici primul tip stimulează povyshennoeobrazovanie HA, care este efectorul principal al CAC. In ocheredNA lui prin stimularea receptorilor beta-intensifică sinteza reninei, o enzimă yavlyayuschegosyaklyuchevym în activarea SRAA. Astfel, o activare vicios krugvzaimnoy SRAA și SAS. Problema apare în mod natural: esliblokada ACE, este de rupere acest cerc vicios este evident dlyalecheniya bun HSN, de ce să nu fie la fel de rezonabil această încercare razryvaetogo cerc vicios la nivelul de beta-receptori? Takoylogiki protest împotriva dificilă.
   5.4.2.2. Efectele negative ale giperaktivatsiiSAS cronice in CHF
Acum trebuie să analizăm ceea ce este negativnymposledstviyam cauzele hiperactivare cronice SAS? legăturile Shematichnoosnovnye în această etapă sunt prezentate în Fig. 52. atrage Rassmotrimosnovnye, se deplasează de la stânga la dreapta pe diagramă.
1. Așa cum sa discutat mai sus, svoystvomkateholaminov fiziologic major este abilitatea de a rula o cascadă de beta-receptor-AC - cAMP. În condiții fiziologice, este una dintre principalele reducere mehanizmovregulyatsii. În CHF și Hiperactivarea cronică mecanism SASetot conduce la o acumulare imens de cAMP în KMTs.Eto însoțit celule miocardice preaplin de calciu, contractura lor, o stabilitate electrică violare și se termină cu necroza tselostnostimembran CMC. Această acțiune a primit naimenovanietoksicheskogo influența catecolaminelor asupra miocardului.
2. A doua efectele fiziologice ale catecolaminelor - kontrolChSS. Știm cu toții cum să înceapă <колотиться> сердце у любогоиз нас в волнительной ситуации, перед стартом спортивных соревнований,на экзамене и т.д. При ХСН и хронической гиперактивации САС тахикардияпринимает устойчивый характер, сопровождается развитием гипоксическогостресса и провоцирует развитие аритмий из-за повышения автоматизмаКМЦ. Хотя причинами развития аритмий являются и структурные изменениямиокарда, и оксидативный стресс, и нарушение транспорта электролитов,в основном калия, через мембрану. В таких случаях применение гликозидовпрактически не снижает ЧСС и лишь провоцирует усугубление желудочковыхнарушений сердечного ритма.
3. Sinteza crescută de citokine proinflamatorii (interleykina1, interleukina-6, TNF a). Aceste substanțe stimulează razvitiegipoksicheskogo (oxidativ) stress care activeaza programmugibeli CMC (apoptoza). În plus, prin stimularea citokinelor protoonkogenovigrayut rol și stimulyatsiigiperplazii celulelor miocardice.
4. Cel mai important rol în dezvoltarea hipertrofie miocardică joacă catecolamine pryamoestimulirovanie factor de creștere a celulelor.
5. efectul vasoconstrictor al catecolaminelor este prezentat guises vdvuh. Miocardul este o violare a circulației coronariene, care, împreună cu hipertrofie miocardică este o ischemie miocardică majoră prichinrazvitiya. constricția arteriolelor același sistem soprovozhdaetsyarostom postsarcinii (rezistența la ventriculare golire).
6. Ultima dintre efectele importante ale giperaktivatsiiSAS cronice este stimularea SRAA. Activarea sintezei ALD soprovozhdaetsyazaderzhkoy fluide ale corpului. Punct de vedere clinic acest lucru se traduce circulația sângelui și peregruzkoymalogo excesivă revenind la inima (preîncărcare). În plus, dezvoltarea de edem încalcă, de asemenea, tinta funktsionirovanieorganov. Pe de altă parte, creșterea sintezaALD locale în miocard duce la fibroza (mai mult secțiunea 2.2.3i Fig. 6, p. 22).
Rezultatul este o remodelare cardiacă patologică (gipertrofiyamiokarda, dilatarea marcată și schimbarea geometriei polosteyzheludochkov). După cum se vede în Fig. 52, giperaktivatsiyaSAS cronice în CHF - este distrugerea infarctului contractile (necroza + apoptoza), violarea structurii și structura matricei de colagen (fibroza), aritmii cardiace ventriculare, ischemie miocardică și takzhepovyshenie diastolice (preîncărcare) și a tensiunii arteriale sistolice (postsarcina), sarcina pe inima. Toate acestea contribuie la progresivă și uhudsheniyugemodinamiki progresie constantă de CHF.
5.4.2.3. Mecanismele de acțiune ale blocantelor în franci elvețieni
Pe baza materialului prezentat mai sus, este clar că efectele blokadanegativnyh SAS in CHF poate aduce multe beneficii CHF prilechenii. Prin urmare, efectele BAB când se asociază pacienții cu HSNdostatochno variat. Rezumând, putem opri la blocanți de acțiune osnovnyhmehanizmah în CHF, plasarea lor în ordinea poziției znachimostis medicina practică. Este foarte important să se evalueze în mod independent vrachbyl cele capabile sau Tratamentul inyerezultaty.
1. scăderea frecvenței cardiace (tahicardie).
2. antiaritmică și antifibrillyatornoe acțiune umenshenieelektricheskoy instabilitate miocardic.
3. Creșterea CB (terapie pe termen lung).
4. Blocarea procesului de remodelare cardiace (infarct umensheniegipertrofii și reducerea dimensiunilor cavităților inimii).
5. Normalizarea funcției diastolice a ventriculului stâng.
6. Reducerea ischemiei miocardice și hipoxie.
7. scăderea mediată a severității stagnare (prin blocarea SRAA).
   8. restabili sensibilitatea zhiznesposobnostiKMTs și beta-receptori la stimuli externi.
9. Reducerea moartea CMC (necroză și calea de apoptoza).
10. Reducerea fibrozei miocardice și a degradării kollagenovogomatriksa.
Dacă ne-am pus pe o scală (indicând blocanți citirile kprimeneniyu in CHF) toate proprietățile pozitive ale BAB, opisannyevyshe, iar celălalt (care indică posibile contraindicații) sposobnostneznachitelno și de a reduce pe scurt HR imploră ochevidnyyvyvod cu aproximativ în cazul în care arcul săgeată. Desigur, efectele benefice depășesc inotropnyyeffekt negativ perechislennyevyshe și slabe și alte reacții adverse care sunt tipice BAB. Astfel, există o justificare deplină pentru utilizarea acestei clase de medicamenteîn tratamentul pacienților cu ICC și acolo nikakihsereznyh argumente împotriva acestei metode de tratament. Deja la terapia korotkomkurse în reducerea frecvenței cardiace, în special vizibile la tahicardiei inițială, permite pacienților să crească gama de abilitățile lor fizice.Cu un tratament pe termen lung de CHF BAB au un gemodinamicheskogodeystviya unic de profil similar cu glicozide cardiace: combinația de creștere nasosnoyfunktsii inimii în timp ce reducerea ritmului cardiac. Și blocante hronotropnyyeffekt negative la pacienții cu insuficiență cardiacă în ritm sinusal este mult mai puternic decât glicozidele și acțiunea neuromodulatoare cu siguranță boleevyrazheno.
5.4.3. Blocante în CHF - rezultatele studiilor clinice
În ceea ce privește toate celelalte medicamente, în ceea ce privește dovezile zreniyameditsiny doar rezultatele evaluării klinicheskihissledovany lung a impactului asupra BAB prognosticul pacientilor ar putea pozvolitrassmatrivat aceste medicamente ca primar inseamna lecheniyaHSN.
De fapt, strict vorbind, capacitatea de prima viață metoprololaprodlevat Báb la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă și simptome de insuficienta cardiaca a fost otmechenav studiu cardiologi suedeză încă în 1979 (K.Swedbergi și colab.). Cu toate acestea, acestea au fost rezultatele observațiilor retrospective efectuate fără un control special și suficient de pacienți malomchisle. Prin urmare, ei nu au devenit baza pentru kardiologicheskogosoobschestva reanalizeze negativă (la momentul respectiv) relevant pentru tselesoobraznostiprimeneniya blocante în tratamentul CHF.
80 marcate de o serie de studii clasice (Norvezhskoes timolol, GMT cu metoprolol, Bhat cu propranolol Angliyskoes d, - l, - sotalol), pacienții cu eficacitate BAB dovedite în curs AMI. pronunțat în special efectul BAB okazyvalina reducerea frecvenței de moarte subită. În subgrupuri analizahv suplimentare de pacienți cu infarct miocardic și insuficiență cardiacă imevshihsimptomy, BAB a redus riscul de deces, chiar mai puternic decât ubolnyh fără decompensare. Cu toate acestea, a rămas aproape de ideea de ceea ce ar putea fi greșit și periculos pentru a atribui BAB dekompensirovannymbolnym.
Numai în 90 de ani, au existat mai multe studii, bine planificate speciale, controlate dlitelnyhplatsebo examinarea efectului BAB asupra prognosticului pacienților cu ICC. Nepremennymusloviem aceste protocoale este că toate acestea în terapia kachestvebazovoy utilizat inhibitori ai ECA, diuretice și glicozide neobhodimostiserdechnye. Astfel, atunci când CHF BAB naznachayutsyavsegda "de mai sus" inhibitori ECA.
Totalul până în prezent finalizate 9 dublu-orb, placebo-kontroliruemyhissledovany, care a studiat efectul BAB pe vyzhivaemostbolnyh cu CHF. Am investigat droguri patru-două selektivnyhbeta1 blocant metoprolol și bisoprolol și două vasodilatatoare sdopolnitelnymi proprietăți neselectivi butsindolol.Naibolee carvedilol și un mecanism complex de acțiune al acestor medicamente obladaetkarvedilol care combina efectele beta neselectivi blokatoraso capacitatea de vasodilatație (parțial din cauza blocării receptorilor alfa) și antiproliferativ și antioksidantnymisvoystvami suplimentare. Doar 9 protocoale au fost examinate peste 16 000patsientov cu CHF. Pentru comparație, când s-au gasit inhibitori ai ECA tratament osnovnymisredstvami ICC a fost finalizat doar patru studii care au cuprins cel puțin 3000 de pacienți.
Principalele rezultate de cercetare cu diverse BAB pot uslovnorazdelit atât cronologic și ideologic trei etape.
   5.4.3.1. Primele studii ale blocantelor cardioselective priHSN
Până în 1994, finalizat două relativ nebolshihprotokola cu blocante cardioselective metoprolol (MSD, 383 pacienți) și bisoprolol (CIBIS, 641 de pacienți).
   În primul dintre ele a fost arătat metoprololana capacitatea de risc cu 34% mai mic de deces sau de nevoie la pacienții cu transplant cu serdtsau decompensat DCM. Cu toate acestea, pacienții care au suferit umensheniichisla subite transplant de inima din cauza neuklonnymprogressirovaniem decompensare, ratele de mortalitate generală mi dostovernone și chiar au avut tendința de a crește. Numărul de sceptici față de o blocante pentru tratamentul insuficienței cardiace a crescut numai.
CBIS studiu cu bisoprolol a fost înregistrat snizhenieriska moarte cu 20%, deși modificările nu sunt atinse diferenta statisticheskiznachimoy cu grupul placebo. Cu toate acestea, se pare evident că creșterea numărului de pacienți (cazuri) va preodoletstatisticheski o anumită sumă de încredere. La urma urmei, frecvența deceselor absolyutnymtsifram bisoprolol sa ridicat la 16,6% față de 20,9% în grupul placebo, ceea ce corespunde cu 33 salvează vieți pe 1000lechenyh pacienți timp de 1 an. Cu toate acestea, uluchshenievyzhivaemosti semnificative au fost raportate doar la pacienții cu ICC neishemicheskoyetiologiey, și anume doar cei care au avut nici un effektadrugoy cardioselectiv b-blocant metoprolol. Foarte importantă dostizheniemissledovaniya CBIS a fost faptul că, pentru prima dată blocante prodemonstrirovanasposobnost reduce semnificativ incidența și numărul de pacienți gospitalizatsiydekompensirovannyh.
Rezultatele acestor două studii, deși au fost promițătoare, dar nu concludente, și într-o anumită măsură, konfliktnymi.Odnako trebuie să recunoască faptul că aceste rezultate și rezultatele studiilor CIBIS naibolsheystepeni a deschis o nouă pagină în izucheniiBAB în CHF.
   5.4.3.2. Studiile efectuate cu carvedilol
La mijlocul anilor '90 in arena, un nou medicament cu acțiune kompleksnymmehanizmom, care se bazează pe neselektivnayablokada beta-blocante, carvedilol. El a fost cercetat programul vshiroko mediatizat al carvedilolului.
   Programul American de studiu al carvedilolului în CHF, constând din patru studii separate și incluse în summebolee 1000 de pacienți, dintre care aproape 700 care primesc carvedilol au avut rezultate uimitoare. Includerea carvedilol în insuficiența cardiacă kompleksnuyuterapiyu cu inhibitori ai ECA, diuretice și reducerea digitalice privodilok a riscului de deces cu 65% (!) Și riscul de spitalizare din cauza agravării HSNna 27%. O analiză mai riguroasă a relevat o serie de dezavantaje - maloekolichestvo punct final (deces din 53). Prea korotkoenablyudenie (medie 6,5 luni). Diferite criterii de selecție patsientovv patru Programul sostavivshieAmerikanskuyu protocol, diferite doze de carvedilol. Cu toate acestea, nesmotryana aceasta, rezultatele au fost impresionante.
În 1997 a fost finalizat Australia - Noua Zeelandă issledovanies carvedilol la 415 pacienți cu insuficiență cardiacă moderată până la sol boli ale arterelor coronare. Rezultatyvnov au fost pozitive - o reducere semnificativă a riscului de 23% gospitalizatsiyna și exacerbarea insuficienței cardiace, plus de mortalitate cu 26% (semnificativ) integrarea .După ambelor rezultatelor cercetării îng. final carvedilol 1997 al primei BAB a fost rekomendovanv ca mijloc de tratare CHF moderate (FC înainte de a III) în asociere cu inhibitori ai ECA și diuretice.
întrebări fără răspuns a continuat să bântuie meditsinskuyuobschestvennost a fost întreprins noi skarvedilolom studiu mare la pacienții cu insuficiență cardiacă severă (III-IV FC) și FEVS menee25%. Acest protocol este numit COPERNICUS.
În acest moment, s-a sugerat că neselektivnyeBAB ar trebui să fie mai eficientă în tratamentul CHF.
5.4.3.3. Conceptul de cardioselectiv. Ei bine iliploho în tratamentul insuficienței cardiace cronice?
   Cardioselectiv conceptul este de fapt destul de arbitrar, deoarece toate beta-blocante, într-o anumită măsură, afectează receptorii de tip ANSP. Cel mai selectiv, dintre acestea este bisoprolol receptorii beta1 blocanți este de 75 de ori mai puternic decât beta2 (atenololv 35, doar 20 metoprolol). Cu toate acestea, un număr de BAB au dopolnitelnoevliyanie pe alfa-receptori). Tabel. 8 prezintă principalele efecte realizate prin stimularea diferitelor tipuri de receptori de catecolamine și blocadă să fie în mod corespunzător pentru a întrerupe (bloc) etieffekty.
Reglementarea beta- și alfa-receptor în condiții normale și CHF a fost issledovanagruppoy M.Bristow (ris.53). In mod normal, la persoanele sanatoase miokardesuschestvenno dominate (80-85%), receptorii beta1, astfel încât medicamentele afectează în principal, acest tip de receptor, și a primit uslovnoenazvanie "cardioselectiv". Efectul asupra tip beta retseptorypervogo definește principalele (inclusiv alte și cronotrop efecte negative). Datorită deystviyana beta relativ slab₂-receptorii din plămâni, și alte vase periferice medicamente organahtakie au reacții adverse mai puține. Cu toate acestea priHSN situația se schimbă în mod semnificativ ca numărul de beta₁-receptorii din miocardul pacienților cu decompensată redusă și beta₂- Este practic neschimbat. Ca urmare, raportul beta₁: beta ₂ stanovitsya60: 40, și în CHF severă sau mai puțin. prin urmare în CHF slab beta vliyanieBAB ₂-receptori este determinată nu numai și nu atât de mici reacții kolichestvopobochnyh mult mai puțin pronunțat efect clinic.
După cum se poate observa din Fig. 53, densitatea alfa₁-retseptorovpri CHF a crescut semnificativ. Prin urmare, în CHF severă sau administrarea dobutamină care afectează toate tipurile de receptori pot bytnepredskazuemym. În ceea ce privește BAB, blocarea receptorilor alfa in continuare (de exemplu, carvedilol), au vazodilatiruyuschimisvoystvami suplimentare, în care în proprietăți vasodilatatoare CHF va zametnobolee pronunțată, deoarece densitatea receptorilor alfa în dekompensirovannyhbolnyh îmbunătățită. Extinderea postsarcinii arteriolelor periferice soprovozhdaetsyasnizheniem, care pot facilita golirea ventriculului stâng, dar, pe de altă parte, aceste medicamente sunt periculoase din cauza sposobnostisilno reducerea tensiunii arteriale (până la colaps), în special în prima dnilecheniya.
   5.4.3.4.Okonchatelnye dovezi de eficacitate și utilitate în tratamentul CHF bezopasnostiBAB
studiu controlat, efectuat cu cerințele soblyudeniemvseh - în a treia și ultima etapă a patru mari, placebo a fost efectuat <медицины доказательств>.
Rezultatele cele mai mari două studii kardioselektivnymiBAB bisoprolol (CIBIS II, 2647 pacienți) și forma extinsă a metoprolol (MERIT-HF, 3991 pacienți), precum și cu activitate BAB vnutrenneysimpatomimeticheskoy și vasodilatatoare proprietăți non-cardioselective de bucindolol (CEL MAI BUN, 2708 pacienți) și studiul menționat anterior COPERNICUS(2289 pacienți) cu carvedilol, s-au dovedit valabilitatea aplicării diferite BAB în lecheniiHSN complex. Convențional, aceasta este a treia fază de cercetare de tratament CHF BAB.
chislopatsientov uriașe au fost examinate în aceste protocoale (in total mai mult de 11.500 de pacienți). gruppypredstavlyali studiu care sunt:
- pacientii predominant de sex masculin, deși obsledovaniebolee 2.000 de femei ne permite de a extinde rezultatele la ambele sexe;
- pacienții cu o predominanță de insuficiență cardiacă cronică de etiologie ischemică, deși dostatochnoechislo observațiile de pacienți cu etiologie non-ischemică HSNpozvolyaet disemineze rezultatele la decompensare orice etiologie;
- pacientii au avut simptome de insuficiență cardiacă simptomatică vbolshinstve III FC cu un nivel scăzut (23-28%) în studiul FV- COPERNICUSs FE foarte scăzut (în medie 19%);
- pacienti, marea majoritate au fost pe modulatori terapiineyrogormonalnymi. inhibitor ACE Total (sau ARA) bylinaznacheny 96-99% dintre pacienți;
- tratament concomitent cu diuretice (peste 90%) și glicozide neobhodimostiserdechnymi.
După cum se vede din tabelul. 9, rezultatele a două studii kardioselektivnymiBAB bisoprolol si metoprololul sunt foarte aproape. Ambele medicamente dostovernosnizhayut generale, cardiovasculare, mortalitatea și letalnostiz bruscă a progresiei insuficienței cardiace. Diferențele dintre cele două medicamente okazalisminimalnymi. Bisoprololul redus ușor mai semnificativ vnezapnyhsmertey de risc și metoprolol - moartea pacienților din cauza progressirovaniyaHSN de echilibru. Numărul reacțiilor secundare asociate cu preparatovne titrare lentă depășesc 14-15% și nu diferă semnificativ față de placebo. Studiul Bisoprololv CIBIS II a fost titrat de la 1,25 până la 10 mg în perioada do6 mes- HF protocol metoprolol MERIT - de la 12,5 la 200 mg perioddo 4 luni. Rezultatele obținute permit fără echivoc rekomendovatkardioselektivnye blocanți metoprolol și bisoprolol (forma zamedlennymvysvobozhdeniem cu medicament) pentru utilizare în tratamentul pacienților cu HSNdopolnitelno la inhibitori de ECA.
După cum se vede din tabelul. 9, rezultatele bucindolol în issledovaniiBEST semnificativ efect inferior cardioselectiv preparatov.Suschestvuyut mai multe explicații pentru acest fenomen.

• Rolul negativ poate igratnalichie activitate simpatomimetică intrinsecă, deși la etisvoystva exprimat bucindolol moderat.
• În cele din urmă, diferențele pot fi examinati vgruppe.

   BEST studiu, doar 70% dintre pacienți aparțineau rasei albe, iar 23% - în negru. Podschetypokazali că printre previziunile din urmă cerere bucindolol soprovozhdalosuhudsheniem și o creștere a riscului de deces cu 17%, în timp ce bucindolol Kaku alb a redus riscul de deces cu 18%.
Prezentate în tabelul. 9 rezultate arată că, pentru un grup întreg bucindolol a redus semnificativ riscul de deces de insuficienta cardiaca cu 12,5%, riscul de deces, plus transplant de inimă - cu 10,3%, iar frecvența exacerbărilor gospitalizatsiyiz CHF - 16,7%. Riscul de mortalitate totală a fost redusă, deși nu în mod semnificativ (de la 33,0% în grupul placebo la 30,2% în gruppebutsindolola) ca numărul total de spitalizări. Astfel, rezultatele confirmă numai cele mai bune noua regulă otselesoobraznosti aplicare comună BAB și inhibitori ai ECA în tratamentul bolnyhs CHF.
Fig. 54 prezintă dependența reducerea riscului de deces în tratamentul CHF patsientovs BAB diferite de gravitate (nivelurile anuale letalnostipatsientov în grupurile care au primit placebo). După cum se poate observa, in otnositelnonetyazhelogo pacientilor cu rata de mortalitate de un an de aproximativ 8% din efectul maxim al carvedilol în programul american (USCP). Pacientii cu nivel moderat CHF godichnoyletalnosti de 11- 12%, cardioselectiv beta - blocant bisoprolol (CIBIS II) și metoprolol (formă prelungită, MERIT-HF) zanimayutpromezhutochnoe poziție. În grupul de pacienți cu un risc de deces de aproape 17% pe an nekardioselektivnyyBAB bucindolol are un impact minim asupra reducerii riskasmerti. Se pare că, în contrast cu inhibitori ai ECA, care sposobnostsnizhat riscul de deces crește semnificativ odată cu agravarea insuficienței cardiace (vezi. Tabelul. 5, p. 67), BAB își pierd capacitatea de prodlevatzhizn pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, cu o creștere a severității decompensare (pokazanostrelkoy în fig. 54).
Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că capacitatea de a reduce riscul de smertiBAB utilizat în plus față de inhibitori ai ECA, prevoskhodyatsami, fără îndoială, inhibitori ai ECA. Reducerea procentuală a riscului de deces folosind IAPFkolebletsya 8-31, iar aplicația BAB - 12.5-65 (dannyekontroliruemyh Research).
Ajustări au rezultate finalizate în anul 2000. StudiulCOPERNICUS (2289 pacienți) cu carvedilol. Medicamentul de studiu a fost aplicat în kontingentabolnyh CHF III - IV FC (mortalitate un an în platsebookolo 19%). Studiul a fost oprit mai devreme din cauza rezultatelor dostizheniyapozitivnyh. Reducerea riscului de deces la pacienții cu ICC extrem de tyazhelogokontingenta a fost de 35%.
Astfel, pe baza studiilor deja finalizate B2000 de BAB pe drept poate fi recomandat ispolzovaniyuv ca mijloc de tratament al ICC, în plus față de inhibitor ACE, un diuretic și un glicozide cardiace, dacă este necesar, la orice greutate bolnyhs decompensării.    5.4.4. Aspecte practice de aplicare BAB în franci elvețieni
5.4.4.1. Dificultăți BAB terapie. În mod firesc, în ciuda indicației absolute la cererea BAB în tratamentul insuficienței cardiace, deoarece aceste medicamente imbunatati prognosticul pacientilor cu decompensare, în modul de punere în aplicare în practică a acestei tactici o serie de probleme.
În primul rând, numărul de pacienți cu ICC au absolut de tratament BAB protivopokazaniyak:
- pacientii bronhospasticheskimi cu boli (edinstvennymvyborom în acest caz poate fi cel mai cardioselectiv blokatorbisoprolol beta permeabilitate bronșică aproape nu deranjant);
- Pacientii cu prezenta bloc atrioventricular nu inferior IIstepeni;
- Pacienții cu bradicardie (rată semnificativă clinic cardiacă< 48 в1 мин);
- Pacienții care nu pot tolera droguri în acest grup.
În al doilea rând, în conformitate cu studiile controlate, până la 15% bolnyhs CHF nu tolerează tratamentul BAB din alte motive. Această așa-numitacontraindicații relative pentru BAB cerere la HSN.K Acestea sunt în primul rând pacienții cu:
- HR < 60 в 1 мин;
- scăderea tensiunii arteriale, a tensiunii arteriale sistolice < 85 мм рт.ст. (некоторыеавторы приводят цифру не ниже 90 мм рт.ст., а наиболее аккуратные- даже 100 мм рт.ст.). Не вдаваясь в дискуссию, следует порекомендоватьтем, кто только начинает пробовать этот метод терапии, как контрольнуюцифру, 100 мм рт.ст. Помните, что после применения маленькой стартовойдозы оптимально, если пациент сможет 2-3ch rămâne în stare latentă, cu capacitatea de a lua gorizontalnoepolozhenie. Odată cu achiziționarea de limita de experiență a tensiunii arteriale admisibile pentru nachalalecheniya BAB poate fi redusă. În departamentul nostru, am ostorozhnoprobuem numirea BAB chiar și la momentul inițial BP 85mm Hg.
- decompensare severă și medicamente dozoymochegonnyh optime neculese. Este foarte important să ne amintim. BAB - nu sredstvaskoroy de ajutor în CHF. Dimpotrivă, sunt medicamente concepute pentru a opri remodelarea dlitelnoyperspektive de organe țintă, inima prezhdevsego și de a restabili funcționarea lor normală. Poetomusnachala necesare <компенсировать> гипергидратированногопациента, затем подобрать ему поддерживающие дозы мочегонных иИАПФ и только потом добавлять БАБ.
În al treilea rând, BAB nu conduc întotdeauna la uluchsheniyubolnyh CHF simptomatică, și dacă FC și îmbunătățirea are loc, obychnone mai devreme decât după câteva luni de tratament. Exemplele sluzhitissledovanie RESOLVD, în care cea de terapie komponentovkompleksnoy la 426 pacienți cu insuficiență cardiacă, împreună cu IECA enalaprilomi ARA II candesartan metoprolol utilizat (vysvobozhdayuschayasyaforma lent) la doze de până la 200 mg / zi. Rezultatul a fost atins snizhenieriska moartea cu 54%, dar numărul a fost crescut în mod semnificativinternări din cauza exacerbare HSN.V australian - studiu de Noua Zeelandă cu carvedilol, nesmotryana reducere de 26% a riscului de deces, plus spitalizare, autorii soobschily un număr mare de cazuri de insuficiență cardiacă acută (risc crescut cu 12%, nu semnificative) la aplicație BAB. Propranolol Studiul Bhat după OIMna 27% risc redus de deces la pacienții care au avut simptome de insuficienta cardiaca, noi primele 30 de zile de tratament, numărul de exacerbări în etihbolnyh decompensare a fost de 2,6 ori mai frecvent decât în ​​placebo. Aceste exemple mozhnoprodolzhit.
De aceea, medicul avea nevoie de încredere în sdelannogovybora și persistența în păstrarea blocante de terapie la pacienții cu ICC. Neobhodimopomnit, că, chiar și în absența ameliorării clinice (mai ales în prima săptămână), tratamentul pe termen lung BAB obostreniyadekompensatsii reduce riscul si prelungeste durata de viata la pacientii cu CHF.
În al patrulea rând, inițierea tratamentului poate fi însoțită de reacții adverse BAB razvitiemtipichnyh, complicând un tratament suplimentar. Naiboleetipichny și periculoase trei complicații în tratamentul pacienților cu ICC BAB: - hipotensiune arterială simptomatică;
- CHF exacerbare care necesită tratament cu diuretice crescută;
- bradicardie și dezvoltare bloc atrioventricular.
Dacă primele două complicații sunt, de obicei, în tratamentul pervyedni, atunci când se utilizează doza inițială BAB apoi blocada razvitieatrioventrikulyarnoy poate apărea și în periodeterapii îndepărtate, după creșterea dozelor de BAB care necesită periodicheskogokontrolya pentru ECG.5.4.4.2. Alegerea de droguri
Prima întrebare care se pune în practică imediat kakoyBAB preferă în tratamentul insuficienței cardiace cronice? Răspunsul fără echivoc la această voprosnet. Cel puțin efectul de trei medicamente carvedilol (Dilatrend), bisoprolol (Concor) și metoprolol (forma cu vysvobozhdeniempreparata lent - betalok KRC) confirmate în issledovaniyah.V clinice vom prezenta ca supliment într-un tabel special. 10 svoystvaneselektivnogo BAB cu proprietățile antiaritmice din clasa III sotalol (sotaleks). Acest medicament este utilizat cu succes la pacienții perenesshihOIM, dintre care unii au avut decompensare cardiacă deyatelnosti.V o serie de situații clinice, sotalol poate fi de droguri de alegere.
Există două caracteristici principale ale BAB care mnogomopredelyayut în proprietățile lor. Prima dintre ele - un cardioselectivă, așa cum am spus, și că mai este cunoscut. În al doilea rând - l rastvorimostv grăsime sau lipofil, care identifică importante BAB farmakokineticheskiesvoystva și care, din păcate, medicii știu puțin. Treteyvazhnoy caracteristică poate fi prezența simpatomimeticheskoyaktivnosti interne, ci împotriva BAB aplicate în tratamentul CHF, etaharakteristika irelevantă. Nici unul dintre cei patru nu rassmatrivaemyhpreparatov au această proprietate. Există, desigur, și drugieharakteristiki trăsături definitorii ale diferitelor blocante, dar imeyutmenshee valoare.
Avantajele blocantelor selective (avute în vedere de bisoprolol preparatoveto și metoprololul Concor = = betalok KRC) sunt ihbezopasnost și un risc mai mic de extracardiace (de exemplu, plămân) complicații. De exemplu, pacientul fumător sau un pacient cu manifestări ale metabolismului glucidic soputstvuyuschimnarusheniem obliterantă aterosklerozanizhnih extremitati bisoprolol Assign cele mai justificate, kotoryymaksimalno selectiv blocuri beta1 - receptori. Deși Kakmo menționat mai sus, un grad mai ridicat de siguranță nu este corelată cu eficiența tratamentului BAB, în special în CHF. De exemplu, în spetsialnyhissledovaniyah sa arătat că după grupa M.Bristow blocante beta-receptorilor naznacheniyakardioselektivnogo metoprolol vozrastalana densitate 46% din cea CAC Hiperactivarea cronică stimulare mai mare realizovalosesche a sistemului AC. Când se utilizează aceeași karvedilolaetogo nu a avut loc și nu este furnizat BAB <рикошетного> негативногодействия.
Diferențele dintre preparatamitakzhe predominant liposarcom și hidrofile sunt fundamentale și foarte importantă. Schematic ea predstavlenona Fig. 55. După cum se poate observa, medicamentele liposolubile (klassicheskiypredstavitel - metoprolol și carvedilol aproape de ea), la rezultatele corpului metabolizați în ficat (primul efect trecere), prin efectul lor variază foarte mult de la pacient la pacient (datorită activității metabolice diferite și funcția ficat) .Ei se leagă bine la proteine, trece în organe și țesuturi, organe chtoopredelyaet efectul lor important. Această capacitate de a bloca în mod fiabil obyasnyaetsyaih remodelarea serdtsa.S de altă parte, ei pot depăși cu ușurință gematoentsefalicheskiybarer care detectează prezența efectelor secundare tipice ale storonyTsNS (letargie, depresie, distragere a atenției). LipofilnyeBAB eliminate din organism prin tractul gastro-intestinal, în principal sub formă de metaboliți.
Hidrofile beta-blocante (una dintre cele mai izbitoare predstaviteleysotalol și populare în Rusia, dar ineficiente în lecheniiHSN atenolol) nu este metabolizat în ficat, nu se leagă la Byelkamit eliminat nemodificat prin rinichi. Aceste preparatyhuzhe pătrund în țesutul și au mai puțin de organe effektv comparativ cu medicamentele liposolubile, dar pe de altă parte, provoacă un număr minim de reacții adverse centrale. Aceste preparatyimeyut relativ lungă de înjumătățire a organismului.
Bisoprolol ocupă o poziție intermediară, care este plusuri sochetayavse liposolubile (randament ridicat la nivelul itkanevom organ) și solubil (timp de înjumătățire mare, incidență scăzută a evenimentelor adverse) BAB. Mai mult, doi dintre putivyvedeniya organism poate fi considerat un avantaj, deoarece preparatmozhno atribuie în siguranță funcțiile care încalcă atât ficatul și rinichii.
Astfel, metoprolol, bisoprolol și carvedilol bine pronikayutv organe și țesuturi ale corpului care determină procesul de remodelare spectaculos lung. Din păcate, aceste preimuschestvlishen atenolol, care eficiența în tratamentul CHF nu podtverzhdena.S de altă parte, proprietăți pozitive metoprolol lecheniiHSN dovedit numai pentru eliberare lentă, o rază scurtă de acțiune rezultatyprimeneniya metoprolol amestecat.
Carvedilolul în ochii multor cardiologi are avantaje pereddrugimi BAB datorită unei game întregi de svoystv.Osnovnoe suplimentare dintre ei - este o blocada-receptor, sistemnoyvazodilatatsiey însoțit. În primul rând, este benefic în CHF cu vederea gemodinamicheskoytochki (reducerea postsarcinii și ușurare oporozhneniyaLZh). În al doilea rând, permite să recomande carvedilol klinicheskihsituatsiyah dificil, de exemplu, obliterantă inferior arterioscleroza membrelor, hipertensiune arterială ridicată.
Un rol important poate juca, de asemenea, un anti-proliferativă și antioksidantnyeeffekty, nevoia pentru care în bolnyhuvelichena decompensată. Activitatea antiproliferativă a carvedilolului poate dopolnitelnoblokirovat hipertrofia și remodelarea CMC și antioksidantnyesvoystva poate încetini dezvoltarea stresului oxidativ (vezi fig. 52 p. 145). Prin urmare, carvedilol inerente și suplimentare (în comparație cu <обычными> вазодилататорами) антиишемическаяи антиаритмическая активность. Не исключено, что уникальные свойстваэтого препарата могут определить его особое место в лечении больныхименно с ХСН.
Pe de altă parte, în detrimentul aceleiași vasodilatație karvedilolmaksimalno periculoase în ceea ce privește reducerea tensiunii arteriale, astfel încât este dificil să rekomendovatpatsientam cu ICC și hipotensiune arterială. Mai mult decât atât, după cum rezultă din itogovissledovaniya COPERNICUS, carvedilol eficace la pacienții cu ICC samoytyazheloy IV FC.
Interesul este studiul comparativ al carvedilolului neselektivnogoBAB și metoprolol selectiv protocol (COMET).Rezultatele cercetării noastre, în special, a arătat că neselektivnyyBAB sotalol semnificativ superioare atenolol clinice si gemodinamicheskoyeffektivnosti cardioselectiv de droguri. număr Deci nesmotryana mare de pacienți studiați cu insuficiență cardiacă cronică, odnoznachnootvetit astăzi o întrebare cu privire la beneficiile unui singur BAB imposibil.
În mod tradițional, în Statele Unite, o preferință mai mare pentru carvedilolului în Europa - bisoprolol și metoprolol.
În caz de insuficiență cardiacă severă, în prezența inimii ventriculare periculoase narusheniyritma poate fi utilizat blocante non-selective sotalol(D, - l, - sotalol) care posedă simultan clasă proprietățile antiaritmikaIII. Medicamentul este bine stabilit în tratamentul pacienților cu infarct miocardic. Cu toate acestea, trebuie amintit că clasa kaklyuboy activă antiaritmice III sotalolul are proaritmicheskimisvoystvami și poate provoca dezvoltarea tahikardiis ventriculare schimbarea Conductivitate (până la 4% dintre pacienți).