Terapiya-

Fig. 2. Care sunt simptomele naiboleeharakterny la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică? Compararea opiniei medicilor ruși srealnoy practica (cercetare ÎMBUNĂTĂȚIREA HF).

Nu mai puțin important diagnostic prisvoevremennoy de CHF și este cea mai veche și cea mai pravilnoenachalo tratament eficient al acestui sindrom. Rezultatele Mnogochislennyhkontroliruemyh studiilor clinice efectuate în conformitate cu principiile"medicina bazată pe dovezi", Iluminante în lecheniiHSN descărcare neurohormonală folosind enzima in primul rand ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego (ECA) și, secundar blokatorovbeta-blocante (BAB). Că prescripțiile combinate etihdvuh grupuri arata din punct de vedere al comunității internaționale și, în Societatea chastnostiEvropeyskogo de Cardiologie (ESC), cel mai bun mod de terapiibolnyh cu CHF. Desigur, păstrat poziția sa ca diuretice, glicozide cardiace dupa, ultimul in special in fibrilatie atriala. Novyyimpuls primit aplicarea dozelor mici de antagonist de aldosteron împreună sIAPF la pacienți în stare critică cu decompensare.
Tabel. 1. medicamente principale chastotanaznacheniya estimate pentru tratamentul CHF al secției de votare terapevtamiRossii

Fig. 3. Ce medicamente uluchshayutklinicheskie simptome CHF, în conformitate cu EuropeanMedicii generaliști (IMPROVEMENTHF de studiu)

Pe de altă parte, utilitatea diferitelor modulatori neurohormonali (antagonistovretseptorov la angiotensină II) necesită mai mult rafinament (a se vedea. Podrobnostatyu mai V.Yu.Mareeva în această problemă). Pe de altă parte, nekotoryepreparaty, de exemplu, blocante ale canalelor de calciu lent (BCCI), inclusiv dihidropiridin actiune de lunga durata sa dovedit a fi ineficiente în lecheniisobstvenno decompensare.
Fig. 4. Ce medicamente imbunatati prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca, in functie de evropeyskihvrachey terapeuti (cercetare ÎMBUNĂTĂȚIREA HF)

Fig. 5. Tratamente reală Frecvența naznacheniyaosnovnyh pentru terapeuți raionale CHF rusă (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Fig. 6. Cine a fost inițiatorul nachalalecheniya inhibitori ai ECA la pacienții cu ICC (partea rusă a studiuluiHF Improvement)

Fig. 7. Realizare "Inhibitorii ECA sredneterapevticheskihdozirovok în practica clinică (bazată pe issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

assotsiatsieyserdtsa american în colaborare cu Colegiul American de Cardiologie și ESC a creat diagnosticul rekomendatsiipo și tratamentul insuficienței cardiace, luând în considerare toate rezultatele klinicheskihissledovany recente. Cu toate acestea, problema reală astăzi cardiologie yavlyaetsyasvoevremennoe aduce aceste recomandări pentru practicieni. Potrivit mneniyudirektora Institutul Inimii, Lung, and Blood US C.Lenfaunt, "Din păcate, cu cunoștințe, realizarea de cardiologi in tratamentul hipertensiunii arteriale (și ICC) practică foarte slabovostrebovany, în timp ce doar aduce aceste principii .... ingrijire primara dovrachey ar atinge vygodnesravnenno socială și economică mai mare decât cercetarea metodovlecheniya noi, de multe ori foarte scumpe" (1998).
Prin urmare, scopul principal al acestei statiyavlyaetsya analiză a modului în care utilizăm rezultatele cercetării științifice în terapeuți locale realnoypraktike care lucrează în Rusia. Pentru a rezolva această problemă myobratilis la rezultatele primei faze a studiului HF IMBUNATATIREA (îmbunătățirea gradului de atracție și diagnosticul insuficienței cardiace cronice), realizat în 14 țări europene, inclusiv la zi, cu sprijinul grupului farmaceutic Servier.

STUDIU IMPROVEMENTHF specificații detaliate, scopurile și obiectivele de HF issledovaniyaIMPROVEMENT au fost prezentate în literatura de specialitate periodice anterioare poetomuogranichimsya momentele cele mai importante.
faza Zadachamipervogo principal este o definiție a modului în care medicii sunt de diagnostic și tratament al sebeprintsipy CHF. Apoi ar trebui să verifice osuschestvlenieetih ideile în practică. Aceasta a fost prima fază a studiului, completat kotoryybyl de la începutul anului 2000, iar rezultatele au fost prezentate la Evropeyskoykonferentsii de insuficiență cardiacă, în iunie 2000. Această fază a studiului rezumând itogovpervogo IMBUNATATIREA HF nastoyaschayastatya dedicate.
Managerul de proiect al EOC este prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) din Marea Britanie. Programul National Director al Institutului de Cercetare rus de Cardiologie. AL Myasnikov Cardiologie Ministerul Sănătății Rus Acad. RAMS Yu.N.Belenkov [în comitetul de organizare include takzheprof. V.Yu.Mareev (Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Myasnikov Cardiologie Ministerul Sănătății), Reprezentanța SA „Laboratorul Servier“ (Franța)].
Vissledovanii a adoptat următoarele țări europene: Belgia, Marea Britanie, Ungaria, Germania, Spania, Italia, Polonia, Portugalia, Rusia, Turcia, Franța, Republica Cehă, Elveția, Suedia.
În conformitate cu termenii, vkazhdoy din țările participante (inclusiv Rusia), au fost identificate 10 regiuni (5gorodskih și 5 din mediul rural), în care computerul aleatoriu din listele realnyhpraktikuyuschih medici identificate 10 persoane care au intrat vissledovanie. Acești medici completat chestionare speciale cu privire la modul în care acestea ponimayutproblemy diagnostic și tratament de CHF. Apoi, o comisie independentă verificată pacienții istoriibolezni cu ICC care au fost tratati cu aceste terapeuți locale. Acesta pozvoliloobektivno evaluează gradul de cunoaștere a medicilor cu privire la diagnosticul și tratamentul HSNi aplică aceste cunoștințe în practică. Rezultatele acestui studiu stalipervym în istoria kardiologiiobrascheniem rus la practicile actuale de tratament CHF.
Fig. 1predstavlena Federația Rusă hartă pe care sunt marcate prin cercuri intunecate 5gorodskih regiuni din Rusia, care au luat parte la studiu IMBUNATATIREA HF, aprozrachnymi - 5 rural. Regionalnymikoordinatorami, sa dovedit a fi extrem de important în realizarea etogoissledovaniya în fiecare dintre regiunile (în ordine alfabetică) sunt:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) cand. miere de albine. Kechedzhieva SG Științe (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Volgograd Region), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) cand. miere de albine. Reznik Sciences II (Ekaterinburg), Dr. med. IP Fomin Sciences (Nijni Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov-on-Don), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), Dr. Shapiro IA (Harabov).
Un total de 1363 de medici au participat izEvropy, 98 dintre ele din Rusia (49 urbane, din care 91,8% dintre femei și 49 din mediul rural, din care 85,7% femei). Prin numărul de medici de sex feminin cu Rusia incredibil primul loc otryvomzanyala în lista celor 14 țări din Europa.
Mai tânăr decât 30 letokazalis doar 4,1% din medici din mediul rural și 6,1% gorodskih- cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani -22.4 și 40,8%, respectiv (pentru oraș este cea mai comuna grupa de varsta) -in varsta de 40-50 de ani - 44,9% din medici din mediul rural (majoritatea "tipic" vârstă) i36,7% gorodskih- în vârstă de 50-60 de ani - 18,4 și 14,3%, respectiv, și peste 60 de ani - 10,2% din medici din mediul rural și de 5 ori mai puțin (2,0%) în oraș. cu toate acestea, putem spune că, în vârstă cea mai activă ani diapazone30-50 au fost mai mult de 2/3 mai mult de 3/4 din medici din mediul rural și urban. medicii Prietom din zonele rurale au fost un deceniu mai în vârstă și mai prodolzhalitruditsya în vârsta de pensionare.
Un total de zi au fost incluse (verifica istoricul bolii) a 900 pacienți cu ICC. Dintre acestea, 811byla fixe și-a exprimat decompensare (mai mare decât I FC klass- funcțională - CHF). Distribuția severității CHF a fost: 9,1% dintre pacienți ușor (I FC) decompensarea, 45,7% cu moderata (II FC), 38,4% din exprimat (IIIFK) și 6% din greu (IV FC). La 0,8% severitate set CHF nu udalos.Sredny vârstă dintre acești pacienți a fost de 64,7 (22-95) ani. Pe aceasta pokazatelyuRossiya clasat pe locul al doilea de la sfârșitul anului (după Turcia). Cu toate acestea, în alte stranahbyvshego "bloc estic" - Polonia, Republica Cehă, Slovacia (studiat împreună) iVengrii - pacienți cu ICC au fost, în medie, "tânărul" 70 de ani, în timp ce vârsta medie a pacienților a fost mai mult de 70 de ani, dostigayamaksimuma în Suedia (78 de ani), în vsehstranah Europa de Vest. Aceasta reflectă o diferență reală în durata de viață a diferitelor țări ale Europei.
In medie, pacientii cu CHF medici byliosmotreny 7,84 ori și supuse 1033 spitalizări (1,54 în raport de 1 pacient). Rezultatele studiului sunt prezentate în două secțiuni (diagnostic sehokardiografiey si tratament), în care predstavleniyavrachey teoretic comparate și rezultatele obținute în practică.

Cum putem diagnostica insuficienta cardiaca in realnoyzhizni? Simptomele ce caracterizează nalichieHSN În mod firesc, primele și cele mai evidente yavlyaetsyavopros ceea ce simptomele clinice indică faptul că CHF bolnogoimeetsya? chestionar special Terapeut a fost propus, în care principalul și oniotmetili caracteristic din punctul lor de vedere semne de decompensare (Fig. 2, bare întunecate).
După cum se poate observa, principala activitate cardiaca priznakamidekompensatsii, conform cu cel puțin 50% praktikuyuschihterapevtov au fost (în ordinea importanței): dispnee, edem, ritmul cardiac, poziția ortopnee, raluri în plămâni, oboseală, tuse, prezența tonusul III, presiunea venoasă crescută).
În același Fig. Svetlymistolbikami 2 prezintă incidența reală a acestor simptome în practică. Kakvidno într-adevăr dispnee a fost cel mai frecvent simptom al insuficienței cardiace. Odnakovtorym, simptom clinic subevaluată a fost oboseala, uzhepri sarcini moderate, găsit în aproape 20% mai multe sanse (94,3%) decât terapeuți etopredpolagali. Al treilea simptom a apărut bătăile inimii. Rolul Neskolkomenshuyu jucat de prezența edem, care a apărut la 25% mai puțin doctor chempredpolagali.
Ostalnyhsimptomov incidență așa cum se vede din Fig. 2 a fost sub 50% și nu au avut un CHF critic vdiagnostike. Acest lucru este valabil mai ales ortopnee, o treime, potrivit terapeuți, un simptom al ICC, care, în practică, s-au întâlnit cu 56% mai puțin ipredpolagaemogo (28%) și strănutul (38,6%). În mod firesc, simptomele takkak ale unui avansat de departe, în etapa finală a insuficienței cardiace, care a avut mestomaksimum (dacă combina toți pacienții cu FC III-IV) în 41,3% dintre pacienții mai tineri decât 70let și 48,3% dintre pacienții mai în vârstă.
Vissledovanii ca întreg (inclusiv rezultatele tuturor 14 țări) aceleași chetyresimptoma: dificultăți de respirație, oboseală, umflarea picioarelor și prezența inimiia determinat dezvoltarea de CHF. Comparativ cu datele din Rusia o umflătură interschimba iserdtsebienie. Precum și rusă, rolul terapevtynedootsenili european de simptome cum ar fi oboseala, punând-o în valoare mestopo a șasea și a supraestimat rolul de respirație șuierătoare și ortopnee. Simptomele decompensarea Nizkayavstrechaemost, cum ar fi creșterea tonusului inalichie presiunii venoase III nu poate fi atribuită în întregime uchastkovyhterapevtov detectabilitatii ușoară a acestor caracteristici.
Opredelenietyazhesti CHF (probleme de clasificare)
Foarte aproape kponimaniyu manifestări clinice decompensare este tyazhestiHSN și definiție. Pentru toate complexitatea și sensibilitatea acestei probleme pentru Rusia, mai mult de 65 de clasificare letispolzuyuschey V.H.Vasilenko și NDStrazhesko, trebuie să recunoaștem că toată lumea, indiferent dacă ne place sau nu, utilizarea veniturilor de CHF funktsionalnoyklassifikatsii propus de Asociația New York inima. Clasificarea Ispolzovanieetoy recomandă EOC este membru și Societății Vserossiyskoenauchnoe de Cardiologie (FBCF). Dacă vrem să înțelegem medicii din alte țări să fie înțeles, "cortină de fier" sub forma agresiva respingere funktsionalnoyklassifikatsii CHF trebuie distruse. Nu este vorba despre înlocuirea klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, dar aplicarea în practică a definiției de la FC tyazhestidekompensatsii. Mai multe detalii cu privire la această problemă a fost abordată în revista"insuficiență cardiacă" (<3, 2000, și <1, 2001).
Catalizatorii sunt în prezent articolul putem spune doar starea proastă a sprimeneniem această clasificare în practică. Din practica urban district terapevtovprimenyayut NYHA 30,6% (ceea ce este puțin mai mic decât inEurope, - 35,7%), iar între mediul rural - doar 10,6%. Cu toate acestea, puteți evidenția -znakomy aspect pozitiv cu principiile acestei clasificări gorodskihterapevtov marea majoritate (85,7%) și mai mult de jumătate din mediul rural (57,1%). Acest lucru înseamnă că, pe slovahne luând această clasificare, profesori universitari și FPK învață elevii ei să pună în practică activitatea medicilor ruși de clasificare funcțională a CHF nesostavlyaet ușor.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (utilizarea metodaehokardiografii în practică)
Un alt punct important yavilasharakteristika modificări hemodinamice în insuficiența cardiacă cronică. Central la acest plan bylvopros cât de des terapeuți vor folosi ehokardiografiyuv ca una dintre principalele metode de diagnostic de CHF? Sa dovedit că tolko44,6% medicilor de asistenta medicala primara in Europa in 1999. Ne-ar dori să utilizeze această metodă la toți pacienții cu insuficiență cardiacă suspectată. terapeuți Rossiyskiegorodskie au fost mai "avansat" dannyeehokardiografii și a vrut să vadă principala metodă de diagnostic în 593%, rural - 38,8% și în întreaga Rusie -49.1%.
Rezultate interesante au fost obținute în situația otsenkedeystvitelnogo. 92,1% dintre pacienții mai tineri și 91,1% dintre pacienți cu vârsta peste 70 de ani în rândul pacienților ruși au inclus vissledovanie, ecocardiografie a fost efectuat (!). Cu toate acestea, 32,5% dintre pacienții cu vârste sub 70 de ani și u44,3% peste rezultatele studiului nu au fost cunoscute de medici. Prezența Vitoge a oricărei patologii a fost gasit in doar 54,3% dintre pacienți molozhe70 ani și 33% peste această vârstă (!). Măsurarea fracției de ejecție (FE) a ventriculului stâng - principalul indicator al funcției de pompare a inimii - byloosuschestvleno doar în 33,4% dintre pacienții cu vârste sub 70 de ani de la ecocardiografie și u19,4% dintre pacienții mai în vârstă. Interesant, dintre acei pacienți, dintre care a fost măsurată fracția de ejecție, a fost mai mare de 40% (adică, aproape nici o scădere) în 84,8% dintre pacienții tineri și 92,5% dintre pacienți cu vârsta peste 70 de ani. Acest lucru sugerează rolul vsenarastayuschey disfuncției diastolice la pacienții cu ICC. Prin urmare, cu toate EOKvmeste comunitatea cardiologie rekomenduetrazgranichenie puternic insuficienta cardiaca sistolica si diastolica în practica clinică. Situația Kakovazhe cu o înțelegere a uchastkovymiterapevtami problema?
Printre medicii europeni mai puțin de jumătate (46,1%) cunosc diferența dintre insuficiența cardiacă sistolică și diastolică și de utilizare este la practică. Ei nu sunt conștienți de astfel de diferențe de 32% dintre respondenți și 21,9% dintre medici nu pentru a înțelege ce este în joc. Aproape similar cu cifrele obținute în Rusia cunosc diferențele ogemodinamicheskih și clinice între sistolică și diastolicheskoyHSN 46% dintre medici (53,1% urban și 38,8% din mediul rural), nu știu - 31,7% (32,7% în și 30,6% în mediul rural) și nu înțeleg ce este în joc - 22,4% dintre medici (14,3% din mediul urban și 30,6% din mediul rural). În ciuda faptului că la urovneRossiya european arata destul de bine, adevărata conștientizare ogemodinamicheskih tipuri de insuficienta cardiaca ar trebui sa fie recunoscute ochenslaboy.
Lipsa de cunoaștere a conceptului a generat răspunsuri neskolkotrudnoobyasnimyh ale medicilor locali. Deci, întrebarea pe care majoritatea kakiepreparaty indicat la pacienții cu disfuncție diastolică au primit inhibitori ai ECA responsabili, diuretice, glicozide cardiace (?) Și nitrați (?). Un BAB recunoscut odnupozitsiyu blocante ale canalelor de calciu lente (BCCI). Acesta va fi amintit chtonit BCCI sau nitrați nu sunt facilități pentru tratamentul oricărei forme de CHF, aserdechnye glicozide sunt ilustrate ca ori când forma sistolică decompensare. Prietom 86,7% dintre medicii de ingrijire primara din Rusia cred că este posibil ca uluchshitklinicheskoe insuficiență cardiacă diastolică i69,4% și speranța de a îmbunătăți prognosticul (supraviețuirea) takihpatsientov.
Concluzionând această secțiune, trebuie să se concluzioneze terapeuți chtopraktikuyuschie sunt orientate în principal klinicheskihsimptomah corect decompensare, dar, din păcate, nu la înălțimea de gemodinamicheskoyharakteristike diferite forme de insuficiență cardiacă, și rău utilizarea ecocardiografie dlyadiagnostiki CHF, chiar și în cazurile în care acest studiu uzhevypolneno.

Cum ne tratam CHF realnoypraktike?
Concepte teoretice ale terapeuți lecheniiHSN
Desigur, toate rezultatele IMPROVEMENTHF cercetării, în ceea ce privește tratamentul pacienților cu decompensare cardiacă deyatelnostinevozmozhno analiza într-un singur articol (adică interesnyerazlichiya pentru tratamentul pacienților cu insuficiență ușoară, moderată și severă inima, 70let mai în vârstă și mai tineri, urban și terapeuți district rural), asa myskontsentriruemsya pe concepte teoretice întruchipată medici practica vrealnoy trata pacienții cu ICC severă (> eu FC).
Așa cum am observat, HF studiu IMBUNATATIREA inițial se dovedește idei teoretice vracheyo tratament corect al insuficienței cardiace, și apoi verificați pentru a vedea modul în care aceste predstavleniyarealizovalis în practică.
Tabel. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya terapeuți locale din Rusia despre ceea ce nuzhnolechit CHF droguri. Toate acestea au fost întrebat, privind presupusa chastotynaznacheniya șase clase cele mai populare de droguri cardiace. Otvetmog fi: se aplică întotdeauna, sau majoritatea pacienților, sau în mod frecvent, sau mai rar, ilivyborochno, sau niciodată. În acest tabel, am dat frecvența primelor două răspunsuri (întotdeauna sau majoritatea), pentru că suma acestor cifre reflectă terapeuților reale stremlenieuchastkovyh pentru a trata insuficienta cardiaca sau cei inymlekarstvom.
După cum se poate observa din tabelul. 1 medicii predstavleniyauchastkovyh despre principiile de tratament insuficienta cardiaca sunt departe de EOC sovremennyhrekomendatsy. Lista prezentat cele mai multe medicamente IECA line zanimayutvtoruyu, cu toate că ei sunt lideri neîndoielnice în tratamentul deceniu decompensare al secolului XXI prima dată și recomandată pentru toți pacienții cu ICC. Eslipodavlyayuschee medici cel mai urban (81,7%) au convins deja veffektivnosti aceste medicamente, printre medicii district rural nemnogimbolee doar jumătate (55,1) ia în considerare IECA primul mijloc de tratament al CHF si ustupayutpo diuretice popularitate. În medie, 74,5% dintre medici Rusia predpolagayutprimenyat diuretice și inhibitori ai ECA, 68,4% ca active fixe lecheniyaHSN.
A treia linie este glicozide cardiace, prichemotgoloski îndoim eficacitatea lor au făcut afaceri și popularitatea etogoklassa medicamente a scăzut într-o măsură mult mai mare în rândul uchastkovyhterapevtov din mediul rural. În parte, acest lucru se poate datora fricii de complicații (glikozidnoyintoksikatsii), deși atunci când orientările actuale primeneniyutolko de mici (până la 0,25 mg / zi), doze de pacienți cu digoxină CHF oslozhneniysuschestvenno de risc scade. În medie, glicozide cardiace includ obyazatelnymsredstvam pentru a trata insuficienta cardiaca de 51% din medicii de ingrijire medicala primara.
Situația SBAB arată mult mai rău. Doar 16.3 din mediul rural și 18,4% urban terapevtovotnosyat aceste medicamente printre activele imobilizate de tratament CHF. Nu este nici o inconsecvență recomandări directe ale EOC și meditsinskogosoobschestva mondială.
Paradoxal pe acest fundal aratăSituația cu celelalte două clase de medicamente, nu kotoryenikak printre medicamentele indicate pentru tratamentul insuficienței cardiace - nitrați iBMKK.
Nitrați nu se aplică fondurilor de tratament idolzhny CHF aplicate numai atunci când simptomatic soputstvuyuscheystenokardii, atunci când este evident că aceste medicamente trunchiate bolevoysindrom. Nitrați nu îmbunătățesc prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă, și în conformitate otdelazabolevany infarct si insuficienta cardiaca Institutul de Cardiologie im.A.L.Myasnikova Cardiologie Ministerul Sănătății, și, uneori, reduce durata zhiznidekompensirovannyh pacienților, în special în cazul în care defecte cardiace supapă. Între timp nemenee mulți terapeuți au rămas nitrați simptom-scop (de multe ori malyhdozah, fără a lua în considerare dezvoltarea tolerantei la aceste medicamente) numai nalichiyudiagnoza CHD, care este, de asemenea, de multe ori pare îndoielnică și nu imeetchetkogo confirmare instrumentale. Ca rezultat, așa cum se arată în tabelul. 1% terapeuți bolee40 includ nitrați în preparate pentru lecheniyaHSN.
BCCI, inclusiv medicamente dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye sunt contraindicate pentru tratamentul pacienților cu ICC nu este uluchshayutprognoza si sa agraveze boala din cauza activării neurohormones spori retenția de lichide în organism. Mai mult decât atât, chiar și atunci când naznacheniipatsientam cu hipertensiune arterială, aceste medicamente pot crește riscul de infarct razvitiyainfarkta și insuficiență cardiacă. Cu toate acestea, medicii raionale aproape chetvertselskih (24,4%) și aproape 40% din BCCI prodolzhayutispolzovat urbane în tratamentul decompensării (în medie 31,55% din medici). medici bolnav, 18,5% din mediul rural și 10,2% din mediul urban dau în continuare prima generație predpochteniepreparatam, citește "favorit popular" corinfar, ilinifedipinu, care acționează scurt, care nu este recomandată în general orice kakihsluchayah, cu excepția nevoie de ostrogosnizheniya tensiunii arteriale în crize de hipertensiune arterială și absența altor posibilități snizitdavlenie.
Aceste cifre arată foarte vazhnomvyvode: Chiar daca au un număr mare de impecabil în ceea ce privește studiile dovezi zreniyameditsiny pentru a indica citirile iprotivopokazaniya la tratamentul unei boli cardiovasculare (noi nu avem cazul CHF), cererea de date este slabă, cu întârziere și nu medicii polnostyuvosprinimayutsya prima linie - terapeuți raionale și prin urmare, nu se aplică în practică. Pentru a ilustra etogopechalnogo concluzie, comune pentru toate țările europene participante HF IMBUNATATIREA vissledovanii, prezintă rezultatele răspunsurilor din 1363 uchastkovyhterapevtov (inclusiv limba rusă) la întrebările: ce pareparaty uluchshayutsimptomy CHF și care îmbunătățește prognosticul. Figura 3 prezintă rezultatele răspunsului cel mai important al acestor probleme. coloanele negre grup de medicamente marcate, îmbunătățind semnificativ simptomele și gri - cele care au svoystvamine similare.
Primele patru poziții nu este pusă la îndoială -on s-au stabilit inhibitori ai ECA, diuretice, glicozide cardiace și Aldactone. nitrați Daleeidut - 70,8% din medici cred ca aceste medicamente imbunatati simptomele de insuficienta cardiaca (!). Se pune întrebarea - ce? Dacă te duci înapoi la prima parte a acestui articol, tomozhno amintiți-vă că principalele simptome ale terapeuți insuficienta cardiaca se simt dificultati de respiratie (a nu se confunda cu sufocare sub o sarcină de ambele echivalente anginoase), oboseala, bătăi rapide ale inimii și retenția de lichide în organism. Pentru primele trei simptome nitratii inactive, presiunea în scădere, inhibă diuretice de atribuire și inhibitori ai ECA cei de succes, aotechny sindrom poate crește chiar.
Dar, Berezovski a luat vetom lista în locul șapte, deși capacitatea lor de a reduce tahicardie iuvelichivat toleranța la efort, ar părea, nu ar trebui să vyzyvatsomneny.
Chiar în spatele BAB sunt BCCI, care, în conformitate cu 46,6% din medici, pentru a îmbunătăți inima clinica eșec. Și acest lucru se aplică produselor care au dovedit capacitatea lor de a cerceta vkontroliruemyh de 1,5 ori pentru a ridica zaderzhkuzhidkosti în organism și riscul de a dezvolta edem pulmonar (!). Mai mult, chiar și reprezentanții luchshieiz ai acestei clase (de exemplu, amlodipină) reduc tensiunea arterială și uvelichivayutChSS, dezavantajos pentru pacienții cu ICC.
recenttrei poziții sunt ocupate de medicamente kotoryeneposredstvenno asupra simptomelor CHF nu afectează, dar sunt prevenirea sredstvamvtorichnoy eficiente a bolilor coronariene, si tromboembolism. Ar trebui să lishotmetit că combinație de aspirină cu inhibitori ai ECA în tratamentul decompensării neotnositsya la combinații rezonabile, ca prin blocarea sintezei de vasodilatatoare și prostanoizi aktivnostitsiklookseginazy chiar doze mici de inhibitor al ECA atenuează efectele aspirinaznachitelno. La pacienții cu simptome de infarct miocardic iimeyuschie CHF, mai profitabil pentru a combina un inhibitor ECA cu alți agenți antiplachetari (clopidogrel, ticlopidină) sau nepryamymiantikoagulyantami.
Figura 4 prezintă răspunsurile la întrebarea Otomi, unele medicamente pot imbunatati prognosticul pacientului este CHF. chernymvydeleny Din nou aceste medicamente, care dokazanasposobnost îmbunătăți prognosticul este în CHF, gri - cele pentru care este nedovedit. În plus, marcate bare hașurate acele kotoryeuluchshayut prognoza preparate, dar nu și în franci elvețieni, care bate doar din terapeuți locale Stolk.
Deci, între IECA și BAB Aldactone care polnostyusootvetstvuet conceptul EOQ împănat aspirina oportunism naznacheniyakotorogo pacienți cu ICC este pusă la îndoială de ceea ce am spus. Despre polovinyuchastkovyh terapeuți cred ca diuretice și glicozide cardiace uluchshayutprognoz pacienții cu ICC, chiar dacă aceste medicamente sunt ferm incluse în cele cinci tratamente osnovnyhklassov CHF numai la reducerea simptomelor de decompensare care kstatiskazat, foarte mult.
Este frumos că în această listă BCCI nitratyi a luat ultimul loc, dar mai mult de 30% dintre medici cred in medicamente sposobnostietih prelungi durata de viata la pacientii cu CHF. himeră absolută. După cum uzhegovorilos de mai sus, nitrați și BCCI nu îmbunătățește prognosticul și nu elimină simptomovHSN atât împotriva utilizării lor la pacienții decompensată ar trebui vestisneprimirimaya luptă.
Să vedem ce sa întâmplat practica, ceea ce a dus la conceptele teoretice ale medicilor de ingrijire medicala primara, cand au inceput sa trateze pacientii reali cu CHF?
LechenieHSN în practica reală a medicilor de asistenta medicala primara in etomrazdele vom atinge practica reală și să se concentreze pe clase majore naznacheniepyati de medicamente și combinații ale acestora recomandate kprimeneniyu EOC. Rezultatele tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă de către terapevtamipredstavleny rus în Fig. 5.
După cum se poate observa, cele mai multe medicamente naznachaemoygruppoy, așa cum ei înșiși au sugerat terapeuți locale, profile kogdazapolnyali pe intelegerea problemelor de CHF, au fost diuretice,alocat 84,6% dintre pacienți decompensată. Această cifră a fost de 10,1%, mai mare decât ceea ce a fost destinat inițial. Dacă ne amintim datele de mai sus Otomi că 90,1% dintre pacienții incluși în studiu au avut ICC simptomatică (> I FC), devine clar ca un procent ridicat de aplicații mochegonnyhpreparatov. Singura diferență cardinal între Rusia și restul Europei stalaharakteristika utilizate diuretice. În Rusia, furosemid a fost administrat la 1,6 razachasche decât medicamentele tiazidice, în timp ce în alte țări este de diuretice tiazidice mai chascheispolzovali. Acest lucru indică faptul că chtoterapevty în țara noastră au uitat ca diuretice pentru pacientii cu insuficienta cardiaca - este necesitatea adverse și dure. Nu este respectat principiul slabeyshegoiz aplicarea efectivă în acest pacient particular un diuretic. Prin urmare, creșterea refractar chislaupornyh la tratamentul edemelor, ca terapeuți, începerea tratamentului smoschneyshego diuretic, nu lăsați "preparatovrezerva".
Pe locul al doilea, Așa cum era de așteptat,Sa dovedit numirea de inhibitori ai ECA, a produs 71,2% dintre pacienți, ceea ce este cu 2,8% mai mare decât a promis. Această cifră (71,2%) este respectată și demonstrează că Rossiyskieterapevty comună (cu colegii din Regatul Unit), al treilea mare inhibitori ECA chastotenaznacheniya, a doua terapeuti din Ungaria și Italia. S-a razpodtverzhdaet că, dacă îi lipsește ceva în medicina noastră, nu este otsutstvieznany și gândirea clinică. Cu toate acestea, cu toate rossiyskihterapevtov nivel bun în comparație cu omologii lor europeni ar trebui remarcat faptul că doideala încă departe. În practică, trebuie să adere la principiul: IAPFpokazany toti pacientii cu insuficienta cardiaca si neatribuit lor reduce în mod deliberat shansypatsienta la viață. În analiza medicamentelor de inhibitor al ECA, care a folosit terapeuți locale dezvăluit care ocupă pozitsiiprodolzhayut de conducere "clasic" medicamente: enalapril (47,5%) și captopril (41,8%). În toate celelalte formulări, dintre care cele mai multe sunt cunoscute ifozinopril perindopril, reprezintă doar 10,7% destinații reale. Aceste rezultate trudnokommentirovat, deoarece, deși teoreticheskiIAPF noi generații au un avantaj față de "clasic" droguri, practică această diferență până la aproape nimeni nu a fost de acord. Prin urmare, putem radovatsyasamomu numirea terapeuți raionale inhibitori ai ECA pentru lecheniyaHSN.
Un alt vazhneyshiyvopros aplicat la inhibitori ai ECA în tratamentul insuficienței cardiace - care începe etimipreparatami tratament? Cu alte cuvinte, dacă inițiativa suficient de uchastkovyedoktora prezintă sau au nevoie de asistență, sfat expert? Răspunsul la această voprospriveden pe Figura 6. După cum se vede în 39,3% din cazuri, terapeuți a luat decizia privind numirea inhibitorilor ECA. Potrivit ruși etomupokazatelyu a pierdut doar colegii din Germania și Polonia, okazavshisnaravne cu Ungaria și Elveția și bate celelalte 9 țări europene. Prin etomuneobhodimo adăuga că 5,5% din cazuri inițiate la începutul tratamentului, inhibitori ai ECA byldrugoy terapeut locale, care crește "la sută independență" do44,8%. Acest lucru aproape corespunde parametrilor de la începerea tratamentului, de către specialiști în cardiologie (46,9%).
Recunoscând droguri ridicat (deși insuficient) chastotunaznacheniya IECA europene și, în special, medicii ruși nelzyaoboyti atenție la dozele prescrise. Este cunoscut faptul că inhibitori ECA capacitatea de a imbunatati prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca a fost dovedit pentru idazhe de mare "ultrahigh" Dozele (până la 40 mg de enalapril și 150 mg de captopril). astăzi Poetomutrebovanie - o încercare (o rezonabilă și prudentă în conformitate cu reacțiile adverse uchetevozmozhnyh) de a crește treptat doze de inhibitori ai ECA la rekomenduemoy.Estestvenno, a fost interesant pentru a analiza ceea ce doza de medici naznachayutevropeyskie inhibitor al ECA în practica lor de zi cu zi? Aceste informații sunt pentru inhibitorii ECA sunt pyatinaibolee populare arătate în Figura 7. ca"sredneterapevticheskih" Acestea au fost selectate doze de medicamente, precum și componente ale svoyueffektivnost dovedit 1/2 din valoarea maximă recomandată. Dlyaperindoprila - 4 1 mg o dată pe zi, pentru ramipril - 5 mg de 2 ori pe zi, dlyaenalaprila - 10 mg de 2 ori pe zi, pentru lisinopril - 20 mg 1 dată pe zi și dlyakaptoprila - 25 mg de 3 ori pe zi. După cum se poate observa din Fig. 7, ramipril pe praktikeprimenyaetsya în mai puțin de o jumătate de doză. Pentru captopril, enalapril ilizinoprila atins 2/3 "sredneterapevticheskih" Dozare si avantaj perindoprilimeet peste toate aceste medicamente au fost utilizate în practica doza recomandată aproape vrealnoy - 3,6 mg, ceea ce reprezintă 90% otoptimuma.
Beneficiile perindopril sunt:

• Dezvoltarea extrem de rare "hipotensiune arterială pe droguri pervuyudozu"Că, în cele mai multe cazuri, pentru a incepe tratamentul sostartovoy doza de 2 mg. Trebuie amintit că este doza adecvată umensheniestartovoy de 1 mg la pacienți cu hipotensiune iistoriyu colaps inițial utilizarea vasodilatatoare. Legile Odnakobiologicheskie sunt aceleași pentru toți membrii clasei de inhibitori ai ECA. Ca nibezopasen perindopril, și la pacienții cu tensiune arterială mică de bază și riscul kollapsaego dozei (sau orice alți inhibitori ai ECA) trebuie reduse. Când lecheniikonkretnogo siguranța pacienților ar trebui să fie obiectiv la fel de important, chemeffektivnost, iar medicul nu trebuie să uităm că.
• Oricum, doza optima de perindopril (4 mg), se realizează într-una sau cel mult în două etape, în timp ce pentru alte IAPF- 3-4.
• În cele din urmă, perindoprilul este convenabil să se utilizeze 1 timp vsutki datorită efectului lung și neted, care este deosebit de important terapia de intretinere priprovedenii pe termen lung.

În locul al treilea scop pochastote terapeuți din Rusia au fost BAB, rekomendovannye38,2% dintre pacienți. În acest sens, Rusia a împărțit locul 8-9-lea din 14 stranEvropy, iar în Suedia, Ungaria și Polonia alocare de frecvențe BAB are prevysila50%. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că dau seama de importanța tratamentului ICC, cu ajutorul BAB este în continuă creștere. Teoretic, doar aproximativ 17% otechestvennyhterapevtov numit această clasă de medicamente, inclusiv active fixe lecheniyadekompensatsii, dar, în practică, au fost folosite cu 21% mai mult. Cu toate acestea, fiecare are bochkemeda acoperi în unguent, în acest caz, acest lucru este ceea ce BAB utilizat nashiterapevty. Cel mai adesea administrat hidrofilă atenolol cardioselectiv droguri (57,0%) și propranolol (36,9% dintre pacienți). Toate celelalte BAB a avut doar 5,1% din cazuri, din care 3,6% - pe metoprolol. Aș dori să vă reamintesc că effektivnostatenolola și propranolol în tratamentul insuficienței cardiace cronice nedovedit. În plus, propranolol trebuie administrat cel puțin 4 ori pe zi, ceea ce nu se face de obicei. Prin urmare, putem apela din nou la tranziția districtul vracheyk la BAB moderne sa dovedit a imbunatati prognosticul priHSN. Acest lucru se aplică, mai presus de toate, bisoprolol, metoprolol, și zamedlennogovysvobozhdeniya carvedilol. o activitate mai mare ar trebui să exercite terapeuți și blocanții de destinație vsamostoyatelnosti la pacienții cu ICC. În timp ce doar 36,4% din cazuri Onishi început de tratament și 55,9% dintre pacienți au necesitat pentru acest konsultatsiyakardiologa.
Ca urmare, combinația cea mai justificată și rekomendovannayaEOK de IECA + BAB terapeuți interne utilizate la 27,2% dintre pacienți, ceea ce corespunde la locul 6-8-lea între 14 evropeyskihstran.
Cea de a patra aplicare cea mai frecventă zanyaliserdechnye glicozide, alocat doar 38,0% dintre pacienții cu ICC. Nalitsosituatsiya inversa a BAB. glicozide cardiace uchastkovymiterapevtami 13% mai puțin probabil să fie utilizate decât ar fi baza teoreticheskihpredstavleny lor. Cu toate acestea, în ciuda unor "răcire" glicozid, frecvența numirea lor de către terapeuți ruși au corespuns 4-5 glicozide mestu.Gorazdo lea adesea folosite numai în Turcia, Italia și Spania. Situația Odnakoobscheevropeyskaya solicită comentarii. La începutul anilor '90, după studii provalaryada neglikozidnye facilități intropnymi din Statele Unite au început kampaniyao posibilele efecte negative ale glicozide cardiace asupra prognosticului pacienților cu insuficiență cardiacă, în special în infarctul miocardic, și ritm sinusal. Cu toate acestea studiul DIG pozavershenii (1996-1997.), Care a demonstrat că chiar și prisinusovom digoxina ritm nu se agraveaza prognosticul pacientilor cu ICC, ceea ce duce desigur, astfel kuluchsheniyu a bolii, American Heart a făcut rândul său, la 180 de grade. In America de azi glucozide în doze mici (0,25 mg / zi) primenyayutpochti 90% dintre pacienți decompensată. În Europa, situația este inversată și, contrar datelor "dovezi medicale"glicozide Numirea prodolzhaetumenshatsya. Prin urmare, sarcina de a convinge astăzi terapeuților ruși glicozidele destinație vpoleznosti (desigur, în plus față de inhibitori ai ECA, diuretice, și cazuri puțin probabile, BAB și în doze mici), la pacienții cu ICC. Digoxina este cu siguranta toate cazurile este prezentată în CHF curge cu fibrilatie atriala, si multi pacienti ssinusovym ritm, în special, cu reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng. algoritmi lecheniyaHSN prezentate în detaliu în revista "insuficiență cardiacă"<1 2001.
În plus, Figura 5 prezintă naznacheniyaaldaktona de frecvență - ultima a osnovnyhpreparatov pentru tratamentul decompensării. terapeuți domestice, după cum puteți vedea, acesta este rareori prescris - doar 14,7% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și doar 10,6% sIAPF împreună. Se pare că, în mintea recomandarea medicilor nu este înrădăcinat primenyataldakton cu un inhibitor al ECA din cauza fricii de hiperpotasemie. Cu toate acestea, acest control slozhnadlya situație, deoarece este posibil, în unele cazuri naznachalikratkovremenno de droguri în doze mari pentru a depăși decompensare. Astăzi rechidet pe administrarea pe termen lung a unor doze scăzute Aldactone (până la 50 mg / zi), cu scopul de a promova kIAPF blocarea proceselor de remodelare cardiace și îmbunătățirea prognozabolnyh. Când o întâlnire Aldactone rar, cel puțin ciudat vyglyaditispolzovanie mai mult de 9% dintre pacienții cu alte diuretice care economisesc potasiu, cuvinte govoryainymi - triampur. În acest caz medicul a decis, la un combinat primenenieIAPF și triampur care previne muta într-o combinație mult mai justificată de IECA + hidroclorotiazidă + Aldactone?
Aceasta este, în termeni generali, adevărata imagine a tratamentului insuficienței cardiace la sfârșitul terapeuților interne HHveka.

lecții de studiu IMPROVEMENTHF 1. Pentru prima dată în limba rusă imagine Cardiologie poluchenarealnaya de modul diagnostica si trata insuficienta cardiaca uchastkovyevrachi.
2. A devenit clar faptul că, în ciuda nelegkieekonomicheskie, condițiile sociale și psihologice ale terapeuți ruși Mai puțin puțin nu omologii inferioare din alte țări înțelegerea problemdiagnostiki și tratamentul de CHF.
3. Exemplu de campanie tselenapravlennoyobuchayuschey privind utilizarea inhibitorilor ECA, care a dat beneficiile evidente, zastavlyaetperehodit la forme mai active ale activităților educaționale. Studiile Itogikrupnyh ar trebui cât mai repede posibil, profesional și, cel mai important, fără distorsiuni pentru a ajunge la medicii de ingrijire medicala primara. Aceasta pare a fi una în scopuri izglavnyh Societatea pentru serdechnoynedostatochnosti
4. Principalele obiective ale segodnyayavlyayutsya:

• primenenieehokardiografii mai largi și mai conștiente în diagnosticul de insuficienta cardiaca, care va merge la pacienții gemodinamicheskoyharakteristike cu insuficiență cardiacă cronică (sistolică și diastolică formă) și, în consecință, lecheniyu- diferențiate
• continuarea studiilor cu privire la utilizarea unui tratament fix decompensare IAPFkak activ toate dekompensirovannyhbolnyh, inclusiv medicamente ultima generatsiy-
• Campanie pentru utilizarea mai bine orientată a blocante ipravilnomu moderne în tratamentul HSN-
• reabilitarea glicozide cardiace (utilizate în cantități mici), în special pentru pacienții cu mertsatelnoyaritmiey-
• nitrați promovarea netselesoobraznostiprimeneniya active și pericol BCCI destinație la pacienții cu ICC.

A doua etapă programmyIMPROVEMENT HF, care are loc în acest moment, doar presupune obuchenieuchastkovyh terapeuți pentru program, care este prevăzut la articolul tezisno. V2001, noua Comisie independentă pentru a verifica alte antecedente medicale de pacienți sHSN, care a fost diagnosticat si tratat toate aceleasi medici dupa cicluri provedennyhobuchayuschih. Rezultatele obținute, pe care le așteptăm cu nerăbdare să, arată cât de corectă a fost calea aleasă și modul în care practica mozhnouluchshit ușoară de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace la începutul secolului XXI nou.