Probleme Chirurgie de optimizare a vnutribolnichnogosepsisa terapiei antibacteriene

Sepsis yavlyaetsyaodnoy dintre cele mai grave infecții în spital. În ciuda napoyavlenie în ultimii ani, un număr mare de vysokoeffektivnyhantibiotikov, mortalitatea în septicemie rămâne ridicată dostigaya80-90% la formele sale cele mai severe și șoc septic. Etosvyazano cu schimbări în compoziția calitativă a agenților patogeni sepsis, izolarea tot mai mare de shtammovmikroorganizmov spital multirezistente, precum și grup mai severe de pacienti vstatsionare, ca urmare a progreselor semnificative în tratamentul bolii raneefatalnyh (Optimizarea chirurgicale si reanimatsionnoytehniki Progress in Transplant, terapia modernă himioterapevticheskiemetody in hematologie si oncologie, pacientii cu SIDA) . Etoobuslovlivaet au nevoie pentru a optimiza tratamentul sepsis, care este în primul rând standardizarea diagnosticului microbiologic al programelor de terapie cu antibiotice. Subliniem următoarele terapia faktoryuspeshnoy antibacterian de sepsis:
- diagnostic microbiologic adecvat;
- alegerea adecvată preparatana antibacterian prima etapă;
- Tratamentul cu severitatea sepsisului și vatra lokalizatsiipervichnogo;
- patogenetică adecvată și simptomaticheskayaterapiya.

Diagnostic Diagnosticul sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa este decisiv în alegerea modurilor antibakterialnoyterapii corespunzătoare. Terapia cauzala de sepsis, ca urmare a znachitelnoprevoskhodit empirice când alegerea osuschestvlyayutpri antibiotic excitator nedezvăluite. Prin urmare, sepsis mikrobiologicheskoydiagnostike adecvate nu trebuie să aibă mai puțină atenție decât regimul voprosamvybora.
În conformitate cu cerințe stricte pentru materialul pravilnomuzaboru și utilizarea mikrobiologicheskihmetodik culturii sânge pozitiv moderne în sepsis este observată în 80-90% din cazuri. Izolarea microorganismului din sânge (sterilnoyzhidkosti normal) este de obicei suficient pentru stabilirea de alocare a diagnoza.Pri patogeni tipice etiologici, cum ar fi Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,ciuperci, suficient pentru un diagnostic de un polozhitelnoygemokultury. Cu toate acestea, alocarea de microorganisme care pot contamina yavlyayutsyakozhnymi saprofite proba (Staphylococcusepidermidis, alte stafilococi coagulazo-negativi, difteroizi), două polozhitelnyegemokultury necesare pentru a confirma adevărata bacteriemie. metode de cercetare automate de cultură de sânge moderne (de exemplu, Sistemul BACTEC / Alert) Permite să se stabilească creșterea microorganismelor pentru 6-8 ore de incubare (24 ore), ceea ce permite încă 24-48 ore pentru a obține identifikatsiyuvozbuditelya precise.
Pentru a efectua sepsis mikrobiologicheskoydiagnostiki adecvată ar trebui să respecte cu strictețe următoarele reguli.
1. Sânge pentru studiile antibiotice zabiratdo necesare. În cazul în care pacientul primeste deja antibakterialnuyuterapiyu, apoi, dacă este posibil, antibioticele trebuie întreruptă kakminimum timp de 24 de ore, după care transporta prelevarea probelor de sânge. În cazul în care este imposibil să se anuleze antibiotice, sânge trebuie zabiratneposredstvenno înainte de următoarea administrare.
2. O dveproby de eșantionare minim necesar sunt luate de la diferite mână la fiecare 30 de minute. yavlyaetsyazabor Optimal trei probe de sânge, ceea ce îmbunătățește semnificativ detectarea studiilor vozbuditelya.V au arătat că un număr mai mare de beneficii probelor neimeet înainte de gard triplu în ceea ce privește rata de detecție a agenților patogeni.
3. Sângele necesar pentru venă periferică de cercetare zabiratiz. Nu a fost demonstrat beneficiile izarterii prelevarea probelor de sânge.
Nu este permis prelevarea de probe de sânge de la un cateter!O excepție este o suspiciune de sepsis.V asociat cateter acest caz un sânge bakteriologicheskoeissledovanie cantitativ din venele periferice prin cateter intact suspecte. Dacă vydelyaetsyaodin din ambele probe și aceluiași microorganism, iar proporția de obsemenennostiobraztsov și vena cateterului este egală sau mai mare de 5, cateterul povsemu par a fi sursa de sepsis. Chuvstvitelnostdannogo metoda de diagnostic este de peste 80% și 100% spetsifichnostdostigaet.
4. O afacere mai bună este flacoane ispolzovaniestandartnyh pregătite medii de cultură în loc de flacoane cu un mediu nutritiv, sigilat bumbac marlevymiprobkami preparate în laborator. În primul rând, laboratornogoprigotovleniya mediu vydeleniyamikroorganizmov insuficient standardizate și frecvența de sânge atunci când sunt utilizate în mod substanțial nizhe.Vo În al doilea rând, deschiderea flaconului și introducerea unei probe de sânge izshpritsa există riscul de contaminare a mikrofloroyvozduha mediu nutritiv. Mai mult decât atât, în flacoane comerciale otritsatelnoedavlenie create, care oferă o kolichestvakrovi de livrare bine definită, fără contact cu mediul înconjurător atunci când se utilizează ace perehodnoysistemy la capetele opuse ale cateterului.
5. Sângele a fost luat dintr-o venă periferică, cu sleduetprovodit aseptice meticulos. Pielea la locul venepunktsiiobrabatyvayut iod sau povidone iod kontsentricheskimidvizheniyami din centru spre periferie pentru cel puțin 1 minut. piele gard Neposredstvennopered este tratat cu alcool 70%. Atunci când efectuează venepunktsiiispolzuyut mănuși sterile. Se acoperă flaconul cu mediul obrabatyvayutspirtom. Pentru fiecare probă prelevată de 10 ml de sânge.
menajare a pielii, capacul flaconului uzanțele sisteme comerciale pentru prelevarea probelor de sânge de a reduce perehodnikompozvolyaet gradul de contaminare a probelor până la 3% sau mai puțin (S.Smith-Elekes și colab Infect Dis Clin North Am 1993- 7 :. 221).

Tabel 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepsisului în funcție de localizarea focarului primar

Tabelul 2. Caracteristicile PONpri sepsis sever

Tabelul 3. Program sepsis empiricheskoyterapii

Tabelul 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Programul terapiiAdekvatnaya antibacterian terapia cu antibiotice prognostic suschestvennouluchshaet în sepsis și reduce riscul de septicheskogoshoka. B.Kreger și colab. (Amer J Med 1980- 68: 344) 20 letnazad constatat ca adecvat antibiotic terapie sepsisana prima etapă reduce riscul de deces cu aproximativ 50% .Dacă modul pilot selectarea terapiisepsisa antibiotic empiric trebuie să se concentreze asupra spectrului potențial vozbuditeleyv în funcție de localizarea focarului primar ( Tabelul. 1).
Din păcate, abordarea empirică am vynuzhdenyrekomendovat deja în prima etapă a tratamentului cu antibiotice dostatochnoshirokim spectru de activitate, uneori în combinație, luând în considerare dostatochnoobshirny lista de potențiali agenți patogeni cu localizare diferită chuvstvitelnostyu.Pri focus primar în cavitatea abdominală și rotoglotkesleduet implică, de asemenea, participarea la anaerobnyhmikroorganizmov proces infecțios. Mai multe hotărâri definitive cu privire la etiologia sepsisavozmozhno în cazurile de bacteriemie după splenectomie și cateter assotsiirovannoybakteriemii.
Un alt parametru important determinant programmustartovoy terapia empirica de sepsis este severitate sepsis zabolevaniya.Tyazhely caracterizată prin prezența insuficienței multiple de organe (MODS), are un procent mai mare de mortalitate și dezvoltarea șocului septic ce în ce mai privoditk terminale (Tabel. 2). Tratamentul Rezultatyantibakterialnoy de sepsis sever cu MODS semnificativ mai raudecât sepsis fără PON, așa utilizarea maksimalnogorezhima terapiei cu antibiotice la pacientii cu exercitarea sepsisomsleduet severe într-un stadiu incipient al tratamentului (J.Coheni W.Lynn Sepsis 1998- 2 :. 101).
Programul terapiisepsisa antibiotic empirica si abordari pentru terapia infecțiilor localizate în infecția loc pervichnogoochaga generalizată nu diferă semnificativ (tabelul 3). În același timp, cu sepsis sever cu MODS sub antibakterialnoyterapiey adecvată înțelegem utilizarea mai eficientă antibiotikiuzhe prima etapă a tratamentului cu empirica, având în vedere extrem de plohoyprognoz și posibilitatea de progresie rapidă a procesului de septicheskogoshoka.
La alegerea unui regim adecvat sleduetplanirovat nu numai o acoperire a tuturor agenților patogeni potențiali, dar, de asemenea, posibilitatea unui proces participativ infecțioase și shtammovmikroorganizmov spital multirezistente. În prezent, trebuie să recunoaștem modul optim chtonaibolee terapiei empirice pentru sepsisas severe PON sunt carbapeneme (imipenem, meropenem), ambele medicamente cu cel mai larg spectru de activitate la care nivel de rezistenta otmechaetsyanaimenshy gramotritsatelnyhbaktery tulpini nosocomiale. În unele situații, o alternativă viabilă la karbapenemamyavlyayutsya cefepim și ciprofloxacină în doze adecvate.
În cazul angiogenic (cateter) sepsis, a caror etiologie stafilococii predomina terapia cea mai nadezhnymrezhimom sunt glicopeptidelor (vancomicină). În droguri posledniegody a devenit disponibil o nouă clasă de oxazolidinone (linezolid) nu este inferior la vancomicină în activitatea împotriva grampolozhitelnyhmikroorganizmov și au eficacitate clinică similară.
În cazul în care alocarea znachimogomikroorganizma etiologic sânge devine posibilă terapiis cauzală a sensibilității în considerare, ceea ce crește în mod semnificativ procentul uspehalecheniya (tab. 4).
În prezent, preponderente strukturevnutribolnichnogo sepsis microorganismele etiologici-Gram pozitive, cu rolul cel mai important pentru a juca stafilococi. Când sepsis stafilococic planirovaniiantibiotikoterapii ar trebui să uchityvatshirokoe de distribuție în spitale stafilococi rezistente la meticilină, în special S.epidermidis.
În cazul unui metitsillinchuvstvitelnym sepsis cauzatS.aureus, preparatomvybora este oxacilina, in care dozele zilnice ale medicamentului dolzhnysostavlyat nu mai puțin de 12, cu Staphylococcus aureus metitsillinrezistentnyhshtammov alocare și koagulazonegativnyhstafilokokkov (caracterizate printr-o sensibilitate mai mică la oxacilină) modul cel mai fiabil al terapiei este vancomicina. Alternativoyvankomitsinu este rifampicina, care este stocat în nastoyascheevremya bun metitsillinrezistentnyhstafilokokkov sensibilitate suficientă (80-95%), cu toate acestea, ar trebui să ia în considerare posibilitatea bystrogoformirovaniya rezistenta la ea atunci când se utilizează medicamentul în rezhimemonoterapii. În acest sens, este optim combinație rifampitsinas cotrimoxazol sau ciprofloxacină (cu sensibilitate în considerare). Un alt medicament kotoromusohranyaetsya sensibilitate bună la stafilococ rezistent la meticilină, un acid fusidic, dar datele clinice sunt limitate de droguri primeneniyuetogo in sepsis.
In tratamentul sleduetimet sepsis stafilococice înseamnă o durată suficientă a tratamentului cu antibiotice: chiar și atunci când rapide dlitelnostterapii efect clinic ar trebui să fie aproximativ 3 săptămâni, având în vedere retsidivovzabolevaniya de înaltă frecvență. O excepție este un sepsis asociat-cateter, care poate fi realizat la un tratament după îndepărtarea infitsirovannogokatetera, uneori, chiar și fără utilizarea de antibiotice. Când kateternomsepsise cauzate de stafilococi coagulazo-negativi, antibakterialnuyuterapiyu poate fi efectuată fără îndepărtarea cateterului, cateterul de alocare zolotistogostafilokokka de înlocuire este opțională.
Atunci când sepsis pneumococic ca terapie preparatovnachalnoy trebuie luată în considerare cefalosporinele euIIpokoleniya, având în vedere frecvența tot mai mare de tulpini S.pneumoniaecu reducerea benzilpenicilină chuvstvitelnostyuk. În ultimii ani, sunt de asemenea înregistrate tulpiniS.pneumoniae, ustoychivyek III cefalosporine generație, astfel încât atunci când planificarea antibiotikoterapiisleduet rezervă cefalosporine IV generație (cefepimă) și carbapeneme, la care rezistența nu se observă.
Dintre bacteriile gram negative in sepsis etiologiivnutribolnichnogo predomină enterobacterii (enterobacterii) Probleme .Naibolshie apar atunci când se alocă tulpini de enterobacterii, caracterizate prin rezistență multiplă, în care chastotatakih la tulpinile de spital a crescut semnificativ în ultimii ani.
Mecanismul principal al rezistenței Klebsiellapneumoniae (mai rar decât alte enterobacterii) la beta-lactamice yavlyaetsyaproduktsiya beta-lactamaze de spectru extins (ESBL), peniciline, cefalosporine gidrolizuyuschihnezaschischennye generații I-III și generații chastichnoIV. Clinic faktsnizheniya importantă documentată eficacitatea clinică a fluorochinolone și alocarea aminoglikozidovpri a tulpinilor producătoare de ESBL. Potrivit S.V.Sidorenko (1999), într-o anumită terapie intensivă terapiistatsionarov Moscova rata de producție de ESBL în Klebsiella spp. dostigaet50% și mai sus. Cele mai multe terapie nadezhnymrezhimom pentru sepsis cauzate de Klebsiella spp., În nastoyascheevremya ar trebui să fie recunoscută într-o carbapeneme numire timpurie etapelecheniya.
Un alt mecanism important al rezistenței este gramotritsatelnyhbaktery inductibile cromozomiale beta supraproducție laktamazklassa C, hidrolizare penicilinele protejate și generarea tsefalosporinyI-III. Acest mecanism se caracterizează prin rezistență laEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. In microorganisme otnosheniietih păstrează activitatea de încredere generație tsefalosporinyIV, carbapeneme, amikacina parțial - fluorochinolone.
mari dificultăți apar în septicemie antibakterialnoyterapii cauzate de non-fermentează mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Ambele sunt caracterizate prin mecanisme multiple rezistentnostik antibacterieni de diferite clase și formirovaniemustoychivosti rapid în timpul tratamentului. Cel mai fiabil caz Alocarea preparatamiv Acinetobacter spp. sunt carbapeneme. Sensibilitatea acestei cefepim mikroorganizmak și ciprofloxacină slab previzibilă la alte beta-laktamnymantibiotikam rezistență observate frecvent.
Un mod comun pilot de terapie este ceftazidimă psevdomonadnoyinfektsii in asociere cu amikacină. Dannyerekomendatsii bazată pe menținerea unui nivel suficient pentru a ceftazidimă chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) în cele mai multe meditsinskihuchrezhdeny. Cel mai înalt nivel de spitale P.aeruginosav sensibilitate în diferite regiuni ale țării noastre este salvat la carbapeneme, care ar trebui să fie considerate ca mijloace alternative, în sepsis sever cu MODS - ca agenți ai primul rând.În același timp, rapoarte alarmante anecdotice de creștere în ultimii 2-3 ani P.aeruginosa rezistente la carbapeneme.
Fungică sepsis mai tyazhelymformam se referă la boli cu o rată ridicată a mortalității (50% și mai mult) .K Din păcate, opțiunile noastre sunt limitate terapie gribkovogosepsisa adecvata in prezent doua preparatami- amfotericina B și fluconazolul.