Chirurgie sepsis abdominal: Vedere modernă nestareyuschuyuproblemu.

INTRODUCERE

Studiul etiologia și patogeneza, klinicheskiyopyt noastre lungi ne permit formularea sepsis în special abdominale (AC) (tabelul 1)..

Tabelul 1

Caracteristicile de sepsis abdominale la pacienții chirurgicale:
- sau prezența unor focare multiple de infektsii reziduale
- încorporarea rapidă a mecanismului de translocare endogen mikroorganizmovi toksinov-
- dezvoltarea rapidă a șocului toxic infecțioase și poliorgannoynedostatochnosti-
- infektsiya- polimicrobiene
- de mare letalnost-
- necesitatea respectării stricte a 3 principii de bază ale terapiei (chirurgicale sanitare adecvate optimizat antimikrobnayaterapiya terapie intensivă de corecție standardizate)

În această lucrare, ne vom concentra pe problemele cheie hirurgicheskoytaktiki și terapie antimicrobiană.

1. PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL

Este suficient de dificil și ambiguu este o chestiune de alegere optimalnoylechebnoy, și în primul rând de tactici chirurgicale. Principiul tratamentului radikalnogooperativnogo se bazează pe deplin, adecvate și timpurie delimitare likvidatsiiili toate primare, secundare și potentsialnyhistochnikov (focarele) intoxicația endogenă ca microbiană, același caracter dismetabolici [2]. În etapa următoare, operativnogolecheniya efectuarea lavajului peritoneal și sanitație polostiobespechivaet abdominale, deși nu în toate cazurile suficiente dekontaminatsionnyyi efect [18] detoxifiante. Tratamentul și infecție intraabdominală profilaktikarekurrentnogo reziduală obținută obosnovannymvyborom una sau mai multe metode: lavazhaantiseptikami în lichidul peritoneal sau regim fracționat au programabil (reper) audit și reajustarea laparostomy polosti- abdominal [11,14].

În acest sens, mai multă atenție se acordă un tratament chirurgical aktivnymmetodam AS în ultimii ani. Astfel, sanatsionnyei programabile laparostomy diagnostic sau relaparotomii, omentobursostomiisochetayutsya obligatoriu cu diferite metode de decompresie, detoxifiere și decontaminare a tractului gastrointestinal (GIT) [5,6]. În condiții moderne, metoda de remediere sau necrosectomy programmiruemyhrelaparotomy, fiind eliminarea destul de difuze effektivnymsredstvom peritonitei și necrozantă pancreatită, poate preveni dezvoltarea distantnyhoslozhneny septice numai cu determinarea corectă a indicațiilor. Mnogoletniyopyt Facultatea de clinica chirurgicala si Universitatea de Medicina din lecheniyabolnyh cu sepsis abdominal peritonită răspuns pozvolyaetdat la o serie de probleme tactice. Indicatii programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii ar trebui să se bazeze pe o înțelegere a aspectelor negative, polozhitelnyhi ale acestei metode și evaluarea obiectivă a tyazhestisostoyaniya pacientului. Avantajele și dezavantajele laparotomie programmiruemyhsanatsionnyh (în ceea ce privește atât chirurg și "intensivists") Sunt prezentate în Tabelul. 2.

În ceea ce privește evaluarea obiectualizarea gravitatea stării pacientului, experiența noastră clinică arată necesitatea obyazatelnogoispolzovaniya sistem de notare. Preferăm naiboleeprostoy dintre ele - un sistem de evaluare simplificat propus J.R.LeGall et al. în 1983 și a chemat autorii SPUS [12]. Prin nashimdannym, valoare predictivă pentru neblagopriyatnogoiskhoda de evaluare SPUS Probabilitatea atunci când foarte mare.

Indicații de remediere programabilă Relaparotomii, sepsis abdominal omentobursostomiyampri pot fi formulate sleduyuschimobrazom:

1. Frecvente putrezit, fecale semne de peritonită anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. nerezolvate în prima sursă de curent alternativ de operare.

3. porțiune de viabilitate intestinală Dubios.

4. peritonită postoperatorie.

5. formă necrotică necrozei pancreatice și pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 puncte.

Tabelul 2

Programabil relaparotomy salubrizare îmbunătățită

avantaje:
- reorganizarea completă a polosti- abdominale
- diagnosticarea în timp util și corectarea complicațiilor intra-abdominale;
- activă posibilitate de drenaj cavitatea abdominală;

dezavantaje:
- Efectele adverse sistemice ale intervențiilor repetate (interpretat greșit numărul de re-dezvoltare sindromul "furtună mediator" și toksicheskogoshoka) -
- traumatisme repetate a peretelui abdominal și polosti- abdominale
- intubație prelungită (tractul digestiv, trahee, tract urinar) cu vysokimriskom pneumoniei nozocomiale și uroinfektsii-
- IVL- lung
- nevoia de cateterizare pe termen lung a navelor cu riskomrazvitiya de mare "infecție de cateter" și angiogen sepsisa-
- risc ridicat de intra-abdominale sângerare și educație kishechnyhsvischey-
- prelungit șederea în terapie intensivă și în spital.

Experiența noastră clinică și datele publicate permit să vină kzaklyucheniyu că UA sub severă înfrângere nedostatochnostis multiorganice mai mult de 3 sisteme și organe metoda sanatsiyi programabile audituri abdominale pierde avantajele sale tselikomsohranyaya deficiențe semnificative [5-8].

Cu toate acestea, se pare că rezultatele în tratamentul difuzoarelor sanatsionnyhrelaparotomy programabile pot fi îmbunătățite prin linii directoare simplu soblyudeniiopredelennyh (Tabelul 3)..

TABELUL 3

Modalități de a îmbunătăți rezultatele de remediere AC programabile relaparotomiypri la pacienții cu peritonită

- Optimizarea indicațiilor pe baza de evaluare a severității bolnyhi stării de predicție folosind sistemul de puncte (APACHE II, SAPS).

- Alegerea optimă a dispozitivelor și laparostomicheskogo planuri de salvare repetate intervalamezhdu.

- organismele de evaluare dinamice objectify bryushnoypolosti și incidența peritonitei.

Video: Rana: vedere modernă patogeneza și tratamentul

- O combinatie de chirurgie cu un antimikrobnoyterapiey rațional (decontaminare sistemică și selectivă a tractului digestiv).

- enterală eficace și detoxifiere extracorporală.

- Suprimarea tsitokinogeneza.

- Optimizarea transportului de oxigen si sprijin metabolic.

2. Prevenirea și tratamentul sindromului insuficienței intestinale

Sindromul de insuficiență intestinală în AS nu este numai vazhnymkomponentom, dar principalul factor în OPA patogeneza. Mai mult, afectarea funcției de barieră a tractului gastrointestinal în sindromul stărilor nedostatochnostisozdaet intestinale pentru patogennyhmikroorganizmov condiționat necontrolat translocație, și procesele și menținerea protsessadazhe septice de reabilitare suficient de eficace alte leziuni eșec infektsii.Kishechnaya, într-adevăr, devine "motor"AU tanatogeneză ca leziuni gastrointestinale anatomice și fiziologicheskoytselostnosti este inclus într-un cerc vicios al detresă metabolice sindromai inhibare profundă a mecanismelor protivoinfektsionnoyzaschity intestinale.

Acesta este motivul pentru prevenirea și corectarea sindromului intestinale nedostatochnostiyavlyaetsya direcția majoră a terapiei AC.

In clinica de chirurgie SMU proiectat strategicheskienapravleniya tratamentul acestui sindrom (tab. 4).

TABELUL 4

Modalități de tratament al sindromului insuficienței intestinale

Menținerea GI normale microecologia:
- decontaminare selectivă ZHKT-
- terapia cu antibiotice sistemice optime.

Corecția funcției tractului digestiv:
- ZHKT- drenaj
- enterosorbtsiya-
- nutriție timpurie enterală (și capacitățile naturale);
- recuperare motorie kishechnika-
- enteroprotektorov aplicare (somatostatina).

Corectarea sindromului de detresă metabolic

Optimizarea transportului de oxigen și microcirculației

De o importanță deosebită este eliminarea vnutrikishechnogodavleniya mai mari asociate cu sechestrarea patologice în volume critice pentru tuburi prosvetekishechnoy de lichide și gaze. In takoysituatsii gastrointestinal drenaj activ are ca scop udaleniyakishechnogo conținut activ, oferind astfel intestinalnoydekompressii efect [6]. procesele de circulație obespechivaetvosstanovlenie presiune intracolonică redusă în peretele intestinal și motorul normalizatsiyuego, bariera și funcția metabolică [3].

Având în vedere dovezile patogenezei sindromului de nedostatochnostiZhKT funcțional al UA cu o severitate maximă de tulburări la nivelul intestinului subțire, complet prezentat este preferențial vseytonkoy drenaj colonului proximal sau serviciile sale.

Trebuie remarcat faptul că, în prezent nu există un consens în otnosheniivybora metoda de drenare a intestinului subțire. Astfel, cea mai preferată hirurgovotdaet metodă particulară, când sonda este ținută vkishechnik anterogradă. În acest caz, dezavantajele metodei sunt: ​​eficiență scăzută datorită necesității de a se scurge postoyannoyaktivnoy aspirație prin sonda împotriva gradientului de presiune, de preferință razvitiedyhatelnyh tulburări la indivizi și pozhilogovozrasta senile, dezvoltare sonda dislocare aspirație dyhatelnyeputi [3,6].

Metode deschise de drenaj [6] (prin gastroesofagian, entero-, appendiks-, tsekostomy) nu și-au pierdut valoarea lor practică în nashidni, dar sunt limitate de utilizare a complicațiilor datorate bolshogochisla (stoma coaja, formarea de fistule cu razvitiemvodno intestinală și electrolit și tulburări metabolice) . Se va aprecia că utilizarea prelungită sau nazogastralnogodrenirovaniya nazointestinalny duce la infectarea secțiunilor overlying ZhKTi arbore traheobronșic, care, împreună cu poziția dlitelnymvynuzhdennym orizontală prodolzhennoyIVL pacientului și este cauza creșterii progresive a numărului vnutribolnichnyhgnoyno complicații septice în UA.

De o importanță deosebită în prevenirea și tratamentul sindromului AU nedostatochnostipri intestinal are atribuire în timp util somatostatin sintetic (stilamin / Ares-Serono / sau Sandostatin / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye în diferite centre, precum si in clinica (V.S.Savelevi et al., 1996) [5], sugerează că medicamentul nu este tolkoeffektivnym în tratarea pancreatitei, fistule krovotecheniyi gastrointestinale, dar pischevaritelnoysistemy sistemul enteroprotektorom și adaptogen. Locul somatostatin în tratamentul AS este determinat de proprietățile sale osnovnymifarmakodinamicheskimi, care includ:
1.podavlenie pepsină și secreția de acid în stomac (profilaktikastress-ulcer) -
2.podavlenie funcția secretorie a pancreasului (profilaktikapankreonekroza) -
eliberare 3.podavlenie a gormonov- țesut gastrointestinal
presiune 4.snizhenie în sisteme- venos portal
5.blokada tsitokinogeneza.

Neputând insista asupra altor sindromul insuficienței intestinale aspektahlecheniya, stres, care egouspeh imposibilă fără un sprijin metabolic adecvat și oxigen optimalnogotransporta - atât integrate și splanchnic.

3. Terapia cu antibiotice

Terapia cu antibiotice în AS zherol inerent joacă, cum ar fi hemostaza în stare de șoc hemoragic. Desigur, agenți anti-microbiene nu afectează funcționarea răspunsului inflamator și mehanizmysistemnoy "mediatoza exploziv". Terapia Zadachaantibakterialnoy - etiotropic direcția blokiruyuscheesistemny cascadă inflamatorie la nivelul mikrobnyhmediatorov sale exogene. Acesta este motivul pentru antibiotice terapiyav ineficiente de 2 ori a crescut mortalitatea la AS [7,16].

Așa cum arată studiile efectuate în clinica noastră, neadekvatnayaantibakterialnaya terapia are o mare farmaco-ekonomicheskoeznachenie - creșterea costului tratamentului medicamentos la 89%, iar costul total al tratamentului spitalicesc a crescut mai mult de na30%.

Terapia cu antibiotice poate fi circumstanțe eficiente vsledstvierazlichnyh.

Video: douăzeci și patru au 25 iunie 2015

După analizarea cauzelor eșecului terapiei cu antibiotice, le myrubrifitsirovali după cum urmează:

1. Antibioticele nu au efect asupra agenților patogeni.

II. biodisponibilitate scăzută a medicamentelor în focar de infecție care microorganisme de diseminare locații.

III. Partea de dezvoltare și efectele toxice din fonduri primeneniiantimikrobnyh.

În grupa 1 cauzele eșecurilor de importanță deosebită este faptul că antibioticele sunt adesea prescrise fără a ține cont de vorbitori polimikrobnoyetiologii obligatorii care conțin bacterii aerobe și anaerobe, concentrandu-se pe nekorrektnyedannye studii bacteriologice legate de acest fenomen chisles cultura de rezistență. Rolul Big igraeti schimba agenții patogeni prioritare în tratamentul AS și razvitieantibiotikorezistentnosti în timpul tratamentului. Ideal importanță podcherknutklinicheskuyu suprainfectarea Enterococcal pe terapia de fond pervonachalnoeffektivnoy aminoglicozidele AC, cefalosporine, fluorochinolone.

În ceea ce privește dezvoltarea rezistenței, studiile noastre pokazalirazlichnuyu frecvența acestui fenomen în timpul tratamentului cu peniciline, cefalosporine, imipinema, fluorochinolone și aminoglicozide: dlyapolusinteticheskih peniciline este de 9,2% - generație tsefalosporinovII-III - 8,6% - imipinema - 4,7% - ciprofloxacin - 11,8% -aminoglikozidov generația III - 13,4%.

Eșecul tratamentului poate fi asociată cu includerea endogennogomehanizma translocarea bacteriilor și dezvoltarea ochagovinfektsii alternative, de exemplu, pneumonia nosocomiala la pacienți cu peritonitom.Eto circumstanță în primul rând, extinderea și schimbarea de spectru proces septic prioritetnyhvozbuditeley, și în al doilea rând, efectul asupra focarelor infecției în dostavkuantibiotikov . S-a constatat că medicamentele penetratsiyaantibakterialnyh fractiuni diferite site-uri anatomice suschestvennootlichaetsya, iar acest lucru conduce la o reducere semnificativă a site-ului bakteritsidnoykontsentratsii eficientă a infecției [17].

Grupa II cauze de defecțiuni cauzate de biodostupnostyupreparatov insuficiente sursa de infecție. Acest lucru se poate datora:
1) modul incorect de administrare de droguri și a le exclude kineticheskihsvoystv-
2) schimbarea farmacocineticii sub influența terapiei fluid, forțat sindromul diureză "scurgere capilară", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) proteinele de transport deficitare (albumina) -
4) încălcarea sistemică și a fluxului sanguin regional, în special vochagi infektsii
5) Formarea de protecție "capcane" pentru microbi (agregate microthrombuses, depozite de proteine).

Această din urmă circumstanță a jucat un rol important în apariția pe foneAS angiegeaaică focare infectie, care este rezistent la antibakterialnoyterapii în curs de desfășurare.

În cele din urmă, eșecurile de grup III asociate cu efecte toxice ale antibioticelor compoundare multiple insuficienta de organ AS.K caracteristic Din păcate, toate au medicamente antibacteriene într-un grad iliinoy pronunțate efecte secundare și organotoksichnostyu.Ni o situație clinică creează mai multe probleme atunci când vyboremaksimalno efect maxim și toxice antibakterialnoyterapii decât este cazul în chirurgicale, în special, abdominalnomsepsise.

Ce să fac? Care sunt căile și mijloacele de optimizare antibakterialnoyterapii boxe? Principiile fundamentale destul de bună literatură idee și sunt cunoscute în domeniu. Aici am dori să predstavitmaterial acumulate în spitalul nostru în ultimii ani. În tablitse5 a subliniat principalele metode de optimizare a terapiiAS antibacteriene.

Tabelul 5

Modalități de optimizare a terapiei antibacteriene de sepsis abdominale

- alegerea țintită de droguri proces dat etiologiipatologicheskogo polimicrobiene.

- Controlul microbiologic dinamic (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Respectarea principiilor terapiei farmacocinetice.

- Combinația cu administrarea sistemică a antibioticelor și selective dekontaminatsieyZhKT microbiocide de aplicare topică.

- Corectarea tulburărilor sistemice ale homeostaziei (în primul rând - transportakisloroda și metabolismul).

- Detoxifierea (inclusiv enterală) și tsitokinogeneza blocada.

Obiectivele sunt bazate pe un indice clar AS predstavleniio polimicrobiene, o evaluare obiectivă a severității sostoyaniyabolnogo și cunoștințe profunde de microbiologie, caracteristicile farmakokineticheskihi toxice ale medicamentelor prescrise. Astfel că sleduetuchityvat AC pacientii chirurgicale in majoritatea sluchaevtrebuet de lungă durată (de multe ori până la 3-4 săptămâni) terapia cu antibiotice, care necesită cel puțin 2-3 ori droguri schimbare rezhimanaznacheniya, adică economisind două trehstupenchatogorezerva. "Standardul de aur" pentru tratamentul antimicrobian AU osobennopri greutatea medie a pacienților (APACHE II - nu mai 20ballov, SAPS - 24), este utilizarea aminoglicozid cu laktamnymantibiotikom beta și agent anti-anaerob.

În această situație clinică, după cum arată studiul nostru, este o combinație de înaltă performanță a tobramicinei (nebtsina) generație tsefalosporinaII - tsefamandola și metronidazol. "blocarea" Agenții vesspektr de infecții intra-abdominale, combinația este utilizată în cursul 6-10 zile, a rezultat, potrivit datelor noastre, kvyzdorovleniyu 82% din cazuri și ameliorare clinică - B 11% din cazuri. Când acest lucru este de 1,7 ori (în comparație cu grupul de control), scăderea incidenței infecției cu plăgilor și nu a fost un singur caz de pneumonie nozocomiale otmechenoni. Posledneeobstoyatelstvo vom explica buna permeabilitate țesutul pulmonar tobramitsinav și secrețiile traheobronsice (coeficientul pronitsaemostitobramitsina de 0,65 - mult mai mare decât multe alte antibiotice), care este o bună protecție împotriva infitsirovaniyalegkih nosocomiale.

Din păcate, această combinație antibiotic standard (tobramicina cefamandol + + metronidazol) nu pot fi toate de cazuri ispolzovanvo VMS. În special, ce să facă atunci când vozniknoveniivnutribryushnoy dezastru în perioada postoperatorie (nesostoyatelnostanastomoza, pancreatic, ITSH intestinogennogo origine), și chiar și după terapia cu aminoglicozide sau fundal? Ce să faci când condiția (insuficiență renală) pacientului nu permite atribuirea nefrotoksichnyeaminoglikozidy fără droguri de monitorizare? Ce se întâmplă dacă în programul de tratament bolnogoabsolyutno trebuie să permită decontaminarea selectiva a tractului digestiv, care este o componentă a tobramicină? Ce să faci când sostoyaniebolnogo atât de grele încât fiecare medicament suplimentare, inclusiv combinatie cu antibiotice poate usugubitpoliorgannoe daune, precum și necesitatea de a aborda polipragmaziistanovitsya "idee fixă" Cautari farmacoterapeutice?

În aceste situații, este recomandabil să se recurgă la utilizarea Carbapenemii antibiotikovgruppy, și ca un medicament de alegere -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli și colab. Compararea a polienele orale fluconazolewith în prevenirea infecției fungice la neutropenicpatients. // Suport Cancer. -1995. -3. -p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Experiența clinică cu generationcephalosporins patra. // J. Chemotherapy, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Principii și limitanions ofmanagement de infecții intraabdominale. // Lumea J. Surg. -1990.-14 (2). -p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Gradarea infecțiilor în HOST critice care.//, -. 1992. -№7. -p. 2-5.

13. D.H. Livingston. Managementul chirurgical withmultiple pacient insuficienta de organ de sistem. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). -p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. opțiuni terapeutice în Surq peritonitis.//. Clin. North. Am. -1994. -74 (3). -p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard și colab. compararea Randomized de oralfluconazole comparativ cu poliene orale pentru prevenirea fungalinfection la pacienții cu risc de neutropenie. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31. -p. 973-984.

16. J.W.Shands. terapia cu antibiotice empirica a infectiilor perioperatorii abdominale sepsisand grave. // Surg. Clin. North. Am.-1993. -73 (2). - p. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. antibiotictreatment sistemică a pneumoniei nosocomiale. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. infecții intraabdominale. Nl., Basel., HongKong. - 1991. -p. 84.