Chirurgie

sinopsis

   Pentru a descrie un studiu retrospectiv, vypolnennogov Spitalului Universitar din Utrecht, a fost de a evalua chirurgicale mediastinitis de viață lecheniyaugrozhayuschego care apar după perforatsiipischevoda sau din cauza unei scurgeri după rezecția esofagian.
În perioada din iunie 1989 până în septembrie 1994 la 18 pacienti styazhelym mediastinita si sepsis din cauza perforarea esofagului iliiz de scurgeri după rezecția esofagian au primit hirurgicheskoelechenie agresiv. La 14 pacienti cauza mediastinitis si sepsis a fost posleoperatsionnayatech- 3 pacienți perforație a avut loc dupa endoscopie și 1 pacient a avut perforarea spontană. îndepărtarea chirurgicală de tratament sostoyaloiz procedând (nou) din mediastin esofagului, stomă esofagului și enterostomie nalozheniyaotklonennoy pentru produse alimentare, drenaj vypolnyalitakzhe mediastinului și ambele cavități pleurale.
Nici unul dintre pacienti au murit, dar zabolevaemostbyla postoperatorii ridicate. 15 din 18 pacienți după tractului rekonstruktsiyapischevaritelnogo a fost efectuat.
Astfel, tratamentul pune în pericol viața pomoschyuagressivnoy mediastinal cu terapia chirurgicală este radicală și daetdolgovremenny rezultatul. Înaltă zabolevaemostmozhet postoperatorie să fie unul dintre argumentele în favoarea comportamentului reținut patsientovs speranței de viață limitată.
În cazul în care, din cauza perforării esofagului sau a esofagului după conținutul chirurgicale vmeshatelstvana saliva si stomac curge în mediastin, aceasta este o complicație gravă. Perforațiile tipic yatrogenno- pischevodavoznikayut uneori sub corpul vozdeystvieminorodnogo format sau o bucată de alimente, uneori apar spontan vărsăturile poslesilnoy (sindromul Boerhaave).
Scurgerea sau după rezecția reconstrucția esofagului se produce vindecarea preimuschestvennovsledstvie slabă sau tighel de organe datorate ischemiei kotoryyzamenyaet esofag.
Scurgere poate provoca mediastinita severe, care, la rândul său, ocheredmogut duce la dezvoltarea de sepsis și lipsa nedostatochnosti.V multiorganică de tratament adecvat, pacientul va fi aproape sigur umiraet.Pri de intervenție timpurie perforații mici pot fi uspeshnovylecheny conservatoare (antibiotice, intubare nazogastrică, vnutrivennoepitanie și, dacă este necesar, de drenaj de aspirație ). Dacă konservativnogovmeshatelstva insuficientă sau dacă intervenția este efectuată atunci când pacientul este deja grav bolnav, abordare agresiva predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
În această lucrare vom descrie experiența pacienților noștri hirurgicheskogolecheniya agresivi cu perforație esofagiană și fluxul mediastinitis privelikim si sepsis.

pacienți

    În perioada iunie 1989 până în septembrie 1994 privind tratamentul pacienților cu mediastinita nahodilos18 severă și priznakamisepsisa clinică datorită perforare a esofagului, sau din cauza unei scurgeri după rezektsiipischevoda (vezi. Tabelul). Printre pacienti au fost 14 bărbați și 4 femei, vârsta medie a fost de 62 de ani (interval de 36 până la 74 ani). 11 patsientovs început tratate în spitalul nostru, iar 7 pacienți au poluchalilechenie în altă parte și în a doua instanță îndreptată spre nam.U 14 pacienți au flux după o intervenție chirurgicală pe esofag (10 Acesta a fost descris anterior) - 2 pacienți au apărut după perforația endoskopicheskoydilatatsii stenozantă carcinom esofagian, și 1 - după aproximativ endoskopiipo-Zenker diverticul și 1 spontannayaperforatsiya pacient a apărut la 10 ani după plastic fundoplication gastric (vezi tabelul).
Diagnosticul de mediastinita în toate cazurile puse sub klinicheskoykartiny. La 8 pacienți a fost găsit la scurgeri "glotatelnomsnimke", A 2-Y folosind tomografie computerizata (CT) si 1 cu ajutorul endoscopiei. Toți pacienții au fost grav bolnavi, ei otmechalisproyavleniya sepsis și (sau) insuficiență multiplă de organ.
La 2 pacienți cu scurgeri postoperatorii (pacienți F. și D.) pacient uy cu perforații spontane (VI), în prima încercare instantsiibyla cusaturi pe gaura din pischevode.Kogda starea clinică, deși sa deteriorat, pacientul a fost all-eti3 încă trimis la noi.

tratament

Video: 2000227 Audiobook. Anton Pavlovici Cehov. „Chirurgia“

Pacienții cu perforații esofagiene au fost efectuate esophagectomy, impunerea ostomy esofagiene fistule și nutritive (stomac ilitoschuyu intestin) și drenarea mediastinului și ambele cavități pleurale.
La pacienții cu o scurgere după o intervenție chirurgicală pe esofag a fost prervananastomoz si a impus stomă esofag.
Organismul care este utilizat pentru reconstrucția pischevaritelnogotrakta ("nou esofag"Un stomac tubular, jejun tolstayaili) a fost rezecat sau returnat în cavitatea abdominală, apoi suprapuse si o fistula mediastin drenată nutritiv atat cavitatea pleurală. După patsientovuluchshilos de stat suficient de tract nepreryvnostpischevaritelnogo a fost restaurat. Pentru a facilita acest poslednie3 de recuperare, un nou esofag deja stabilit o dată presternalno stomă podkozhnoso cât mai aproape posibil de stomă esofag.
Toți pacienții au fost în primul rând în birou intensivnoyterapii- plus alimentare enterală poate fi început ca indicații skoree.Po ecografiei produse și (sau) CT pentru detectarea abceselor-drenarea abceselor efectuate, de preferință, cu ultrasunete chreskozhnopod sau control CT.

Rezultatele tratamentului chirurgical

    Pacienții cu perforații esofagiene. În 2 din 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforare (una în techenie24 ore, iar cealaltă după 22 de zile) a fost efectuată după dilatarea situat distally kartsinomypischevoda. Ambii pacienți au avut nalozhenastoma esofagiene si gastrostomie cateter manufacturat. Celelalte două (în., Și D.) a fost făcut și imediat ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya pentru a crea un stomac tub subcutanat (vezi. Tabelul).
Pacienții cu scurgeri post-operatorie. Povtornuyuoperatsiyu peste scurgere după rezecția și reconstrucția pischevodaproizvodili o medie de 7 zile (2 până la 14 zile) după pervichnoyoperatsii. In 8 din 14 pacienți stomac tubular a fost vozvra- schenv cavitatea abdominală și fistula nutriționale suprapuse, y 1 (patsientM.) A fost eliminat parțial necrozantă interponat intestinul gros (colon, utilizat pentru reconstrucție) și fistula nalozhenazheludochnaya. 4 pacienți A fost aplicat subcutanat și un tub stomacal 1 (pacient E), aceeași manipulare cu bylavypolenna utilizat pentru reconstrucția jejunului.
terapie intensiva si de recuperare. Toate patsientyprebyvali în spital pentru o lungă perioadă de timp. dlitelnostprebyvaniya medie in UTI a fost de 30 de zile (10 până la 75), incidența este ridicată. Dlitelnoevremya Toți pacienții au fost pe respirație artificială, podderzhivalasinotropnymi circulație înseamnă. În același timp, pacienții au primit antibiotikishirokogo spectrului. De 11 ori a fost efectuat drenaj controlat abstsessapod ultrasunete sau CT 1 timp abces hirurgicheskimputem drenată. După transferul către Departamentul de principalele motive pentru părăsirea procesului de reabilitare trudnogoprotekaniya au avut articulare severe și calcifiere periarticulare myshechnyezhaloby datorate și musculare slabost.Vosstanovlenie a fost graduală, 16 pacienți ar putea fi vypisanydomoy, în timp ce 2 au fost transferate temporar într-un centru de reabilitare.
Reconstrucția și supraviețuire. Mai multe pozdneystadii la 15 din 18 pacienți a fost nepreryvnostipischevaritelnogo reconstrucția tractului. La acest pacient a decedat 2 (patsientyL. Și R.), respectiv, la 5 și 8 luni de la vsledstvieretsidiva tumorii si mediastinitis metastazov- un pacient este încă așteptat pacienții rekonstruktsiyu.5 a suferit repetate anastomoza pischevodomi între un tub stomacal culcat subcutanat (n = 4) sau jejun (n = 1). 6 pacienți ca interponata utilizat segment tolstoykishki subcutanat, y 3 a fost subcutanat și un tub gastric la 1 pacient, care interponat de colon a fost eliminat aplicat, a fost folosit pentru tractul vosstanovleniyapischevaritelnogo interponat jejun (vezi tabelul).
Datele referitoare la 18 pacienți cu viața în pericol mediastinita, perforarea esofagian sau razvivshimsyaposle din cauza scurgerilor după o intervenție chirurgicală pe esofag.

   Într-un singur pacient, după restaurarea pischevaritelnogotrakta continuității dezvoltat complicații pulmonare severe și a murit după o intervenție chirurgicală neskolkodney (pacient A) -. Laparotomie în timpul rekonstruktsiiu acest pacient a avut intraperitonealnyemetastazy multiple. După reconstrucția a 10 pacienți au avut enterokutannayafistula esofagian noua cusătura. 8 pacienți konservativnoelechenie a dat bune 2 pacienți pe rezultate a suferit acest fistulektomiya.Pri 1 pacient a decedat 2,5 luni după recuperarea nepreryvnostiot sepsis si insuficienta de organ din cauza retsidiviruyuscheyinfektsiey Protecție respiratorie 4 pacienți au murit după 3, 19,5, 24 și 25 de luni după restabilirea continuității datorită recurenței metastazele tumorale (respectiv pacienți G., N. Și F. M.). La momentul scrierii era încă în viață 10 18patsientov- durata de supraviețuire a variat de la 3 la 68,5mes.

discuție

Mediastinitis datorită perforațiilor esofagiene sau scurgeri după esofag operatsiina este o boala care necesita un tratament prompt raspoznavaniyai ca tratament intarzierea poate provoca vesmavysokoy mortalitate variind de la 30 la 50%. Tratamentul în techenie24 ore după perforare ar putea duce la o reducere a smertnosti- Cu toate acestea, cercetările efectuate în Rotterdam, nu a existat nici o diferență în urovnesmertnosti dintre pacienții tratați în decurs de 24 de ore, iar după aceasta perioadă. perforație esofagiană din cauza endoscopie și (sau) dilatatsiiraspoznayutsya endoscopic de multe ori în timpul sau la scurt timp după intervenția chirurgicală. Etiperforatsii tind să fie limitate, iar în cazul în care ostalasintaktnoy pleura, apoi tratamentul conservator cu antibiotice, nutriție parenterală și, dacă este necesar, otsasyvayuschegodrenazha aduce de multe ori succes.
Riscul de mediastinita severa, ceea ce duce la sepsis si insuficienta de organ, este cel mai mare la perforatsiyahpischevoda de lungă existente și extinse în cazul unei scurgeri după o intervenție chirurgicală pe esofag, în cazul în care poyavilasperforatsiya pleură. Scurgerile după rezecție și reconstrucție pischevodasoprovozhdaetsya mortalitate foarte ridicată și este mai chemv 50% Din cazuri cauza de deces, după o intervenție chirurgicală operație pischevode.Posle atunci când o scurgere este aproape întotdeauna se dezvolta mediastinita severe ca foi pleurale sunt deschise în timpul funcționării. Suspiciune de scurgere nanalichie după o intervenție chirurgicală la esofag se produce frecvent tolkona baza prezentării clinice, simptome și tulburări serdechnogoritma sepsis.
Este important ca această complicație a fost recunoscut devreme, a produs togdavovremya și tratamentul adecvat permite infecției mediastinal predupredittyazheloe.
Când perforațiilor, care au condus deja la o descoperire a pleurei, mediastinitis prezintă semne de sepsis agresive articulații terapiya.Nalozhenie chirurgicale sau tratament chirurgical perforatsiiili scurgerilor postoperator limitat asociat cu mortalitate ridicată. În suturarea nashemissledovanii la 3 pacienți a fost, de asemenea, fără succes.
Utilizarea pleura sau mușchi ca perforație zaschityotverstiya suplimentară conduce la recuperare este foarte rar.
Pacienții cu perforatsiyamipischevoda intratoracice spontane sau iatrogene au fost tratate prin rezecție a esofagului si otklonennoystomy overlay esofagian, enterostomie si drenaj mediastinal si plevralnyhpolostey, iar rezultatul a fost bun. Această abordare agresivă bylnashim punct de reper in tratamentul perforatii esofagiene. Acest podhodbyl, de asemenea, utilizat cu succes la pacientii cu post-operatorie techyu.Rezektsiya care curge o parte din esofag, cu impunerea de stomypozvolyaet respins preveni infecția ulterioară a mediastinului. Drenirovaniesredosteniya si cavitatile pleurale este astfel abcese reziduale lecheniya- suschestvennuyuchast pot fi de obicei drenirovanypod de control ecografic sau CT. La 7 pacienți după esofag nou likvidatsiianastomoza a fost pus o dată subcutanat la oblegchitbolee reconstrucția ulterioară a tractului digestiv. Rekonstruktsiyabyla aproape întotdeauna complexe și de multe ori duce la obrazovaniyufistul gât, tratamentul care, cu toate acestea, complexitatea nu predstavlyaloosoboy.
rezectia esofagiana cu perforații sau rezecție techiposle postoperatorie sau reconstrucția esofagului este un tratament radikalnymhirurgicheskim. În timp ce toți cei 18 pacienți au supraviețuit neposredstvennoehirurgicheskoe tratamentul acestor pericol posleoperatsionnayazabolevaemost viata mediastinita a fost ridicat, și toți pacienții pentru o lungă perioadă de timp nahodilisv spital. O lungă perioadă de recuperare a continuat la domiciliu.
Grupul de pacienți a fost descris posostavu foarte eterogen, și din cauza că au existat diferențe mari în prodolzhitelnostizhizni de așteptat.
Prin urmare, de dorit să se dezvolte recomandări uniforme otnositelnolecheniya pacienți cu mediastinita severe dezvoltate după perforatsiipischevoda sau din cauza scurgerilor după o intervenție chirurgicală pe esofag. Patsientovs au o speranță de viață limitată (de exemplu, deoarece zanalichiya carcinom metastatic al esofagului) poate fi adecvată, cu consimțământul tuturor părților interesate, un comportament discret. 

Referințe:

1. Legea SYK, Fok M, Analiza riscului Wong J. în rezecția ofsquamouscell carcinomul esofagului. Lumea J Surg 1994-1918: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute mediastinal posterior din cauza perforarea esofagian. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Rupturile și perforații ale esofagului: cazul pentru managementul conservativesupportive. Ann Thorac Surg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof perforatii esofagiene: o analiză multivariată. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, Malt RA. Operative și nonoperativemanagement de perforații esofagiene. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Managementul instrumentalperforations al osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. repararea esofagiană în urma latediagnosis perforație ofintrathoracic. Ann Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Luate de la Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 cu editori razresheniyaglavnoy și autori.