Onkologiya-

AV Boiko AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. Ter-Arutyunyants

le MNIOI. PA Herzen Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Utilizarea de radiații ionizante în clinică se bazează pe radiosensibilitate razlichiyahv tumorilor și a țesuturilor normale, numit radioterapevticheskimintervalom. Atunci când este expusă la radiații ionizante care au procese biologicheskieobekty alternative: vosstanovlenie.Blagodarya daune fundamentale și studiile radiobiologice a aratat ca prin iradiere in culturi de tesuturi cu fascicul gradul tumoral de recuperare povrezhdeniyai și echivalent de țesut normal. Dar schimbările situatsiyarezko prin iradiere a tumorii la pacient. Pervichnoepovrezhdenie este echivalent, dar nu sunt echivalente cu țesutul vosstanovlenie.Normalnye datorită relațiilor neurohormonali persistente cu organismul-nositelemvosstanavlivayut daune radiatii mai complet și rapid decât forța opuholv autonomia inerentă. Folosind aceste diferențe și upravlyayaimi poate realiza distrugerea totală a tumorii, menținând în același timp normalnyetkani.

doză de fracționare Neconventional pare să ne una dintre: cele mai atractive moduri de a controla în mod adecvat radiochuvstvitelnostyu.Pri alege opțiunea doză de strivire, fără costuri libodopolnitelnyh poate realiza o creștere semnificativă a povrezhdeniyaopuholi protejând în același timp țesuturile înconjurătoare.

Discutând problema conceptului sleduetopredelit neconvențional doză de fracționare "tradițional" regimuri de radioterapie evoluție la nivel mondial a dus la radioterapie poyavleniyurazlichnyh, dar a devenit "convențional" pentru aceste fracționare doză stranrezhimov. De exemplu, în conformitate cu Manchesterskoyshkoloy, radical curs de tratament radiatii este compus din 16 fraktsiyi deținute mai mult de 3 săptămâni, în timp ce în Statele Unite ale Americii 35-40 fraktsiypodvodyatsya în termen de 7-8 săptămâni. În cazurile în radikalnogolecheniya rus a considerat fracționare convențională odinraz 1,8-2 Gy pe zi, de 5 ori pe săptămână, până la doza totală care opredelyayutsyamorfologicheskoy structura tumorii și toleranța normalnyhtkaney dispusă în zona de iradiere (de obicei, în 60-70Gr).

Limitarea dozei de factori în practica clinică sunt reacții de radiație liboostrye sau deteriorări după radiale întârziate, care depind în mare măsură de natura monitorizarea tratate pacientului modurile vtraditsionnyh permit relația radiatii oncolog ustanovitozhidaemuyu între severitatea acute și otsrochennyhreaktsy (cu alte cuvinte, intensitatea fraktsionirovaniya.Klinicheskie reacții acute probabilitate corelate de deteriorare intarziata a tesuturilor normale) .po aparent Naib Leah importantă consecință a regimurilor doză de dezvoltare netraditsionnogofraktsionirovaniya, având dovezi clinice multiple este faptul că de așteptat daune de probabilitate poyavleniyaluchevyh descrisă mai sus, nu mai este corectă: amânată effektybolee sensibilă la schimbările într-o singură fracție podvodimoyza doză focală și reacțiile acute sunt mai sensibile la kolebaniyamurovnya doza totală .

dozozavisimymiparametrami Astfel, toleranța normală a țesutului este determinată (doza totală, durata totală a tratamentului, o doză unică per fracțiune, numărul de fracțiuni). Ultima doză acumulare nivelul doi parametraopredelyayut. Intensitatea reacțiilor acute în curs de dezvoltare în epiteliul și alte țesuturi normale, în a cărui strukturuvhodyat stem, mature și celule funcționale (de exemplu, măduvă osoasă), reflectă un echilibru între nivelul celulei gibelipod influența radiațiilor și nivelul celulelor vyzhivshihstvolovyh regenerare ionizante. Acest echilibru depinde în primul rând de urovnyaakkumulyatsii doză. Severitatea reacțiilor acute, de asemenea, determină urovendozy furnizate pentru fracția (în termeni de 1 Gy fraktsiiokazyvayut mare efect mai dăunător decât mai mici).

După atingerea reacțiilor maxime acute (de exemplu, de scurgere sau razvitievlazhnogo epiteliita mucoase) suplimentar gibelstvolovyh celulele nu pot duce la o creștere a intensivnostiostryh reacțiilor și apare doar în creșterea timpului zazhivleniya.I numai în cazul în care numărul de celule supraviețuitoare stem vor repopula țesuturile dostatochnodlya, reacțiile acute pot merge luchevyepovrezhdeniya în (9).

daune radiațiilor în țesuturi în curs de dezvoltare populatie de celule medlennoysmenoy caracterizate, cum ar fi celulele parenchimatoase soedinitelnayatkan și mature ale diferitelor organe. Datorită faptului că epuizarea celulelor B din țesuturi care nu se văd anterior okonchaniyastandartnogo curs de tratament, în cursul ultimei regeneratsiyanevozmozhna. Astfel, în contrast cu reacțiile acute de iradiere, nivelul de acumulare din doza totală și durata tratamentului okazyvayutsuschestvennogo nici un efect asupra severității daunelor târziu. La zhevremya, deteriorarea târziu depinde în principal de doze summarnoydozy per fracțiune, iar intervalul dintre fracțiile Vsluchae în special atunci când fracțiile sunt însumate într-o perioadă scurtă de timp.

În ceea ce privește efectul antitumoral este mai eficient de iradiere nepreryvnyykurs. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil, datorită reacțiilor de dezvoltare ostryhluchevyh. În același timp, a devenit cunoscut faptul că opuholevoytkani hipoxie asociată cu vascularizarea insuficientă a acesteia din urmă, și după însumarea bylopredlozheno anumită doză (reacție de radiație acută porazvitiyu critică) pentru a lua o pauză de la dlyareoksigenatsii tratamentul și recuperarea țesuturilor normale. Pauza Neblagopriyatnymmomentom este reținut celule de pericol zhiznesposobnostopuholevyh repopulare, astfel încât atunci când folosind divizat Kursanov observat creșterea intervalului radioterapeutic. Pervoesoobschenie că, în comparație cu lecheniyarasscheplenny rată continuă dă rezultate mai slabe în focarul korrektsiirazovoy absență și doza totală pentru a compensa pauza de tratament, publicat Million et Zimmerman în 1975 (7). Mai târziu Budhinaet al (1980) au estimat că doza necesară pentru kompensatsiipereryva este de aproximativ 0,5 Gy pe zi (3). In mai multe pozdnemsoobschenii Overgaard et al (1988) a fost adoptat: în ordine chtobydostich egal tratament radical, de 3 săptămâni pereryvv terapia cancerului laringian necesita o crestere a ROD .11-0.12 Gy (adică 0,5-0. 6 Gy pe zi) (8). Se arată că, atunci când velichineROD 2 fracțiuni Gy pentru a reduce supraviețuitor kletokza clonogenic de 3 săptămâni pauză numărul de celule clonogenice udvaivaetsyav 4-6 ori, cu un timp de dublare de abordare 3.5-5 dnyam.Naibolee analiză detaliată a echivalentului dozei la procesul de regenerare radioterapie fractionata a fost produs Witherset al și Maciejewski et al (13, 6). Studiile arată durata chtoposle restante diferite de fraktsionirovannomluchevom tratament celule supraviețuitoare clonogene dezvolta nastolkovysokie ritm repopulării care compensatiile fiecare tratament dopolnitelnyyden necesită un câștig de aproximativ 0,6 Gy. Acest repopularea echivalent velichinadozovogo în timpul blizkak radioterapie cea obținută în analiza ratei divizat. Intre timp nemenee, desigur, atunci când clivat tolerabilității tratamentului este îmbunătățită, în special în cazurile în care reacția de radiație acută prepyatstvuyutprovedeniyu curs continuu.

Ulterior, cantitatea de spațiu redus la 10-14 zile t.k.repopulyatsiya celule supraviețuitoare clonale începe la începutul săptămânii treia.

Impuls pentru dezvoltarea "modificator universal" Moduri -netraditsionnyh fracționare - servit date poluchennyepri studiu specific radiosensibilizator HBO. Chiar și în 60-hgodov arătat că utilizarea unor fracțiuni mari în condiții în luchevoyterapii HBO comparativ mai eficient cu klassicheskimfraktsionirovaniem chiar și în grupuri de control la aer (2). Desigur, aceste date contribuie la dezvoltarea și validarea fracționarea netraditsionnyhrezhimov. Astăzi, astfel de opțiuni de mare kolichestvo.Vot unele dintre ele.

Gipofraktsionirovanie: se aplică mai mare, prin fracțiuni de mod clasic comparisonwith (4-5 Gy), numărul total de fraktsiyumensheno.

Hyperfractionation presupune aplicarea de mici în comparație cu "clasic", Doză unică focală (1-1,2 Gy), rezumând de mai multe ori pe zi. Totalul fraktsiyuvelicheno.

Continuu hyperfractionation hiperfractionata accelerată ca o opțiune: o fracțiune mai aproape clasic (1,5-2 Gy), dar podvodyatsyaneskolko o dată pe zi, reducând astfel timpul total de tratament.

fractionarea dinamic: doza modul de strivire în kotorompodvedenie fracțiuni alterneaza lărgite cu fraktsionirovaniemlibo clasice însumarea doze mai mici de 2 Gy o dată pe zi, etc.

Baza pentru toate schemele netradiționale informații fraktsionirovaniyapolozhena despre diferențele în viteza și caracterul complet al daunelor vosstanovleniyaluchevyh într-o varietate de tumori și țesuturi normale istepen reoxygenation lor.

De exemplu, o tumoare caracterizată prin ritmul rapid de creștere, bazin vysokimproliferativnym, radiosensibilitate pronunțat, trebuyutpodvedeniya mărite doze unice. Un exemplu este pacienții metodlecheniya cu cancer pulmonar cu celule mici (CPCM), razrabotannyyv le MNIOI. PA Hertzen (1).

La această locație a tumorii dezvoltat si studiat in sravnitelnomaspekte 7 tehnici doză de fracționare neconvenționale. Naiboleeeffektivnoy dintre ei a fost tehnica de strivire dozy.S lumina fluorescentă a cineticii celulelor tumorale iradiere provodilosukrupnennymi fracțiuni zilnice de 3,6 Gy pe zi, timp de trei zdrobire portsiipo 1,2 Gy furnizat cu un interval de 4-5 ore. Peste 13 medicale dneySOD 46,8 Gy, 62 Gy echivalent. Dintre cei 537 de pacienti polnayarezorbtsiya tumora zona locoregional a fost de 53-56% protiv27% cu fracționare clasică. Dintre acestea, 23,6% au supraviețuit cu lokalizovannoyformoy marca de 5 ani.

Metodele de zdrobire doze zilnice multiple (klassicheskoyili extinse) la intervale de 4-6 ore este tot shirokoeprimenenie. Datorită normalnyhtkaney rapidă și mai completă reducere atunci când se utilizează această tehnică este posibil uvelicheniedozy în tumoare cu 10-15%, fără o creștere în țesuturile pericol povrezhdeniyanormalnyh.

Cele de mai sus a fost confirmat în numeroase clinici randomizirovannyhissledovaniyah de conducere din întreaga lume. Exemple sunt neskolkorabot dedicate studiului de non-cancer pulmonar cu celule mici (NSCLC).

In studiul RTOG 83-11 (faza II) au fost studiate modul în care hyperfractionation comparat diferite niveluri de SOD (62 Gr Gr 64,8 69,6 74,4 Gy-Gy si 79,2 Gy) furnizat fracții 1.2 gy de două ori den.Naibolshaya supraviețuire a remarcat în ODS 69,6 Gy. Faza de Poetomuv III clinice studiate fraktsionirovaniyas ODS 69,6 Mod Gy (RTOG 88-08). Studiul a inclus 490 bolnyhmestno-NSCLC avansat care au fost randomizati sleduyuschimobrazom: Grupul 1-1.2 Gy de două ori pe zi la 69,6 Gy grup SOD U2 - de 2 g pe zi, până la 60 Gy. Cu toate acestea, rezultatyokazalis la distanță mai mici decât se aștepta: supravietuire mediana si 5 ani prodolzhitelnostzhizni în grupe a fost de 12,2 luni, 6 luni și 11,4%, respectiv 5% ...

Fu XL și colab. (1997) au investigat modul hyperfractionation poskheme 1,1 Gy de 3 ori pe zi, la intervale de 4 ore înainte de ODS 74,3 Gr.1-, 2- și 3 ani de supravietuire a fost de 72%, 47% și 28% în gruppebolnyh, primesc modul radioterapie hyperfractionation, și 60%, 18% și 6% în grupul cu o fracționare doză clasică (4) .Dacă această "ascuțit" esofagita în grupul de studiu nablyudalisdostoverno mai frecvent (87%) comparativ cu grupul de control (44%). În același timp, nici o crestere a complicatiilor de frecventa si severitatea pozdnihluchevyh.

Intr-un studiu randomizat, Saunders NI și colab (563 pacienți) au comparat două grupuri de pacienți (10). fracționare continuă accelerată (1,5 Gy de 3 ori pe zi timp de 12 zile înainte de 54 Gy SOD) și terapia klassicheskayaluchevaya SOD la 66 Gy. Pacienții tratați în modul hyperfractionation, a avut o imbunatatire semnificativa a ratei de supravietuire de 2 ani (29%), comparativ cu modul standard (20%). Hârtia nu otmechenotakzhe frecvență tot mai mare de daune radiatii tarziu. La zhevremya din grupul de studiu au fost mai frecvente esofagita severe, fracționare clasică chempri (19% și 3%, respectiv) și hotyaoni observate de preferință, după tratament.

O altă linie de cercetare este metoda differentsirovannogooblucheniya tumori primare in zona locoregionale pe principiul"în câmp într-"În care o doză primară podvoditsyabolshaya tumorale decât în ​​zonele regionale în aceeași cantitate vremeni.Uitterhoeve AL et al (2000) în EORTC 08912 tselyupovysheniya de studiu cu doze de până la 66 Gy au fost adăugate 0,75 Gy pe zi (boost - v) .1 și 2 ani de supravietuire este de 53% și 40% la udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sun LM și colab (2000) a rezumat în continuare tumora de zi cu zi lokalnok 0,7 Gy, permițând, împreună cu o scădere a vremenilecheniya totală, realizată în 69,8% din răspunsurile tumorale comparisonwith 48,1% atunci când se utilizează un mod clasic de fracționare (11). King și colab (1996) a fost utilizat pentru giperfraktsionirovaniyav accelerat combinat cu creșterea dozei focale la 73,6 Gy (boost) (5) .Dacă această mediană de supraviețuire a fost de 15,3 luni la 18 printre patsientovNMRL supuse bronhoscopică studiului de control confirmat histologic local de control a fost okolo71% la termen de urmarire de 2 ani.

Cu auto radioterapie și lecheniihorosho combinate dovedite diferite variante ale fraktsionirovaniyadozy dinamice dezvoltate MNIOI-le. PA Herzen. Ei au fost mai eficiente decât fracționarea clasice și Însumarea monotonă ukrupnennyhfraktsy folosind isoefficiency doze nu numai în cancerul ploskokletochnomi adenogennom (plămân, esofag, rect, stomac, ginekologicheskiyrak), dar, de asemenea, în sarcom de țesuturi moi.

fracționare dinamică effektivnostoblucheniya a crescut semnificativ datorită creșterii SOD, fără a crește țesuturi reaktsiynormalnyh radiale.

Astfel, cancerul gastric, radiorezistentnayamodel în mod tradițional considerate ca tumorile maligne, utilizarea predoperatsionnogooblucheniya schema de fracționare dinamică a permis supraviețuirea uvelichit3 ani la 78%, comparativ cu tratamentul prihirurgicheskom 47-55% sau combinat cu utilizarea de klassicheskogoi concentrate modul de iradiere intensă. Astfel, 40% dintre pacienți au marcat cu raze pathomorphosis III-IV grad.

Atunci când aplicarea moale sarcoame tesut in plus fata de operatsiiluchevoy terapia folosind dinamicheskogofraktsionirovaniya schemei originale a redus incidența recidivelor locale s40,5% la 18,7%, cu o creștere de 5 ani de supravietuire de la 56% la 65% .Otmecheno creștere semnificativă a gradului de pathomorphism fasciculului (III- IVstepen beam pathomorphism 57% vs. 26%), iar aceste pokazatelikorrelirovali cu rata de recurență locală (2% vs. 18%).

Astăzi, știința națională și mondială oferă folosi o varietate de opțiuni pentru fracționarea dozei non-tradiționale. Takoemnogoobrazie într-o anumită măsură, datorită faptului că includerea reparatsiisubletalnyh și daune potențial letale în celulele repopula, oxigenarea și reoxigenare, fazele de promovare ale ciclului celular, adică. principalii factori determinanți ai răspunsului tumorii la radiații, pentru predicția individuale in clinica aproape nevozmozhen.Poka avem o caracteristică de grup pentru selectarea dozei rezhimafraktsionirovaniya. O astfel de abordare, în cele mai multe klinicheskihsituatsy la indicii rezonabile identifică avantajele netraditsionnogofraktsionirovaniya peste clasice.

Astfel, putem concluziona că fraktsionirovaniedozy neconvențională permite simultană influențează în mod alternativ, tumora grad luchevogopovrezhdeniya și țesuturile normale, astfel, tratamentul radiatii semnificativ uluchshaetrezultaty la păstrarea dezvoltării normale tkaney.Perspektivy NED asociate cu căutarea moduri mai aproape korrelyatsiymezhdu de expunere și caracteristicile biologice ale tumorii.

Referințe:

1. AV Boiko, A. Kh Trachtenberg Radiații și metode chirurgicale pentru tratamentul pacientilor cu forma localizata melkokletochnogoraka usor. În cartea.: "cancer pulmonar".-M., 1992, s.141-150.

2. Daryalova SL Terapia cu oxigen Hiperbarica in tumorile maligne razelor lecheniibolnyh. Un capitol din carte.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Moscova, 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, et al: celule tumorale repopulatingin intervalul de repaus de tratament radiatii curs divizat. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, ZhaoS, El SQ, Liu TF hiperfractionata accelerat radiatii therapyfor cancer pulmonar cu celule non-mici: clinice de faza I / II studiu. // IntJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. Regele SC, Acker JC, Kussin PS, și colab. Mare doza hyperfractionatedaccelerated radioterapie, folosind un impuls concurente pentru cancer pulmonar fara celule mici treatmentof: toxicitate neobișnuită și earlyresults promițătoare. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, et al: Doza fractionationand regenerare in radioterapie pentru cancer orofaringerului cavityand oral: Tumora doză-răspuns și repopulare. Int J RadiatOncol Biol Phys 13:41, 1987

7. milioane de RR, Zimmerman RC: Evaluarea Universitatea Tehnica Floridasplit-curs pentru diferite de cap și gât cellcarcinomas scuamoase. Cancer 35: 1533 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, et al: Comparisonof convenționale și split-curs radioterapie ca carcinomul treatmentin primar al laringelui. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: accelerată fractionare rămâne neschimbată tratamentul de radiații al cancerului capului si gatului: Un critic comparisonof strategii diferite. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. radioterapie continuă hyperfractionatedaccelerated (Figură), comparativ cu cancer pulmonar non-mici-celule radiotherapyin conventionale: un studiu multicentric Comitetul director trial.CHART randomizat. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, HsuHC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT impuls concomitentă radiații therapyfor cancer pulmonar non-mici-celule inoperabil: preliminare reportof un studiu randomizat prospectiv. // Int J Radiat Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, BartelinkH Toxicitatea radioterapie în doze mari, combinate cu cancer pulmonar cu celule non-mici cisplatinin zilnic: rezultatele EORTC 08912 de studiu PhaseI / II. Organizatia Europeana pentru Cercetare si tratamentul ofCancer. // Eur J 36 RAC (5): 592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: Pericolul de acceleratedtumor repopulare clonogen in timpul radioterapiei. Acta Oncol 27: 131.1988