Obstetrica si ginecologie valoarea de chimioterapie preoperatorie la pacientii cu cancer de san

termen "terapia neoadjuvantă" Terapia sistemica podrazumevaetprovedenie inainte de tratamente locale (chirurgie sau radioterapie cu curativ). Potrivit sutisvoey combină două abordări diferite. În primul rând, atunci când sunt efectuate de pacienți rezecabile preoperator la cunoscut sistemnayaterapiya după chimioterapie, care ar fi în mod necesar funcționării poryadkevypolnena. Această abordare este în literatura de poluchilnazvanie chimioterapie preoperatorie rus. Scopului predoperatsionnoyhimioterapii (CT) la un pacient este cunoscut a fi umenshenierazmerov tumora operabil pentru a efectua un tratament de conservare de organe, precum și influența site-ul primar și micrometastazelor pentru a imbunatati prognosticul abordarea zabolevaniya.Vtoroy este o terapie sistemica la pacientii cu inoperabile iliuslovno, evident, cu scopul de a realiza regresie opuholidlya ulterioară implementării cu succes a tratamentului local. posibilitatea Prietom tratamentului local va fi determinat effektomprovedennoy HT. Aceasta se numește chimioterapie de inducție. Astfel, termenul "neoadjuvanta" iinduktsionnaya combinate chimioterapie preoperatorie, care sunt deținute bolnyhi grupuri diferite au scopuri diferite (vezi. Tabelul. 1). In activitatea noastra am rassmotrimprovedenie chimioterapie preoperatorie la pacientii cu cancer de san (BC).

Tabelul 1.
Diferențele dintre preoperatorie și chimioterapie de inducție.

Este evident că chimioterapia preoperatorie cu succes sposobnapovysit frecvența operațiunilor de organe în cancerul de sân bolnyhoperabelnym. Nu se cunoaște dacă predoperatsionnayaHT capabil de a imbunatati rezultatele pe termen lung.

În literatura de specialitate, am raportat rezultatele mai multor randomizirovannyhissledovany dedicate studierii rolului de chimioterapie preoperatorie [1] .În cele mai multe dintre ele au arătat că dețin predoperatsionnoyHT nu îmbunătățește rezultatele tratamentului pacienților cu cancer mamar operabil, în comparație cu chimioterapia adjuvanta. Ca o ilustrare, în datele de mai reprezentative issledovaniyaNSABP B-18 [2] rabotebudut utilizat. In acest studiu, 1500 de femei cu operabelnymRMZh da 4 HT combinație Rata AC (doxorubicină 60 mg / 600 mg m2i ciclofosfamida / m2 la fiecare 3 săptămâni) înainte sau după provedennoyoperatsii. Cercetarea sugerează următoarele întrebări:

• daca chimioterapia preoperatorie imbunatateste pe termen lung (bezretsidivnayavyzhivaemost și supraviețuirea generală) de tratament?
• efectul chimioterapiei preoperatorii corelat cu rezultatele pe termen lung?
• Este capabil de chimioterapie preoperatorie pentru a crește numărul de pacienți kotorymvozmozhno efectuarea chirurgie nefroni-sparing?

Ca rezultat al cercetării au fost primite următoarele răspunsuri:

1) Eficiența preoperatsionnoy HT nu inferior (dar care să nu depășească) rezultatele chimioterapiei adjuvante. Indicatori SFP și vyzhivaemostibyli identice pentru ambele grupuri (vezi. Tabelul. 2).

2) un efect deplin chimioterapie preoperatorie a înregistrat 36% dintre pacienți, parțial - 43%, stabilizarea - 18% și progressirovanie- doar 3%. Un studiu morfologic, 13% bolnyhbyla au confirmat resorbție completă a țesutului tumoral. chimioterapie Effektot corelat cu perioada prodolzhitelnostyubezretsidivnogo, dar nu a avut nici o durata de viata semnificativ vliyaniyana. Numai pacienții cu regresie completă a arătat rezultate dostovernoluchshie morfologicheskipodtverzhdennoy ca de 5 ani fără boală și supraviețuire globală;

3) chimioterapie preoperatorie posibilă reducerea stadiyuzabolevaniya atât prin reducerea dimensiunii tumorii primare (frecvența efectului tumorii primare obiectiv asupra himioterapiyusostavila 80%) si ganglionii limfatici axilari (klinicheskayaregressiya complet a fost observat la 73% dintre pacienții cu noduri palpabile anterior, dintre care 32% - morfológicamente confirmat). obnaruzheniyametastazov Frecvența în ganglionii limfatici axilari a fost de 41% în grupul predoperatsionnoyHT și 57% în chimioterapia adjuvant. Toate acestea au permis neskolkopovysit frecvența operațiunilor de organe, kotorayasostavila 67% și 60% în grupuri de preoperatorie și adyuvantnoyHT respectiv.

Tabelul 2.
Pe termen lung rezultate NSABP B-18 în funcție de protocol provedennogolecheniya Efectul chimioterapiei preoperatorii și [2,3].

Asta înseamnă că utilizarea predoperatsionnoyHT nu are nici un viitor? Departe de ea. mozhetbyt chimioterapie preoperatorie utilizate în principal la pacienții care au vypolnenieorganosohranyayuschey funcționarea în prima etapă nu este vozmozhnym.V cu succes acest caz chimioterapie preoperatorie poate pozvolitvypolnenie operație similară. B-18 studiu a demonstrat în mod convingător că realizarea regressiiopuholi complete morfologic confirmate imbunatateste semnificativ rezultatele pe termen lung. T.o.polnaya de regresie ca indicator al sensibilității ridicate kprovodimoy chimioterapie nu numai tumorii primare, ci și otdalennyhmikrometastazov. A fost o eliminare de succes pe termen lung a mikrometastazovprivodit pentru a imbunatati fara boala si supravietuirea globala. Stanovitsyaochevidnym că scopul chimioterapiei preoperatorii este distrugerea morfologicheskipodtverzhdennoe completă a tumorii primare. Toate efectele ostalnyeklinicheskie nu au nici o importanță fundamentală.

Cum putem creste eficienta chimioterapiei preoperatorii?

1. creșterea PredoperatsionnoyHT a numărului de cursuri. În cazul în care scopul de chimioterapie preoperatorie este de a realiza tumora polnoyrezorbtsii, se pune întrebarea dacă există suficiente doar 4 cursuri pentru etogoprovedeniya. În orice caz, este evident că provedeniemenee 4 cursuri va reduce numărul de regresie morfologic podtverzhdennoypolnoy. In prezent, studiile sunt efectuate pe pacienții care până chimioterapie preoperatorie poluchayut8 chimioterapie. Un exemplu în acest sens este cercetarea NSABPB-27.

Studiul NSABP B-27

• AC x 4 cursuri -> operație
• AC x 4 cursuri -> funcționare -> Taxotere x 4 curs
• AC x 4 cursuri -> Taxotere -> R 4 cursuri Operation

După primirea rezultatelor acestor issledovaniystanet clar dacă este posibil, prin creșterea numărului de cursuri predoperatsionnoyHT crește numărul de regressiyopuholi completă morfologic confirmate.

2. Utilizarea în combinație predoperatsionnoyHT medicamente moderne impotriva cancerului eficiente, taxani takihkak. Paclitaxel și docetaxel sunt printre medicamente naiboleeeffektivnyh pentru chimioterapie la pacienții cu metastaticheskimrakom de san. Prin urmare, pare justificat numirea lor stadiile incipiente ale bolii, cu scopul de a obține cele mai bune protivoopuholevogoeffekta. Astfel, Pouillart și colab. [4] îmbunătățire a raportat rezultatovpri combinația AT (doxorubicină 60 mg / m2 + paklitaksel200 mg / m2 3 ore, la fiecare 3 săptămâni. 4 rate), comparativ cu standartnoyAS (doxorubicină 60 mg / m2 plus ciclofosfamidă 600 mg / m2 la fiecare 3 curs ned.4) chimioterapie preoperatorie la 247 de pacienți cu operabelnymrakom sân (T2 și T3). Frecventa effektasostavila obiectivul de 83% în grupul AT și 67% în grupul AC tumori morfologicheskieregressii complete au fost detectate la 16% și 10% dintre pacienți, iar chastotavypolneniya rezecția sân a fost de 56% și 45% sootvetstvenno.Poka necunoscute combinație influență cu rezultate paclitaxel naotdalennye tratament.

Autori o altă combinație effektivnostpredoperatsionnoy HT studiu comparativ al FEC (5-fluorouracil 500 mg / m2, epirubitsin100 mg / m2, ciclofosfamidă 500 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni pentru 6 cursuri) și ED (epirubicin 100 mg / m2, Taxotere 75 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni 6 cursuri) in tratamentul de 90 de pacienți cu forma de cancer mamar operabil [5]. Rata obektivnogoeffekta a fost de 72% pentru FEC și 94% pentru ED, frecvența morfologicheskihregressy tumorii complet de 24% în ambele grupuri, frecvența de execuție organosohranyayuschihoperatsy 69% și 85%, respectiv. frecvența boleevysokaya demn de remarcat morfológicamente confirmate pe deplin de conduită regressiypri 6 cursuri de chimioterapie preoperatorie. Astfel, pervyeraboty arată promisiunea de studiu suplimentar de noi chimioterapie rezhimovpredoperatsionnoy pentru a include nu numai taxani, dar, de asemenea, drugihnovyh medicamente impotriva cancerului.

3. O mai bună selecție a pacienților cu factori prezicerea eficacitate mare de chimioterapie preoperatorie.Pentru aceasta este necesar doar pentru a determina o astfel de faktory.Fisher predictive și colab. Am constatat că, în timpul cursului 4 tumora himioterapiirazmer primare (mai puțin de 2 cm) și absența ganglionilor limfatici axilari metastazovv combinat cu mai frecventă de regresie dostizheniempolnoy [3]. Studiul Markis et al. (167 bolnyhoperabelnym cancer de san) a demonstrat că expresia tolkootsutstvie a HER-2 / neu este un factor sposobstvuyuschimdostizheniyu răspuns obiectiv, în timp ce dimensiunile pervichnoyopuholi, prezența receptorilor pentru estrogeni, activitatea proliferativă, mutația genei p53, expresia genelor Bcl-2 nu este a avut predskazyvayuschegoznacheniya [6]. Intr-un alt studiu, sa stabilit ca otsutstvieretseptorov estrogeni în tumori și proliferative aktivnostassotsiiruetsya sensibilitatea ridicată la chimioterapie preoperatorie [7]. Mozhnonadeyatsya acest studiu mai riguroasă a diverși factori, în special genetica moleculara, va permite pacientilor in continuare pravilnootbirat care au demonstrat exploatație predoperatsionnoyHT.

4. Evaluarea timpurie a eficacității provodimoypredoperatsionnoy chimioterapie. O altă abordare posibilă - chimioterapie opredelenieeffektivnosti în curs de desfășurare în stadii incipiente (după 1-2 cursuri) .În cazul lipsei de eficacitate a tratamentului este o intervenție chirurgicală adecvată sau smenaskhemy sau efectuarea. Imediat dveraboty arătat în mod convingător că reducerea vopuholi absorbția glucozei (conform tomografie cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxyglucose) după primul ciclu de chimioterapie, comparativ cu valoarea initiala urovnemdostoverno indica sensibilitatea tumorii la chimioterapie este corelată și rata de răspuns complet morfológicamente confirmat [8,9].

Astfel, studiile predoperatsionnoyHT au arătat că eficacitatea nu este adyuvantnoyterapii inferior la pacienții cu cancer mamar operabil. Preoperatorie uvelichivaetprimerno chimioterapie cu 10% frecvența organului operatsiy.Odnako nu a reușit să demonstreze că HTprivodit preoperator pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung ale tratamentului. Ca sledstviepredoperatsionnaya chimioterapia nu poate fi considerată ca abordarea standard, care inlocuieste terapia adjuvant la pacienții cu operabelnymrakom de san. Se speră că investigațiile în curs de desfășurare vor aprecia în nastoyascheevremya mai alb în mod clar valoarea predoperatsionnoyHT în diferite grupuri de pacienți cu cancer de san operabil.

Referințe:

1. Wolff A. C., Davidson N.E: SystemicTherapy primara in cancer de san operabilă. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1558-1569.

2. Fisher B., J. Bryant, Wolmark N. și colab: chimioterapie preoperatorie Effectof cu privire la rezultatul femeilor cu cancer de operablebreast. J. Clin. Oncol. 1998 16: 2672-2685.

3. Fisher B., Brown A., Mamounas E. și colab: Effectof preoperatorie chimioterapie locale-regionale Boala in WomenWith care pot fi actionate cancer de san: Rezultatele de la AdjuvantBreast National chirurgicale si Bowel Proiectul B-18. J. Clin. Oncol. 1997 15: 2483-2493.

4. Pouillart P., Fumoleau P., Romieu G. și colab: Rezultatele finale ale unui faza II studiu randomizat, paralel cu Doxorubicin / Ciclofosfamida (AC) și Doxorubicin / Taxol (paclitaxel) (AT) ca Breast Neoadjuvant Treatmentof Local Regional Rac [Abstract 275] americane Societyof Clinical Oncology 35th Annual Meeting, Atlanta, GA, 1999.

5. Luporsi E., Vanlemmens L., Coudert D. et Cicluri al.6 ale FEC 100 Vs 6 cicluri de epirubicina-Docetaxel (ED) asNeoadjuvant Chimioterapia in Operabil Breast Cancer Pacientii (pts): Rezultatele preliminare ale unui studiu randomizat de faza II Trial de Girec S01.Program și rezumate ale american Society of Clinical Oncology36th anual 20-23 mai a ședință, 2000- New Orleans, Louisiana.Abstract 355.

6. Markis A., T. J. Powles, Ashley S.E. Reducerea et al.A în cerințele pentru mastectomie la o randomizedtrial terapiei chemoendocrine neoadjuvant in cancer mamar primar. Ann Oncol. 1998, 9: 1179-1184.

7. McGrogan G., Mauriac L., Durand M., Primarychemotherapy în carcinomul mamar invaziv: valori predictive ofthe detectare immunohistochemocal a receptorilor hormonali, p53, c-erbB-2, MIB1 / ps2 și GST. Br. J. Cancer 1996, 74: 1458-1465.

8. Schelling M, Avril N, Niihrig J, et al: Tomografie PositronEmission Folosind [F] Fluorodeoxyglucose pentru MonitoringPrimary chimioterapie in cancer de san. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1689-1695.

9. Smith IC, Welch AE, Hutcheon AW, et al: Tomografie PositronEmission Folosind [F] Fluorodeoxy-n-glucoza la Predictthe patologica Răspunsul cancer de san la Chemotherapy.J primar. Clin. Oncol. 2000 18: 1676-1688.