Obstetrică și dezvoltarea ginekologiya- de san prematura la fete: differentsialnayadiagnostika diverse forme, tactici și alegerea metodei de tratament

Articolul prezintă caracteristicile clinice și hormonale razlichnyhform fete premature thelarche. Definește principiile differentsirovannogopodhoda pentru a alege tactici și pentru tratamentul pacienților cu prezhdevremennymtelarhe confirmat de rezultatele studiilor recente provedennyhv ginecologie Departamentul de copii și adolescenți NC AGIP RAMS.

In ultimii ani, numeroase studii cu privire la mecanismele de molochnyhzhelez premature vyyavleniyuetiopatogeneticheskih (thelarche prematură - PT), și anume Aspectul molochnyhzhelez la fete până la 7 ani.

pe termen lung de urmarire a pacientilor cu PT au arătat că regresia cel mai frecvent observate sau stabilizarea creșterii și molochnyhzhelez curs ondulator cu creșterea periodicheskimih și scădere. Cu toate acestea, în unele cazuri, în formă completă nablyudaetsyaperehod pubertate precoce (PPP).

Pe baza datelor metodovissledovaniya clinice și de laborator, dezvoltarea prematura de san poate razdelitna patru formă patogenică clinice principale:

I - PT - o etapă inițială de dezvoltare PPS-

II - PT izolirovannoe-

III - PT cu chisturi foliculare yaichnikov-

IV - PT cu hipotiroidism.

Identificarea cauzelor și patogeneza acestei boli permite dezvoltarea prognozirovatdalneyshee a bolii și de a alege tactica pacienților, deoarece aceasta variază considerabil cu forma de PT, perehodyascheyv mai târziu, în formă completă de PPP, iar restul "tranzitoriu" formulare.

Studiul glandelor mamare in absenta altor semne vtorichnyhpolovyh (PAM) si menstruației la fete in varsta de ani do7 a arătat că definit atunci când este privit molochnyhzhelez crește cu 9% din cauza îngroșarea grăsime în molochnyhzhelez primite în timpul studiului palparea molochnyhzhelez tesut. Identificarea țesutului mamar indubitabilă ultrazvukovogoissledovaniya rol (SUA). Anterior, au făcut încercări de a utiliza mamografie [1], care se datorează efectelor adverse secundare rentgenovskihluchey ca glandele mamare și pe corpul copilului în tselomne a găsit o largă aplicare.

Semnificația principală a grupului cu dezvoltarea prematură molochnyhzhelez absența altor piste și a menstrelor constituie devochkis PT, care este etapa inițială a PPP. În acest formePT fetele sarbatorit identitatea istoriei cu formoyPPS complete: curs patologic de sarcină și la naștere, frecvente virusnyezabolevaniya infecțioase care contribuie la dezvoltarea sistemului de patologie tsentralnoynervnoy (CNS) și activarea prematură a hipotalamo-hipofizo-yaichnikovoysistemy (GGYAS) [2, 3].

Computer (HIC) și rezonanță magnetică nucleară (RMN) tomografiyagolovnogo cerebral relevă prezența unei tserebralnoypatologii organice [4] nu sunt detectabile prin alte metode opuholevogoi origine non-tumorale, în aproape 18% dintre copiii cu uy incomplete 33% la formă adevărat complet PPP. Preferați în mod special otdaetsyaYaMR din cauza informațiilor de mare inofensivității relativă [5].

Cu raze X a craniului și electro-encefalografie nu permite diagnosticarea topice postavittochny. Cu toate acestea, excluderea organicheskihizmeneny creierului la modificări CTG sau RMN kraniogrammahi in activitatea creierului poate geneza centrală indirect ukazyvatna bolii.

Dezvoltarea fizică (morphotype, lungimea corpului), în cele mai multe devocheks formă incompletă a PPP înainte de indicatori de vârstă. Harakternymdlya toate aceste fete este determinată inițial de avansul"vârsta osoasă" (HF) calendar pentru cel puțin 2 ani idalneyshee progresia acesteia [6].

Toate fetele de la inspecția primară determinată dvustoronneeuvelichenie glandelor mamare datorate la samoyzhelezy conic fără a crește halouri schimbare de estrogen. Ultrasonografia (US) este întotdeauna definit tesutul mamar in curs de dezvoltare grosime molochnyhzhelez de 0,3 până la 1,3 cm. Toate examinees imeyutsyapriznaki estrogenizatsii organelor genitale externe. De o importanță deosebită sleduetudelyat din SUA a organelor genitale interne (VPO), conform kotorogorazmery și gradul de maturitate a uterului și a ovarelor, de regulă, sootvetstvuyutbolee stadiu tardiv al dezvoltării fetelor sănătoase (9 - 13 ani de viață).

După cum se poate observa din dezvoltarea de mai sus, diferite sexuale, glavnymobrazom, la pacienții cu o formă incompletă de PPP are nalichietolko singură pistă - mărirea sânilor sub formă de vremyakak completă a observat dezvoltarea altor piste nalichiimenstruatsy care apar întotdeauna după creșterea molochnyhzhelez.

Activarea GGYAS exprimată în principal în urovneFSG crescute de LH și mai puțin cu o gamă largă de oscilații individuale corespunzătoare ambelor dopubertatnogo și norma pubertare. Ktomu nu au fost observate întotdeauna nivelul de conformitate maturitate gonadotropinovstepeni organele genitale și HF. În acest sens, ea a bolshuyutsennost efectuarea de teste cu hormon analog naturale gonadotropnogorilizing (LH-RH) sau lyuliberinom care permite sensibilitate vyyavitstepen celule pituitare secretoare de LH la stimuliruyuschemuvozdeystviyu lyuliberina. Nivelul mediu al răspunsului de vârf de LH în bolnyhPPS depășește în mod semnificativ dopubertatnogo și corespunde fete sănătoase pubertatnymznacheniyam. Nivelul mediu al răspunsului FSG- znachitelnonizhe și nu diferă semnificativ de valorile sale dopubertatnogo, și, prin urmare, raportul dintre LH / FSH la înălțimea vârfului răspunsurilor vsegdaprevyshaet 1. O astfel de introducere giperergicheskim LGna reacție izolată de LH-RH, conform majorității autorilor, dlyaPPS caracteristice și vorbește despre activare constantă GGYAS [3, 6].

În opinia noastră, nivelele crescute de prolactina nu sunt otnositsyak caracteristicile tipice PPP. Creșterea Pripps său, în unele cazuri, aceasta poate fi considerată drept un criteriu de diagnostic suplimentar, indicând perturbării centrale, cauzând activarea vsehtropnyh pituitară funcționează.

Detectată într-o mică creștere procentuală urovnyaobschego 17b-estradiol poate indica tranzitornyhpodemah estradiol plasmatic la pacienții cu PPP [6]. O spun acest lucru pentru a face munca ta, în care a marcat kolebaniyaurovnya estradiol de la valorile pubertale prepubertale, UODN acelorași pacienți, după studii repetate [7].

Astfel, la fetele cu FET fiind PPP stadiu inițial, există semne clare de expunere la estrogen, exprimat proyavlyayuschiesyav preveni dezvoltarea fizică a organelor genitale externe si interne stepenizrelosti semnificative care nahoditsyav constantă corelare directă din activarea GGYAS.

În absența tratamentului în acest grup de pacienți în dalneyshemnablyudaetsya dezvoltarea progresivă a altor PAM și apariția menstruației, adică. pubertate incompleta intră în formă deplină PPS.Svoevremenno a început patogenetica dovedită inhibare terapia napravlennayana a activității hipotalamo-hipofizo (analogi estestvennyhgonadotropnyh de eliberare a hormonului) conduce la inhibarea facultății perehodanepolnoy formează un proces complet (terminare progressirovaniyaKV scădere rapidă și accentuată a nivelului de estrogen și manifestări externe organisme vnutrennihpolovyh ).

O analiză atentă a fetelor laboratornyhmetodov clinice și anamnestice și de cercetare izolat DC caracteristici vyyavlyaetryad care permit să se distingă această patologie otPT, care este etapa inițială de dezvoltare PPP.

la izolat DC nu prezintă SNC brut organicheskoypatologii abateri ce nu este revelată de creșterea vârstei normativovv și alți indicatori ai dezvoltării fizice. OperezhenieKV in acest grup de fete poate avea loc, cu toate acestea, yavlyaetsyanepostoyannym semneze și este foarte mic (nu boleechem timp de 2 ani, în absența progresiei bolii).

Conform datelor sondajului, se observă ca o singură față și dvustoronneeuvelichenie piept cu prezența determinată de zhelezistoytkani cu ultrasunete. Semne estrogenizatsii organelor genitale externe sunt pronume 1/3 din toate fetele din cealaltă dezvoltarea genitale organovsootvetstvuet vârstă norma externă.

Nu a fost găsit nici o relație între gradul de creștere a molochnyhzhelez și gradul de modificări în estrogen în uter, mărimea și stepenzrelosti care se potrivesc cu ultrasunete vârstă dopubertatnoynorme care le distinge clar de fete cu PPP.

foliculi Cu toate acestea, majoritatea pacienților sunt determinate în ovare conduc adesea foliculi au atins asemenea dimensiuni vzroslyhzhenschin (0,5 - 1,4 cm în diametru). Absența sau prezența bChlshih decât în ​​mod normal, dimensiunea foliculilor nu este zavisimostis direct estrogenizatsiey vulvei, înainte de HF și bazalnymurovnem gonadotropine. În ciuda faptului că rolul principal în follikulogenezeprinadlezhit FSH [6], pentru a studia starea funcțională a GGYAS individuale vyyavlyaetchrezvychayno gamă largă bazalnogourovnya oscilații de FSH la valori comparabile cu norma atât dopubertatnogo și valorile pubertare. Prin urmare, gonadotropinele determinarea bazalnogourovnya nu indică diferențele PPP Ptot în fiecare caz.

În acest sens, precum și în PPP devine mai proba tsennostprovedenie cu LH-RH. Există două tipuri de reaktsiygonadotropinov vârf ca răspuns la LH-RH: vozrastnoydopubertatnoy reacție normală de FSH și LH și FSH corespunzătoare izolate giperergicheskayareaktsiya caracteristice fetelor sanatoase naturii pubertate perioda.Etot răspunsului la introducerea de lyuliberina distinge clar dannuyugruppu fetelor cu PPP, care au observat giperergicheskayareaktsiya LH. Observate giperergichesky răspuns fete izolare FSGu porțiune cu TP la un raport de LH / FSH întotdeauna mai mic de 1 vârf înălțimilor reacții pot indica procesul zainteresovannostv structurile centrale. Dar, se pare că, imeetmesto activarea temporară a structurilor hipotalamici și acest mozhnoobyasnit că nu în toate cazurile observate giperergicheskiyotvet FSH la LH-RH administrarea fetelor cu PT.

Din cele de mai sus, se poate presupune că bolshayavstrechaemost foliculi dimensiune peste fetele de varsta normuu FET izolate, poate fi asociată cu epizodicheskimistimuliruyuschimi influențează FSH [3]. La rândul său, periodicheskivoznikayuschie și foliculi dispărând pot efectua opredelennuyuestrogenprodutsiruyuschuyu functia la fete cu PT.

Determinarea nivelurilor de prolactină la fete cu PT identifică ca zhekak și forma incompletă PPP, un diapazonznacheny personal această cifră comparabilă cu ambele dopubertatnogo, după norma pubertate. Lipsa de corelare de încredere zavisimostimezhdu nivelurile PRL și FSH la fetele cu izolate DC podvergaetsomneniyu implicarea directă a acestui hormon in timpul polovogosozrevaniya. Cu toate acestea, această problemă este încă dezbătută în multe feluri.

Studiul conținutului total de 17 b-estradiol și ser sanguin liber fraktsiyv la pacienții cu izolate DC nu dostovernogorazlichiya revelat în aceste cifre cu fetele sanatoase neytralnogoperioda. În consecință, aceste date nu permit polnostyusvyazat de dezvoltare de san prematura cu estrogeni in mod constant povyshennymurovnem, creșterea în fracțiunile sale nelegat, care predpolagalosranee mulți autori [3]. Prin urmare, acest fenomen mozhnoobyasnit creșteri tranzitorii ale estradiolului în serul sanguin.

Astfel, fetele cu izolate DC sunt boleelegkuyu decât PPP, dezvoltarea sexuală anormală. Cu toate acestea, nu poți geneza isklyuchatediny unui DC izolat și PPP. Apariția modificărilor CNS preimuschestvennofunktsionalnyh FET izolate ca epizodicheskihvybrosov gonadotropine (FSH), cauzând glandelor premature razvitiemolochnyh pot contribui diverși factori de stimulare, cum ar fi atenuarea reactivității, boli grave, vaccinarea, utilizarea în produsele alimentare, cu un nivel crescut soderzhaniemgormonov etc.

Rezultatele evaluării sondajului cu fetele de la PT follikulyarnyhkistah aduce împreună cu simptomele comune existente de numărul de caracteristici PT.

Rezultatele din SUA a organelor genitale interne, confirmând dannyeginekologicheskogo de inspecție, sunt de o importanță deosebită pentru evaluarea corpului stepeniestrogenizatsii fete cu chisturi foliculare. Sootvetstvierazmerov și maturitatea genitale 12-13 de ani, o creștere într-una dintre ovariene formarea chistică prineznachitelnom din cauza o manifestare a simptomelor de acțiune de estrogen (acapara HF) diferă cu o categorie de pacienți raneeopisannyh PT.

Datele examinării hormonale nu în mod semnificativ otlichayutsyaot acele fete cu PT, cu excepția nivelului kontsentratsiiestradiola. La 1/3 pacienți a marcat niveluri exorbitante de estradiol, aproape de tumori care produc hormoni definite ale ovarelor, atunci când, în cele 2/3 rămase - nivelurile normale de estradiol, ceea ce indică, se pare că, pe elevații sale periodice tranzitorii. Pe osnovaniietogo posibil să vorbim despre rolul chisturilor foliculare samostoyatelnogoistochnika ca estrogenul, cauzand molochnyhzhelez prematura de dezvoltare, iar în unele cazuri, apariția menstruației la fete cu PTpri chisturi ovariene foliculare.

Apariția bruscă a chisturi foliculare cu urovneFSG crescut probabil poate fi atribuită gonadotropinnoyaktivnosti caracter tonic. În favoarea geneza centrală a follikulyarnyhkist arată, de asemenea, izmeneniyaTsNS funcționale găsite în acest grup de pacienți. Apariția fetelor cu izolirovannymPT într-un procent mare de cazuri, și bChlshih în dimensiune decât foliculi normale indică un mecanism comun de formare a unui follikulyarnymikistami, și, în consecință, un mecanism unic de glande razvitiyamolochnyh premature în ambele cazuri. Diferența, poate, zaklyuchaetsyav efect estrogenic mai pronunțată a kistpo foliculare comparativ cu foliculi.

pacienţii cu PT cu hipotiroidism sostavlyayutokolo 11% dintre fetele cu dezvoltarea prematura de san zhelez.Mozhno cred că eșecul tiroidian de a influența relațiile hipotalamo-hipofizo-ovarian vyzyvayaprezhdevremennoe dezvoltarea glandelor mamare. Mai mult decât atât, mai mult de dlitelnyyperiod funcția decompensare tiroidiene, a GGYAS izmeneniyav mai profunde și vice-versa, o disfuncție tiroidiană minoră (legkiygipotireoz, hipotiroidism subclinic) poate provoca GGYAS funktsionalnyerasstroystva care sunt ușor reduse la terapia korotkomkurse tiroidiană adecvată.

Algoritmul nostru propus de examinare a datelor pacienților (skhema1) și cunoașterea bazelor etiopatogenia în glandele premature razvitiimolochnyh permit diagnostic corect si svoevremennonachat terapiei adecvate (Schema 2), mai degrabă decât pasiv ceas takihdevochek așa cum a recomandat anterior.

Schema 1. Algoritmul de control

Figura 2. Principiile de bază ale fetelor cu prezhdevremennymrazvitiem de san

Referințe:

1. Kuznetsova MN tulburări ginecologice ale copiilor și yunosheskogovozrasta // Manualul de Obstetrica si ginekologii.- M., Medicina, 1978- 300-50.
2. Krupko-Bol'shova Y. Ginecologică endocrinologie fete fete. - Kiev, Sănătate, 184 1986.
3. Semicheva TV Starea sistemului hipofizo-gonadale în deteys adevărata dezvoltare sexuala prematura // Diss ... Candidatul medicale stiinte-M-1983.
4. Ducharme J. R., Collu R. pubertara Dezvoltare: Normal, Precociousand Delayd // Clin.Endocr.Metab. 1982- 11 (1): 57-87.
5. R. Brauner, Argyropoulou M., Perignon F. Et al / Rolul imagistica magneticresonance in non-neoplazice hipotalamo-Hypophysealpathology // Ann-Pediatr-Paris 1993- 40 (7): 74.
6. Wang C / și colab. folicul bioactiv Serum - stimularea hormonelevels la fete cu dezvoltarea sexuala precoce. // J-clin-Endocrinol-Metab1990- 70 (3): 615-9.
7. Bidlingmaier F. și colab. Plasma oestragens în newbons și infants.// Colloques S.E.P.P., Ed. Forest M.E., Bertrand J. 20:35 modelul anului 1974.