Obstetrica si ginekologiya-

Edovezi pidemiologicheskie sugereaza ca boala cauzata de ateroscleroza, boli cardiace coronariene, în primul rând la o anumită vârstă la femei voznikayutrezhe decât bărbații. Odată cu debutul menopauzei, frecvența acestor boli, precum și incidența morții de la ei, femei și bărbați sunt comparate [1,2] .Acest lucru a permis și asume "de protecție"în ceea ce privește dezvoltarea efectului bolii coronariene de hormoni sexuali feminini. Dannyemnogoletnih observațiile femeilor care au primit zamestitelnuyugormonoterapiyu (TSH) asupra sindromului climacteric în periodperimenopauzy, sugerează o terapie vozdeystviipodobnoy favorabil asupra sistemului cardiovascular. dovezi Imeyutsyaepidemiologicheskie un posibil snizheniis folosind HRT CHD morbiditate, mortalitate de boli de inima, precum și date clinice despre antianginos (anti-ischemic și) acțiunea estrogenului.
J. Sullivan și colab. [3] timp de 10 de ani, urmarit zhenschinso angina sau suspectat-l. Femeile cu modificari aterosclerotice angiograficheskipodtverzhdennymi în arterele serdtsai care primesc terapie de substituție de estrogen (ERT) smertnostbyla de 2,5 ori mai mică decât cea a femeilor cu modificări similare în sosudahserdtsa nu au primit estrogen preparatele deystviya.Etoy același grup de investigatori au demonstrat ca imbunatateste ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya supravietuire dupa o interventie chirurgicala la femeile in postmenopauza [4]. Există dovezi că ERT reduce semnificativ ratele de mortalitate și de readmisie după infarktovmiokarda angioplastie coronariană la femeile aflate la menopauza. [5] Prin încercări repetate de a exercita bylopokazano că femeile cu angina pectorala si estradiol are dazheantianginalnoe acțiune antiischemică [6]. Femeile cu o capacitate de 17 IBSpokazanab-estradiol primit sublingual rasshiryatkoronarnye rapid arterelor și creșterea fluxului sanguin coronarian [7].
dovezi clinice și experimentale a vliyaniiestrogenov favorabile in sange, inclusiv coronarian, da dopolnitelnyeosnovaniya de a utiliza HRT la femei lipsite de expunere estestvennogoestrogennogo și boală cardiacă ischemică.
În prezent, reglarea tonusului vascular, acesta narusheniyapri leziunile aterosclerotice ale arterelor și rolul sexului gormonovv acestor procese sunt studiate suficient de bine. Se arată că substanțele mnogievazoaktivnye afectează mușchii netezi ai vaselor sanguine, vzaimodeystvuyas receptorii corespunzători ai celulelor endoteliale substanței sosudov.Sosudorasshiryayuschie prin receptori stimulează vyrabotkuendotelialnogo factor de relaxare - oxid nitric (NO), kotorayadeystvuet direct asupra celulelor musculare netede vasculare. leziune Priateroskleroticheskom endotelialnoyvystilki încălcat integritatea navei este crescută cu eliberare endotelina. Posledniypomimo reduce sensibilitatea receptorului de relație vazodilatatoramnarushaet între prostanoids tromboaktivnymi vazo- și creșterea conținutului de tromboxanului₂, care, la rândul său, contribuie la creșterea agregării plachetare. Svoystvennyezhenschinam în vârstă și femeile care au suferit ovariectomie, o creștere a nivelului plasmatic de sânge de lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL) și scăderea lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL), contribuie de asemenea la tonusului vascular. Consecința trombocitele povysheniyaagregatsii și tonusului vascular sunt sânge zamedlenietoka, a crescut de coagulare a sângelui și tromboza rezultată în urma koronarnoyarterii sau sucursalele acesteia. tulburări de ischemie koronarnogokrovoobrascheniya și rezultate de necroza miocardica narusheniemokislitelnyh procesele însoțite cu activarea peroxidarea lipidelor care eliberează radicalii toxici. În același timp nablyudaetsyasnizhenie activitatea antioxidantă.
Tabelul 1. Caracteristicile pacienților (n = 18)

    Numeroase experimentale (in vivo, in vitro) și klinicheskiedannye indică un posibil efect benefic estrogenovna reglarea majoritatea unităților tonusului vascular, inclusiv tulburările asociate cu ea porazheniem.Okazalos aterosclerotice care estrogenii pot suscita vasodilatare kakoposredovanno (acționând asupra oxidului nitric endoteliu) și afectând în mod direct sensibile la ATP kaltsievyekanaly de potasiu și celule musculare netede ale peretelui vascular. In vitro estrogen pokazanasposobnost (17b-estradiol) pentru a inhiba proliferarea migrării gladkomyshechnyhkletok și sinteza de colagen și elastină. In capacitatea rabotahpokazana clinice pentru a reduce formarea de estrogeni adgezivnyhmolekul (E-selectin, celule de adeziune vasculară molecula-1 - VCAM-1 - și molecula de adeziune intercelulară-1 - ICAM-1) și citokine (de țesut monocite faktorav, factor de necroză tumorală), tromboxan A2, endotelina.V celulele endoteliale cultură a demonstrat capacitatea de estrogen tormozittak numit moartea programata (apoptoza) a acestor kletok.V vitro și în clinică a demonstrat antioksidantnyesvoystva estrogeni. În plus față de datele privind efectul asupra informațiilor tonuspolucheny vasculare privind reducerea nivelului de fibrinogen (FG) - nezavisimogofaktora riscul de boli cardiace coronariene si a complicatiilor sale, inhibitor tkanevogoaktivatora de plasminogen (PAI) - cheie vast sistem regulyatorav fibrinoliza. Toate faptele de mai sus explica privlekayutsyadlya "non-lipid" acțiune ERT. Govoryazhe un lung, protejeaza impotriva bolilor de inima coronariene si a complicatiilor sale, actiunea de estrogen, cei mai mulți experți cred că aproximativ 50% din zaschitnogoeffekta asociată cu modificări favorabile în spektrakrovi lipidelor: o scadere a colesterolului total și LDL colesterol, creste HDL colesterol. Astfel, estrogenysposobny au un efect pozitiv la femeile cu CHD.Dintre cele mai multe formulări de estrogen pare utilizare boleepredpochtitelnym de conjugat ecvine estrogenovv 0.625 mg / zi (înregistrate în Rusia "Premarin"."Estrofeminal". "Gormopleks"). Faptul că aproape toate studiile clinice și epidemiologice care au arătat un efect pozitiv de estrogen asupra bolilor coronariene si pentru eeiskhody principal de droguri estrogenică au fost estrogeni conjugați (CE). Acest lucru se explică parțial prin faptul că studiile bolshinstvoetih absolute efectuate în Statele Unite, în cazul în care CE este un HRT mare estrogennoysostavlyayuschey. Mai mult decât atât, singurul vremenizavershennoe proeminent la acest randomizat, placebo-kontrolirovannoeissledovanie Evaluarea efectelor metabolice ale HRT - issledovaniePEPI [8] este mulțumit cu TBE. Un alt cel mai studiat în IHD formoyestrogenov preparate sunt 17b-estradiol (teritoriu Rosiii - "Estrofem"). Atunci ispolzovanii17b-estradiol obținut numeroase date vasodilatator protivoishemicheskomdeystvii și estrogeni. Se crede că 17b-estradiol, spre deosebire de TBE nu trigliceride vliyaniyana negativ, ci ca TBE polozhitelnodeystvuet pe profilul lipidic. date privind "lipide" Preparatele effektekasayutsya orale (TBE și 17b-estradiol). Cu toate că este dovedit că forma cutanată 17b-estradiol (în Rosiii "Estroderm TTC",) Dă un vasodilatator (antianginos gipotenzivnyyi) efect, acestea sunt aproape complet lipsite de orice"lipide" și cele mai multe "coagulare"proprietăți din cauza lipsei de efecte hepatice "pervogoprohozhdeniya". Cel mai putin studiat efectul asupra estradiolavalerata CHD ("proginova 21" și face parte din următoarele bolshinstvaiz combinate (estrogen-gestagannyh) înseamnă) .Cele mai multe date epidemiologice privind vliyaniiZGT pozitive obținute în 70 - 80 de ani și se referă ERT, adică bolshinstvesluchaev in aceste studii de terapie estrogen "Nu este echilibrat"primirea progestine concepute pentru a elimina sau a reduce proliferatsiyuendometriya ca raspuns la estrogeni. Din păcate, în acest scop, prisoedinyaemyes progestative de multe ori reduce sau elimina polozhitelnoevliyanie de estrogen asupra sistemului cardiovascular. Deci, mnogimprogestinam au tendința de a neutraliza favorabile modificările urovnyaholesterina rezultate sub influența de estrogen. Există dovezi că un număr de medicamente, care sunt capabile să elimine vozdeystvieestrogenov pe nave, inclusiv anti-ischemică și terapia cu estrogeni antianginalnoe.Dlitelnoe la femeile aflate la menopauza este progestative bezprisoedineniya imposibil. Prin urmare, includerea progestinelor în skhemudlitelnoy HRT necesar și la femeile cu CHD, dar luând în considerare caracteristicile tselogoryada. În primul rând, este recomandabil să se utilizeze preparate care sunt în structura chimică C-21 steroizi (de exemplu, acetat de medroxiprogesteron, didrogesteron) în loc de C-19 steroizi (levonorgestrel). În al doilea rând, pentru a reduce deystviyaprogestinov negativ recomandat pentru a le atribui mai mult decât atunci când obychnoyZGT, doze. În al treilea rând, în cazul aplicării unui neobhodimostremitsya HRT ciclic ori ridicat ciclu, adică, mai rar decât în ​​majoritatea sistemelor convenționale, destinația progestinelor.In cele mai multe cazuri, aceasta servește pentru a atașa progestinele de capăt nu 21- 28 zile perioadă de tratament, estrogeni, iar la sfarsitul 2 - 3 luni (sau chiar 6 luni) estrogen. Ultima opțiune este posibil vsluchae utilizați mai mică ("jumătate") Dozele de estrogen, care, potrivit unora, face posibilă menținerea metabolismului lipidelor și a influenței hemostaza pozitivi parametri.
Tabelul 2. lipidelor serice (mg / dl) în timpul lecheniyaKE (n = 14)

Exemplul h e n g. Aici și în tabel. 3: ND - diferențele nu-p sunt¹ și p³ - Semnificația diferențelor dintre indicii înainte de începerea tratamentului și sootvetstvennocherez 4 și 12 săptămâni de tratament.

   Din cele de mai sus rezultă că segodnyashniyden existente în preparatele HRT Rusia combinate sunt de mică dlyazhenschin cu boala arterelor coronare. Unele dintre ele ("divina`") Conțin utilizarea podhodyaschiydlya in acetat de CHD medroxiprogesteron, dar doza nepriemlemovysokoy (10 mg / zi). Alții se pare că, datorită includerii vârtejurile de compoziție progestin cu un efect negativ asupra lipidelor narusheniyalipidnogo (grăsimi), metabolismul se face referire la contraindicații la utilizarea ("Klimov" și "Tsikloproginova"). structura "klimonorma"ca progesteron includ levonorgestrel, derivați C-19 steroizi care otritsatelnoevliyanie asupra metabolismului lipidic cel mai vyrazheno.K acest grup face parte și noretisteron acetat aparține preparatele vsostav "Kliogest" și "Trisikvens"Teoretic posibil impact negativ al C-19-steroizi pe lipidnyyobmen în ultimele trei și preparate în prepararea "divina`"Acesta poate fi redus cu mai mult de o includere rară în schema de progestin, dar în toate aceste instrumente combinate furnizate progestative ezhemesyachnoeprisoedinenie și progesteron în toate cazurile obedinens de estrogen într-o singură tabletă. Din cauza lipsei de Rossiipodhodyaschih pentru femeile cu mijloace coronariene boli de inima combinate pentru HRT a emis atunci când scopul său trebuie să aleagă între progestinami.Naibolee disponibile studiat medroxiprogesteron acetat, care este destul de nedavnopoyavilsya în Rusia ("Provera"). doza (5 mg comprimat), este suficient de mică pentru a fi utilizate în CAD. acetat de Imennomedroksiprogesterona a fost utilizat în cele de mai sus issledovaniiPEPI și continuă să fie evaluate în kontrolirovannyhissledovaniyah randomizate mari. Alte medicamente pentru care există efecte metabolice negative, nu svedeniyo, este didrogesteron ("Duphaston") .Naznachaya HRT la femeile cu boala coronariana, am gasit un minim de utilizare noretisteronav valabile dozele de afișare (0,5 mg / d), la sfârșitul pe termen lung (2-3 luni), rata de primire în mod continuu estrogeni.
La femeile cu boala coronariana este, uneori, o nevoie pentru un efect dostizheniyaantianginalnogo rapid, activarea fibrinolizei, efecte de trombocite naagregatsiyu. Unele dintre aceste efecte, cum ar fi un antianginos, atenuat sau dispar complet când este atașat la lecheniyuprogestinov proiectat pentru a elimina efectul negativ (proliferativ) al estrogenilor asupra endometrului. Prin urmare, la femeile cu care deține un termen scurt IBSdopustimo "dezechilibrat"tratamentul cu progestine mai mare decât atunci când obychnoyzamestitelnoy terapie, dozele de estrogen.
Tabelul 3. Estradiol și hemostază în timpul lecheniyaKE (n = 14)

Exemplul h e n g p2 -. Diferențele Fiabilitate mezhdupokazatelyami înainte de începerea tratamentului și după 8 săptămâni lecheniya- S₁ și S₂ - gradul de agregare plachetară, V₁ și V₂ - Rata de agregare plachetară, respectiv razmeraagregatov curba de mijloc, și curba de transmisie a luminii.

   În lucrarea sa cu privire la etapele inițiale ale tuturor femeilor fără a HRT yavnyhprotivopokazany am folosit CE ("Premarin") La o doză de 1,25 mg / zi. Principalele obiective ale cercetării asupra acestui etapebyli estima impactul HRT si siguranta la femeile cu boala coronariana si profilul lipidic de sânge izuchenieizmeneny și unii indicatori gemostazapri pe termen scurt (12 săptămâni), aplicarea KE într-o doză de 1,25 mg / zi. Vdalneyshem continua tratamentul la skhemuZGT aplicat ciclic (1 ciclu - 84 zile) - TBE la o doză de 0,3 - 0625 mg / zi în techenie73 zile în combinație cu acetat de noretisteron, 0,5 mg / zi - 11dney. Pana in prezent, tratamentul a 27 de pacienți au primit zabolevaniyamiserdtsa, inclusiv 24 cu boală cardiacă ischemică. Durata maximă a lecheniya- mai mult de 3 ani. Mai jos sunt parte descriptive detaliate și rezultatele primei etape de lucru la 18 femei cu boală arterială coronariană.
Material și metode. Caracteristicile grupului de studiu iz18 femei in varsta de 46 de 65 de ani (vârsta medie 57,1 ± 4,9goda) este prezentată în Tabelul. 1. Durata medie a fost de 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 de luni, la 5 femei nastupleniemenopauzy a fost cauzată de o intervenție chirurgicală. In 13 din top 18k note de studiu variind simptomyklimaksa severitate (bufeuri, transpirație, tulburări de somn).
Toți au examinat CHD suferit: 9 femei au avut infarktmiokarda anterioare, iar 5 au fost episoade de angină instabilă cu ishemicheskimiizmeneniyami pe ECG este un atac de durere, la 4 ischemie stress test dokumentirovanarezultatami. syvorotkiprevyshal colesterolului total de 240 mg / dl la 12 din 18 pacienți. 15 femei au suferit arterialnoygipertenziey, de la 5 aritmii cardiace observate anterior. 16iz 18 pacienți au primit aspirină. antianginalnoelechenie concomitentă a inclus în majoritatea pacienților §-blocante și / sau perioada nitraty.Minimalny de infarct miocardic înainte de lecheniyasostavil 2 luni. Statutul tuturor femeilor în cercetare de top rastsenivaloskak stabil în această perioadă nu a existat aritmii cardiace insuficiență iserdechnoy care necesită un tratament special.
CE în această etapă a fost administrat pe o baza in ambulatoriu, in forma de droguri "Premarin"oral la o doză de 1,25 mg / zi, timp de 12 săptămâni. Pacienții au vizitat kardiologacherez 4, 8 și 12 săptămâni de la evaluarea inițială și începe Lechenia.v aceste vizite, ECG, ecocardiografie, tensiunii arteriale, au fost luate în studii de laborator krovdlya. Toate femeile au fost ginekologicheskoeobsledovanie că înainte de a începe să luați medicamentul includ: examinare, examinare cu ultrasunete a glandelor mamare, pelvină atunci când este indicat (n = 5) - vyskablivaniematki de diagnostic separat cu examenul histologic al pilitură, histeroscopie, mamografiei. După 5-14 zile după 12 săptămâni de intervenție pentru primirea foneprodolzhayuschegosya TBE repetate examen ginecologic pentru toate femeile cu uter stocate, a finalizat studiul (n = 11) a produs vyskablivaniematki diagnostic separat cu examenul histologic al pilitură și histeroscopie.
Parametrii de laborator. Sânge pentru braliutrom studiile și nu mai devreme de 12 ore după ultima doză de estradiol pischi.Uroven înainte și după 4, 8 și 12 săptămâni lecheniyaopredelyali în ser prin ELISA cu pomoschyunabora "Astrokard". Conținutul de colesterol total, HDL colesterol triglitseridovi înainte, după 4 și 12 săptămâni lecheniyaopredelyali metoda enzimatică pentru autoanalizator "Centrifichem-600"Conținutul de colesterol LDL a fost calculat prin formula Fridvalda.Do începerea tratamentului și după 12 săptămâni, concentrația apoproteinelor AI și B (apoB și Apo AI) immunonefelometricheskimmetodom.
Pentru a studia hemostaza probe de sânge proizvodilis ocluzie venoasă minimă în vakuteyners siliconate 3,8% citrat de sodiu un raport de 9: 1. Activitatea Funtsionalnost a fost măsurată prin PAI metoda din [9], soderzhanieFG - metoda reptilaznym [10]. Concentrația de plasminogen o₂-antiplasmina, antitrombina III (AT) analizor opredelyalina FP-910 companie "Labsystems" (Finlanda), folosind kit-uri de reactiv standard. agregatsiyutrombotsitov indusă de ADP evaluat pentru analizor cu două canale (SPF "Biola") Cu înregistrarea simultană a modificărilor de transmitere a luminii [11] irazmerov ansambluri [12] în plasmă bogată în plachete. Rata Otsenilistepen și agregare calculată separat pentru curba si krivoysvetopropuskaniya agregatelor de dimensiuni.
În timpul fiecărei vizite de ser parametrii determinați ce caracterizează starea metabolismului glucidic (glucozei), gepatobiliarnoysistemy (proteină totală, bilirubinei, AST și ALT, fosfataza alcalină), sistemul urinar (uree, creatinină, potasiu, sodiu) și ale țesutului povrezhdeniemyshechnoy (creatinfosfokinazei) .
Prematur incetat sa luati medicamentul la 4 pacienți, toate în techenie1 prima lună de tratament. au fost luate în considerare aceste studii de laborator bolnyhne acestea la evaluarea schimbărilor în perioada de tratament.
Prelucrarea statistică a fost realizată cu ajutorul SPSS / PC + pachet .Sravnenie schimbă pe parcursul perioadei de tratament a fost realizată folosind testul parnyyt. Având în vedere numărul mic de observații și distribuției mari variabile extinse veroyatnostnepravilnogo în metodele nekotoryhsluchayah utilizate ale statisticii neparametrice (parnyytest Wilcoxon). Diferențele au fost considerate statistic semnificative atunci când p < 0,05.
rezultate
Recepția KE a condus la o creștere semnificativă statistic a urovnyaestradiola ser după 4 săptămâni de tratament și sohraneniyupovyshennogo conținut l până la sfârșitul tratamentului. În timpul lecheniyane au existat decese, infarct miocardic, episoade paroksizmalnoyaritmii si insuficienta cardiaca. Ea nu a necesitat spitalizare din cauza agravarea bolii coronariene. Motivele pentru prekrascheniyapriema timpuriu TBE au fost creșterea greutății corporale (n = 1), se tem vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), slăbiciune și dispnee (n = 1) și dureri abdominale acute (n = 1). În acest din urmă caz, în conformitate cu ultrazvukovogoissledovaniya suspectate tromboza venelor pelvine și anticoagulante provodiloslechenie. La 1 pacient a raportat repetat epizodyboley în cadranul din dreapta sus, privite ca manifestări ale colecistita (fără pietre, nu a fost însoțită de niveluri crescute ale bilirubinei, fosfatazei alcaline și aktivnostitransaminaz, vindecate conservator). În suferința 2bolnyh de gastrită cronică mai devreme, marcate epigastrică Bolivia, din cauza căreia pacienții dețin aspirina prekratilipriem. Necesitatea de a elimina CE înregistrate în aceste cazuri bylo.Drugih exacerbări ale bolilor cronice.
Efectul asupra lipidelor din sânge (Tabel. 2). După 12 săptămâni de femei administrare TBE Y14 care au finalizat tratament statistic conținut znachimoesnizhenie (la valori medii) ale colesterolului total, LDL colesterolului si apoB, au fost, respectiv, 14,6, 25,7i 21%. Reducerea colesterolului total și LDL colesterol uzhev primele 4 săptămâni a fost semnificativ. Atunci când evaluarea schimbărilor soderzhaniyatriglitseridov observate o tendință clară de a crește srednegoznacheniya că în toate etapele de tratament au avut statisticheskoyznachimosti și nivelul mediu al trigliceridelor de a termina lecheniyane depășit 200 mg / dl. Cu toate acestea, numărul de pacienți care depășesc 200mg soderzhanietriglitseridov% în timpul intervenției triplat (tratament precoce - 2 săptămâni 12 - 6). Mid holesterinaLPVP în primele 4 săptămâni de tratament a fost aproape neschimbat, și o creștere absolută de 12-ynedele în medie a fost de 4,6 mg / dl (adică. Aproximativ 10,5%) și a crescut a fost aproape de statisticheskiznachimomu (p = 0,052 ).
Modificări în hemostază (Tabel. 3). Middle urovenFG a fost inițial mai mare decât normal (4 g / l). 1,3 ± 4,15 g / l - Ulterior tendentsiyak reducerea conținutului mediu al FG, care a atins săptămâni minime cherez12 marcate. Această reducere nu a fost semnificativă statistic (p = 0,35). nu au fost observate snizheniyasoderzhaniya FG sub 2 g / l la nivelul valorilor individuale, iar valoarea minimă a fost de 2,63g / l (înregistrat după 12 săptămâni de tratament). sredneeznachenie maximă AT este definit pentru examinarea inițială. Tendința acestui parametru kumensheniyu, incipient după 4 săptămâni de tratament (inițial 130% 4 săptămâni - 124% - p = 0,28), definițiile ulterioare la nivel a determinat o scădere semnificativă a srednegoznacheniya la 118% de a 8-a săptămână de tratament (p = 0,035) și 115% k12 saptamani (p = 0,034). Valorile înregistrate ale regulilor condiționale pokazatelyanizhe (80%). Nivelul mediu al plasminogenului otchetlivopovysilsya de a 4-a săptămână de tratament și a continuat să crească, atingând o valoare maximă pentru 12 saptamani de urmarire. Razlichiyamezhdu conținutul original al plasminogenului și a conținutului său privind tratamentul vsehetapah au fost semnificative din punct de vedere statistic. Un alt nivel de fibrinoliza pokazatelsistemy o₂-antiplasmina, în perioada de intervenție a variat ușor (vezi. Tabelul 3). Activitatea PAI în evaluarea inițială în 3 din 14 femei ravnyalasnulyu, după 4 săptămâni, numărul femeilor a crescut la 8. Sredneeznachenie acest indice a scăzut cu mai mult de trei ori (de la 7.0 w2 4 U / l). Cu toate acestea, din cauza ímprăștiere mari (0-10.8 U / l iskhodnoi 0-16.9 UI / L după 4 săptămâni) și frecvențele înalte nu zero, se observă modificări individualnyhpokazateley statistic semnificative PAI în srednihznacheny nivel (p = 0,06 ). Ulterior (nedelilecheniya 8-lea și al 12-lea), activitatea medie a crescut oarecum PAI (vezi. Tabelul 3)., Cu toate că nu a atins inițial zaregistrirovannogourovnya. După 8 și 12 săptămâni de tratament, numărul de nulevyhznacheny individuale a fost, respectiv, 8 și 5. Nici una dintre etapovlecheniya modificări semnificative statistic înregistrate aktivnostiITAP, inclusiv calculul prin utilizarea metodelor neparametricheskoystatistiki. In timpul tratamentului a scăzut viteza medie znacheniystepeni și agregării plachetare induse de ADP. Statisticheskiznachimo schimbat doar gradul de agregare plachetară: diferența de două ori zaregistrirovanypochti în acest indicator (40 RLU iskhodnoi 22,4 unități relative în săptămâna a 12-lecheniya- p = 0,01), măsurată la unitățile curba srednegorazmera și mai puțin vizibil, dar, de asemenea, snizheniestepeni semnificative de agregare (de la 66,7% la 49% inițial 12 minute nedele- p = 0,03) evaluată prin curba de transmisie a luminii. agregarea znacheniyskorosti medie mai mică în timpul perioadei de tratament (de la 18,8 RLU 1 minut până la 12 - 13 în RLU 1 minut la curba agregatovi mărime medie de la 42,8% la 1 min până la 31.8% la 1 min pentru curba de transmisie a luminii) nu a fost semnificativă.
organele de reproducere. În obsledovaniiu ginecologice primare 3 femei găsite de san. Atunci când standardele otkloneniyaot pelvine cu ultrasunete au fost detectate la 6 din 18 pacienți (cu excepția otsutstviyamatki la 5 femei "chirurgie" menopauză): y 4vyyavleno îngroșarea endometrului (mai mult de 4 mm), y 1 - fibrom uterin (6 săptămâni) și 1 - combinația de fibrom uterin (6 - 7 săptămâni) cu utolscheniemendometriya. Toate cele 5 femei cu un M-ecou modificat făcut chiuretaj uterin razdelnoediagnosticheskoe cu histeroscopie și issledovaniemsoskobov histologică. Histologic soskobovvyyavleny: hiperplazia glandulară chistică a endometrului (n = 2), fragmente ale glandelor endometriale (n = 1) și atrofia endometrului (n = 2) .Pentru tratament Perioada de sânge din tractul genital al femeilor otmechalisu 7. Toți pacienții au raportat diferite grade de glande uvelicheniemolochnyh, 8 - senzații neplăcute în treimea inferioară a stomacului, în principal în 2 - săptămâna a 3-a de tratament.
În cazul în care reexaminarea după 12 săptămâni de tratament TBE (n = 14) la 3 pacienți cu modificări histerectomie a avut loc in uter 11 ssohranennoy endometriala ingrosare observata la 0,4-1,9 sm.Ne marcat creșterea gradului de creștere mastita și uterin inițial vyyavlennyhmiom și cazuri noi de mastită și fibroamele uterine. Studiu Rezultatygistologicheskogo la examinarea repetată a pilitură (n = 11): hiperplazie glandulară chistică (n = 7), polipi endometriali (n = 2), și fragmente ale glandelor endometriale (n = 2). Fără endometriale sluchaegiperplazii a relevat nici un semn de atipie.
discuție
Aplicație CE 1,25 mg / zi timp de 4 săptămâni a dus kstatisticheski creștere semnificativă a conținutului mediu de a 8-a și a 12 săptămâni lecheniya.Izmenenie nivelului de estradiol nivelul de estradiol sohraneniemdostignutogo la pacienți cu medie holesterinai conținut total vstrechaemostyugiperlipidemii ridicat și ridicat LDL colesterol insotita de modificari ale lipidelor din sânge, similare (în direcția și intensitatea) cu cel descris primeneniiestrogenov [13, 14]. Una dintre deficiențele grave capacitatea estrogenov- de a crește nivelul de trigliceride - în issledovaniiotmechen noastră doar ca o tendință, care nu a avut znachimosti.Sredi statistic cauze posibile "ușor" creștere urovnyatriglitseridov - utilizarea pe termen scurt a CE. Rezultatele naiboleekrupnogo randomizate efectele de studiu ale HRT arata ca o creștere semnificativă a trigliceridelor (cu 20 - 25% față de valoarea inițială) la cerere TBE se situează în timp de celălalt profil izmeneniylipidnogo și sângele clar manifestat prin 6 - 12 luni tratament (cum sa observat de obicei modificări soderzhaniyaholesterina) și după 2 ani [8]. La evaluarea modificărilor lipidnogoprofilya de sânge în acest studiu, trebuie remarcat faptul că pentru 12-nedelnyyperiod cerere CE 1,25 mg nu a reușit să realizeze o creștere semnificativă statistic a colesterolului HDL, în autentic snizheniisoderzhaniya colesterolului total și aterogenă (holesterinLPNP, apoB), nu este exclus un rol nu numai de intervenție, ci și recomandări soblyudeniyadieticheskih, fără de care procesul de selectare a pacienților vissledovanie și obținerea consimțământului pentru a participa la ea (inclusiv nalichieu toate pacienții cu boală arterială coronariană și majoritatea pacienților cu hipercolesterolemie) ar fi lipsit de etica. Unele rezultate de cercetare, vypolnennyhu femeile aflate la menopauza, ne permit sa se refere identificate izmeneniyaaterogennyh lipide nu doar dieta, ci și cu efectul de QE. Blizkiepo schimbare de severitate a LDL colesterolului (reducerea na28% după 3 luni de tratament) au fost observate la 14 femei tratate cu tsiprofibrat- agent activ hipolipidemic cu eficacitate dovedită [15]. Conformitatea cu dieta timp de 16 săptămâni, într-o altă perioadă de issledovaniiu femei perimenopauză a dus la o schimbare semnificativă, dar foarte mici in nivelul colesterolului LDL - 5,4% [16].
Lipsa unui grup de comparatie nu permite desigur analizirovatklinicheskoe gravă a bolii. Este important ca sa observat sostoyaniyabolnyh deteriorare aparentă și CHD în timpul perioadei de tratament. Orice odnomiz patru cazuri de anulare KE nu a fost asociat cu uhudsheniemtecheniya CHD.
De-a lungul anilor, cu modificările genitale feminine gormonovsvyazyvayut adverse în sistemul de coagulare a sângelui, crescand riscul de tromboza venoasa, din care cauza naznacheniegormonov pacientii cu boala coronariana si alte boli ale inimii schitalosnetselesoobraznym. Se crede că aceste preocupări se referă la utilizarea de hormoni în osnovnomsluchaev un scop contraceptiv, atunci când dozyestrogenov de mai multe ori mai mare decât cea utilizată pentru zamestitelnoyterapii. Se arată că, în astfel de estrogeni (substituție) nu dozahprakticheski afectează sistemul de coagulare a sângelui poate îmbunătăți activitatea fibrinolitică [17].
In cel mai mare studiu randomizat pentru a evalua vliyaniyaZGT neconfirmat demonstrat in mai devreme estrogen issledovaniyahsposobnost pentru a reduce FG nivelul [8]. În această lucrare, în conformitate cu indicatorii analizați au fost observate evidente "procoagulantă"schimbări în sistemul hemostatic, inclusiv la evaluarea izmeneniyurovnya FG. Cu toate acestea, este posibil ca o snizhenieAT semnificativă statistic al 8-lea și 12-a săptămână de tratament reflectă "slăbire antikoagulyantnogopotentsiala" Sânge sub influența CE. Acest lucru este în mod indirect ukazyvaetepizod tromboză venoasă profundă în pelviană, unul dintre pacienți nu studiu, a dezvoltat câteva zile după nachalapriema CE. Modificări în fibrinoliză, și anume în mod explicit valorile povysheniesrednego plasminogen, o tendință de scădere clară aktivnostiITAP și absența unor modificări semnificative în conținutul uneia dintre celeinhibitori de fibrinoliză, o₂-antiplasmina, poate fi descrisă ca "pro-fibrinolitic". ipoteze Suschestvuetneskolko care explică astfel de modificări. Vozmozhnopryamoe efectul estrogenilor asupra endoteliului, care este dat "cheie"rol în reglarea fibrinolizei. Un alt mecanism aktivatsiifibrinoliza probabil - schimbarea sinteza unora dintre factorii săi în estrogeni pechenipod. În plus, modificările în fibrinoliză și întregul gemostazav pot fi asociate cu o mai bună performanță lipidnogoobmena. Acesta din urmă este cea mai potrivită pentru a explica modificările indicatorilor agregării plachetare vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna reducerea capacităților lor de agregare. Issledovanies care efectuează un astfel de plan, era imposibil să se sustragă de evaluare onkologicheskoybezopasnosti doze mari de QE. Există o legătură între utilizarea"dezechilibrat" progestative și estrogeni riskomrazvitiya de cancer endometrial. În studiul nostru, la sfârșitul histologie pervogoetapa obligatorii a fost preparatovendometriya. Tratamentul a fost efectuat la pacienți cu organele de reproducere inițial incidenta- proliferativnyhprotsessov. Creșterea nivelului de estradiol zakonomernoprivodilo la creșterea endometrului, într-un număr semnificativ de cazuri egozhelezistoy hiperplazie. fundamental este important ca, chiar în timpul aplicării continue a unei doze suficient de mare de orice odnomsluchae nici o dovada de atipie hiperplazie. Înaltă hiperplazie endometriala chastotazhelezistoy, marcată chiar și după kratkosrochnogoprimeneniya CE, indică necesitatea ginekologicheskogoobsledovaniya atentă și monitorizarea pacienților cu boli de inima la complexul de incluziune ERT terapeutice și măsuri preventive. Într-o analiză preliminară a rezultatelor dannoyrabote HRT continuare nablyudeniyaza feminin continuă modelul ciclic de mai sus a arătat posibilitatea de a furniza suficiente (măsurat conform US tolschinyendometriya) Acțiunea antiproliferativă pe endometriys folosind o doză mică (0,5 mg / zi timp de 11 zile) noretisteron numit la capătul unui relativ lung (72 - 150dney) TBE aplicare continuă la o doză de 0,3 - 0625 mg / zi.
   concluzie
La femeile in postmenopauza cu boala coronariana care primesc CE la o doză de 1,25mg timp de 12 săptămâni, urmată de profil favorabil izmeneniyamilipidnogo (scăderea colesterolului total, holesterinaLPNP), precum și performanțe îmbunătățite și agregatsiitrombotsitov fibrinoliza. În acest caz, există un risc crescut de procese razvitiyaproliferativnyh în endometru. Nu putem spune chtovse dovezi existente necesitatea HRT iliZTE cu IBS si pentru prevenirea primara nu este considerată ubeditelnymii lipsită de ambiguitate, deoarece toate acestea au fost obținute în studii epidemiologicheskihili nerandomizate, necontrolate. Nesmotryana-l într-un document oficial - Manualul de reducere a riscului american assotsiatsiiserdtsa la pacienții cu alte boli vasculare boli coronariene serdtsai (1995) - a spus: "aplicarea de substituție Rassmotritevozmozhnost de estrogen la femeile aflate la menopauză fiecare. Personalizează recomandări bazate pe otriska alte probleme de sănătate" [18]. 1998 mozhetstat decisiv pentru determinarea finală a lecheniiIBS loc de HRT în luna august a acestui an, în așteptarea rezultatelor unui studiu clinic controlat cu mare randomizirovannogoplatsebo HERS (inima si estrogeni de studiu / ProgestinReplacement), care evaluează impactul unei 5 ani ZGTna "obiective greu" (Mortalitate, dezvoltare infarktamiokarda). Rezultatele studiului au fost pozitive, dar negativ, poate fi atribuită numai nemforme utilizate în terapia de substituție hormonală, de exemplu, o combinație de TBE 0.625 mg / zi până la medroksiprogesteronaatsetatom 2,5 mg / zi.

Referințe:

   1. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM. Cardiovasculardisease la femei. Circulație 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Impactul menopauzei asupra factorilor de risc epidemiologyand ale arterelor coronare boli de inima la femei. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP, et al. Estrogenul replacementand boli coronariene: un efect asupra supraviețuirii în postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. Terapia Estrogenreplacement dupa operatie by-pass coronarian: supravietuire effecton (abstract). JACC 1994-problemă specială: 7A.
5. Abu-Halawa S, Stokes MJ, Lynn P, Jones L, Ketha S, KirkeeideR, Anderson V. Estrogenul terapia de substituție reduce evenimentele recurrentclinical după angioplastie coronariană la femei după menopauză (abstract). Circulația 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosano GMC, Sarrel PM, Poole-Wilson PA, Collins P. Beneficialeffect de estrogen la exercitarea induse de ischemie miocardică inwomen cu boală arterială coronariană. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, Schurz AR, Drexel H. Efectul administrării sublingualoestrogen asupra fluxului sanguin coronarian in post-menopausalwomen cu boala coronariana (abstract). Eur Heart J 1995-1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. Grupul de scris pentru PEPI Trial. Efectele estrogenor regimuri de estrogen / progestativ asupra factorilor de risc de boli de inima inpostmenopausal femei. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Loo SC, Nguen SV, și colab. Pentru măsurarea ofmethods Standardizare inhibitor activator de plasminogen activityin plasmă umană. Clin Chem 1989-1935: 787-93.
10. Becker U, Bortl K, Wahlefeld AN. Un photometricassay funcțional pentru fibrinogen. Thromb Res 1984-1935: 475-84.
11. Born GVR. anchetă în trombocitele cantitative de sânge aggregationof. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ZA, Popov EG, Gavrilov IY, Posin EY. Plateletaggregation: utilizarea fluctuației densității optice pentru a studia microaggregateformation în suspensie de trombocite. Thromb Res 1989-1954 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Zhu XD, Căzi B. Efectele estrogenilor asupra lipoproteinmetabolism si a bolilor cardiovasculare la femei. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA, Crawford MH. Estrogenul si menopauza functionafter cardiovasculare. JACC 1995-1926 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Titov VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ciprofibrate în tratamentul hiperlipidemiei 2Atipa la femeile aflate la menopauza. Cardiologie. - 1997 - 11. C b. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA, MA Kovalev, Izmailov OV Mironov, OP, Kalinin AM oportunitățicorectarea hipercolesterolemie moderată la femeile perimenopauzalnogoperioda dieta de scădere a lipidelor și legume carte adsorbant holesterina.V "Probleme endocrinologie în obstetrică și ginekologii.Materialy Congresul al II-lea al Asociației Ruse de Obstetrica si Ginecologie."M., 1997. - P. 262-263.
17. Winkler UH. Menopauza, terapia de substituție hormonală boala andcardiovascular - o revizuire a findings.Fibrinolysis hemostaseological 1992-6: 5-10.
18. de American Heart Association. Ghid pentru riskre cuprinzătoareducere pentru pacienții cu boală coronariană andother vasculară. JACC 1995-1926: 293.