Pediatrics, în special antibiotice în pediatrie

Hachalo dezvoltarea rapidă a pediatria și neonatologiei conturi în special timp de 70 de ani, înainte de administrarea de medicamente la copii sunt tratate foarte simplu, având în vedere copilul ca model la scară al dezvoltării cheloveka.Odnako pentru adulți a științei despre caracteristicile organismului în creștere pozvolilopo o privire proaspătă la această problemă.
De asemenea, important a fost klinicheskoymikrobiologii intensiv de dezvoltare, au arătat că copiii, în special la o vârstă fragedă, structura etiologică a bolilor infecțioase a osobennosti.Neobhodimost utilizarea pe scară largă a destul de noi sovremennyhantibiotikov a cerut o revizuire radicală a schemelor podhodovi generale ale terapiei antibacteriene în pediatrie. Nu a fost farmacologia pediatrică ponyatieo.
Poate cea mai importantă diferență între corpul copilului De la vzroslogosleduet considerat o schimbare permanentă a proceselor fiziologice,determină natura farmacodinamica și farmacocinetica antibakterialnyhpreparatov.
Gestational și vârsta cronologică a copilului a ogromnoevliyanie privind absorbția, distribuția, metabolismul, excreția vsehbez excepția medicamentelor, inclusiv antibakterialnyh.Krome de gestație și vârsta cronologică a neposredstvennoevliyanie prevalența anumitor agenți patogeni drept cauza infektsionnogoprotsessa, prin aceasta determinând alegerea de multe ori de droguri.
După cum se știe, a decis să aloce anumite perioade de -neonatalny copilariei (primele 27 de zile de viață), de sân (până la 12 luni inclusiv), în timpul copilăriei timpurii (până la 3 ani), perioada sobstvennodetstva (până la 10 ani) și adolescenți (18 ani). Copiii și podrostkovyyperiody adesea combinate prin alocarea perioadelor ishkolny cu toate acestea, preșcolari.
Schimbările cele mai intense în sistemele de formare și funcția vazhneyshihorganov, oferind o sredyorganizma internă constantă, cum ar fi rinichi, ficat, plămân, kishechnogotrakta gastrointestinal, endocrin, imunitar si altele, apar în prima viață 3goda. Mai mult decât atât, cel mai tânăr copil, etiizmeneniya- mai pronunțată atât la primul an de viață, ele sunt mai importante decât respectiv 2 E 3. Pe parcursul primul an de viață, ei sunt luni B1-lea cel mai pronunțat în comparație cu 11 luni ulterioare. În cazul în care govorito perioada neonatală, apar cele mai mari sisteme de schimbare funktsionalnoyaktivnosti homeostazia și organe în timpul neonatalnoyadaptatsii devreme, adică în primele 6 zile de viață.
Astfel, corpul copilului în prima zi a svoimpokazatelyam vieții ambigue corp de 3 zile organizmrebenka copil a cărui vârstă de 1 săptămână, diferit de vârsta corpului rebenkav de 1 lună, și chiar mai mult - câteva luni de viață, sau 1 an. copil de ani este diferit de la varsta de 3 ani și în vârstă de 3 ani scolarul -din 7 ani, adolescenți și cei de peste 17 - 18 ani, băiat în vârstă.
vârsta gestațională lasă, de asemenea, amprenta, takkak funcția homeostatic de organe și sisteme novorozhdennogoi prematurului primele luni de viață sunt semnificativ diferite de takovyhu la termen. Un grad de prematuritate îmbunătățește și modifică etirazlichiya.
Din varietatea în continuă schimbare fiziologicheskihprotsessov de creștere și dezvoltare a organismului naibolsheevliyanie copilului asupra farmacocineticii și farmacodinamica antibakterialnyhpreparatov au:
- natura și intensitatea absorbției este strâns asociat cu priemepreparata interior cu caracteristici funcționale gastrointestinale copil kishechnogotrakta, cu un parenteral - cu parametrii egogemodinamiki și metabolism;
- activitatea enzimelor;
- volumului de fluid extracelular;
- Concentrația proteinelor în plasma sanguină;
- funcționale organele de maturitate, în special îndepărtarea ficatul rinichi.
Tractul gastro-intestinal al copilului, în special a copiilor mici, se caracterizează printr-o aciditate scăzută a sucului gastric, asledovatelno, pH mai mare. Acest lucru face ca boleestabilnym considerabil efectul farmacologic al medicamentelor, cum ar fi macrolidele, penicilina V favorizează absorbția, dar absorbția cloramfenicol suschestvennosnizhaet.
O mare influență asupra valorii antibiotikovokazyvaet absorbție gastro-intestinale altfel decât la adulți, raportul dintre lungimea de greutate corporală kishechnikai. Este semnificativ mai mare la copii decât în ​​vzroslyh.I cât este mai mic copilul, cu atât mai mult această diferență este mai pronunțată. Astfel boala, la sugari și nou-născuți tineri vozmozhnostidlya de absorbție a medicamentelor este mult mai mare. Acest fenomen usilivaetsyaza de astfel de caracteristici ale tractului gastro-intestinal ca bolsheevremya de tranzit al conținutului intestinului, și anume, mare absorbție ekspozitsiyadlya temporară, peristaltism neregulate, care pot de asemenea usilivatabsorbtsiyu pregătire. În plus, anumite importante și roligraet activitate semnificativ mai mare a enzimei b-glucuronidaza dvenadtsatiperstnoykishki marcat la sugari mici, mai ales nou-născuți. Rezultate b-glucuronidaza în producția deconjugare antibakterialnyhpreparatov din tractul biliar, care, la rândul lor ulterioare ocheredvyzyvaet reabsorbție în fluxul sanguin. Acest lucru poate proillyustrirovatbolee concentrație mare de vârf de penicilina V, atunci când se iau egovnutr la nou-nascuti, comparativ cu cea a grudnyhdetey și a copiilor mici.
O altă caracteristică a dependenței eficienței și bezopasnostiantibioticheskih droguri la copii cu privire la starea kishechnogotrakta gastro-intestinale este că în timpul copilăriei timpurii - este biocenoza periodstanovleniya biocenoza general și intestinal, în particular. Primele 2 - 3 zile ale nivelului de viață harakterizuyutsyanizkim de contaminare a tractului gastro-intestinal. 3 -5-a zi de viață crește gradul de contaminare microbiană în geometricheskoyprogressii, în care plumb microorganismele aerobe gram-negative, care pot fi reprezentate de 6 - 12 tipuri sau mai mult. Numai HA3 - 7-a zi se observă reproducerea bifidobacteriilor și lactobacililor, efect de descurajare asupra microflorei gram-negative si-grampolozhitelnuyuuslovno patogen. Aceasta este perioada de așa-numita fiziologicheskogodisbakterioza. Formarea biocenozei în detrimentul postepennogonarastaniya normale microflorei indigene normale în intestin și speciile oportuniste tranzitorii postepennogovytesneniya mikroorganizmovzanimaet cel puțin 3 luni. Dar unii copii nu sunt stanovleniyabiotsenoza finale observate pe parcursul primului an de viață.
Evident, scopul copiilor din primul an de viață, iar luna boleepervogo și primele zile de viață, antibiotice, efect anti-bacterian pe okazyvayuschihneposredstvennoe o mikroflorukishechnika indigene poate viola extrem procesele intime normalnogobiotsenoza de formare. Rezultatul este formarea unei dezvoltări stabile a enzimei disbiotsenozas lactaza secundar și un nedostatochnosti.Klinicheski este adesea postantibioticheskoydiareey manifestă așa-numita, care se bazează enterocolita cauzat anaerob aerobnoyili microflora patogen sau fungice. Vozmozhnyi viral-asociere microbiană sau virală și fungice (în special asocierea cu tsitomegalovirusomcheloveka). În cazurile severe, se pot dezvolta terapia cu antibiotice mai groznogooslozhneniya - enterocolită pseudomembranoasă.
Astfel de efecte asupra biocenozei antibiotice prisuschebolshinstvu gastrointestinale din grupul penicilinelor semisintetice, indiferent de metoda de administrare a acestora. Printre ei este deosebit de otmetitampitsillin ca cel mai periculos în acest sens, un antibiotic.
Influența semnificativă asupra biocenozei intestinale au cefalosporine, in special medicamente cu o cale dubla de excretie (rinichi și ficat) .Acest - ceftriaxonei si ceftazidima. Aminoglicozidele, în special priprieme interior, poate duce la sterilizarea aproape complet kishechnikas urmată de rapidă a populației și negestionată de cele mai raznoobraznoymikrofloroy sale. Același grup de antibiotice contribuie la proliferarea (creștere) a ciupercilor, în special de Candida genul, iar copiii mai starshegovozrasta - ciuperci din genul Aspergillus.
efect minim asupra biocenozelor intestinale nu okazyvayutmakrolidy care afectează în mod semnificativ microflorei indigene aerobă și anaerobnyhpredstaviteley și caracterizat prin aceea neznachitelnoyantifungalnoy și activitate antiparazitară.
Toate acestea determină necesitatea foarte obdumannogopodhoda la alegerea tratamentului cu antibiotice, în care, farmacodinamie pomimoosobennostey si farmacocinetica medicamentului, neobhodimotakzhe ia în considerare:
- vârsta copilului și corespunzătoare acestei vârstă ontogeneticheskieosobennosti tractul gastro-intestinal și comunitatea sa ecologică;
- caracteristici hrănire;

- starea funcțională anterioară a kishechnogotrakta gastrointestinal.
Astfel, atunci când corpul alăptat copil cantitatea prisutstvuetdostatochnoe de IgA secretor și unele aktivnyhveschestv biologic susținerea creșterii și reproducerii lactobacililor și bifidoflora suprimând multiplicarea agenților patogeni oportuniști. Privskarmlivanii amestecuri lactate fermentate intestinale pH sub chtozamedlyaet și reduce absorbanta, de exemplu, macrolidele și penicilinele. Atunci când alimentarea adaptirovannymismesyami proaspete, dimpotrivă, există o tendință de a chim alcalinizeaza, care reduce absorbția cloramfenicol, dar crește absorbția de penicilină.
Starea funcțională anterioară a kishechnogotrakta gastrointestinal poate indica un proces stanovleniyabiotsenoza încălcare, prezența candidozei. Este deosebit de important să știți despre predshestvuyuschihzabolevaniyah, care ar putea fi cauza dysbiosis, deficit de enzime, diaree funcțională sau constipație.
Dacă luăm în considerare acești parametri nu este posibil, alegerea de antibiotice "terapia de întreținere", Esența care yavlyayutsyasmyagchenie și nivelarea în mod ideal, un impact negativ antibiotikana corpul copilului. Acest eubioticsurilor de atribuire, fungicide, topică (Nystatin) sau sistemic (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey conținând lactobacili și bifidobacterii (laktofidus et al.), Amestecurile cu un conținut scăzut de lactoză (ALL 110 și altele.) Fermentovi mai multe alte medicamente.
După cum sa menționat deja, în plus față de caracteristicile kishechnogotrakta gastro-intestinale pe biotransformarea medicamentelor la copii au un impact deosebit vozrastebolshoe metabolismului rastuschegoorganizma. Dintre acestea, cele mai importante:
- Activitatea enzimei sisteme ale corpului copilului;
- capacitatea și gradul de antibiotikas legării de proteinele plasmatice;
- volumului de fluid extracelular;
- maturitatea sistemelor excretoare copilului.
Activitatea sistemelor enzimatice ale organismului nou-născutului, are, fără îndoială, o influență semnificativă asupra proceselor de lekarstvennyhpreparatov biotransformare. În acest sens, joacă un rol activitate glyukoroniltransferazy importantă (GTP) ficat implicată în conjugarea unui număr de antibiotice și medicamente uroventubulyarnoy conjugate de excreție. Este cunoscut faptul că până la 7sut nivel GTP de viață este redusă, iar nivelul de excreție tubulară konyugatovna în primele câteva luni de viață de mai jos care uvzroslyh. Mai mult decât atât, la copiii prematuri aceste osobennostigomeostaza semnificativ mai pronunțată și există pe protyazheniibolee timp mai îndelungat decât sugari pe termen lung. Imennos activitatea ficatului insuficienta GTP si medicamente ekskretsiikonyugirovannyh scazut leaga toxic nou-născutului efect hloramfenikolau - așa-numitul "sindromul copilului gri", Esența, care este un declin progresiv în arterialnogodavleniya, colaps, ceea ce duce la dezvoltarea de șoc.
Trebuie remarcat faptul că legkovoznikayuschie tulburare metabolică la sugarii cu infecții severe, hipoxie, acidoză takiekak, acumularea de toxine, de a promova medicamente kumulyatsiilekarstvennyh. Ele sunt competitorii lor de pe albumina urovneretseptorov plasma GTP și ficat, precum enzimele otvetstvennyhza transportul tubular în tubii renali. Astfel, în corpul de creștere a copilului kontsentratsiiantibiotikov care poate obuslovitih efecte toxice sau de a spori-l. Pe de altă parte, unele antibiotice, în special novobiocin, cefalosporine și sulfonamide Ipokoleniya ei înșiși au capacitatea ingibirovateti enzime asociate cu care, de exemplu, dezvoltarea de icter și a enzimelor hepatice povyshenieurovnya.
Unele antibiotice cefalosporinice (ceftriaxonă, moxalactam) In doze terapeutice uzuale nu pot deplasa decât (afinitate vsledstviebolee scăzută pentru molecula de albumina) a bilirubinei svyazis albumină, cel puțin se leagă de receptorii de albumină liberi, întârziind astfel legarea și excreția tkaney.Eto bilirubinei cauzează, de asemenea, dezvoltarea de icter, și în novorozhdennostimozhet perioada duce la dezvoltarea encefalopatiei nucleare. În nedonoshennyhi sugari imature Morfofunktcionalnyj, mai ales în săptămâna deteypervoy de viață, aceste modificări de mai sus pot fi vesmavyrazheny și cauza patologiei evidente. Acest lucru este facilitat nizkiyuroven albuminei, activitate scăzută a ficatului GTP, bariera hematoencefalică mai vysokayapronitsaemost spre bilirubinui niveluri mai ridicate de liza eritrocitelor (rezultat kotorogoi produse cantități de bilirubină indirectă crescută). Aceasta poate duce, de asemenea, podobnomueffektu concentrații mari (mai mari decât cea terapeutică) tsefaperazon.
Reduce aceste simptome într-o anumită măsură, ajută "terapiyasoprovozhdeniya" o naznacheniyafenobarbitala infuzie substituție albumină (sinteză inductor GTP), cu scopul fototerapia vyvedeniyavodorastvorimyh metaboliților bilirubină indirectă. Cu toate acestea comportament svoevremennoei adecvată a acestei terapii necesită un număr dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - pentru monitorizarea biochimică obligatorie;
- disponibilitatea unui număr de mijloace tehnologice și lămpi de fototerapie care alăptează lecheniya-, dozare infuzatory;
- Utilizați tehnici intensive, cum ar fi kapelnogovvedeniya intravenoasă.
Desigur, acest lucru crește foarte mult costul tratamentului bolnogorebenka și o face mai dificilă, agresiv și în unele stepenibolee periculoase.
Capacitatea de a lega și antibiotikas gradul de legare de proteinele plasmatice, în special de albumină, okazyvaetsuschestvennoe impact și asupra transportului către țesuturile corpului, pervuyuochered la vatra sau inflamație. Nivelurile scăzute de plasmă albuminav tipice pentru copii mici, sugari si osobennodlya prematura reduce dramatic droguri effektivnostpodobnyh. Acest lucru se aplică, în special, la o astfel de preparatamkak ceftriaxonă și nafcilina. Astfel, datele noastre nablyudeniyai cercetătorii străini indică scăzut (nevyshe 50%) din activitatea antibacteriană a ceftriaxonei în suferință novorozhdennyhdetey de meningita purulentă. Este posibil ca unul dintre osnovnyhprichin aceasta este semnificativ mai mică capacitatea tseftriaksonasvyazyvatsya de proteinele plasmatice la nou-născuți decât la copii cu vârsta boleestarshego la care acesta prezintă în mod semnificativ boleevysokuyu activitate antibacteriană. Prin urmare, aceste medicamente netselesoobraznostispolzovaniya evidente la sugari și copii pervogotrimestra primul an de viață.
Antibiotice, activitate antibacteriană prakticheskine, care depinde de nivelul proteinelor plasmatice includ cefalosporine -cefazolina, cefamandol, cefotaxim, cefuroximă, tseftazidim- aminoglicozidele- gentamicina, amikacina, tobramitsin- carbapenemic ureidopenitsilliny (de ex, azlocilină) cloramfenicolul, glicopeptide(Vancomicina). Evident, efectul antibiotic nebudet lor redus sub hipoproteinemie fiziologice sau patologice.
Un determinant important al biotransformatsiilekarstvennyh și antibiotice, inclusiv yavlyaetsyaobem fluidul extracelular. Este cunoscut faptul că deteyon semnificativ mai mare decât la adulți. Și mai mic copilul mai puțin matur decât el este, cu atât mai mult fluidul extracelular soderzhattkani corpul său. Astfel, la nou născut extracelular zhidkostsostavlyaet 45%, punct de topire. E. Substanțial jumătate din greutatea corpului. La trei luni de viață techeniepervyh volumului de fluid extracelular snizhaetsyapochti de 1,5 ori, atunci reducerea acesteia apare mai treptat.
Cele mai multe medicamente raspredelyaetsyavo inițial de fluid extracelular. Prin urmare, o cantitate semnificativ mai mare raspredeleniyasposoben au un efect semnificativ asupra farmacodinamiei preparata.V special, încetinind timpul pentru a atinge maximul concentrației sanguine, adică, de droguri incepe sa aiba un deystviezametno terapeutic mai târziu. De exemplu, concentrația de vârf atins aminoglikozidovu sugari prematuri mai târziu de la sugari pe termen termen poate - mai târziu decât la copiii mai starshegovozrasta. Excreție a acestor antibiotice, respectiv, de ce zamedlyaetsya.Vot prematura si pe termen complet copii1 prima săptămână de viață, nu este nevoie să se dubleze aminoglikozidov.Bolee introducerea de două ori crește riscul de introducerea de medicamente vozdeystvieetih toxice, în special dezvoltarea de surditate.
Caracteristici de distribuție antibiotice în rebenkatesno organism asociat cu maturitate și sisteme excretor înainte de rinichi vsegozrelostyu.
Cele mai multe antibiotice beta-lactamice, care posledniegody cel mai frecvent utilizate în pediatrie (peniciline, cefalosporine), aminoglicozide și excretate predominant prin klubochkovoyfiltratsii. La nou-născuți, valoarea filtratsiisostavlyaet glomerulare 1/20 - 1/30 din cea a unui adult, și în principal obuslovlenoeto oligonefroniey. Până la un an de valoare klubochkovoyfiltratsii vârstă ajunge la aproximativ 7-80% din vzroslogocheloveka, și doar 2-3 ani ea corespunde velichinevzroslogo. Formarea funcției renale tubulare este încă boleemedlennymi rapid și poate atinge nivelul de vzroslomucheloveku inerente, doar 5 - 7 ani, iar în unele privințe dazhepozzhe.
Aceste caracteristici conduc la alungire renale periodapoluvyvedeniya cele mai multe antibiotice. Și cel mai fenomen vyrazhenetot la copii primele șase luni de viață. Boli însoțite de un compromis hemodinamic, reducerea filtrare velichinuklubochkovoy, contribuie și mai prelungită ekskretsiipreparatov, care pot fi însoțite de efecte toxice.
   Prin urmare, monitorizarea constantă a funktsiyrebenka renale cel mai puțin cea mai mare diureza pe zi, cu doze sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy. Cu toate acestea, experiența arată că, în cazul în care izmereniediureza deși nu întotdeauna, însă este, cu toate acestea, nu este uchityvaetsyapri terapia antimicrobiană.
Trebuie remarcat faptul că precedente, în special patologia fetală poate afecta substanțial sostoyaniipochek funcțional. Observațiile noastre și datele din literatura de specialitate au arătat că Udet în curs de hipoxie prenatale apare vyrazhennayafunktsionalnaya insuficiență renală datorită bolsheynezrelostyu lor oligonefroniey mai semnificativ, mai târziu funcții stanovleniemtubulyarnyh. În cazul vnutriutrobnoyinfektsii anterioare, în unele cazuri, există o interstitsialnyynefrit congenitală care contribuie la antibioticele effektatakih nefrotoxice, cum ar fi cefalosporine și aminoglicozide.
Vorbind despre caracteristicile terapiei cu antibiotice la copii, nu poate fi trecută sub tăcere faptul că copiii sunt primele zile și luni de viață poate fi"involuntar" Destinatarii de antibiotice atunci când poslednienaznachayutsya o femeie sau care alăptează mama gravidă. Desigur, medicul trebuie să aibă suficiente informații pot fi solicitate cu privire la medicamentele de penetrare kazhdogoiz utilizate prin placenta si laptele matern ultima, pentru a evita admiterea antibiotice pentru copil, sau, dimpotrivă, să se ia în considerare și să-l folosească în tratamentul copilului.
În cele din urmă, și acesta este un aspect extrem de important al terapiei cu antibiotice pediatrice trebuie să fie o înțelegere clară că copiii vozrastaharakterny nu numai propriile sale caracteristici și farmacodinamia farmakokinetikiantibiotikov, dar, de asemenea, principiile de alegere a acestora.
Faptul că vârsta uman are un impact structura etiologică imens de boli infecțioase,și, prin urmare, complet greșită pentru a transfera informații despre agenții patogeni naiboleerasprostranennyh de practică pentru adulți în pediatrie. De exemplu, structura bronșita etiologic și pneumonie horoshoizuchena suficient. Dar, în funcție de vârstă suferă schimbări evidente diferențe semnificative în ceea ce neonatală, copilărie și viața podrostkovomperiodah.
Alegerea inițială a tratamentului cu antibiotice în infecția acută și boleeurgentnoy făcut empiric. De aceea neznaniesovremennoy structura etiologică a copiilor zabolevaniyu infecțioase și a dependenței lor de vârsta copilului poate conduce kneudache terapie în general.
Toate caracteristicile de mai sus sunt baza pentru sovremennogoucheniya terapiei antibacteriene a copilăriei, kotoroetolko abia începe să se dezvolte și cere pristalnogovnimaniya de către farmaciști și pharmacologists, cercetatorii teoretikovi clinicieni pediatrie.