Tratamentul cu antibiotice-Pediatrie a sugarilor cu risc ridicat de la Moscova: starea problemei, principalele tendințe și perspective

HÎn ciuda progreselor semnificative realizate în perinatologie în ultimii ani, problema pentru prevenirea si tratarea copiilor zabolevaniynovorozhdennyh septice este încă relevantă. Soglasnoobobschennym date literatura de specialitate, frecvența bakterialnyhinfektsy fetale variază de la 1 1600-1 la 400 născuți vii și Vposlednee ani tinde să crească. Riscul de a dezvolta bakterialnyhinfektsy în perioada neonatală și chiar mai mare, potrivit datelor noastre, în unele regiuni până la 1: 50.
În același timp, la Moscova, în ultimii ani, pe fondul bolii care se încadrează de reducere a rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic (NHS) novorozhdennyh.Tak ultimii 10 ani, rata natalității a scăzut cu mai mult de 1,5raza, NHS - mai mult de 2 ori. Cel mai probabil, fapt obyasneniemetogo este de a reduce sarcina pe casele personalrodilnyh medicale care promovează o mai bună respectare sanitare și epidemiologicheskogorezhima.
Trebuie remarcat faptul că scăderea PES a avut loc în principal cheltuieli de reducere a cantității "mic" Formele gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza și conjunctivită purulentă) în pneumonia bacteriană frecvența vremyakak, meningita și nou-născuți septice osteomielitovu practic neschimbat.
Tabelul 1. Utilizarea antibakterialnyhpreparatov diferite grupuri farmacologice în două case Moscova fiziologicheskihrodilnyh

   Cele mai vulnerabile la infecții bacteriene ale bebelușilor prematuri și nou-născuți la termen cu perinatalnuyugipoksiyu severe. Un risc crescut de infecții bacteriene la deteysvyazan cum ar fi o frecvență relativ ridicată și nozokomialnogoinfitsirovaniya intrauterine și cu mecanisme antibakterialnoyzaschity severe ale corpului. Un razvitiyutyazhelyh localizat importante forme factor care contribuie de boli septice atakzhe generalizare o infecție bacteriană, este punerea în aplicare în tehnologii practice novyhmeditsinskih de sănătate, în primul rând ventilyatsiilegkih artificiale (ALV) și un număr mare de proceduri de diagnostic și lechebnyhinvazivnyh.
Tabel 2. Utilizarea razlichnyhgrupp medicamentelor antibacteriene în unitățile de terapie intensivă și intensivnoyterapii patru case de maternitate specializate din Moscova (summarysheet)

   Datorită frecvenței crescute a copiilor născuți cu numărul perinatalnoypatologiey de nașteri a crescut semnificativ în ultimii ani, neonatologi alocate maternitățile din grupul vysokogoriska pentru dezvoltarea infecțiilor bacteriene. Conform datelor noastre, în 1997. în spitalele de maternitate din Moscova către grupul de risc ridicat a fost de 10%, născut otnesenookolo.
Cele mai multe spitale de maternitate novorozhdennymvysokogo risc se efectuează terapia cu antibiotice preventiv: antibioticele sunt prescrise în orice bakterialnuyuinfektsiyu suspectat.
Mulți neonatologi consideră, numirea chtorannee de antibiotice cu spectru larg predotvraschaetrazvitie boala pyoseptic în infitsirovannyhdetey utero și copiii cu majoritate slăbit protecție antibacteriană organizma.Poetomu copiilor care intră în asistență medicală și de tratare spitale de maternitate de ingrijire intensiva nou-nascuti, cu poluchaetantibiotiki prima zi de viață.
Cu toate acestea, deoarece analiza datelor statistice nu podobnayataktika reduce incidența bakterialnyhinfektsy severe. Mai mult decât atât, în opinia noastră, nou-nascuti antibakterialnayaterapiya inadecvate are o serie de consecințe negative.   

   Conform datelor noastre, utilizarea necontrolată a spectrului antibiotikovshirokogo în secțiile de terapie intensivă mnogihmoskovskih maternitate duce la formarea microorganismelor antibiotikorezistentnyhshtammov care circulă în compartiment. Aceste mucoasa intestinală mikroorganizmyzaselyayut, ale tractului respirator și slăbirea novorozhdennyhdetey sistemelor protectoare ale organismului sunt infectii bacteriene prichinoytyazheloy pe fondul antibakterialnoyterapii.

  Chiar mai acută problemă a formării gospitalnyhshtammov stabil stă în casele neonatala unitate de terapie intensiva spetsializirovannyhrodilnyh si spitale de pediatrie: Departamentul de tratament simultan mai mulți copii cu diferite utilizarea concomitentă infektsiyamii bacteriană de antibiotice mai multe farmakologicheskihgrupp conduce la formarea mai rapidă a tulpinilor mikroorganizmovs rezistență multiplă, precum și utilizarea sporită a procedurilor mecanice de ventilație iinvazivnyh - pentru răspândirea lor mai rapidă .
Am efectuat o analiză selectivă a bolii 140 povestiri a nou-născutului a primit în 1996-1997. novorozhdennyhodnoy în unitatea de terapie intensivă a spitalului cei mai mari copii din Moscova în legătură cu tulburări severe sindromomdyhatelnyh (DST), a arătat că bylustanovlen diagnosticul de pneumonie într-un spital de maternitate, în doar 8% din nou-nascuti gruppyvysokogo de risc, în alte cazuri, cauza de DST au fost pnevmopatii.V în același timp, până la sfârșitul anului prima săptămână de ședere în pneumonie salonul de spital reanimatsiipediatricheskogo a fost diagnosticat la 70% din nou-nascuti care grup.
Discrepanța observată între ghid diagnostice uchrezhdeniyai spital de pediatrie pot depune mărturie pentru a nedootsenkeroli pneumonie fetale în spitale și dezvoltarea postnatală a pneumoniei vysokoychastote într-un spital de pediatrie.
Datorită utilizării pe scară largă a antibioticelor în tratamentul novorozhdennyhdetey ultimii 15 ani ai Comitetului de Sănătate din Moscova bylipredprinyaty două încercări de a reglementa utilizarea lor usloviyahrodilnogo acasă. În 1984 au fost elaborate și recomandate instrucțiunile de aplicare kprakticheskomu "nou-născuți Printsipyantibakterialnoy sub rodilnogodoma "№1, în 1996 - dezvoltat de către experți RASPM metodicheskierekomendatsii "Principiile novorozhdennyhdetey terapia cu antibiotice într-un spital de maternitate" №2.
Ambele documente limita gama de antibiotice nou-născuți mogutnaznachatsya în îngrijire medicală la domiciliu până la spitalul de traducere vpediatrichesky. În plus, al doilea document uchityvaetosobennosti de tratament în camera de nou-născut intensivnoyterapii algoritm clar și conține acțiune neonatologarodilnogo medic de origine, în cazul unei întârzieri de transfer forțat rebenkav spital pediatrie. Principala diferență între cele două metodicheskihrekomendatsy sunt o modalitate de a determina gradul de risc și lista neonatalnoyinfektsii de antibiotice care pot utiliza condițiile de spital de maternitate.
În conformitate cu liniile directoare ale numărului 1 din 1984 Tratamentul empiric al nou-nascuti cu risc ridicat într-un spital de maternitate (până la transferurile de spital) pot fi efectuate ampitsillinomili (în cazuri extreme), cu o combinație de ampicilina gentamitsinom.Soglasno recomandări metodologice № 2 din 1996 g. generația II sau (în cazuri severe) combinarea lor cu alte antibiotice netilmitsinom.Ispolzovanie posibile numai în condiții de otdeleniyareanimatsii maternitate, specializat în prezența indicațiilor chetkihmikrobiologicheskih (rezistență la agenți patogeni vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI poate fi utilizat pentru terapia cu antibiotice empirica.
Trebuie subliniat faptul că ajustarea începând cu regimuri antibiotice recomandat pentru utilizare la nou-nascuti cu risc ridicat în 1996 a fost realizată în vederea schimbării sensibilitatea microorganismelor care cauzeaza cel mai frecvent boli la copii, la un neonatalnomperiode timpuriu în spitale Moscova. Cu toate acestea, punerea în aplicare în practică rekomenduemyhpodhodov de sănătate cu care se confruntă opredelennymiorganizatsionnymi și dificultăți financiare.
Țintite șefii de departamente anchete novorozhdennyhrodilnyh case Comitetul de Sănătate din Moscova a efectuat în 1997 a fost arătat că, în momentul în care problema începutul și terapia cu antibiotice harakterepreventivnoy în spitale gorodareshaetsya luând în considerare ambele orientări №1, și metodicheskihrekomendatsy nr.2. În unele cazuri, antibioticele utilizate sub rodilnogodoma la întîmplare.
Datele obținute din evaluarea frecvenței preparatelor primeneniyaantibakterialnyh selective de diferite gruppv specializate maternitati farmacologice și fiziologice PREZENTATE Tabel. 1 și 2.
După cum se poate observa din tabelele, în fiziologică de maternitate case cele mai multe ori ca empirice ispolzuyutsyaprirodnye terapia cu antibiotice sau peniciline semisintetice, cefalosporinele I generație, în timp ce în maternități specializate, unitate de terapie intensiva raspolagayuschihotdeleniyami, utilizat tsefalosporinyI - generația II sau o combinație cu aminoglicozide.
În ciuda faptului că frecvența utilizării cefalosporinelor IIIpokoleniya maternităților fiziologică în issledovaniibyla noastră mai puțin de 10%, faptul este alarmant grupe farmacologice utilizarea preparatovetoy în aceste instituții. Nu mai puțin opasnoytendentsiey este răspândită (30%) folosesc generație tsefalosporinovIII în maternități specializate, raspolagayuschihotdeleniyami terapie intensiva. Desigur, medicii neonatologovspetsializirovannyh maternitățile sunt utilizarea osnovaniyadlya într-un număr de cazuri, furnizarea de medicamente, dar datele antibiotice ranneeempiricheskoe îngustează vozmozhnostieffektivnoy terapia cu antibiotice în etapele ulterioare de tratament.   

   Utilizarea pe scară largă a cefalosporinelor din ce în ce în etapa spital de maternitate IIIpokoleniya și frecvența crescută a infecțiilor la nou-născuți tyazhelyhgospitalnyh însoțite de tratamente sokrascheniemdlitelnosti antibiotice cefalosporine (din cauza lipsei lor de eficiență) și de a crește antibioticele chastotysluchaev de rezervă extremă (carbapeneme fluoroquinolonă), în etapa a resuscitare neonatală pediatricăspitale.

   În ciuda lipsei de permisiune oficială Farmakologicheskogokomiteta Ministerul Sănătății cu privire la utilizarea acestor medicamente în deteyrannego vârstă, frecvența utilizării lor în unele pediatricheskihstatsionarah Moscova (în unitatea de terapie intensiva neonatala) prevysila20%. Indicația principală pentru fluorochinolone și karbapenemovv acestor instituții este eșecul tratamentului bakterialnoyinfektsii la nou-născuții în stare critică antibiotikamidrugih grupuri farmacologice. În esență ispolzovaniyaantibiotikov frecvență extremă dispoziție reflectă infecție rasprostraneniyagospitalnoy cauzate de tulpini de microorganisme cu mnozhestvennoyrezistentnostyu. O altă problemă este creșterea bolilor chastotyinfektsionnyh cauzate de shtammamistafilokokka rezistent la meticilină. Conform datelor noastre, frecvența infecțiilor la nou-născuți nekotoryhotdeleniyah resuscitare Moscova a ajuns la 10%. Preparatele Edinstvennoygruppoy care pot fi utilizate în mod eficient dlyalecheniya infecție în aceste cazuri sunt glicopeptidelor (vancomicina în pervuyuochered).   

   Astfel, utilizarea pe scară largă a spectrului antibiotikovshirokogo (inclusiv cefalosporine generația III) la sugarii cu risc ridicat ca terapiina empirice spital etapa de maternitate a dus la o schimbare în infecțiile strukturyneonatalnyh etiologice la Moscova, și a creat o serie de probleme la toate etapahlecheniya.

   În ciuda faptului că proporția de infecții bacteriene în cauzele struktureosnovnyh ale deceselor nou-nascuti de la Moscova postepennosnizhaetsya, frecvența infecției bacteriene ca mortalitate prichinyneonatalnoy concomitentă rămâne neschimbată.
Având în vedere cele de mai sus, în scopul de a optimiza nou-nascuti antibakterialnoyterapii urgent necesare sleduyuschieusiliya.
· Datorită anterioare nou-născuților cu risc ridicat transferat la spital numărul maksimalnosokratit de sugari care primesc antibiotice etaperodilnogo acasă.
· Interzic utilizarea în etapa a cefalosporinelor spital de maternitate III pokoleniyai alte antibiotice de rezervă (în instituții specializate, cu unitate de terapie intensiva dopustimoih utiliza numai în prezența răspândirii kontrolyaza microbiologice a infecțiilor nosocomiale).
· Creșterea cerințelor privind documentația medicală în ceea ce privește obosnovaniyanaznacheniya și necesitatea de a schimba antibiotice. Dacă antibakterialnayaterapiya nou-născut a început în azil de bătrâni, să caute preemstvennostina etapele ulterioare de tratament. În absența infecției bacteriene priznakovprogressirovaniya obiectiv caută curs calendarul soblyudeniyaobscheprinyatyh tratamentului cu antibiotice.
· Organizarea toate monitorizarea antibiotikorezistentnyhshtammov răspândirea novorozhdennyhmikrobiologichesky unitate de terapie intensivă. Utilizați un protivoepidemicheskihmeropriyaty set individual în timpul funcționării otdeleniya- în caz de creștere a chastotyshtammov multirezistente ia consolidarea merypo adecvate pe baza regimului departamentului spetsifikiraboty sanitar-epidemiologice.
· Intră în marile centre perinatale și neonatale, poziția medicului - klinicheskogomikrobiologa.
· Considerată inacceptabilă de a folosi droguri rezerve extreme (fluorochinolone, carbapeneme, glicopeptide), fără a implica consultarea klinicheskihmikrobiologov și farmacologie clinică.