Pediatrie, enurezis nocturn primar: un look nou la o problema veche

Fiziopatologia enurezis nocturn primar

Există mai multe ipoteze despre originea PNE (tabelul 1)..

Tabelul 1. Estimarea și dovedit motive primare nochnogoenureza

Este posibil ca, în fiecare caz, deține una sau mai multe dintre ukazannyhfaktorov. În ciuda varietății de presupuse și dovedite motive nochnogonederzhaniya urina, marea majoritate a pacienților cu vârsta udaetsyapreodolet această problemă. Cu toate acestea, pentru 8 - 10% din copiii care au enurezsohranyaetsya noapte după 8 ani și 1% dintre adulții cu enurezisului podostizhenii 18 ani, această situație are un efect foarte suschestvennoenegativnoe asupra stării mentale și de adaptare într-o societate, determinând formarea unui complex de inferioritate și inferioritate socială.

Istoricul familial. Multitudinea de cazuri în PNE semesvidetelstvuet un rol în patogeneza ei în timp ce abaterea vrozhdennogofunktsionalnogo precis nedeterminată. Riscul unui copil este enurezis 77% în cazul în care enurezusului a avut o istorie de ambii părinți, 44% - în cazul în care nochnymnederzhaniem urină a suferit unul dintre părinții lor, și doar 15% în cazul în care cuvintele enurezis nu are una dintre ele.

Problemele sociale și psihologice. Enurezis efecte de multe ori obyasnyayutposledstviyami și psihologice asociate cu diverse narusheniyamipovedeniya. Factorii socio-psihologică (schimbarea domiciliului familiei stressovyesituatsii și altele.) pot, în unele cazuri, poate sposobstvovatpoyavleniyu enurezis. Cu toate acestea, rezultatele sondajului pe termen lung a gruppdetey mari a arătat că vârsta la kontrolyamocheispuskaniya primar nocturn determinat mai mulți indicatori biologici, cum ar fi, de exemplu, istoria enuretichesky de violență sau de dezvoltare psihică a copilului în viața pervyegody. Analiza datelor cuprinse în cercetarea științifică modernă, de asemenea, arată că doar un procent mic de pacienți cu enurezomimeet primare probleme emoționale și comportamentale și nevroticheskayaperestroyka personalitatea lor, de obicei, este secundar, fiind enurezis rezultatomdlitelno persistente.

tulburări de somn, și SNC. Multi parinti se simt un profund rebenkaglavnoy somn cauza enurezisul. Cu toate acestea, studiile cu ispolzovaniemEEG au arătat nici o corelație semnificativă statistic între profunzimea somnului si episoade nalichiemenureticheskih. Noi credem că PNE lyuboevremya pot apărea pe timp de noapte, indiferent de stadiul de somn. Cu toate acestea, ea are o chastotuv ceva mai mare în primele 3 - 4 ore după adormire, adică în momentul în care nochnayaproduktsiya urina este maxim. De aceea, la copii cu terapia PNE, care acționează asupra sistemului nervos central și profunzimea somnului, aceasta nu este justificată. Cu toate acestea, meneeneobhodimy noi studii pentru a clarifica motivele pentru lipsa probuzhdeniyarebenka care are o vezică urinară. Teoretic aceasta poate proiskhoditvsledstvie tulburări trezirea de fază, dar acest aspect nu este poddaetsyaissledovaniyu prin EEG.

disfuncții ale vezicii urinare. Unele studii indică nasnizhenie sau vezică urinară volatilitatea funcției 30-90% dintre pacienți enurezom.Odnako mulți pacienți ale căror cazuri au fost luate în considerare în aceste studii, marcate ca incontinenta in timpul zilei sau orice alte soputstvuyuschieanomalii (vezică neurogenă, infecții recurente și mochevyvodyaschihputey și colab.), care nu este diagnosticul PNE. Într-adevăr, criteriile de diagnostic posleuzhestocheniya a constatat că funcția isnizhenny capacitatea instabilă vezicii funcțională la copii cu PNE ochenredko întâlni și au o semnificație relativ mică patogenetic. Atunci când studiile etomurodinamicheskie sugerează că enurezisul zavisitskoree toate conținutul vezicii urinare in timpul somnului. Enureticheskie epizodynaibolee frecventă în cazurile în care cantitatea de urina in vezica urinara nachinaetprevyshat volumul zilnic maxim. Acest lucru duce imediat vezicii kreflektornomu golire prin normalnogokoordinirovannogo urinare, deși cu o uretralnoyrezistentnostyu ușor ridicată.

Raportul eliberarea mediu zilnic de apă de rinichi. Încă din 1952 g.Poulton a constatat că, în comparație cu pacienții sănătoși stradayuschihenurezom format pe timp de noapte semnificativ mai multe kontsentrirovannoymochi. Cu toate acestea, acest fapt nu a fost acordată atenția cuvenită timpului pokaNorgaard et al și Rittig și colaboratorii nu au arătat destul de clar chtootnositelnaya poliuria la pacientii cu enurezis este asociat cu secreție nocturnă srednesutochnymdefektom selectivă a hormonului antidiuretic (ADH, vasopresina arginină, AVP). Ulterior Rittig și Kovacs a constatat ca, in patogeneza bolii, mai ales la adolescenți și tineri pot avea, de asemenea, znacheniepovyshenie noapte rezistență renală la o medie excreție renală zilnică ADG.Defekt endogenă a apei este prima tulburări fiziopatologice bazate pe date științifice, caracteristice pentru mulți pacienți sPNE . Cu toate acestea, sunt necesare investigații suplimentare, ceea ce va permite să boleepolnuyu mecanisme de răspuns de reglementare a secreției medie zilnică de ADH ichuvstvitelnosti tubuli rinichi la acest hormon. Proverkagipotezy asemenea, este necesar pacienților relația relative poliurie nocturne cu PNE, maturarea szaderzhkoy acestor mecanisme de control. ipoteze svidetelstvomdannoy indirecte sunt următoarele fapte: 1) ridicat la suta spontannogoprekrascheniya incontinența la copii și normalizarea diurezei după încetarea srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) conservarea otnositelnoynochnoy poliurie la pacienții enurezis continuă în vzroslomsostoyanii- 3) reducerea numărului de episoade în cea mai mare parte enureticheskih ivzroslyh copii cu PNE după încetarea poliurie nocturne folosind sinteticheskogoanaloga ADH.

Situația a fost, cu toate acestea, în mare măsură complicată de faptul că, în grupurile de pacienți mladshihvozrastnyh enurezis pot fi factori importanți și alte, care sunt independente de vasopresină. Se pare că influența lor cu vozrastompostepenno scade, dar relativ de patogenitate znacheniesohranyayuschegosya dereglare secreția medie zilnică de ADH și renalnogovozdeystviya crește.

Evaluarea pacienților cu enurezis

Cel mai important element de examinare a copiilor care suferă de enurezis, este vzveshennootobranny și istorie clară. Un istoric medical bun, împreună cu fizikalnymobsledovaniem principal și în majoritatea copiilor sumar de urina este suficient, de obicei, diagnosticul dlyapravilnoy (fig. 1). Pentru o examinare mai profunde metode sleduetpribegnut numai în acele cazuri în care rezultatele indică problema dostatochnoslozhnoy.

Fig. 1. Algoritmul de examinare a copiilor cu enurezis de Rhouston

Anamneza. Datele istorice privind durata și frecvența de urină este de obicei sluchaevnederzhaniya informat în mod adecvat cu privire la copil și egoroditeley la această problemă. În unele cazuri, se poate arăta așteptări opredelennoeneponimanie și nerealiste din partea părinților, care este ușor de îndepărtat, dacă medicul și familia să caute contact în interesul pacientului. În acest caz, eslipatsient și familia lui nu poate oferi suficiente informații exacte despre haraktereenureza, le-am nevoie să socoteală strictă pentru cazurile de incontinență săptămâni dvuhispytatelnyh. În istorie, căutăm în mod intenționat informații care mogutsignalizirovat că în acest caz nu este vorba despre un monosimptomnomenureze simplu. Astfel de date pot include, de exemplu, prezența dnevnogoenureza explicit, fluxul urinar slab, evacuare alterarea funcției intestinale (ilienkoprez constipație), infecții ale tractului urinar sau urinare reflyuks.Chastoe vezico în timpul zilei (mai mult de 7 ori pe zi) cu nebolshogokolichestva eliberare urina la un moment dat, o dorinta puternica de a urina, fluxul slab mochiili enurezis în timpul zilei sunt dovezi de încălcări funktsiimochevogo vezicii urinare reflexă sau reducerea domeniului său de aplicare funcțional. vezica urinara volum Normalnyyfunktsionalny în ml poate fi determinată prin formula: 30 x (cu vârsta cuprinsă în ani + 2).

Constipație și incontinență de materii fecale sunt factori majori, care nu sunt vsegdaudelyaetsya atenția cuvenită. schimbarea activității gastrointestinale traktamogut determinarea disfunctia vezicii urinare și ale tractului urinar contribuie razvitiyuinfektsii. Tratamentul cu succes a acestor conditii sposobstvuetischeznoveniyu enurezis la 50% dintre pacienți.

Examenul clinic. Ne confruntăm permanent cu nedootsenkoyznacheniya de examinare genitală, se pare a fi din cauza unor proyavleniemtaktichnosti în raport cu copiii, în conformitate cu emoție lor sporit, mai ales în adolescență. Cu toate acestea, o astfel de abordare poate face plata, anomalii organice invizibile care pot provoca sau să provoci examen clinic enurez.Pri ar trebui să acorde o atenție la abdominalnyhmass prezenței (de exemplu, palpabil după anularea vezica urinara), în stigmatul, indicând posibile anomalii ale măduvei spinării (adâncirea hoduspinnogo blots cerebrale si al filamentos.), caracteristici ale neuropatiei distală (reflexe, sensibil, postură) și anomalii genitale și zona dintre picioare mochevyhputey inferior (episp Adiya, hipospadias, dublarea uretra etc.). Odniiz sunt deja vizibile în studiul normale, în timp ce neuropatie distală inarushenie funcția măduvei spinării, fără un scop sondaj mogutostatsya neobservate.

Analiza urinei. modificări patologice, cum ar fi proteinuria, glicozuria, creșterea excreției urinare a elementelor formate gipoizostenuriyamogut indică anomalii renale funcționale sau organice ilimochevyvodyaschih căi și, astfel, necesită o examinare mai amănunțită.

Când pentru a trata enurezis?

Cu toate că, în majoritatea cazurilor, enurezis cu vârsta oprit spontan ponashemu aviz, tratament de urgență este necesară în toate cazurile, atunci când societatea polozheniekonkretnogo pacientul devine de nesuportat. Prin urmare, prinimayareshenie despre tratamentul enurezisului, în special interesele pacientului andhis ar trebui să fie luate în considerare de familie. Destul de des pentru a explica esența problemei copilului și părinților, zaverivih că situația este destul de rezolvabil. Dacă incontinență urinară nu este suferință prichinyaetbolnomu și motive sunt aproape absente, este puțin probabil ca orice liboterapiya aduce succes. În ciuda faptului că scopul final al încetării tratamentului yavlyaetsyapolnoe de enurezis, noi credem succesul și o astfel de terapie, kotorayaprivodit la o reducere semnificativă a episoadelor de frecvență enureticheskih (cel puțin NA50%).

posibilități de terapie

Terapia PNE se bazează pe datele curente și de raportare a bolii patofiziologiidannogo. Tratamentul general începem cu terapevticheskihpodhodov convenționale (vezi. Tabelul. 2), care a direcționat la corectarea comportamentului iroditeley al copilului și crearea micțiune reflex. În scopul dannogometoda este starea pacientului, atunci când el va fi capabil de vezica urinara kontrolirovatfunktsiyu in timpul somnului. Lipsa de eficacitate takogolecheniya scad, în general, poliurie nocturne relativ noi dopolnitterapiyu analog sintetic. Înainte de inițierea tratamentului cu noi în mod clar și în detaliu și obyasnyaemroditelyam copilului sunt cauzele enurezis, tendința sa naturală ksamoproizvolnomu încetarea, și îi asigură că vom putea sovmestnymiusiliyami face față cu această problemă. În timpul tratamentului de examinare provoditsyaregulyarny a pacientului, în biroul de Nefrologie, el a fost din nou convins că el este capabil de a scăpa de incontinență urinară.

Tabelul 2. Caracteristicile tratamentului primar enurezis nocturn

Corectarea comportamentului și părinții copilului. Pentru acest tip lecheniyaotnosyatsya crearea de motivație pozitivă, exerciții care vizează zaderzhaniemochi vezicii urinare si in terapia conventionala.

motivația pacientului pozitivă poate fi eficientă numai în cazul în care kogdarebenok interesați de succesul și cooperează cu medicul. Scopul său yavlyaetsyavospitanie simțul responsabilității pentru îmbunătățirea stării lor a unui copil, chtovozmozhno doar la un sprijin constant și puternic din partea părinților ivracha. Vă recomandăm copilul să țină un jurnal, indicând faptul că "noapte uscată"asteriscuri sau desene (eșecul este ignorat!), pentru a lauda un copil progresiva uluchsheniesostoyaniya, el este dat nici o recompensă.

Exerciții care vizează retenția de urină în vezică, pe baza napredpolozhenie care enurezis se poate datora reduse vezicii urinare funktsionalnymobemom. Pentru a mări volumul vezicii urinare functionale puzyryarazrabotany diverse tehnici. Deși unele studii ukazyvalosna efect terapeutic pozitiv, experiența noastră nu a confirmat succesul egoprimeneniya. Anumite tehnici se concentrează mai mult asupra procesului părinte korrektsiyuvospitatelnogo (de exemplu, trezirea copilul la dlyamocheispuskaniya noapte și reducerea aportului de lichide seara). fluid de Ogranicheniepriema poate fi foarte mică, așa că nu a cauzat certuri ikonfliktov de familie. Nighttime trezirea copilului de a comite mocheispuskaniyamozhet aduce ameliorare simptomatică, ceea ce va face posibilă salvarea"pat uscat" pe timp de noapte, cu toate acestea, aceasta nu remediază problema dlitelnogoblagopriyatnogo efect.

Metodele de tratament sunt condiționate în principal prin utilizarea zvukovogosignalizatora și psiho- și hipnoterapie. Psihoterapie, în opinia noastră, este prezentată în cazurile mai complexe, în prezența unei varietăți de tulburări povedeniya.Nashi observații proprii nu sugerează terapia terapevticheskoyeffektivnosti la copii cu simplu monosemeiotic formă PNE. Cu toate acestea, strict vorbind, experiența și psiho- hipnoterapie la copiii cu nedostatochendlya PNE de a judeca lipsa efectului terapeutic al vidalecheniya.

Forma principală de tratament este utilizarea de alarmă condiționată (taknazyvaemy "alarma enurezis"). Este vorba de slaboysily dispozitive de alarmă curente ale căror contacte sunt atașate la undergarment a copilului și Amânare reagiruyutna urinare. Acest tratament este utilizat pe scară largă, deoarece 1938. Dar noi nu știm încă suficient. Mecanismul Zvukovogosignalizatora de acțiune nu este foarte clar. Potrivit semnalul sonor este nachatoemocheispuskanie întreruptă, care a dus la activarea dispozitivului. Se presupune că episoadele enureticheskih pripovtoryayuschihsya se poate produce inhibarea tsepifaktorov întregi, sunt responsabile pentru funcționarea reflexului de micțiune. In ciuda naotsutstvie idei clare cu privire la mecanismul de acțiune, utilizarea zvukovogosignalizatora, datorită performanțelor sale ridicate este încă considerat alternativă kakpervichnuyu la PNE regulate. Când se oprește enurezis complet posledovatelnomprimenenii aproape 80% dintre pacienți, iar dintre acestea efect ubolshinstva persistă după terminarea tratamentului. Pentru uspeshnoyterapii, cu toate acestea, este necesar ca copilul este un semnal dlyamocheispuskaniya imediat. Acest lucru necesită un control, iar părinții vmeshatelstvoso adesea directe, precum și înțelegerea fraților și surorilor, cu kotorymibolnoy enurezis imparte dormitor. Tratamentul nu este de obicei de succes în pregătirea sluchaenedostatochnoy a părinților de a pune în aplicare acest lucru în propriul slozhnoyterapii mod, efectul pe care, în unele cazuri, nu se produce atât de repede, ar kakzhelali de membri ai familiei. Dacă enurezisul persistă după 4 - 6 săptămâni de tratament, neimeet sens să supună pacientul să continue tortura. În astfel de cazuri lechenieluchshe se oprească și să se întoarcă la ea numai după ce situația din semestanet mai favorabilă.

Farmacoterapie. Mare progres în ultimii 20 - 25 de ani bylovyyasnenie rolul de a reglementa excreția renală medie zilnică de apă și utilizarea analog sintetic patogenezePNE de ADH în tratamentul sostoyaniya.Antiholinergicheskie substanței recomandăm, de obicei, pacientii vezicii urinare imeyuschimgiperreflektorny. Utilizarea antidepressantovv triciclic în prezent, a început să scadă, în principal, datorită eficacității lor nizkoyantidiureticheskoy și efecte secundare grave.

Desmopresina (1-deamino-8D-arginină, DDAVP) este terapiiPNE în medicina modernă, problema caracterului adecvat al cărui reshaetsyalechaschim medic. Am recomanda pentru acei pacienți care sunt rezistente la tratament obychnymmetodam.

Acest analog sintetic al ADH uman inițial sintezirovaliZaoral și colegii săi din Praga, în 1967, și a venit la scurt timp după prima lucrare oego aplicare în tratamentul PNE. Doza inițială este în general -14 mg desmopresina 7 (Fig. 2).

Fig. 2. Algoritmul pentru tratamentul copiilor cu nochnymenurezom desmopresina primar

Medicamentul este administrat intranazal timp de 1 oră înainte de somn, în timp ce lichidul ogranicheniipriema. STEP este un volum imediat de reducere a nochnogodiureza, precum și o scădere a cazurilor de incontinenta la majoritatea pacienților. Eslisostoyanie nu sa îmbunătățit în decurs de 2 săptămâni, se poate începe să crească treptat doza (până la 42 adiuretina ICG 6 picături) și doza efectivă minimă, astfel postepennoopredelit.

efectul antidiuretic desmopresinei zvukovogosignalizatora eficacitate comparabilă cu singura diferență că, după o scurtă (mai puțin de 3 luni), medicatia este de multe ori o reapariție a incontinenței urinare. Pentru snizheniyakolichestva recidiva Lehotska et al au intrat prelungit prelungire regim de tratament luni okolo8, urmată de întreruperea treptată a închiderii terapiei desmopressina.Posle 62% dintre copii au fost observate în mod constant "uscat", 10% enurezis frecvență aesche a scăzut. Pentru a verifica korrektirovkisostoyaniya finală cu continuarea tratamentului posibila îndepărtare a medicamentului timp de 2 săptămâni cherezkazhdye 6 luni. Numărul de recidive poate fi de asemenea redusă, terapia kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu folosind signalizatora.Sleduet sunet remarcat faptul că terapia desmopresina aduce succes nu numai în rândul copiilor, ci și adulții care suferă de enurezis. Dintre pacienții noștri, fiecare dintre 9vzroslyh, nu raspund la alte tratamente, am realizat incontinenta polnogoprekrascheniya în timpul tratamentului cu desmopresina.

Tratamentul pe termen lung cu desmopresina nu a avut nici un efect asupra altor sistemyorganizma. Cea mai frecventă expunere laterală este iritarea slizistoyobolochki nasului. Prin urmare, în prezent în curs de dezvoltare forma peroralnuyutabletirovannuyu a medicamentului. Timp de 25 de ani, utilizarea desmopresinei a fost opisanookolo 30 de cazuri de hiponatremie simptomatice cauzate de întârzierea vody.Odnako acestea sunt aproape întotdeauna consecința consumului excesiv zhidkosti.V acest context, subliniem că, chiar și luând doze mari de desmopresina (izolator la 3 pe zi) nu duce la hiponatremie în în cazul în care mecanismul zhazhdyne afectat și pacientul este capabil să se auto-reglementa consumul de lichide.

Anticolinergice (oxibutinina) inhibă vezică sokrascheniyamochevogo spontană. Ele sunt esențiale în tratamentul enurezisului forme complexe, frecvente kotoryeproyavlyayutsya urinare, îndemnând puternic la acesta dnevnymnederzhaniem urina. In cazuri foarte rare, acești agenți au efect priprostoy formă monosemeiotic PNE.

antidepresive triciclice (imipramina, amitriptilina) în tratamentul PNEprimenyayut tot mai rare. Efectul lor antienuretichesky ușoară este, probabil, asociat cu anticolinergic slab, și acțiune a- și b-adrenergici, prin care funcția poate mări volumul de vezică urinară puzyrya.Izvestno care acționează la nivelul sistemului nervos central, dar efectul lor nesootnositsya central cu antienureticheskoy activitate. Cu alte cuvinte, în dozele prescrise pacienților enurezis, efectul de antidepresive triciclice nu este conectat svliyaniem la adâncimea de somn. Terapia este eficienta in 60% dintre pacienți, dar după eeokonchaniya în majoritatea cazurilor, recidiva apare enurezisul. Astfel de tratamente, apoi, dacă efectul este atins în decurs de 2 săptămâni, trebuie nemedlennoprekratit. Este necesar să se atragă atenția părinților de a potentsialnoesereznoe efect secundar toxic al acestui grup de medicamente. sleduetproinformirovat lor, de asemenea, posibilitatea unei intoxicații pune în pericol viața rezultatesluchaynogo care primesc antidepresive triciclice sau frații sestramibolnogo.

Index medicamente

Desmopresina: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)