Durere cronică

Hronicheskayabol- este durerea, care este într-un anumit periodavremeni aduce disconfort pentru pacient. Durata acestei intervalavremeni magnitudine este condiționată de faptul că face imposibilă oboznachittot atunci când durerea acută devine durere cronică. Hronicheskayabol este rezultatul final al unui număr de procese fiziologice, psihologice și sociale. Aceste interacțiuni biopsihosotsialnyesostavlyayuschie durere cronică&timid, există și alte influențe drugna.

Notsitseptivnayastimulyatsiya duce la răspuns neurofiziologice care, la rândul său, poate declanșa un lanț de reacții psihologice, și care decurg din aceste schimbari psihologice pot povliyatna sistemele neurofiziologice ale corpului, sau accelerarea impulsuri nociceptive zamedlyayaprovedenie. Socială a factorilor de mediu, cum ar fi stresul, atenție și îngrijire de la alții, o compensație financiară pentru un sejur într-un spital costurile mogutznachitelnym afectează intensitatea nivel bolevyhoschuscheny perceput de către pacient. Stresul si trauma vliyayutna puternic perceptia durerii si poate agrava durerea.¹

sindrom de durere cronica

Patsients sindrom de durere cronica opri de multe ori de plată bolvnimanie începe să-l ia de la sine și continuă să neizbezhnoei normale de zi cu zi deyatelnostyu.Vo multe cazuri lor, pacienții cu sindrom de durere cronică naoborotstanovyatsya subordonare excesivă și dependența: ei corupt prin cer mai multă atenție, simt grav bolnav, nachinayutbolshe se relaxeze și să se elibereze de responsabilitate pentru taxe vypolnenienekotoryh. Acest lucru previne procesul de vyzdorovleniyai îl întărește. Următorul sindrom suplimentar de durere cronică harakternyepriznaki (CPS) vor fi enumerate: 1) vnimaniepostoyanno lui / ei sa concentrat asupra durerii, 2) el / ea se plânge în mod constant despre durere, 3) pacient dramatiza durerea lor și concepția vsemsvoim arată că cei bolnavi (de exemplu, grimase, gemete, gemete, șchiopătînd), 4), el / ea folosește o mulțime de cele mai multe fonduri raznyhlekarstvennyh, 5) el / ea începe să caute din ce în ce meditsinskoypomoschyu și 6) / relatiile ei de familie se schimbă în rău storonu.Suprug / soț al unui pacient cu HBS, de asemenea, anxietate experiență, se tem depressiyui.²

Examinarea pacientului skhronicheskim durere

Dlyaotsenki durere multifactorială polzuyutsyaspetsialno adesea proiectat chestionarul McGill.³ Acest anketasoderzhit 20 de grupuri de adjective care descriu durerea. Patsientaprosyat sublinia un cuvânt din fiecare grup care naiboleetochno reflecta durerea lui / ei. Scale McGill pozvolyaetizmerit datele primite senzoriale, emoționale și cantitative sostavlyayuschiebolevogo sindroma-, cu toate că nu sunt exprimate în absolyutnyhvelichinah (adică nu sunt parametri) dar interpretarea poddayutsyastatisticheskoy. Dificultatea în evaluarea pe anketeMcGill are loc numai atunci când pacientul znakoms limbaj rău.⁴

Pentru componenta otsenkipsihologicheskoy a durerii cronice la pacienții cu sindrom hronicheskimbolevym adesea sunt dezvoltate in Minnesota „multifazic personalizate chestionar“ (MMPI).⁵Pacienții cu CPS au crescut ratele în următorii trei nominatsiyahshkaly MMPI: ipohondrie, isterie si depresie. Combinația acestor patologicheskihsostoyany, care se numește nevrotic dostatochnohorosho triada reflectă starea psihologică a pacienților cu sindrom hronicheskimbolevym.

În stadiile inițiale ale examinării pacientului cu sindrom uneori hronicheskimbolevym evalua nivelul de depresie (poankete și scala de depresie Beck) și alarmele (formularul de cerere și scala trevogiSpielberger).^6.7 Intr-un studiu efectuat la pacienți cu CPS obraschayutosoboe atenție la astfel de cuș&Caracteristici timid-nical ca chrezmernoevnimanie individuale de somn dvs.&timidă din punct de vedere podavlennoenastroenie de stat și neajutorat&timid-ny / Outlook fără speranță asupra vieții. Nizhebudut sunt unele caracteristici specifice ale durerii, care indică toleranță psihologică slabă notsitseptivnyhstimulov: 1) durerea nu oferă o persoană posibilitatea de a-și îndeplini sarcinile svoipovsednevnye, dar cu toate acestea nu-l împiedică somnul spokoynolech, 2) pacientul descrie viu bolevyeoschuscheniya cu experiență și toate emisiunile sale de comportament că el este bolnav, 3), el / ea este în durere continuu, durere in timpul schimbarea etomne, 4) activitatea fizică crește durerea și povyshennoevnimanie și de îngrijire de la alții se înmoaie.

centre Primernopolovina lupta cu durerea nu a anesteziologicheskoysluzhby. Pacienții cu durere cronică ar trebui să zanimatsyaspetsialisty profiluri foarte diferite, deoarece bolpolietiologichna cronică.^8.9 Dacă profesională efectuează ia minim, anestezistul atunci reabilitatsionnayakomanda medical trebuie să fie prezentate, psiholog, personalul srednimmeditsinskim și lucrătorii sociali în bolshihtsentrah sfery- pentru a combate durerea în această comandă include, de asemenea, un neurolog, chirurg ortoped, neurochirurg, specialist acupunctura si upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri este necesar, poate solicita asistență și alți profesioniști.

Cele mai multe sindroame rasprostranennyebolevye

Dureri de spate

60-90 la suta din oameni cel puțin o dată în zhiznistalkivayutsya cu o astfel de problemă neplăcută ca dureri de spate, iar ei incep sa sufere chiar 5 la suta de oameni in fiecare an. pacientii Devyanostoprotsentov primul simt durere, nu necesită supraveghere medicală. Dintre pacienții kotoryhpoyasnichnye durere observate pentru prima dată, 40-50 la suta au proydutv timp de 1 săptămână la 50-80 la suta dintre ei nu va fi timp de 1 lună, iar 92 la suta dintre ele dispar în decurs de 2 luni. 2-10 la suta dintre Strieter pacientii durere ia mai mult sereznyeformy. Stil de viață joacă un mare importanță pe dezvoltarea durerii sindromapoyasnichnyh. Fumatul este un factor de risc, în special ulyudey mai tineri de 50 de ani de viață. Alți factori riska- de lucru pe konveyernyhproizvodstvah, stil de viață sedentar (oameni de știință), și tyazhelyytrud asociate cu expunerea la vibrații și forțele de torsiune.¹⁰

Nociceptori la suprafața posterioară a corpului în oblastispiny localizate în următoarele structuri anatomice: perednyayai posterior fibrelor anulus exterioare svyazki- longitudinale koreshki- nerv-mușchi și nadostistaya fastsii- și mezhpoperechnyesvyazki- interspinous și articulații zygapophysial (sau spinali). ligamentului galben al vertebrelor au de obicei nociceptori.¹¹

Boden și colab. Am studiat imaginile obținute prin rezonanță yadernogomagnitnogo la 67 de pacienți care nu stradalibolyami durere, sciatică (durere de-a lungul nervului sciatic) sau claudicație origine neurogenă înapoi. Douăzeci și patru de protsentovbyla a relevat herniat pulposus nucleu, cu patru la suta bylobnaruzhen stenoza spinarii, inca 20 la suta din patsientovv in varsta de 20 si 59 de ani, în imagini a fost descoperit unul sau inayapatologiya.¹² Acest studiu ne permite să tragem concluzia că durerea lombara se dezvolta nu numai pe fondul uneia sau inyhanatomicheskih încălcări, dar sunt rezultatul deystviyafiziologicheskih complexe, psihologic și factorii mecanici.

cercetare Nedvnoprovedennye privind fiziopatologia poyasnichnyhboley a confirmat faptul că mediatorii chimici nu sunt de natură neurogenă, care afectează nociceptorilor chimice, proces initsiiruyutvospalitelny. S-a arătat că partea centrală mezhpozvonochnogodiska conține o cantitate mare de enzima fosfolipaza A₂(LAF₂), Care este implicat în metabolismul arahidonovoykisloty, având ca rezultat formarea unor astfel de mediatori ai durerii, kakprostaglandiny și leucotriene.¹³ Mai mult, din cornul a măduvei spinării okruzhayuschihzadny fibre senzoriale pot osvobozhdatsyaneyrogennye mediatori de durere, cum ar fi substanța P, peptida vazoaktivnyyintestinalny (VIP) și peptidă kaltsitoninovymgenom ajustare (PRKG) care provoacă durere.¹⁴ Cu privire la fond Pu VIP contribuie la activitatea enzimatică a proteazelor și colagenaze pot îmbunătăți procesele degenerative trehsustavnomkomplekse (disc intervertebral, vertebră și o articulare fațetă).

Anestezistul trebuie să se confrunte cu următoarele cele mai chastymiprichinami dureri de spate: lombare mezhpozvonochnyhdiskov înfrângere, stenoza spinarii, spondiloliză, spondilolistezis, patologie miofascială.¹⁵

Când pulposus porazheniipoyasnichnyh a discului intervertebral (mielinizate) diskacherez fisura miez în anulus fibros sub formă de direcție reborduri herniei vzadnebokovom spre mănunchiuri posterolateral kotorayayavlyaetsya slabi, stoarcere rădăcini nervov.Pulpoznoe nucleu disc spinal poate hernia si departe pozvonochnogokanala, ceea ce duce la apariția durerilor de spate Cu toate acestea rădăcini sdavleniyanervnyh în acest obicei nu se întâmplă. Cu toate acestea, cazul vdannom există un anumit risc de elemente sindromasdavleniya cauda equina, caracterizat prin tupymibolyami regiunile superioare și sacrale de fese, organe genitale sau zona de șold în timp ce funktsiykishechnika violare si a vezicii urinare parastezii lui.

Studii recente au arătat că poyasnichnyeboli radiculare cauzate de hernie de disc în bolshinstvapatsientov dispar complet sau semnificativ atenuat techenie6-18 luni (Fig. 1).¹⁶

Sindromul Miofastsialnyybolevoy caracterizata prin senzatii de durere cronica, care apar în diferite părți ale țesutului myshechnoyi fascial punctul de declanșare. Astfel, pacienții se plâng de zone locale bolivdol durere ascuțită, care de multe ori irradiiruyut.Dannuyu patologie uneori confundat cu radiculopatie (durere radiculară) zone dot .Triggernye cel mai frecvent localizate în verhnihuchastkah mușchi trapez, pe suprafața mușchilor razgibateleyspiny în țesutul muscular al diviziunilor inferioare mușchilor paravertebrali în mușchii fesieri. Fibromialgia va fi probabil forma nosologică separat rassmatrivatkak cu o leziune primară de date myshts.Literaturnye indica faptul ca fibromialgie pot bytvrozhdennoy, mai frecvente la femei și se poate dezvolta la fonefizicheskoy sau traume emotionale. Atunci când o durere difuză bolnyezhaluyutsya fibromialgie, palparea boleznennyezony definit, în care astfel de simptome cu durata de cel puțin 3 mesyatsa.Razlichnye stres psihologic poate să apară la suta dvadtsatipyati dintre pacientii cu fibromialgie.

Spinala stenoz- o ingustare a canalului rahidian, care, la&timid-conduce la ischemie a rădăcinilor nervoase și claudicatia neurogena sposobstvuetrazvitiyu. Osteoartropatie fațetă (intervertebrale) articulațiilor și rezultate disc intervertebral în canalul suzheniyuspinnomozgovogo. sarcină excesivă asupra roților nepolnotsennyemezhpozvonochnye operativ poate promova formarea bolshihosteofitov. articulațiilor intervertebrale hipertrofie, rastuschiyosteofit le deformează, iar ligamentul galben se ingroasa. În modificări rezultateetih în canalul spinal și deschideri vertebrale suzhivayutsya.Patsienty plâns de dureri persistente în regiunea lombară, care are uneori un caracter plictisitor și radiază în jos, în picior (claudicație false). Durerea este mai rău atunci când în picioare și prihodbe (Fig. 2).

Spondylolisthesis vertebră este decalat în raport anteriorly la vertebra subiacentă (de obicei, vertebră L₅ strămutate anteriorly otnositelnopozvonka S₁). Gradul de offset este diferit. Patsientypredyavlyayut plângeri la dureri care sunt localizate în poyasnichnoyoblasti pe femurului și mai mici, de-a lungul activității konechnosti.Fizicheskaya bază îmbunătățește durere. Spondiloza yavlyaetsyaochen ani do26 cauza comuna de dureri de spate la pacientii cu varsta si este usor de diagnosticat prin rentgenografii.Spondiloliz- convențională este o formă de spondilolistezis în care otmechaetsyadefekt parte interarticular a arcului vertebrale, fără părtinire pozvonkakperedi. Se crede că acest defect se datorează unei protsessovosteosinteza încălcări și poate fi detectată la sportivi tineri (Figura 3).

Alte prichinyboley frecvente la talie

Alte cauze comune ale durerii in sciatica poyasnitse-, degenerare fateta (intervertebral) comun, patologiyakresttsovo articulației sacroiliace, Sindrom piriformis musculare narushenieprotsessov metabolismul in oase, tumori, herpes zoster, trauma osteomielita a regiunii lombare.

Participarea unui anestezist în terapia poyasnichnyhboley

Injecțiile în „punctele de declanșare“

Terapiyaputem injecție în așa-numitele puncte de declansare ilifastsialnoy tesutul muscular bazat pe blocarea părții aferente a arcului patologicheskihrefleksov creșterea tensiunii musculare tonice care preduprezhdaetvhod impulsuri nociceptive la concentrațiile porțiunile nervos central sistemy.Nebolshie ale nemielinizirovannyeA bloc anestezice localefibre d care efectuează notsitseptivnyeimpulsy de intrare pentru condiții care implică spasme musculare. Dacă inflamația imeetmesto a țesuturilor moi, apoi pentru a adăuga o soluție anestetikamozhno corticosteroizi locale (triamcinolon sau metilprednisolon) .Triggernye palpat puncte și le-au injectat în 2-3 ml anestezic rastvoramestnogo, cum ar fi lidocaina 1% sau 0,25% plus bupivakaina.Posle ca injecții efectuate, pacient supus influenței fizioterapeutic razlichnymmetodam, de exemplu teploprotseduram, proceduri de masaj efectuate electrostimulare a nervului. Dacă bolisohranyayutsya, repetați injecții cu un interval de o săptămână, punerea în aplicare a procedurilor de reabilitare sodnovremennym.

miofastsialnogobolevogo Sindromul Tratamentul

durerea miofascială pot fi tratate prin povtornyhinektsy în punctele de declanșare de soluție de anestezic local (2% lidokainaili bupivacaină 0,5%) cu preparate nesteroidnyhprotivovospalitelnyh de atribuire simultană, cum ar fi Motrin (400-600 ori MG3 zi), Naprosyn (375-500 mg de 3 ori pe zi ) sau ketorolac (10 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile). Aceste activități sleduetsochetat diverse intervenții de fizioterapie.

durerea miofascială pot fi tratate prin povtornyhinektsy în punctele de declanșare locale vmestes soluție de anestezic: 1) corticosteroizi, cum ar fi metilprednisolon (total mg doza20-40) sau triamcinolon (doza totala de 25-50 mg) sau 2) ketorolac (doză totală de 30-60 mg). În același timp, se desfășoară o lungă perioadă de timp naznachayutnesteroidnye medicamente anti-inflamatorii si terapie fizica.

În plus, planul de tratament poate include grupa preparatyiz de relaxantele musculare, cum ar fi tsiklobenzapin (10 mg2-3 ori pe zi) sau Parafon Fort DS 2-3 ori pe zi, și antidepresive takzhetritsiklicheskie precum amitriptillin (25-50mg / zi ) nortriptillin (10-50 mg / zi) sau doxepin (25-100 mg / zi) .Dacă este necesar să se efectueze o monitorizare atentă a pacienților psihologicheskimstatusom.

Introducerea de steroizi în epiduralnoeprostranstvo

Prin introducerea de corticosteroizi în prostranstvopristupayut epidural când tentative de terapie conservatoare sindromasdavleniya rădăcini nervoase lombare au fost fără succes (tabelul 1). Această metodă este o completare eficientă a durerii lombare programului terapiipri, și să-l utilizați numai în sochetaniis alt proiect de reabilitare activă. Metoda vvedeniyasteroidov în spațiul epidural este deosebit de eficient în cazurile când durerile de spate cauzate de o hernie de disc. Eslipoyasnichnye durerea asociată cu spondilolistezis, spondiloliză, spinal travmoyili degenerare cordon datorită îngustării spinnomozgovogokanala, eficiența acestei metode este discutabil, mai ales atunci când nu se cunoaște dacă rădăcinile protsessnervnye patologice implicate. deteriorare progresivă a neurologica simptomatikipri hernie de disc este o indicație pentru steroizi prekrascheniyuinektsy în spațiul epidural.¹⁷

steroizi Terapevticheskoedeystvie administrat în spațiul epidural, kakschitayut, din cauza mai multor factori. Introducere steroidovumenshaet tumefacție și inflamație în nervnomkoreshke intensitate, în același timp, reduce umflarea mezhshy-pozvonochnogodiska. În plus, injectarea lichidului în prostranstvomehanicheskim epidurale schimbă relația dintre mezhpozvonochnymdiskom și nervoase rădăcini. Local anestezic-preshy subminează tseppatologicheskih reflexe ca răspuns la durere. Rezultatul pe termen lung boleznipri injecție epidurală cu steroizi aproape nici un otlichaetsyaot în sine în timpul tratamentului conservator singur, dar simptomele patologice scad sau dispar în boleerannie timp.^20,21

Prin moemumneniyu, efectul dorit poate fi atins după trei intervale de steroizi epiduralnogovvedeniya intre injecții la 2-3 săptămâni merev. Dacă după prima injecție, nu uluchsheniyane vizibil vine din a doua injecție osuschestvlyayutdopolnitelnye refuza și procedurile de diagnosticare. Cu toate acestea, în cazul în care otmechayutdazhe efect pozitiv minim, The vvedeniesteroidov epidurala repetate.²²

Steroizi "cocktail" pentru introducerea unui epiduralnoeprostranstvo este alcătuit din următoarele componente: 1) 40-80 mg metilprednisolon, 2) 3,2 ml de 0,25% anestezic local, 3) sau 1% bupivacaină lidocaina, 4) 50 mcg fentanil (mâncărime !), și 5) obschimobemom soluție salină până la 10 ml. La fenomenele arahnoiditei sau fibroza creștere a volumului fiziologicheskogorastvora, astfel încât volumul total injectat rastvorasostavlyal 20-30 ml.

Complicațiile epiduralnomvvedenii steroizi

steroizi Epiduralnoevvedenie poate duce la dezvoltarea anumitor oslozhneniy.Sredi ele, cum ar fi puncția durerii fistulei durei postpunktsionnayagolovnaya între roata durei obolochkoyi, abces epidural, meningita aseptica, supresia cronică a activității ACTH și scăderea kontsentratsiikortizola plasmatice și sindromul Cushing iatrogen .

Sindromul Facet (leziuni artrits ale suprafețelor articulare ale vertebrelor, lombare mai mult)

Fasetochnyysindrom la care a observat dureri lombare, naukes cunoscute din secolul al 19-lea. procese degenerative ale fațetei (intervertebral, fațetă) articulații dau naștere la fel de durere oschuscheniyglavnym în talie și la coapsă. Durerea este nespetsificheskiyharakter si poate simula durerea hernia atunci când onairradiiruet în zona abdomenului, regiunea femurală și picioarele zadnebokovuyupoverhnost. Durerea care radiază spre zona de sub genunchi, nu este tipic pentru sindromul fateta izolat. Ce kasaetsyasimptomatiki, leziunea izolată a fasetochnyhsustavov lombare este rară, pentru că de obicei, prisoedinyaetsyata rapid sau altă patologie segmentara.

Fateta în comun și o persoană sănătoasă znachitelnymnagruzkam expusă. În poziție șezând fațeta articulației sănătoase în sine prinimaetna de sarcină de compresie de 16 la suta, iar figura artrita sustavaetot se ridică la 47 la suta. Extensia din spate a sarcinii de compresie znachitelnouvelichivaet pe articulații și duce la vozniknoveniyuboley, care sunt atât de caracteristice sindromului fateta, prichemboli acestea sunt de obicei marcate pe partea afectată.

Fațetă regiune injecție comună sunt de două tipuri: 1) vnutrisustavnayablokada care permite sinoviale anestezie, mai puțin probabil capsulă, articulare și 2) de injectare în porțiunea oblastmedialnoy rădăcină dorsală care permite întregii comune anesteziyukapsuly.

Punerea în aplicare a acestor blocade sostoyaniepatsienta mult mai ușor, permițându-i să se implice activ în reabilitatsionnyhmeropriyaty programului.

Mai jos sunt listate indicațiile pentru injectare în oblastfasetochnogo comun:

lokalnayaboleznennost în zona articulației fațetă
poyasnichnyeboli nu sunt asociate cu radiculopatie
Sindromul postlaminektomichesky fara semne arahnoiditaili leziuni recurente ale discului intervertebral
durere zadnepoyasnichnye după artrodezapozvonkov posterolaterale
osteoartritfasetochnogo comun și durerea de spate legate, tulburări neurologice neînsoțit.

Epidurală, vypolnyaemayacherez gaura intervertebral (blocarea selectivă rădăcină nervoasă)

Blocarea selectivă expedient tehsluchayah rădăcinii nervului când steroizii epidural nu nikakihrezultatov produse sau dacă se presupune că la dannogopatsienta radiculopatia asociate cu procesele inflamatorii in mai bokovyhpo ceea ce privește structurile de linie vertebrale care nevozmozhnoblokirovat la efectuarea epidural (fig. 4).²³

Mai jos sunt listate indicațiile de rădăcină nervoase selektivnoyblokady:

1. o mare de hernie de disc

2. stenoza foramenului

3. hernie de disc în foramenul vertebral

4. Sindromul încălcarea prea lateral rădăcină nerv

5. incapacitatea de a efectua o epiduralnogoprostranstva puncție lombară sau la nivel caudal.

Kromeetogo, blocada selectivă a rădăcinii nervoase poate ispolzovat1), in asociere cu blocaj epidural în lombare sau sakralnomurovnyah, deoarece în soluția introdusă din urmă caz rasprostranyayasv spatiul epidural atinge inclusiv mezhpozvonochnyhotversty trece prin ele și sporește efectul blocării selective (și invers) și 2) ca o procedura de diagnosticare, pozvolyayuschuyuotsenit, în cazul în care încălcarea a avut loc (inflamație) nervnogokoreshka (tabelul 2).

Stimularea creierului la dureri lombare spate stolbovspinnogo

Implantiruemyyv stimulator cardiac măduvei spinării trimite la elektricheskiysignal măduvei spinării, care suprima impulsul de durere la nivelul segmentara, mecanismul acestui fenomen se bazează pe teoria „poarta“. măduva spinării piloni Stimulyatsiyazadnih folosind electrod effektivnopodavlyaet activitate nociceptive in neuronii nociceptivi zadnihrogov maduvei spinarii.

Indicații pentru utilizarea metodei de stimulare a stolbovspinnogo rombencefal (SES) pentru dureri lombare cronice sunt: sindromul netratabil scazut dureri de spate, boliposle netratabil a suferit arahnoiditei si fibroza epidurala.

North a examinat 62 de pacienți care suferă de dureri de spate, care implantarea electrodului a fost efectuat în măduva spinării inablyudal ei timp de câțiva ani.²⁴ Oprospokazal că 2 ani mai târziu, 66 la suta dintre pacienti au fost ameliorarea durerii udovletvorenyurovnem, 55 la suta au spus ca stimulyatsiyapozvolyaet usura durerea pentru o lungă perioadă de timp, 15 la suta cred epopeea pe care le aduce stimulare de relief, și 13 protsentovboli intensificat. Complicatii suplimentare sunt, cum ar fi prisoedinenieinfektsii (11 la sută), migrarea electrozilor (2 la suta), electrozi neobhodimostrevizii (23 la suta), si oboseala electrodului metalic (13 la sută). Cincizeci si cinci la suta dintre pacienti nu potrebovalinikakoy de audit electrozi. La această operație pacienții sunt selectați cu atenție și SES implantat numai după kakby aprobat toate celelalte tratamente (inclusiv expunerea metodypsihoterapevticheskogo).

durerea neuropată

durerea neuropată extrem de intens poate prevratitzhizn pacient în iad. În condiții normale de transmitere a informației nociceptive povrezhdenienervov cauze pe care pacientul încetează de a percepe durerea. Cu toate acestea, atunci când moduri porazheniisensornyh în multe cazuri, există un reaktsiya.Chuvstvitelnost paradoxal la stimuli dureroase, nu se încadrează, dimpotrivă, otmechayutsyaspontannye durere. Acest lucru se datorează faptului că într-o astfel de situație deafferentation povrezhdenievyzyvaet (întreruperea inervației aferente) spinalnyhneyronov care conduc impulsuri durere și obrazompovyshaet activitatea specifică a acestor neuroni. Astfel, durerea mozhetoschuschat pacientului zone denervated. Neyropaticheskayabol are de obicei o senzație de arsură sau caracter jignitor. Pacienții impun zhalobyna senzații ciudate sub piele, ca și în cazul în care ceva este rupt, senzația de mâncărime, sau ca în cazul în care sub piele sunt „ace“. Naryadus acest marcat paresteziile și paroxistică bruscă „elektricheskimtokom șoc“. Pacientii de multe ori recunosc că durerea se simt este anormală, patologică. Exemplele clinice includ neyropaticheskoyboli simpatetic suporta durerea (SPB), simpatodistrofiyu reflex (RSD), nevralgia postherpetică, durerea membrului fantomă și avulsia plexului brahial.²⁵

podderzhivayuschayasyabol simpatic

Termenul „susține simpatetic durere“ (SPB) oboznachayutsyaboli, care se datorează disfuncției de efferentnyhvolokon simpatic. Reflector simpatodistrofiya reprezintă sindromul posttravmaticheskiybolevoy, care este implementat și menținut la sistemul uchastiiavtonomnoy nervos. Cu toate acestea, în unele cazuri, anamnezemogut fi specificate doar traumatisme minime sau polnoeotsutstvie și nervoase deteriorarea acestuia (cauzalgie) nu poate fi.

Nouăzeci la nouăzeci și cinci de procente din cazurile de STD obuslovlenotravmoy (de exemplu,prejudiciu chirurgicale sau pagube materiale, în rezultatesdavleniya sau rupturi). Printre alte cauze de note sindromaSPB, cum ar fi leziuni ale nervilor iatrogene (de exemplu, exprimate strâns) -punktsiya venă sau intramusculară inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- extracție zuba- sau circulației cerebrale.

St. Petersburg după ce se produce prejudiciul în 0,5-15 procente sluchaev.Patsienty sub varsta de 16 ani de viață SPB este rareori suferă boala zatempik crește treptat și atinge un vârf la 50 letnihpatsientov. Femeile suferă SPB de 3 ori mai des decât bărbații. SPBchasche comune in randul fumatorilor si cei cu psihicul labil.

Pe fiziopatologia simpatodistrofy segodnyashniyden rămâne neclară.

Mulți autori leagă SPB cu fibre crescute de activitate efferentnyhsimpaticheskih, dar nu este dovedit pe deplin. Cu toate acestea meneeochevidno că activitatea activității simpatice cu fibre eferente vliyaetna fibrelor aferente senzoriale, care procesul proiskhoditgde la nivelul dintre datele sistemoy.Nekotorye periferice și nervos central indică faptul că periferia proiskhoditudvoenie fibrele simpatice postganglionare și afferentnyhneyronov primare.²⁶

periferic o-Activitatea adrenergică la sindromesimpaticheski durere sustinerea

tipuri de leziuni Posleopredelennyh există o creștere o₁-adrenergici sensibilitatea kozhnyhnotsitseptorov, și, în același timp, ele încep silneereagirovat privind activitatea fibrelor eferente simpatice. impulsuri Simpaticheskayaefferentnaya sprijină menționate nociceptorilor cutanați stare constantă de activitate a crescut si acest lucru duce ktomu ca neuronii centrali ca durerea de semnal nahodyatsyav stare de gipersensitizatsii permanentă. Prin urmare, stimulyatsiyamehanoretseptorov prag scăzut de excitabilitate duce la vozniknoveniyubolevyh senzații, care nu au loc în condiții normale.

impulsuri nociceptive sosite de la nociceptorilor cutanate, care se datorează activității eferente simpatic podderzhivaetsostoyanie sensibilizare centrală. Când impulsuri, mecanoreceptorii iskhodyaschayaot ajunge sensibilizate neuronilor centrali, apare durerea. In etapele ulterioare ale sindromului SPB notsitseptorynahodyatsya capabil la sensibilizarea chiar osvobozhdeniyaneyrotransmitterov nivelul sistemului nervos simpatic nu este valorile prevyshaetnormalnyh.

Mehanizmpovysheniya a-adrenergic activitate la ostaetsyanevyyasnennym SPB. O injecție de noradrenalină cauzează pacienților SPBbol și hiperalgezie, ca antagoniști a-adrenergici, cum ar fi fenoxibenzamină, prazosin, poate reduce durerea. Clonidina (clonidina) agonista₂-adrenoceptor poate reduce vyrazhennostgiperalgezii la SPB, deoarece reduce activitatea postsinapticheskogoa₁-receptor. În plus, eliberarea clonidină ingibiruetprotsess noradrenalinei din sistemul terminații simpaticheskoynervnoy si elimina nociceptori de hiperactivitate si neuroni durere sensibilizare takzhetsentralnuyu conductoare.

PriSPB pacienți diferite au diferite plângeri care tomuzhe pot varia. Există alodinie, hiperestezie sau pacienții giperalgeziya.Obychno au raportat o natura de ardere a durerii. Există vegetativnyei tulburări vasomotorii.

Sindromul SPB etapa Vydelyayuttri (tabelul 3). Faza acuta, care nastupaetspustya câteva zile sau luni după leziunea, harakterizuetsyazhguchimi sau durere surdă, hiperestezie cu hiperpatia sau allodinieyv răspuns la solicitările mecanice sau de razdrazhiteley.Vse rece poate fi combinat cu edem și crampe musculare. Bolobychno remarcat în zonele periferice ale corpului. Pielea poate bytteploy, uscat și roșu, dar cel mai adesea rece și blednoy.Patsient cruța zona afectată a corpului. Este în acest stadiilechenie aduce un efect maxim. Valoarea diagnostică pas metoda vetoy este o perioadă de trei faze modificări de scanare prichemharakternye pot fi detectate după 7-10 zile de la nachalazabolevaniya.

În al doilea rând, distrofice, etapa SPB manifestă luni cherez3-6 după debutul bolii. Zhguchegoharaktera și durere apar senzația de hiperestezie. Pielea devine tsianotichnyytsvet gri, rece la atingere, ca giperaktivnostv simpatic acest pas devine mai pronunțată. țesut edematoase aspect priobretayutglyantsevy. Acesta încetinește creșterea părului și a unghiilor. zhguchayabol spontană poate acoperi întregul aspect este deja plin. zonele schaditporazhennye pacientului ale corpului și, prin urmare se dezvoltă gipotrofiyamyshts și articulațiilor, și radiografiile zone revelate osteoporoza.Tretya, atrofica, etapa SPB manifestă 6-12 debut mesyatsevposle. În această etapă, durerea poate fi meneeintensivnoy. Apar modificări ireversibile atrofice tkaney.Konechnost devine rece la atingere, există o snizheniekrovotoka marcat. Dezvoltarea contracturii țesuturilor moi și oase, kotoryeesche consolida durerea. Pe radiografiile dezvăluit tyazhelyyosteoporoz. Multe metode de tratament în acest stadiu al SPB, succesul kotoryeprinosyat in etapele anterioare ale bolii, okazyvayutsyaneeffektivnymi. În atrofică etapa SPB cel mai mare succes sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya din aplicarea diferitelor metode. ²⁷

tratament

Pentru a începe STD după starea psihologică studiu atent somaticheskogoi a pacientului. Acest lucru ar trebui să fie vyyavlenavsya afecțiuni medicale concomitente.

Tratamentul se bazează pe presupunerea că preryvanieputey durerea de circulație poate reduce durerea. În legătură cu măsurile etimterapevticheskie ar trebui să vizeze activitatea simpatică snizhenieefferentnoy și întrerupe căile tsirkulyatsiiboli. În stadiile inițiale ale tratamentului a UPB este kombinirovatfarmakoterapiyu necesară pentru blocarea nervilor simpatici.

Farmacoterapie durere simpaticheskipodderzhivayuscheysya

etapele Nanachalnyh de tratament pentru pacienții cu SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye desemnează mijloace, antagoniștii antidepressantyi triciclice un-adrenoceptor (agonist sau un₂-receptorilor adrenergici). Este recomandabil să se provoditsimpaticheskie blocadei. Ca una dintre metode pentru a testa diagnostikimozhno cu fenoxibenzamină.

Tabelul 4 prezintă unele medicamente care sunt folosite pentru tratamentul mogutbyt SPB. Scop preparatovs enumerate executarea simultană a blocadei simpatic permite eficacitatea tratamentului znachitelnopovysit.

O serie de blocade de ganglioni simpatic cu intervalomv petrec una sau două zile. Blocada stelat (cervicothoracic) gangliyaobychno realizată utilizând 5-10 ml de lidocaina 1% sau 0,25% bupivacaină.²⁸ Acesta a raportat că rastvorudobavlyayut introduși la 25 mg de triamcinolon. Lombara blokaduosuschestvlyayut simpatic blocarea L2-L3- zadnebokovymdostupom ganglionul simpatic folosind unul sau două ace cu introducerea de 5% lidocaină ML1 sau bupivacaină 0,25% (Figura 5). blokadas epidurale folosind 5-10 ml 0.125% bupivacaină, de asemenea, permite dostichpoyasnichnoy blocajul simpatic (Figura 6).

Puteți încerca să efectueze alte metode de anestezie, falsifică numărul blocului regional intravenoasă (bloc Bier). Acest blokadachasto este dureros. Metoda constă în vnutrivennomvvedenii douăzeci până la patruzeci de mililitri de 0,5% lidocaină sau videmonorastvora, sau prin adăugarea diferitelor blocante adrenergicheskihretseptorov, cum ar fi bretilium (1 mg / kg) sau guanetidină (10-20 mg).²⁹

Sleduetosobo a subliniat faptul că orice obyazatelnomporyadke blocada regională ar trebui să fie combinate cu diferite metode de fizioterapevticheskogovozdeystviya că procesele de reparare îmbunătățite a spori activitatea motorie în afectat metoda elektrostimulyatsiinerva tkanyah- în această situație este acceptabilă.

Kromeetogo, programul poate include terapia SPB blocante kaltsievyhkanalov, de exemplu nifedipina, anticonvulsivante, cum ar fi Tegretol, fenitoina sau valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- pastă sau coloane unguent nitroglitserinom.Metod electrostimulare posterior spinal nekotoryhpatsientov au arătat rezultate bune.^30-34

Tabelul 5 prezintă schema de tratament pentru diferite stadiyahSPB.

postherpetică

postherpetică este slozhnuyupatologiyu la care durerea este cauzată de starea zoster gerpesom.Eto se caracterizeaza prin durere în persistența câmp herpeszoster sau durerea care reapare în termen de infecție posleostroy 1 lună și persistă pentru o lungă perioadă de timp erupții posleischeznoveniya pe piele. Specific nevralgiilor mecanism patogenezapostgerpeticheskoy este încă nevyyasnennym.Virus latent este în ganglionul nervului (nervul gangliitroynichnogo caperă Ganglionii sau ganglionii rădăcinii dorsale) și reactivarea infectiei promovate in timpul nervnyhvolokon senzoriale spre piele, cauzand opoyasyvayuschegogerpesa simptom sau „zona zoster “. Manifestările clinice sindromaopoyasy&herpesul timid-vayuschego sunt caracterizate de gemorragicheskimivos segmentate&reacțiile inflamatorii ale pielii și mucoaselor (vprotsesse, de asemenea, implicat măduva spinării, membrana arahnoida și moale), împotriva cărora există unilaterale erupții cutanate dureroase, localizate în interiorul aceluiași dermatom - timid.³⁵

postherpetică după gerpesarazvivaetsya zoster la 9-14 la suta dintre pacienti. Se crede că trudnokupiruemayabol la vârstnici este adesea asociat cu plus postgerpeticheskoynevralgiey-, nevralgia postherpetică este sinucideri osnovnoyprichinoy printre persoanele in varsta de 70 de letzhizni peste. postherpetică după gerpesarazvivaetsya zosterian aproximativ 4 la suta dintre pacientii mai tineri de 20 de ani de viață, și au peste 70 de ani de viață a persoanelor care le-a fost în curs de dezvoltare la 35-65protsentov pacienți. Preocupate sunt torakalnyedermatomy (45 la suta), mai frecvent, în special la nivelul T5-T6 și nervul trigemen glaznichnayachast (7 la suta). Postherpetica nevralgiyaneskolko mai frecvente la femei și la pacienții cu diabet zaharat.³⁶

Dacă postherpetică apar vospalitelnyeizmeneniya în nervii periferici senzitivi și creierul koreshkahspinnogo spate în cazul în care inflamația face cea mai intensivnyyharakter. În cursul rădăcinilor posterioare și a nervilor periferici narastayutfibroznye și modificările sclerotice. Se crede că durerea de nevralgie pripostgerpeticheskoy au ambele periferice și tsentralnyymehanizm.³⁷ Mecanismul periferic constă în faptul că un număr mare de fibre nervoase inhibitoare umenshaetsyapri creșterea simultană a numărului de fibre excitanți și etosvidetelstvuet despre modificarea naturii mecanismului de intrare informatsii.Tsentralny senzoriale încalcă procesele perifericheskoydeafferentatsii și deteriorate zona de intrare a rădăcinilor posterioare (Drez-zone).³⁸ Extinderea zonei hiperalgeziei și alodiniei ukazyvaetna că neuronii centrali extind câmpul lor receptiv încep să reacționeze ca răspuns la non-receptor impulsurile primite.

Modulyatoromboli cu postherpetică este nervnayasistema simpatic ca activitatea simpatică poate sensitizirovatperifericheskie receptori. Cele mai multe studii indică faptul că deținerea timpurie a blocadei simpatic în opoyasyvayuschegogerpesa faza acută reduce incidența nevralgiei postherpetice, dar executarea blocului simpatic la sfârșitul stadiivryad acută dacă va preveni nevralgia postherpetică.³⁹

Când nevralgia postherpetică poate fi atât atribute senzoriale pozitive și negative. Sensornyenarusheniya poate avea loc în una sau două dermatomes, precum și ca răspuns tulburări traktilnye sensibile la stimuli. Aplicarea de presiune în zona de porazheniyane îmbunătățește bol-, dar împreună cu cel observat iradiere giperpatiyai a durerii este dincolo de dermatom. In opoyasyvayuschegogerpesa faza acută mai mare în dimensiune voloknarazrushayutsya mielină mult mai rapid decât mici nemielinate (C-fibre) sau mici mielină (A-fibra) volokna.V această privință, cornul posterior al măduvei spinării postupaetvhodyaschaya continuu informații nociceptivă, și este pe drum pochtinigde nu este inhibată. Cu varsta vine fiziologicheskoesnizhenie de fibre mielinizate mari, ceea ce explică parțial mai mare prevalență postgerpeti&timid-cheskoynevralgii în rândul persoanelor în vârstă.^40,41

Durerea pe suprafața corpului de postherpetice ardere nevralgiiimeyut constantă în natură, ele sunt însoțite gipopatiya ilidizesteziya, dar pacienții pot depune plângeri și la compresiune boleeglubokie sau mâncărime durere. Unii pacienți se plâng de dureri de tăiere în zonele afectate ale corpului. sindromul de durere obychnosochetaetsya cu depresie majora si insuficienta functionala. Zapolnyayaanketu McGill (McGill scara durerii), cu pacientii postgerpeticheskoynevralgiey descriu durerea simtita de adjectivelor: dureri, senzație de arsură, roadere, sclipitoare, ascuțite, fotografiere, penetrant, sensibil.

Hotyaetiologiya postherpetică este încă neclar, este clar că un tratament agresiv precoce al postgerpeticheskoynevralgii acute va elimina cele mai multe dintre factorii cauzali etogozabolevaniya și pentru a reduce riscul de sindrom intensivnogobolevogo. Postherpetic Programul nevralgiivklyuchayut medicamente pentru terapie din grupul de antidepresive triciclice, cum ar fi amitriptillin, nortriptillin sau desipramina, captarea neuronale kotoryeblokiruyut de noradrenalina si serotonina, ingibiruyatem astfel neuronii spinali implicate in perceptia durerii.^42,43S-a demonstrat că efectul terapeutic al antidepresiv dezipraminapri postherpetică, datorită capacității sale izbiratelnoblokirovat recapturare noradrenalina, The serotnoninapri de captare nu a deranjat. Când postherpetică naznachayutprotivosudorozhnye materialelor compozite- carbamazepină, valproic kislotui fenitoin- și anestezice locale, cum ar fi spray-clorură de etil, lidocaină topică și lipiți EMLA.⁴⁴ Puteți ispolzovatkapsaitsinovuyu pasta care nu numai că promovează usilennomuosvobozhdeniyu substanța P din citoplasmă celulelor nervoase si terminaleyv sistemului nervos central și periferic, dar, de asemenea, acumularea de preduprezhdaetpovtornoe neurotransmițătorului în aceeași anatomicheskihstrukturah. Când șutează durerea neuropată, nevralgie obuslovlennyhpostgerpeticheskoy poate atribui antiaritmicheskiesredstva, cum ar fi mexiletine și tocainida și spasmolitice, cum ar fi baclofen.⁴⁵ atsiklovirana Administrarea sistemică stadiile incipiente ale bolii, reduce probabilitatea nevralgia vozniknoveniyapostgerpeticheskoy. Administrarea sistemică de steroizi takihkak ACTH și prednisolon poate preveni nevralgia postherpetică, dar utilizarea lor poate fi complicată de insuficiență cardiacă, hiperglicemie, sau afectata de depresie mentala hipotalamo-adrenergici kortikalnoysistemy.^46.47Noii inhibitori selectivi ai obratnogozahvata serotoninei (SIZS) cum ar fi fluoximesteron, sertralină, paroxetină, se crede că ar putea avea o postherpetică effektpri terapeutice. Clonidina are acțiune potentsialnoeanalgeticheskoe (este administrat transdermic). Agenții Naznachenienarkoticheskih pentru sindromul durerii cronice care soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu nevralgii, ar trebui să fie în programmulecheniya opravdannym- acestora includ numai după celălalt terapevticheskiemeropriyatiya nu aduc îmbunătățiri. Polozhitelnyyeffekt au anumite opioide astfel de preparate metadon- dlitelnoevremya eliberare sulfat de morfină, cum ar fi oramorf și MS-Contin și adezive plasturi care conțin narkoticheskiyanalgetik.

blocuri nervoase sunt arătate în primele etape ale postgerpeticheskoynevralgii. O alternativă la blocul nervului este site-uri subcutanate infiltratsiyaporazhennyh cu 0,25% bupivacaină și 0,2% triamcinolon. Eficacitatea clinică a steroizilor epiduralnogovvedeniya metodă variază de la pacient la pacient. efect Opredelennyypolozhitelny exercita blocada simpatic [blokadazvezdchatogo (cervico-toracice) ganglion sau lombare simpaticheskayablokada] și blocarea trunchiurilor nervoase [otchetlivoeuluchshenie mai ales are loc dupa blocada plex brahial, rădăcini nervoase poyasnichnyhparavertebralnyh și nervii intercostal].^48.49Diferite metode și neurostimularea eficiente (protivorazdrazhenie terapeutice, stimularea electrică nervoasă, stimularea coloanelor posterioare vertebrale mozgai acupunctura).^50,51 Formele rezistente sunt indicatie postgerpeticheskoynevralgii pentru a efectua neurochirurgie, zona de intrare rădăcină dorsală de descompunere (Drez-zona) yavlyaetsyanaibolee tehnică chirurgicală eficientă. Alte operații, cum ar fi porțiune de excizie a nervului transection rădăcini spinnomozgovyhili nervilor cranieni, sympathectomy, care traversează creierul puteyspinnogo conductive numai îmbunătăți temporar starea pacientului.

Dacă durerea unui caracter permanent, apoi la pacientul inițial etapahlecheniya prescrie antidepresive triciclice, nesteroidnyeprotivovospalitelnye înseamnă paste cu un anestezic local ilikapsatsinovuyu pastă, în același timp, să efectueze pacientul blocada nervov.Esli se plânge de tăiere sau de fotografiere dureri, tomozhno atribuie anticonvulsivante, antispastice, mexiletină tocainida . Trebuie subliniat faptul că, împreună cu blocuri nervoase farmakoterapieyi necesare pentru a desfășura activități de fizioterapie, deoarece aceasta crește eficiența tratamentului. Ar trebui să fie, de asemenea, psihoterapie provestikurs, deoarece îmbunătățește funcția fiziologică ajută la atenuarea durerii.⁵²

regim full postherpetică predstavlenav Tabelul 6.

generalizare

Acest capitol descrie diferitele sindroame hronicheskoyboli cu care se confruntă anestezist în spetsializirovannyhklinikah pentru a combate durerea. Acesta prezintă condițiile programului terapiitakih, cum ar fi dureri de spate, înțelegător podderzhivayuschayasyabol și postherpetică. În acest capitol soderzhatsyarekomendatsii prin a injecțiilor blocada opisyvayutsyarazlichnye punctul de declanșare (blocada fațetă, nervnyhkoreshkov blocada selectivă, blocada simpatic) și măduva spinării metoda de stimulare zadnihstolbov. Datele despre farmacoterapie.

Tabelul 1. Evaluarea eficacității steroizilor în poyasnichnyhboley sindromul epiduralnogovvedeniya^18.19

break fibroznogokoltsa

Uskoryaetvyzdorovlenie

Hronicheskiedegenerativnye procesele la nivelul coloanei vertebrale lumbosacral

Vremennoeuluchshenie

Înapoi simptome durere beznevrologicheskoy

Vremennoeuluchshenie

durerea lombara cauzata de iritarea radacinilor nervoase

Terapevticheskoedeystvie

durerea lombara datorită comprimării rădăcinilor nervoase

Terapevticheskoedeystvie

spondyloschisis

neeficient

spondilolisteza

Terapevticheskoedeystvie în cazurile în care procesul patologic implicat nervnyekoreshki

Fasetochnyysindrom

Video: dureri de spate cronica Gone in 29 de ani, cu încorporarea laminina

Efectul observat lishpri administrat steroizi direct în articulară

scolioză

Terapevticheskoedeystvie numai în cazul unei încălcări a rădăcinilor nervoase

Ankiloziruyuschiyspondilez

neeficient

stenoză pozvonochnogokanala

Vremennoeuluchshenie

durere Funktsionalnyepoyasnichnye

neeficient

Tabelul 3. Trei etape sindrom de durere simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Stadiya1
Arsură sau durere surdă
durere konechnostivyzyvaet Atingând
alodinia igiperpatiya
edem
rigiditate
pielea umedă (transpiratie) iholodnaya
Accelerarea creșterii părului și a unghiilor

Stadiya2
Durerea are caracter postoyannyyintensivny și îmbunătățit de maleyshemprikosnovenii la nivelul membrelor
țesături lucioasă vidotechnyh
piele
cianotic
igipergidratirovannye rece
uscat și atrofică
unghiile devin fragile ilomkimi
rigiditate este îmbunătățită
Pe osteoporoza rentgenogramme-

etapa 3
Bolimeet constantă intensă, radiind proximally
Kozhastanovitsya subțire și strălucitor
Contractura oaselor și a țesutului moale (atrofie Sudek)

dlyalecheniya Tabelul 4. Formulările folosite durere simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Ibuprofen400-800 mg

De 3-4 ori / zi

Amitriptillin 25-100mg / zi

prazosin 1-2mg

De 2-3 ori / zi

mg Naproksen250-500

De 2 ori / zi

Nortriptillin 10-50mg / zi

fenoxi

mg benzamin20-40

De 2-3 ori / zi